Tratamiento del ependimoma infantil (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre el ependimoma infantil

Los tumores de encéfalo primarios, incluso los ependimomas, son un grupo diverso de enfermedades que, juntas, constituyen el tumor sólido más común de la niñez. Para el diagnóstico y la clasificación de los tumores, se usan cada vez más los análisis inmunohistoquímicos, los hallazgos citogenéticos y genético moleculares, y las mediciones de la actividad mitótica. Los tumores de encéfalo se clasifican según las características histológicas, pero la ubicación del tumor y su grado de diseminación son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico.

De acuerdo con la revisión de 2016 de la clasificación de tumores del sistema nervioso central de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los tumores ependimarios se clasifican en los siguientes cinco subtipos principales:[1]

• Subependimoma (grado I de la OMS).
• Ependimoma mixopapilar (grado I de la OMS).
• Ependimoma (grado II de la OMS).
• Ependimoma positivo para una fusión de RELA (grado II o grado III de la OMS).
• Ependimoma anaplásico (grado III de la OMS).

Los sumarios de tratamiento del PDQ sobre los tumores de encéfalo infantiles se organizan sobre todo de acuerdo con la clasificación de los tumores del sistema nervioso establecida por la OMS.[1] Para obtener una descripción completa de la clasificación de los tumores del sistema nervioso y un enlace al sumario de tratamiento correspondiente a cada tipo de tumor de encéfalo, consultar el sumario del PDQ Descripción del tratamiento de tumores de encéfalo y de médula espinal infantiles.

Incidencia

El ependimoma infantil abarca alrededor del 9 % de todos los tumores de encéfalo y de médula espinal en los niños, lo que representa cerca de 200 casos por año en los Estados Unidos.[2,3]

Características anatómicas

Los ependimomas surgen de los ependimocitos que revisten los ventrículos y los espacios en el encéfalo y el centro de la médula espinal (consultar la Figura 1). Los ependimocitos producen el líquido cefalorraquídeo (LCR). Los tumores ependimarios se clasifican como supratentoriales, infratentoriales o de médula espinal. En los niños, la mayoría de los ependimomas son tumores infratentoriales que surgen en el cuarto ventrículo y alrededor de este, o de manera menos frecuente en el espacio supratentorial. Los ependimomas de médula espinal son infrecuentes en los niños.

Características clínicas

El cuadro clínico inicial del ependimoma depende de la ubicación del tumor.

• Ependimomas infratentoriales (fosa posterior): en los niños, entre el 65 % y el 75 % de los ependimomas surgen en la fosa posterior.[4] Los niños con ependimoma en la fosa posterior quizás presenten signos y síntomas de hidrocefalia obstructiva debido a una obstrucción a la altura del cuarto ventrículo. A veces, también tienen ataxia, dolor cervical o parálisis de pares craneales.
• Ependimomas supratentoriales: este tipo de ependimomas producen cefalea, convulsiones o déficits neurológicos focales que dependen de la ubicación.
• Ependimomas de médula espinal: este tipo de ependimomas a menudo son de la variante mixopapilar, tienden a producir dolor de espalda, debilidad en las extremidades inferiores o disfunción intestinal y vesical.

Evaluación diagnóstica

Todo paciente con diagnóstico de sospecha de ependimoma se evalúa con imágenes diagnósticas de todo el encéfalo y la médula espinal. El método más sensible para evaluar las metástasis subaracnoideas en la médula espinal consiste en las imágenes por resonancia magnética (IRM) de la médula espinal con gadolinio. En condiciones ideales, se obtienes las IRM antes de la cirugía para evitar confusión con la sangre posoperatoria. Si se utilizan IRM, por lo general se obtienen imágenes de toda la columna en por lo menos dos planos con cortes contiguos de la IRM después del realce con gadolinio.

Si es viable, se hace una evaluación citológica del LCR.[5] Si bien es frecuente encontrar enfermedad diseminada en el momento de la recidiva, la enfermedad metastásica en el momento de la presentación inicial es infrecuente.[6][Nivel de evidencia: 3iDii]

Factores pronósticos

A continuación se enumeran los factores desfavorables que afectan el desenlace (excepto cuando se indica):

• Características moleculares.

  Los ependimomas de fosa posterior se dividen en los dos grupos a partir de los perfiles de expresión génica característicos.[7,8,9,10]

  1. Ependimoma de fosa posterior A (PF-EPN-A).
     • Este tipo de ependimoma se presenta de manera primaria en niños pequeños y se caracteriza por un perfil genómico que en su mayor parte está equilibrado, con un aumento en la frecuencia de ganancia del cromosoma 1q [11,12,13,14] y expresión de genes y proteínas que antes se relacionaron con un pronóstico precario, como la tenascina C y el receptor del factor de crecimiento epidérmico.[11,15,16]
     • La ganancia de 1q confiere un pronóstico muy precario a pesar de una resección completa y radioterapia posoperatoria (supervivencia sin complicaciones [SSC] a 5 años, del 81,5 % para equilibrio de 1q vs. el 35,7 % para ganancia de 1q).[17][Nivel de evidencia: 2Di] Hace poco se identificó la ganancia del cromosoma 1q en el momento de la recaída en 3 pacientes con PF-EPN-A cuyos tumores no exhibían ganancia de 1q en el momento del diagnóstico.[18]
  2. Ependimoma de fosa posterior B (PF-EPN-B).
     • Este tipo de ependimoma se presenta de manera primaria en niños mayores y adultos, se caracteriza por un pronóstico más favorable y por numerosas anomalías citogenéticas que afectan cromosomas enteros o brazos cromosómicos.[7,10,19]
     • Tiene un desenlace favorable en comparación con el PF-EPN-A: tasa supervivencia sin progresión (SSP) a 5 años del 73 % y tasa de supervivencia general (SG) superior al 90 %.[9,10]
     • La ganancia de 1q no es una característica pronóstica para el PF-EPN-B, mientras que la pérdida del cromosoma 13q a veces confiere un pronóstico precario.[19]

  Hay escasez de datos sobre la estratificación ideal para el riesgo del ependimoma de médula espinal en niños, aunque se infiere a partir de datos de adultos que una resección completa acarrea un pronóstico favorable.

  Los tumores supratentoriales se dividen en dos subtipos a partir del estado de fusiones génicas:

  1. Ependimomas supratentoriales con fusiones de RELA (ST-EPN-RELA).
     • Si bien en un análisis retrospectivo se indicó que una fusión de RELA acarrea un pronóstico precario,[9] en informes posteriores se indicó que los pacientes con ST-EPN-RELA que se someten a resección completa y radioterapia posoperatoria tienen tasas de supervivencia relativamente favorables de cerca del 80 % a los 5 años.[9,17,18,20] En estudios retrospectivos se indican desenlaces precarios para los pacientes que se someten a resecciones quirúrgicas completas pero no reciben radioterapia posoperatoria.[9]
  2. Ependimomas supratentoriales con fusiones de YAP1 (ST-EPN-YAP1).
     • Los pacientes con un ST-EPN-YAP1 tiene un pronóstico favorable (aunque se basa en pocos casos), con una tasa de supervivencia a 5 años que se acerca al 100 %.[9,18,21]
• Edad menor en el momento del diagnóstico. Tradicionalmente, una edad más baja en el momento del diagnóstico se consideró un factor de pronóstico precario, aunque es posible que esto se deba en parte a la práctica común de evitar la radiación o diferir este tratamiento en niños menores de 3 años. En un ensayo prospectivo del Children's Oncology Group (COG) (ACNS0121 [NCT00027846]), se administró radioterapia posoperatoria inmediata a todos los niños mayores de 1 año después de una resección macroscópica total o de una resección casi total. En el estudio se demostró ausencia de diferencia significativa en la SSP o la SG a 5 años entre los pacientes de 1 a 3 años de edad y los pacientes de 3 a 21 años.[17]
• Tipo histológico anaplásico. El tipo histológico anaplásico se relacionó con un pronóstico precario.[22][Nivel de evidencia: 2A]; [23,24,25,26]; [27][Nivel de evidencia: 3iA]; [28][Nivel de evidencia: 3iiiDi] La diferenciación entre la enfermedad de grado II y la enfermedad de grado III tiene una variabilidad interobservador significativa y hace confuso el uso de la anaplasia como factor pronóstico.[29]
• Resección subtotal. La resección subtotal confiere un pronóstico muy precario.[17,25,26]; [22][Nivel de evidencia: 2A]
• Dosis bajas de radiación. Las dosis bajas de radiación y los protocolos de quimioterapia sola confieren un pronóstico precario.[10,18,30,31]

Seguimiento después del tratamiento

Después del tratamiento del ependimoma, por lo general, se recomienda la vigilancia con neuroimágenes y evaluaciones clínicas. En un informe de 198 pacientes con ependimoma, 90 presentaron recidiva. Los pacientes a quienes se les detectó tumor recidivante mediante imágenes de vigilancia sistemáticas tuvieron una segunda SSP superior que la de los pacientes con tumor recidivante que se detectó por síntomas clínicos. Los últimos fueron más propensos a la enfermedad metastásica en el momento de la recidiva. Se desconoce si estos pacientes también tenían enfermedad con características biológicas más malignas, aunque la mediana de tiempo transcurrido hasta la recaída y la mediana de tiempo transcurrida hasta la última imagen de vigilancia fueron las mismas en ambos grupos.[32]

La mayoría de los médicos obtienen IRM del encéfalo o la médula espinal durante los siguientes intervalos:[33][Nivel de evidencia: 2A]

• Primeros 2 a 3 años después del tratamiento: cada 3 a 4 meses.
• 4 a 5 años después del tratamiento: cada 6 meses.
• Más de 5 años después del tratamiento: cada año debido a una incidencia alta de recidivas tardías y pruebas de que los desenlaces son mejores cuando los ependimomas recidivantes se identifican en una IRM de vigilancia (SG a 5 años, 37 %) en comparación con los casos identificados debido a la aparición de síntomas (SG a 5 años, 8 %).

Referencias:

1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th rev.ed. IARC Press, 2016.
2. Gurney JG, Smith MA, Bunin GR: CNS and miscellaneous intracranial and intraspinal neoplasms. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649, Chapter 3, pp 51-63. Also available online. Last accessed February 1, 2022.
3. Ostrom QT, Gittleman H, Truitt G, et al.: CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2011-2015. Neuro Oncol 20 (suppl_4): iv1-iv86, 2018.
4. Andreiuolo F, Puget S, Peyre M, et al.: Neuronal differentiation distinguishes supratentorial and infratentorial childhood ependymomas. Neuro Oncol 12 (11): 1126-34, 2010.
5. Moreno L, Pollack IF, Duffner PK, et al.: Utility of cerebrospinal fluid cytology in newly diagnosed childhood ependymoma. J Pediatr Hematol Oncol 32 (6): 515-8, 2010.
6. Benesch M, Mynarek M, Witt H, et al.: Newly Diagnosed Metastatic Intracranial Ependymoma in Children: Frequency, Molecular Characteristics, Treatment, and Outcome in the Prospective HIT Series. Oncologist 24 (9): e921-e929, 2019.
7. Wani K, Armstrong TS, Vera-Bolanos E, et al.: A prognostic gene expression signature in infratentorial ependymoma. Acta Neuropathol 123 (5): 727-38, 2012.
8. Witt H, Mack SC, Ryzhova M, et al.: Delineation of two clinically and molecularly distinct subgroups of posterior fossa ependymoma. Cancer Cell 20 (2): 143-57, 2011.
9. Pajtler KW, Witt H, Sill M, et al.: Molecular Classification of Ependymal Tumors across All CNS Compartments, Histopathological Grades, and Age Groups. Cancer Cell 27 (5): 728-43, 2015.
10. Ramaswamy V, Hielscher T, Mack SC, et al.: Therapeutic Impact of Cytoreductive Surgery and Irradiation of Posterior Fossa Ependymoma in the Molecular Era: A Retrospective Multicohort Analysis. J Clin Oncol 34 (21): 2468-77, 2016.
11. Mendrzyk F, Korshunov A, Benner A, et al.: Identification of gains on 1q and epidermal growth factor receptor overexpression as independent prognostic markers in intracranial ependymoma. Clin Cancer Res 12 (7 Pt 1): 2070-9, 2006.
12. Korshunov A, Witt H, Hielscher T, et al.: Molecular staging of intracranial ependymoma in children and adults. J Clin Oncol 28 (19): 3182-90, 2010.
13. Kilday JP, Mitra B, Domerg C, et al.: Copy number gain of 1q25 predicts poor progression-free survival for pediatric intracranial ependymomas and enables patient risk stratification: a prospective European clinical trial cohort analysis on behalf of the Children's Cancer Leukaemia Group (CCLG), Societe Francaise d'Oncologie Pediatrique (SFOP), and International Society for Pediatric Oncology (SIOP). Clin Cancer Res 18 (7): 2001-11, 2012.
14. Godfraind C, Kaczmarska JM, Kocak M, et al.: Distinct disease-risk groups in pediatric supratentorial and posterior fossa ependymomas. Acta Neuropathol 124 (2): 247-57, 2012.
15. Korshunov A, Golanov A, Timirgaz V: Immunohistochemical markers for intracranial ependymoma recurrence. An analysis of 88 cases. J Neurol Sci 177 (1): 72-82, 2000.
16. Andreiuolo F, Le Teuff G, Bayar MA, et al.: Integrating Tenascin-C protein expression and 1q25 copy number status in pediatric intracranial ependymoma prognostication: A new model for risk stratification. PLoS One 12 (6): e0178351, 2017.
17. Merchant TE, Bendel AE, Sabin ND, et al.: Conformal Radiation Therapy for Pediatric Ependymoma, Chemotherapy for Incompletely Resected Ependymoma, and Observation for Completely Resected, Supratentorial Ependymoma. J Clin Oncol 37 (12): 974-983, 2019.
18. Upadhyaya SA, Robinson GW, Onar-Thomas A, et al.: Molecular grouping and outcomes of young children with newly diagnosed ependymoma treated on the multi-institutional SJYC07 trial. Neuro Oncol 21 (10): 1319-1330, 2019.
19. Cavalli FMG, Hübner JM, Sharma T, et al.: Heterogeneity within the PF-EPN-B ependymoma subgroup. Acta Neuropathol 136 (2): 227-237, 2018.
20. Fukuoka K, Kanemura Y, Shofuda T, et al.: Significance of molecular classification of ependymomas: C11orf95-RELA fusion-negative supratentorial ependymomas are a heterogeneous group of tumors. Acta Neuropathol Commun 6 (1): 134, 2018.
21. Andreiuolo F, Varlet P, Tauziède-Espariat A, et al.: Childhood supratentorial ependymomas with YAP1-MAMLD1 fusion: an entity with characteristic clinical, radiological, cytogenetic and histopathological features. Brain Pathol 29 (2): 205-216, 2019.
22. Massimino M, Miceli R, Giangaspero F, et al.: Final results of the second prospective AIEOP protocol for pediatric intracranial ependymoma. Neuro Oncol 18 (10): 1451-60, 2016.
23. Merchant TE, Jenkins JJ, Burger PC, et al.: Influence of tumor grade on time to progression after irradiation for localized ependymoma in children. Int J Radiat Oncol Biol Phys 53 (1): 52-7, 2002.
24. Korshunov A, Golanov A, Sycheva R, et al.: The histologic grade is a main prognostic factor for patients with intracranial ependymomas treated in the microneurosurgical era: an analysis of 258 patients. Cancer 100 (6): 1230-7, 2004.
25. Tamburrini G, D'Ercole M, Pettorini BL, et al.: Survival following treatment for intracranial ependymoma: a review. Childs Nerv Syst 25 (10): 1303-12, 2009.
26. Massimino M, Barretta F, Modena P, et al.: Second series by the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology of children and adolescents with intracranial ependymoma: an integrated molecular and clinical characterization with a long-term follow-up. Neuro Oncol 23 (5): 848-857, 2021.
27. Amirian ES, Armstrong TS, Aldape KD, et al.: Predictors of survival among pediatric and adult ependymoma cases: a study using Surveillance, Epidemiology, and End Results data from 1973 to 2007. Neuroepidemiology 39 (2): 116-24, 2012.
28. Tihan T, Zhou T, Holmes E, et al.: The prognostic value of histological grading of posterior fossa ependymomas in children: a Children's Oncology Group study and a review of prognostic factors. Mod Pathol 21 (2): 165-77, 2008.
29. Ellison DW, Kocak M, Figarella-Branger D, et al.: Histopathological grading of pediatric ependymoma: reproducibility and clinical relevance in European trial cohorts. J Negat Results Biomed 10: 7, 2011.
30. Vaidya K, Smee R, Williams JR: Prognostic factors and treatment options for paediatric ependymomas. J Clin Neurosci 19 (9): 1228-35, 2012.
31. Zapotocky M, Beera K, Adamski J, et al.: Survival and functional outcomes of molecularly defined childhood posterior fossa ependymoma: Cure at a cost. Cancer 125 (11): 1867-1876, 2019.
32. Klawinski D, Indelicato DJ, Hossain J, et al.: Surveillance imaging in pediatric ependymoma. Pediatr Blood Cancer 67 (11): e28622, 2020.
33. Massimino M, Barretta F, Modena P, et al.: Pediatric intracranial ependymoma: correlating signs and symptoms at recurrence with outcome in the second prospective AIEOP protocol follow-up. J Neurooncol 140 (2): 457-465, 2018.

Características moleculares del ependimoma infantil

Subgrupos moleculares del ependimoma

En los estudios de caracterización molecular se identificaron 9 subgrupos moleculares de ependimoma, 6 de los cuales predominan en niños. Los subgrupos se identificaron a partir de los perfiles característicos de metilación del DNA y de expresión génica, y también por la variedad específica de alteraciones genómicas (consultar la Figura 2).[1,2,3,4]

• Tumores infratentoriales.
  • Ependimoma de fosa posterior A (PF-EPN-A) con pérdida de la marca de trimetilación de H3 K27.
  • Ependimoma de fosa posterior B (PF-EPN-B) con retención de la marca de trimetilación de H3 K27.
• Tumores supratentoriales.
  • Ependimoma positivo para C11orf95-RELA (ST-EPN-RELA).
  • Ependimoma positivo para la fusión de YAP1 (ST-EPN-YAP1).
• Tumores de médula espinal.
  • Ependimoma mixopapilar (SP-EPN-MPE).
  • Ependimoma de tipo histológico clásico (SP-EPN).

El subependimoma (supratentorial, infratentorial o de médula espinal) incluye las otras tres variantes moleculares que son bastante infrecuentes en niños.

Tumores infratentoriales

Ependimoma de fosa posterior A

El ependimoma de fosa posterior A (PF-EPN-A) es el subgrupo más común que se caracteriza por los siguientes aspectos:

• Cuadro clínico inicial en niños pequeños (mediana de edad, 3 años).[1,5]
• Tasas bajas de mutaciones que afectan la estructura proteica, alrededor de 5 por genoma.[2]
• Ganancia del cromosoma 1q, un factor de pronóstico precario para el ependimoma,[6] en alrededor de 25 % de los casos.[1,3,7]
• Perfil cromosómico equilibrado con pocas ganancias o pérdidas cromosómicas.[1,2]
• Pérdida de la marca de trimetilación de H3 K27 y DNA con hipometilación general.[8] La pérdida de la marca de trimetilación de H3 K27 se presenta por uno de los siguientes dos mecanismos:
  • Mutaciones recurrentes en CXorf67/EZHIP en 10 % de los casos, con expresión alta de mRNA de CXorf67/EZHIP en casi todos los PF-EPN-A.[9,10] La expresión de CXorf67/EZHIP (con mutación o sin esta) produce la inhibición de la metiltransferasa EZH2 que conduce a la pérdida de la marca de trimetilación de H3 K27.[10,11]
  • Mutaciones recurrentes en K27M en variantes de la histona H3 en una proporción baja de los casos.[12,13] A diferencia de los gliomas pontinos intrínseco difusos, las mutaciones en H3.1 (HIST1H3B y HIST1H3C) son más frecuentes que las mutaciones en H3.3 (H3F3A).[9] Las mutaciones en las histonas son mutuamente excluyentes de la expresión alta de CXorf67/EZHIP,[9] y también conducen a la pérdida de la marca de trimetilación de H3 K27 mediante la inhibición de EZH2.

En un estudio en el que se incluyeron más de 600 casos de PF-EPN-A, se usaron perfiles de matrices de metilación para dividir a la población en dos subgrupos característicos: PFA-1 y PFA-2.[9] El perfil de expresión génica indicó que estos dos subtipos quizás surjan en localizaciones anatómicas diferentes en el rombencéfalo. Dentro de los grupos PFA-1 y PFA-2, es posible que se identifiquen subtipos secundarios característicos, lo que indica heterogeneidad. Se necesitan más estudios para definir la importancia clínica de estos subtipos.

Ependimoma de fosa posterior B

En niños, el subgrupo de ependimoma de fosa posterior B (PF-EPN-B) es menos común que el subgrupo PF-EPN-A, representa entre 15 y 20 % de todos los ependimomas de fosa posterior, y se caracteriza por los siguientes aspectos:

• Cuadro clínico inicial predominante en adolescentes y adultos jóvenes (mediana de edad, 30 años).[1,5]
• Tasas bajas de mutaciones que afectan la estructura proteica (alrededor de 5 por genoma), sin mutaciones recurrentes.[3]
• Numerosas anomalías citogenéticas, sobre todo ganancias o pérdidas de cromosomas enteros.[1,3]
• Retención de la trimetilación de H3 K27.[8]

Tumores supratentoriales

Ependimomas supratentoriales con fusiones deRELA

El subgrupo de ependimomas supratentoriales con fusiones de RELA (ST-EPN-RELA) es el tipo más numeroso de ependimomas supratentoriales infantiles que se caracteriza por fusiones génicas que afectan a RELA,[14,15] un factor de transcripción importante para la actividad de la vía NF-κB. El subgrupo ST-EPN-RELA se caracteriza por los siguientes aspectos:

• Representa alrededor de 70 % de los ependimomas supratentoriales en niños,[14,15] y se presenta a una mediana de edad de 8 años.[1]
• Presencia de fusiones C11orf95-RELA que se producen por cromotripsis del cromosoma 11q13.1.[14]
• Tasas bajas de mutaciones que afectan la estructura proteica y ausencia de mutaciones recurrentes fuera de las fusiones C11orf95-RELA.[14]
• Indicios de activación de la vía NF-κB a nivel proteico o del RNA.[14]
• Ganancia del cromosoma 1q en cerca de un cuarto de los casos, y efecto indeterminado en la supervivencia.[1]
• El grado de concordancia fue elevado entre la prueba inmunohistoquímica del p65-RelA nuclear, la hibridación fluorescente in situ de C11orf95 y RELA, y la clasificación según la metilación del DNA para definir el ST-EPN-RELA.[16]

Ependimomas supratentoriales con fusiones deYAP1

El subgrupo de ependimomas supratentoriales con fusiones de YAP1 (ST-EPN-YAP1) es el segundo tipo menos común de ependimomas supratentoriales y exhibe fusiones que afectan el gen YAP1 en el cromosoma 11; se caracteriza por los siguientes aspectos:

• Mediana de edad en el momento del diagnóstico de 1,4 años.[1]
• Presencia de una fusión génica que afecta el gen YAP1, y el compañero de fusión más común es MAMLD1.[1,14]
• Un genoma relativamente estable con pocos cambios cromosómicos además de la fusión del gen YAP1.[1]

Los ependimomas supratentoriales sin fusiones de RELA o YAP1 (en el cromosoma 11) son una entidad que no se ha definido y no se conoce su importancia. Mediante análisis de metilación del DNA, estas muestras a menudo se agrupan con otras entidades como los gliomas de grado alto y los tumores embrionarios; se debe tener cuidado al diagnosticar un ependimoma supratentorial que no presenta una fusión que afecte el cromosoma 11.[17,18]

Referencias:

1. Pajtler KW, Witt H, Sill M, et al.: Molecular Classification of Ependymal Tumors across All CNS Compartments, Histopathological Grades, and Age Groups. Cancer Cell 27 (5): 728-43, 2015.
2. Witt H, Mack SC, Ryzhova M, et al.: Delineation of two clinically and molecularly distinct subgroups of posterior fossa ependymoma. Cancer Cell 20 (2): 143-57, 2011.
3. Mack SC, Witt H, Piro RM, et al.: Epigenomic alterations define lethal CIMP-positive ependymomas of infancy. Nature 506 (7489): 445-50, 2014.
4. Pajtler KW, Mack SC, Ramaswamy V, et al.: The current consensus on the clinical management of intracranial ependymoma and its distinct molecular variants. Acta Neuropathol 133 (1): 5-12, 2017.
5. Ramaswamy V, Hielscher T, Mack SC, et al.: Therapeutic Impact of Cytoreductive Surgery and Irradiation of Posterior Fossa Ependymoma in the Molecular Era: A Retrospective Multicohort Analysis. J Clin Oncol 34 (21): 2468-77, 2016.
6. Korshunov A, Witt H, Hielscher T, et al.: Molecular staging of intracranial ependymoma in children and adults. J Clin Oncol 28 (19): 3182-90, 2010.
7. Merchant TE, Bendel AE, Sabin ND, et al.: Conformal Radiation Therapy for Pediatric Ependymoma, Chemotherapy for Incompletely Resected Ependymoma, and Observation for Completely Resected, Supratentorial Ependymoma. J Clin Oncol 37 (12): 974-983, 2019.
8. Panwalkar P, Clark J, Ramaswamy V, et al.: Immunohistochemical analysis of H3K27me3 demonstrates global reduction in group-A childhood posterior fossa ependymoma and is a powerful predictor of outcome. Acta Neuropathol 134 (5): 705-714, 2017.
9. Pajtler KW, Wen J, Sill M, et al.: Molecular heterogeneity and CXorf67 alterations in posterior fossa group A (PFA) ependymomas. Acta Neuropathol 136 (2): 211-226, 2018.
10. Hübner JM, Müller T, Papageorgiou DN, et al.: EZHIP/CXorf67 mimics K27M mutated oncohistones and functions as an intrinsic inhibitor of PRC2 function in aggressive posterior fossa ependymoma. Neuro Oncol 21 (7): 878-889, 2019.
11. Jain SU, Do TJ, Lund PJ, et al.: PFA ependymoma-associated protein EZHIP inhibits PRC2 activity through a H3 K27M-like mechanism. Nat Commun 10 (1): 2146, 2019.
12. Gessi M, Capper D, Sahm F, et al.: Evidence of H3 K27M mutations in posterior fossa ependymomas. Acta Neuropathol 132 (4): 635-7, 2016.
13. Ryall S, Guzman M, Elbabaa SK, et al.: H3 K27M mutations are extremely rare in posterior fossa group A ependymoma. Childs Nerv Syst 33 (7): 1047-1051, 2017.
14. Parker M, Mohankumar KM, Punchihewa C, et al.: C11orf95-RELA fusions drive oncogenic NF-κB signalling in ependymoma. Nature 506 (7489): 451-5, 2014.
15. Pietsch T, Wohlers I, Goschzik T, et al.: Supratentorial ependymomas of childhood carry C11orf95-RELA fusions leading to pathological activation of the NF-κB signaling pathway. Acta Neuropathol 127 (4): 609-11, 2014.
16. Pagès M, Pajtler KW, Puget S, et al.: Diagnostics of pediatric supratentorial RELA ependymomas: integration of information from histopathology, genetics, DNA methylation and imaging. Brain Pathol 29 (3): 325-335, 2019.
17. Sturm D, Orr BA, Toprak UH, et al.: New Brain Tumor Entities Emerge from Molecular Classification of CNS-PNETs. Cell 164 (5): 1060-72, 2016.
18. Fukuoka K, Kanemura Y, Shofuda T, et al.: Significance of molecular classification of ependymomas: C11orf95-RELA fusion-negative supratentorial ependymomas are a heterogeneous group of tumors. Acta Neuropathol Commun 6 (1): 134, 2018.

Clasificación histopatológica de los tumores ependimarios infantiles

Por primera vez en 2016, la clasificación de tumores del sistema nervioso central (SNC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incorporó los hallazgos genotípicos para la clasificación de determinados tumores del SNC. Con esta clasificación integrada se intenta definir entidades clínicas más homogéneas a fin de mejorar la exactitud del diagnóstico, perfeccionar el pronóstico y llegar a conclusiones más fidedignas sobre las estrategias de tratamiento.

Ahora los tumores ependimarios se clasifican en los siguientes cinco subtipos principales:[1]

1. Subependimoma (grado I de la OMS): un subependimoma es una neoplasia de crecimiento lento que, por lo general, está unida a la pared ventricular y se compone de conglomerados de células neurogliales tumorales dentro de una matriz fibrilar.

   Es difícil determinar la incidencia real de los subependimomas (grado I de la OMS). Con frecuencia, estos tumores son asintomáticos y a veces se encuentran de manera fortuita en una autopsia. Es probable que los subependimomas abarquen menos del 5 % de todos los tumores ependimarios.

   El diagnóstico de subependimoma en un niño es cuestionable y se debe considerar evaluación adicional o análisis molecular.[2]

2. Ependimoma mixopapilar (grado I de la OMS): este tipo de ependimoma surge de manera casi exclusiva en el cono medular, la cauda equina y el filamento terminal de la médula espinal; en el análisis histológico se caracteriza por células tumorales organizadas de forma papilar alrededor de núcleos estromales mixoides vascularizados.
3. Ependimoma (grado II de la OMS): este tipo se considera una neoplasia de grado II que se origina en las paredes de los ventrículos o el conducto raquídeo y se compone de ependimocitos neoplásicos. En la revisión de 2016 de la clasificación de la OMS, se eliminó el término ependimoma celular como subtipo debido a que se entendía como un sinónimo del ependimoma estándar. Los otros subtipos de ependimomas de grado II de la OMS son los siguientes:
   • Ependimoma papilar: forma superficies lineales de tipo epitelial a lo largo de lugares por donde pasa el líquido cefalorraquídeo.
   • Ependimoma de células claras: exhibe una apariencia oligodendroglial con halos perinucleares; esta variante se ubica de manera preferente en el compartimiento supratentorial del encéfalo.
   • Ependimoma tanicítico: es la forma menos frecuente de ependimoma de grado II, este subtipo se encuentra con mayor frecuencia en la médula espinal y sus células tumorales se disponen en fascículos que varían en ancho y en densidad celular y que se entrelazan muy poco.
4. Ependimoma positivo para una fusión de RELA (grado II o grado III de la OMS): este diagnóstico integrado se observa en la mayoría de los tumores ependimarios en los niños. Exhibe un fenotipo muy similar al ependimoma (grado II de la OMS) y al ependimoma anaplásico (grado III de la OMS). Estos tumores se caracterizan por una fusión C11orf95-RELA; es posible que el resultado de la prueba inmunohistoquímica de L1CAM sirva como un marcador indirecto de este subtipo.[3]
5. Ependimoma anaplásico (grado III de la OMS): este subtipo también se llama ependimoma maligno. El ependimoma anaplásico se considera un glioma maligno con diferenciación ependimaria y; en comparación con los ependimomas de grado II, exhibe aumento de celularidad y de la actividad mitótica, que a menudo se relacionan con proliferación microvascular y necrosis. La diferenciación entre la enfermedad de grado II y la enfermedad de grado III tiene una variabilidad interobservador significativa y carece de uniformidad en los estudios de los grupos cooperativos.[4]

Desde el punto de vista clínico y patológico, los subependimomas y los ependimomas mixopapilares por lo general se consideran tumores diferentes de los ependimomas de grado II y grado III.

Aunque se cree que los ependimomas supratentoriales e infratentoriales surgen de las células neurogliales radiales, estos tipos de ependimomas exhiben diferencias en las características genómicas, el panorama genómico, la expresión génica y la firma inmunohistoquímica de cada uno.[5,6,7,8] Los tumores supratentoriales se caracterizan con más frecuencia por diferenciación neuronal.[6] Está claro que los ependimomas supratentoriales e infratentoriales se deben considerar entidades biológicas separadas.[5,8,9,10,11]

El ependimoblastoma ya no se incluye en la clasificación de la OMS y ahora se clasifica como tumor embrionario con rosetas de capas múltiples (para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del meduloblastoma y otros tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil).

Referencias:

1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th rev.ed. IARC Press, 2016.
2. Pajtler KW, Mack SC, Ramaswamy V, et al.: The current consensus on the clinical management of intracranial ependymoma and its distinct molecular variants. Acta Neuropathol 133 (1): 5-12, 2017.
3. Parker M, Mohankumar KM, Punchihewa C, et al.: C11orf95-RELA fusions drive oncogenic NF-κB signalling in ependymoma. Nature 506 (7489): 451-5, 2014.
4. Ellison DW, Kocak M, Figarella-Branger D, et al.: Histopathological grading of pediatric ependymoma: reproducibility and clinical relevance in European trial cohorts. J Negat Results Biomed 10: 7, 2011.
5. Taylor MD, Poppleton H, Fuller C, et al.: Radial glia cells are candidate stem cells of ependymoma. Cancer Cell 8 (4): 323-35, 2005.
6. Andreiuolo F, Puget S, Peyre M, et al.: Neuronal differentiation distinguishes supratentorial and infratentorial childhood ependymomas. Neuro Oncol 12 (11): 1126-34, 2010.
7. Grill J, Bergthold G, Ferreira C: Pediatric ependymomas: will molecular biology change patient management? Curr Opin Oncol 23 (6): 638-42, 2011.
8. Mack SC, Pajtler KW, Chavez L, et al.: Therapeutic targeting of ependymoma as informed by oncogenic enhancer profiling. Nature 553 (7686): 101-105, 2018.
9. Mack SC, Witt H, Piro RM, et al.: Epigenomic alterations define lethal CIMP-positive ependymomas of infancy. Nature 506 (7489): 445-50, 2014.
10. Pajtler KW, Witt H, Sill M, et al.: Molecular Classification of Ependymal Tumors across All CNS Compartments, Histopathological Grades, and Age Groups. Cancer Cell 27 (5): 728-43, 2015.
11. Johnson RA, Wright KD, Poppleton H, et al.: Cross-species genomics matches driver mutations and cell compartments to model ependymoma. Nature 466 (7306): 632-6, 2010.

Información sobre los estadios del ependimoma infantil

Aunque no hay un sistema de estadificación formal, los ependimomas se dividen en tumores supratentoriales, infratentoriales y de médula espinal. Alrededor del 20 % de los ependimomas infantiles surgen en la columna vertebral y el 80 % surgen en el encéfalo (un 30 % en la región supratentorial y un 70 % en la región infratentorial).[1]

Por lo general, los ependimomas se originan en el revestimiento ependimario de los ventrículos, en el canal central o en el ventrículo terminal de la médula espinal, y entran al líquido cefalorraquídeo. Por lo tanto, es posible que estos tumores se diseminen por todo el sistema nervioso central, aunque la diseminación se observa en menos del 10 % de los pacientes con ependimomas de grado II o grado III. Teniendo en cuenta la baja frecuencia de la enfermedad diseminada en los casos de ependimoma de fosa posterior y supratentorial, es muy importante obtener imágenes del sistema nervioso central antes de la cirugía; se deben repetir las imágenes de la médula espinal antes de iniciar la radioterapia para reevaluar si hay enfermedad metastásica (en lugar de sangre posoperatoria o congestión vascular).

Los ependimomas mixopapilares a veces se diseminan al sistema nervioso en una etapa temprana de su evolución clínica,[2,3] y se recomienda obtener imágenes encefálicas.

Referencias:

1. Villano JL, Parker CK, Dolecek TA: Descriptive epidemiology of ependymal tumours in the United States. Br J Cancer 108 (11): 2367-71, 2013.
2. Fassett DR, Pingree J, Kestle JR: The high incidence of tumor dissemination in myxopapillary ependymoma in pediatric patients. Report of five cases and review of the literature. J Neurosurg 102 (1 Suppl): 59-64, 2005.
3. Bandopadhayay P, Silvera VM, Ciarlini PDSC, et al.: Myxopapillary ependymomas in children: imaging, treatment and outcomes. J Neurooncol 126 (1): 165-174, 2016.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del ependimoma infantil

Muchos de los avances en la supervivencia del cáncer infantil se han logrado como resultado de ensayos clínicos en los que se ha intentado superar el mejor tratamiento aceptado disponible. Los ensayos clínicos en el ámbito pediátrico se diseñan para comparar un tratamiento nuevo con el tratamiento actual aceptado como estándar. Esta comparación se puede hacer en un ensayo aleatorizado con dos grupos de tratamiento, o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo cuando se comparan los resultados con los obtenidos antes usando el tratamiento vigente.

Debido a que el cáncer infantil es relativamente poco frecuente, todos los pacientes con tumores de encéfalo de gran malignidad se deben considerar aptos para ingresar en un ensayo clínico. Con el fin de determinar y poner en práctica un tratamiento óptimo, la planificación del tratamiento debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores de encéfalo infantiles. La radioterapia para los tumores de encéfalo infantiles es muy difícil desde el punto de vista técnico y se debe administrar en centros especializados en ese campo a fin de garantizar resultados óptimos.

El tratamiento del ependimoma infantil comienza con cirugía. El tipo de terapia adyuvante que se administra, como una segunda cirugía, quimioterapia o radioterapia, depende de los siguientes aspectos:

• Subtipo de ependimoma.
• Ubicación del tumor primario.
• Si el tumor se extirpó en forma completa durante la cirugía inicial.
• Si el tumor se diseminó por todo el sistema nervioso central.
• La edad del niño.

En el Cuadro 1 se describen las opciones de tratamiento estándar del ependimoma infantil recién diagnosticado y del ependimoma infantil recidivante.

En el Cuadro 1. Opciones de tratamiento estándar del ependimoma infantil

Grupo de tratamiento		Opciones de tratamiento estándar
Ependimoma mixopapilar infantil recién diagnosticado (grado I de la OMS)		Cirugía con radioterapia adyuvante o sin esta
Ependimoma infantil (grado II de la OMS), ependimoma anaplásico (grado III de la OMS), o ependimoma positivo para una fusión deRELArecién diagnosticados:		Cirugía
		Terapia adyuvante:
	Sin enfermedad residual, sin enfermedad diseminada	— Radioterapia
	Enfermedad residual, sin enfermedad diseminada	— Cirugía de revisión
		— Radioterapia
		— Quimioterapia antes de la irradiación
	Enfermedad diseminada por el sistema nervioso central	— Radioterapia(no se considera un tratamiento estándar)
		— Quimioterapia(no se considera un tratamiento estándar)
	Niños menores de 1 año	— Quimioterapia
		— Radioterapia diferida
Ependimoma infantil recidivante		Cirugía
		Radioterapia o quimioterapia

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más del 50 %.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Referencias:

1. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014.

Tratamiento del ependimoma mixopapilar infantil

Los ependimomas mixopapilares, que se consideran un subtipo histológico de ependimoma, tienen una incidencia relativamente alta de diseminación tumoral por el sistema nervioso central en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento. Se indican las imágenes de todo el sistema nervioso central en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento.[1,2]

La opción de tratamiento estándar del ependimoma mixopapilar recién diagnosticado (grado I de la OMS) incluye el siguiente procedimiento:

1. Cirugía con radioterapia adyuvante o sin esta.

Tradicionalmente, el tratamiento del ependimoma mixopapilar (grado I de la OMS) estribó en un intento de resección tumoral en bloque sin otro tratamiento si se lograba una resección macroscópica total.[3]; [4][Nivel de evidencia: 3iiiDi] No obstante, ahora muchos médicos prefieren administrar radioterapia después de la resección quirúrgica inicial de la masa primaria, en especial, cuando no se logra una resección completa, porque a veces hay diseminación tumoral a otras partes del sistema nervioso central, y hay pruebas de que la radioterapia focal mejora la supervivencia sin progresión.[1,3]; [5][Nivel de evidencia: 3iiiDi]; [6,7][Nivel de evidencia: 3iiiDiii]

Referencias:

1. Fassett DR, Pingree J, Kestle JR: The high incidence of tumor dissemination in myxopapillary ependymoma in pediatric patients. Report of five cases and review of the literature. J Neurosurg 102 (1 Suppl): 59-64, 2005.
2. Bagley CA, Kothbauer KF, Wilson S, et al.: Resection of myxopapillary ependymomas in children. J Neurosurg 106 (4 Suppl): 261-7, 2007.
3. Akyurek S, Chang EL, Yu TK, et al.: Spinal myxopapillary ependymoma outcomes in patients treated with surgery and radiotherapy at M.D. Anderson Cancer Center. J Neurooncol 80 (2): 177-83, 2006.
4. Bagley CA, Wilson S, Kothbauer KF, et al.: Long term outcomes following surgical resection of myxopapillary ependymomas. Neurosurg Rev 32 (3): 321-34; discussion 334, 2009.
5. Pica A, Miller R, Villà S, et al.: The results of surgery, with or without radiotherapy, for primary spinal myxopapillary ependymoma: a retrospective study from the rare cancer network. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74 (4): 1114-20, 2009.
6. Agbahiwe HC, Wharam M, Batra S, et al.: Management of pediatric myxopapillary ependymoma: the role of adjuvant radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85 (2): 421-7, 2013.
7. Jeibmann A, Egensperger R, Kuchelmeister K, et al.: Extent of surgical resection but not myxopapillary versus classical histopathological subtype affects prognosis in lumbo-sacral ependymomas. Histopathology 54 (2): 260-2, 2009.

Tratamiento del ependimoma, el ependimoma anaplásico y el ependimoma positivo para una fusión de RELA en niños

En niños, las opciones de tratamiento estándar del ependimoma recién diagnosticado (grado II de la Organización Mundial de la Salud [OMS]), el ependimoma anaplásico (grado III de la OMS), o el ependimoma positivo para una fusión de RELA incluyen las siguientes opciones:

1. Cirugía.
2. Terapia adyuvante.
   • Tratamiento de pacientes sin enfermedad residual ni diseminada.
   • Tratamiento de la enfermedad residual no diseminada.
   • Tratamiento de la enfermedad diseminada por el sistema nervioso central (SNC).
   • Tratamiento de los niños mayores de 1 año.

Por lo general, todos los pacientes se someten a cirugía para extirpar el tumor. La administración de tratamiento adicional depende del grado de resección del tumor y si hay enfermedad diseminada.

Cirugía

Con la cirugía se pretende la máxima reducción del tumor. La evidencia indica que la resección quirúrgica más extensa se relaciona con una mejor tasa de supervivencia.[1,2,3,4,5]; [6,7][Nivel de evidencia: 3iDii] Se llevan a cabo imágenes de resonancia magnética (IRM) posoperatorias a fin de corroborar el grado de resección. Si antes de la cirugía no se realizó, se hace una IRM de todo el sistema nervioso central con el fin de identificar la diseminación de la enfermedad y un análisis citopatológico del líquido cefalorraquídeo.

Los pacientes de todos los subtipos moleculares que tienen tumor residual o enfermedad diseminada se deben considerar pacientes en riesgo alto de recaída y tal vez se deban tratar con protocolos diseñados de manera específica para ellos. Los pacientes sin indicios de tumor residual tienen un riesgo de recaída del 20 % al 40 % a pesar del uso de la radioterapia posoperatoria.[8][Nivel de evidencia: 2Di]

La experiencia anecdótica indica que, en casos seleccionados, un abordaje terapéutico apropiado es la cirugía sola para los tumores supratentoriales no anaplásicos completamente resecados y los ependimomas intradurales de médula espinal.[9,10][Nivel de evidencia: 3iiiDi]; [11,12,13][Nivel de evidencia: 3iiiDiii]

Evidencia (cirugía):

1. En un ensayo prospectivo multicéntrico de un grupo cooperativo (Children's Oncology Group [COG] ACNS0121 [NCT00027846]) de pacientes con ependimomas intracraneales recién diagnosticados (N = 356), se usó cirugía sola para el tratamiento de los ependimomas supratentoriales no anaplásicos sometidos a resección macroscópica total (n = 11).[8][Nivel de evidencia: 2Di y 2A]
   • La tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años fue del 61,4 % y la tasa de supervivencia general (SG) fue del 100 %.
   • Se presentó fracaso local en 4 pacientes (36 %), y fracaso local y a distancia en 1 paciente (9 %).
   • En este estudio, el número de pacientes apto para un abordaje quirúrgico solo fue muy pequeño y únicamente un subgrupo de estos pacientes evitó con éxito un tratamiento adicional.

El análisis retrospectivo de los desenlaces de pacientes con ependimoma de fosa posterior indica que la resección macroscópica total podría ser un tratamiento suficiente por sí solo,[7] pero este abordaje no se ha sometido a prueba en un ensayo clínico aleatorizado prospectivo.

Terapia adyuvante

Tratamiento de pacientes sin enfermedad residual ni diseminada

Radioterapia

El tratamiento posquirúrgico estándar para estos pacientes ha sido la radioterapia con 54 a 59,4 Gy dirigidos al lecho tumoral en niños de 3 años y más.[5,14] En el estudio ACNS0121 (NCT00027846) se amplió el uso de radioterapia (54 Gy) a los pacientes de hasta 1 año de edad, lo que produjo tasas de SSC y SG similares en comparación con los niños mayores de 3 años.[8][Nivel de evidencia: 2Di] No es necesario tratar todo el SNC (encéfalo y médula espinal) porque es habitual que la primera recidiva de estos tumores sea local, aunque a veces los ependimomas de fosa posterior están diseminados en el momento de la recidiva, en especial, los tumores con ganancia 1q.[15]; [16][Nivel de evidencia: 3iiiA]

Cuando sea posible, los pacientes se deben tratar en un centro especializado en la administración de radioterapia conformada (incluso radioterapia de intensidad modulada o radioterapia con partículas cargadas [por ejemplo, radioterapia con protones]) para pacientes pediátricos con tumores de encéfalo.

Evidencia (radioterapia):

1. En un estudio de una sola institución, se trató a 74 pacientes de 1 a 21 años con radioterapia conformada inmediatamente después de la cirugía.[17]
   • La tasa de supervivencia sin progresión (SSP) a 3 años fue del 77,6 % (± 5,8 %).
2. En una extensión de la serie descrita, 107 de 153 pacientes se sometieron a radioterapia conformada inmediatamente después de la resección inicial.[5][Nivel de evidencia: 3iA]
   • La tasa de SSC a 7 años fue del 76,9 % (± 13,5 %).
3. En un estudio prospectivo del COG (ACNS0121 [NCT00027846]) se inscribieron a 356 pacientes con ependimoma recién diagnosticado de edades entre 1 y 21 años, divididos en los siguientes 4 estratos.[8][Nivel de evidencia: 2Di]
   1. Estrato 1: pacientes con ependimomas supratentoriales de tipo histológico diferenciado completamente resecados tratados sin radioterapia.
      • La tasa de SSP a 5 años fue del 61,4 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 34,5–89,6 %), sin muertes a los 7 años, aunque solo 11 pacientes participaron en este estrato.
   2. Estrato 2: pacientes con ependimomas sometidos a resección subtotal (supratentorial e infratentorial) con enfermedad residual que mide más de 5 mm. El tratamiento consistió en 2 ciclos de quimioterapia seguidos de cirugía de revisión y radioterapia conformada dirigida al lecho tumoral (se adicionó 1 cm de volumen clínico diana). Las dosis de radiación fue de 54 Gy para los pacientes de 12 a 18 meses, y de 59,4 Gy para los pacientes mayores de 18 meses.
      • La tasa de SSP a 5 años fue del 25 % para los pacientes en quienes no era viable hacer una segunda cirugía, y del 50 % para los pacientes en quienes se logró una resección macroscópica total con la segunda cirugía.
   3. Estratos 3 y 4: pacientes con resección casi total (estrato 3) y resección macroscópica total (estrato 4). Los pacientes de 12 a 18 meses recibieron radioterapia posoperatoria en dosis de 54 Gy, y los pacientes mayores de 18 meses recibieron dosis de 59,4 Gy (se adicionó 1 cm de volumen clínico diana).
      • La tasa de SSP a 5 años fue del 68,5 % (intervalo, 62,8–74,2 %).
      • Ependimoma de fosa posterior A (PF-EPN-A) con 1q equilibrado (sin ganancia de 1q): la tasa de SSP a 5 años fue del 81,5 % (intervalo, 71,5–91,5 %).
      • PF-EPN-A con ganancia de 1q: la tasa de SSP a 5 años fue del 35,7 % (intervalo, 12,8–58,6 %).
      • Para los pacientes con PF-EPN-A, el fracaso a distancia fue más frecuente en los pacientes con ganancia de 1q que en los pacientes con 1q equilibrado (sin ganancia de 1q).
      • Ependimomas supratentoriales: de los 39 pacientes con tumores supratentoriales sometidos a pruebas, 30 albergaban fusiones C11orf95-RELA, 23 de ellos en los estratos 3 y 4. No hubo una diferencia significativa en la supervivencia, la SG a 5 años superó el 80 %.
4. La radioterapia con haz de protones (tipo de radioterapia con partículas cargadas) ofrece una posible ventaja porque se dirige al tumor (supratentorial o infratentorial) sin afectar el encéfalo sano ni los tejidos neuroendocrinos vitales.
   • La tasa de SSP a 3 años para los niños tratados con radioterapia con haz de protones fue del 76 % en dos series, que es similar a la tasa de SSP para los niños que recibieron radioterapia con haz de fotones de intensidad modulada.[18,19,20]
   • En dos series en las que se empleó radioterapia con haz de protones, las tasas de control local a 3 años fueron del 83 % al 85 %, y las tasas de SG fueron del 90 % al 95 %.[18,19]

   En algunos centros, la preocupación por la toxicidad en el tronco encefálico en niños muy pequeños (edad <3 años) después de la terapia con protones dirigida a la fosa posterior ha provocado el uso de dosis más moderadas para estos niños.[18,20,21]

Quimioterapia

Los abordajes terapéuticos actuales no incluyen la quimioterapia como un componente estándar para el tratamiento principal de los niños con ependimomas de diagnóstico reciente que se resecaron por completo. La utilidad de la quimioterapia adyuvante se estudió en el ensayo reciente del COG ACNS0831 (NCT01096368). Los resultados que se publicaron en este ensayo están por anunciarse. No hay evidencia de que la quimioterapia mieloablativa[22] mejore los desenlaces de los pacientes con un ependimoma resecado por completo que no se ha diseminado.

Tratamiento de la enfermedad residual no diseminada

Cirugía de revisión

Se deberá considerar la cirugía de revisión porque los pacientes sometidos a una resección completa seguida de irradiación obtienen mejor control de la enfermedad.[23] En algunos casos, se hace otra cirugía después del intento de resección inicial si el neurocirujano pediatra cree que una resección macroscópica total se podría obtener mediante un abordaje quirúrgico alternativo del tumor. En otros casos, no se prevé que otra cirugía permita obtener una resección macroscópica total; por lo tanto, la terapia adyuvante se inicia teniendo en cuenta una posible cirugía de revisión posterior.[8]

Radioterapia

La base teórica para la radioterapia, como se describió antes en la subsección Tratamiento de pacientes sin enfermedad residual ni diseminada, también corresponde al tratamiento de los niños con ependimoma residual no diseminado. En los pacientes sometidos a resección subtotal, el tratamiento con radioterapia produce una tasa de SSP a 5 años del 25 % y es muy precaria en los pacientes que tienen PF-EPN-A,[8] aunque el desenlace de los pacientes con tumores residuales en el conducto raquídeo quizás sea mejor.[24]

Quimioterapia antes de la irradiación

La justificación para usar quimioterapia en los pacientes con tumor residual es intentar lograr un estado de ausencia de indicios de enfermedad antes de recibir la radioterapia, ya sea al obtener una respuesta completa (RC) a la quimioterapia sola o aumentando la probabilidad de una resección macroscópica total en el momento de la cirugía de revisión después de la quimioterapia. Está en investigación el beneficio de la quimioterapia para un tumor residual después de la cirugía inicial.

Evidencia (quimioterapia antes de la irradiación con cirugía o sin esta):

1. En un estudio se demostró beneficio de la quimioterapia antes de la irradiación para los niños con una resección casi total (>90 % de resección), y se obtuvieron resultados similares a los de niños sometidos a una resección macroscópica total seguida de radioterapia.[25]
2. En el ensayo clínico del COG ACNS0121 (NCT00027846) se administraron 2 ciclos de quimioterapia antes de la irradiación a los niños con enfermedad residual después de la cirugía inicial (n = 64).[8][Nivel de evidencia: 2Di]
   • Se hizo una cirugía de revisión en un 39 % de los pacientes (n = 25) (resección macroscópica total, 56 %; resección casi total, 20 %; resección subtotal, 24 %).
   • En los pacientes sometidos a cirugía de revisión, la SSC a 5 años fue del 50,5 %, en comparación con una SSP del 28,5 % para los pacientes que no se sometieron a una cirugía de revisión.
3. En un ensayo multicéntrico de niños menores de 3 años se usó quimioterapia antes de la irradiación, seguida de radiación conformada después de los 12 meses de edad y luego, quimioterapia de mantenimiento.[26][Nivel de evidencia: 2Diii]
   • Se inscribieron 54 pacientes, el 54 % de los pacientes (n = 29) se sometieron a resección macroscópica total en el momento del diagnóstico.
   • De los 25 pacientes restantes, el 60 % (n = 15) se sometieron a una cirugía de revisión después de la quimioterapia; en el 80 % de los pacientes se logró una resección macroscópica total.
   • En el momento de la radioterapia, el 76 % de los pacientes se había sometido a una resección macroscópica total, el 13 % a una resección casi total y el 11 %, a una resección subtotal.
   • Mejoró la SSP (pero no la SG) en los pacientes sometidos a una resección macroscópica total o casi total antes de la radioterapia en comparación con los pacientes sometidos a resección subtotal (SSP a 4 años, del 79 % para la resección macroscópica total o casi total vs. el 41,7 % para la resección subtotal).

No hay pruebas de que la quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre produzca algún beneficio.[27]; [28][Nivel de evidencia: 2A]

Tratamiento de la enfermedad diseminada por el sistema nervioso central

Radioterapia

Independientemente del grado de resección quirúrgica, estos pacientes por lo general reciben radioterapia dirigida a todo el encéfalo y la médula espinal, junto con refuerzos dirigidos a la enfermedad local y a las áreas macroscópicas de enfermedad diseminada. Las dosis tradicionales de radiación local posoperatoria para estos pacientes han sido de 54 a 55,8 Gy. También se administran dosis de alrededor de 36 Gy dirigidas a todo el sistema nervioso central (es decir, todo el encéfalo y la médula espinal), aunque es posible modularlas de acuerdo con la edad del paciente.[29] Se deberán administrar refuerzos de 41,4 y 50,4 Gy dirigidos a las áreas de enfermedad macroscópica en la médula espinal, con dosis ajustadas a la edad del paciente y la localización del tumor. Sin embargo, no hay estudios contemporáneos publicados que respalden este abordaje.

Quimioterapia

Si bien la quimioterapia se usa a menudo porque se logra algún grado de respuesta, se carece de evidencia que permita demostrar una mejora de la SSC y la SG.[30]

Tratamiento de los niños menores de 1 año

Quimioterapia

Algunos regímenes quimioterapéuticos producen respuestas objetivas en niños menores de 3 años con ependimoma recién diagnosticado.[31,32,33,34] El objetivo de la quimioterapia es evitar la radiación, diferir la radiación hasta que el niño esté más grande o alcanzar un estado de ausencia de indicios de enfermedad antes de someterse a radioterapia (RC a la quimioterapia o resección macroscópica total en el momento de la cirugía de revisión después de la quimioterapia). Hasta el 25 % de los lactantes y niños pequeños con enfermedad resecada por completo logran una supervivencia a largo plazo con quimioterapia sola. En estos estudios no se hizo una caracterización molecular y no está claro cuáles pacientes obtienen beneficio de los regímenes de quimioterapia sola. Es posible que los sobrevivientes que recibieron protocolos de solo quimioterapia con el tiempo reciban radioterapia de rescate.[35]; [36][Nivel de evidencia: 2Di]

Radioterapia diferida

Tradicionalmente, la radioterapia posoperatoria se omitió en los niños con ependimoma menores de 3 años. En dos estudios del COG (POG-9233 y ACNS0121 [NCT00027846]) y en muchos estudios posteriores, se redujo el límite de edad para la radioterapia posoperatoria hasta 1 año en un intento por mejorar los desenlaces de estos niños pequeños. En el ensayo ACNS0121 se observó que la radiación conformada en niños con tumores completamente resecados produjo mejoras significativas en los desenlaces en comparación con los pacientes que recibieron quimioterapia sola.[8][Nivel de evidencia: 2Di]

No queda claro cuáles pacientes se benefician de los abordajes de reducción de la radiación; sin embargo, en la comparación de los resultados del ensayo POG-9233 con los resultados del ensayo ACNS0121 (NCT00027846) se indicó una mejora del 50 % al 60 % en la supervivencia para los pacientes tratados con radioterapia.[8,35] Una evaluación prospectiva de los marcadores moleculares quizás permita identificar a los lactantes que se pueden tratar de manera inocua con abordajes de reducción de la radiación, y a los pacientes que quizás se beneficien de la quimioterapia.

Evidencia (radioterapia):

1. Las revisiones retrospectivas a partir de datos del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results de niños menores de 3 años en el momento del diagnóstico se acumularon durante un período de 50 años.[37]
   • En los resultados se observó que los pacientes que recibieron radioterapia local obtuvieron mejores tasas de supervivencia a 10 años, incluso después de los ajustes relacionados con la extensión de la resección tumoral y el grado del tumor (grado II vs. grado III de la OMS).
2. En un estudio retrospectivo grande de 820 ependimomas de la fosa posterior caracterizados molecularmente, se demostró que la radioterapia adyuvante de primera línea junto con la resección completa y el subgrupo B del ependimoma de la fosa posterior, se relacionó con un mejor pronóstico. Los abordajes con exclusión de la radiación, se relacionaron con resultados desalentadores en niños con tumores PF-EPN-A.[7]
3. La radioterapia conformada o de partículas cargadas (por ejemplo, protones) es un abordaje alternativo para minimizar el daño neurológico causado por la radiación en los niños pequeños con ependimoma. Todavía está por determinarse la necesidad de la radioterapia y el momento oportuno para administrarla a niños que completaron con éxito la quimioterapia y no tienen enfermedad residual.
   • La experiencia inicial con este abordaje indicó que los niños menores de 3 años con ependimoma presentan déficits neurológicos en el momento del diagnóstico que mejoran con el tiempo después de recibir radioterapia conformada.[17]
   • En otro estudio se indicó que hubo una tendencia al deterioro intelectual a lo largo del tiempo, incluso en niños mayores tratados con radioterapia localizada.[38]; [39][Nivel de evidencia: 3iiiC]
4. En el ensayo clínico del COG ACNS0121 (NCT00027846) se observó que los niños de entre 1 y 3 años sometidos a resección macroscópica total o casi total que inmediatamente recibieron radioterapia posoperatoria presentaron los siguientes resultados:[8][Nivel de evidencia: 2Di y 2A]
   • La tasa de SSC a 5 años fue del 62,9 %, y la tasa de SG fue del 87,4 %.
   • Estos resultados no son estadísticamente diferentes a los resultados observados en pacientes de 3 a 21 años, con una SSC a 5 años del 70,5 % y una SG del 85,8 %.
5. En un ensayo multicéntrico de niños menores de 3 años con ependimomas recién diagnosticados (n = 54) que recibieron 4 a 6 ciclos de quimioterapia, seguidos de radioterapia (después de los 12 meses de edad) se observaron los siguientes resultados:[26][Nivel de evidencia: 2Diii y 2A]
   • La tasa de SSP a 4 años fue del 75,1 % y la tasa de SG fue del 92,6 %.
   • Estos resultados fueron comparables con los resultados observados en estudios de tratamiento de niños mayores de 3 años.
   • Es de interés que no se observaron diferencias en los resultados entre lactantes menores de 1 año y niños de 1 a 3 años de edad en el momento del diagnóstico.

Los abordajes de radioterapia conformada, como la radioterapia conformada tridimensional, que reducen al mínimo el daño al tejido encefálico normal, y la radioterapia con partículas cargadas, como la terapia con haz de protones, se encuentran en evaluación para los lactantes y niños con ependimoma.[17,40] Cuando se analizan los desenlaces neurológicos después del tratamiento de los niños pequeños con ependimoma, es importante tener en cuenta que no todos los déficits a largo plazo se pueden atribuir a la radioterapia porque estos a veces se presentan en niños pequeños antes de que comience el tratamiento.[17] Por ejemplo, la presencia de hidrocefalia en el momento del diagnóstico se relaciona con un coeficiente intelectual más bajo medido después de la resección quirúrgica y antes de la administración de radioterapia.[41]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el ependimoma o el ependimoma anaplásico infantiles

Tal vez haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del COG, el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. van Veelen-Vincent ML, Pierre-Kahn A, Kalifa C, et al.: Ependymoma in childhood: prognostic factors, extent of surgery, and adjuvant therapy. J Neurosurg 97 (4): 827-35, 2002.
2. Abdel-Wahab M, Etuk B, Palermo J, et al.: Spinal cord gliomas: A multi-institutional retrospective analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (4): 1060-71, 2006.
3. Kothbauer KF: Neurosurgical management of intramedullary spinal cord tumors in children. Pediatr Neurosurg 43 (3): 222-35, 2007.
4. Zacharoulis S, Ji L, Pollack IF, et al.: Metastatic ependymoma: a multi-institutional retrospective analysis of prognostic factors. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 231-5, 2008.
5. Merchant TE, Li C, Xiong X, et al.: Conformal radiotherapy after surgery for paediatric ependymoma: a prospective study. Lancet Oncol 10 (3): 258-66, 2009.
6. Cage TA, Clark AJ, Aranda D, et al.: A systematic review of treatment outcomes in pediatric patients with intracranial ependymomas. J Neurosurg Pediatr 11 (6): 673-81, 2013.
7. Ramaswamy V, Hielscher T, Mack SC, et al.: Therapeutic Impact of Cytoreductive Surgery and Irradiation of Posterior Fossa Ependymoma in the Molecular Era: A Retrospective Multicohort Analysis. J Clin Oncol 34 (21): 2468-77, 2016.
8. Merchant TE, Bendel AE, Sabin ND, et al.: Conformal Radiation Therapy for Pediatric Ependymoma, Chemotherapy for Incompletely Resected Ependymoma, and Observation for Completely Resected, Supratentorial Ependymoma. J Clin Oncol 37 (12): 974-983, 2019.
9. Volpp PB, Han K, Kagan AR, et al.: Outcomes in treatment for intradural spinal cord ependymomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69 (4): 1199-204, 2007.
10. Hukin J, Epstein F, Lefton D, et al.: Treatment of intracranial ependymoma by surgery alone. Pediatr Neurosurg 29 (1): 40-5, 1998.
11. Little AS, Sheean T, Manoharan R, et al.: The management of completely resected childhood intracranial ependymoma: the argument for observation only. Childs Nerv Syst 25 (3): 281-4, 2009.
12. Venkatramani R, Dhall G, Patel M, et al.: Supratentorial ependymoma in children: to observe or to treat following gross total resection? Pediatr Blood Cancer 58 (3): 380-3, 2012.
13. Ghia AJ, Mahajan A, Allen PK, et al.: Supratentorial gross-totally resected non-anaplastic ependymoma: population based patterns of care and outcomes analysis. J Neurooncol 115 (3): 513-20, 2013.
14. Koshy M, Rich S, Merchant TE, et al.: Post-operative radiation improves survival in children younger than 3 years with intracranial ependymoma. J Neurooncol 105 (3): 583-90, 2011.
15. Combs SE, Kelter V, Welzel T, et al.: Influence of radiotherapy treatment concept on the outcome of patients with localized ependymomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 972-8, 2008.
16. Schroeder TM, Chintagumpala M, Okcu MF, et al.: Intensity-modulated radiation therapy in childhood ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 987-93, 2008.
17. Merchant TE, Mulhern RK, Krasin MJ, et al.: Preliminary results from a phase II trial of conformal radiation therapy and evaluation of radiation-related CNS effects for pediatric patients with localized ependymoma. J Clin Oncol 22 (15): 3156-62, 2004.
18. Indelicato DJ, Bradley JA, Rotondo RL, et al.: Outcomes following proton therapy for pediatric ependymoma. Acta Oncol 57 (5): 644-648, 2018.
19. Macdonald SM, Sethi R, Lavally B, et al.: Proton radiotherapy for pediatric central nervous system ependymoma: clinical outcomes for 70 patients. Neuro Oncol 15 (11): 1552-9, 2013.
20. Sato M, Gunther JR, Mahajan A, et al.: Progression-free survival of children with localized ependymoma treated with intensity-modulated radiation therapy or proton-beam radiation therapy. Cancer 123 (13): 2570-2578, 2017.
21. Indelicato DJ, Flampouri S, Rotondo RL, et al.: Incidence and dosimetric parameters of pediatric brainstem toxicity following proton therapy. Acta Oncol 53 (10): 1298-304, 2014.
22. Zacharoulis S, Levy A, Chi SN, et al.: Outcome for young children newly diagnosed with ependymoma, treated with intensive induction chemotherapy followed by myeloablative chemotherapy and autologous stem cell rescue. Pediatr Blood Cancer 49 (1): 34-40, 2007.
23. Massimino M, Solero CL, Garrè ML, et al.: Second-look surgery for ependymoma: the Italian experience. J Neurosurg Pediatr 8 (3): 246-50, 2011.
24. Wahab SH, Simpson JR, Michalski JM, et al.: Long term outcome with post-operative radiation therapy for spinal canal ependymoma. J Neurooncol 83 (1): 85-9, 2007.
25. Garvin JH, Selch MT, Holmes E, et al.: Phase II study of pre-irradiation chemotherapy for childhood intracranial ependymoma. Children's Cancer Group protocol 9942: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 59 (7): 1183-9, 2012.
26. Upadhyaya SA, Robinson GW, Onar-Thomas A, et al.: Molecular grouping and outcomes of young children with newly diagnosed ependymoma treated on the multi-institutional SJYC07 trial. Neuro Oncol 21 (10): 1319-1330, 2019.
27. Grill J, Kalifa C, Doz F, et al.: A high-dose busulfan-thiotepa combination followed by autologous bone marrow transplantation in childhood recurrent ependymoma. A phase-II study. Pediatr Neurosurg 25 (1): 7-12, 1996.
28. Venkatramani R, Ji L, Lasky J, et al.: Outcome of infants and young children with newly diagnosed ependymoma treated on the "Head Start" III prospective clinical trial. J Neurooncol 113 (2): 285-91, 2013.
29. Merchant TE, Boop FA, Kun LE, et al.: A retrospective study of surgery and reirradiation for recurrent ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (1): 87-97, 2008.
30. Bouffet E, Capra M, Bartels U: Salvage chemotherapy for metastatic and recurrent ependymoma of childhood. Childs Nerv Syst 25 (10): 1293-301, 2009.
31. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: The treatment of malignant brain tumors in infants and very young children: an update of the Pediatric Oncology Group experience. Neuro-oncol 1 (2): 152-61, 1999.
32. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993.
33. Geyer JR, Sposto R, Jennings M, et al.: Multiagent chemotherapy and deferred radiotherapy in infants with malignant brain tumors: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 23 (30): 7621-31, 2005.
34. Grill J, Le Deley MC, Gambarelli D, et al.: Postoperative chemotherapy without irradiation for ependymoma in children under 5 years of age: a multicenter trial of the French Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 19 (5): 1288-96, 2001.
35. Strother DR, Lafay-Cousin L, Boyett JM, et al.: Benefit from prolonged dose-intensive chemotherapy for infants with malignant brain tumors is restricted to patients with ependymoma: a report of the Pediatric Oncology Group randomized controlled trial 9233/34. Neuro Oncol 16 (3): 457-65, 2014.
36. Grundy RG, Wilne SA, Weston CL, et al.: Primary postoperative chemotherapy without radiotherapy for intracranial ependymoma in children: the UKCCSG/SIOP prospective study. Lancet Oncol 8 (8): 696-705, 2007.
37. Snider CA, Yang K, Mack SC, et al.: Impact of radiation therapy and extent of resection for ependymoma in young children: A population-based study. Pediatr Blood Cancer 65 (3): , 2018.
38. Zapotocky M, Beera K, Adamski J, et al.: Survival and functional outcomes of molecularly defined childhood posterior fossa ependymoma: Cure at a cost. Cancer 125 (11): 1867-1876, 2019.
39. von Hoff K, Kieffer V, Habrand JL, et al.: Impairment of intellectual functions after surgery and posterior fossa irradiation in children with ependymoma is related to age and neurologic complications. BMC Cancer 8: 15, 2008.
40. MacDonald SM, Safai S, Trofimov A, et al.: Proton radiotherapy for childhood ependymoma: initial clinical outcomes and dose comparisons. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 979-86, 2008.
41. Merchant TE, Lee H, Zhu J, et al.: The effects of hydrocephalus on intelligence quotient in children with localized infratentorial ependymoma before and after focal radiation therapy. J Neurosurg 101 (2 Suppl): 159-68, 2004.

Tratamiento del ependimoma infantil recidivante

La recidiva de ependimomas de todos los grados es frecuente y se puede presentar muchos años después del tratamiento inicial.[1,2] Se notificaron recidivas tardías después de 10 a 15 años.[3] Por lo general, la enfermedad recidiva en el sitio del tumor primario, aunque a veces también se observa diseminación simultánea en el sistema nervioso central. La recaída sistémica es muy infrecuente.

En el momento de la recaída, se indica una evaluación completa de la extensión de la recidiva para todos los pacientes.

Las opciones de tratamiento del ependimoma infantil recidivante son las siguientes:

1. Cirugía.
2. Radioterapia o quimioterapia.

Cirugía

La utilidad de una intervención quirúrgica adicional se individualiza a partir de la extensión y ubicación del tumor.

En algunos casos, las lesiones de acceso quirúrgico fácil se tratan de manera alternativa con radioterapia.

Radioterapia o quimioterapia

En los pacientes con ependimomas recidivantes se deben considerar las siguientes modalidades de tratamiento:[4][Nivel de evidencia: 3iiiB]

1. Nuevo tratamiento focal con varias modalidades de radiación, incluso radiocirugía estereotáctica,[5,6][Nivel de evidencia: 3iiiA]; [7,8,9][Nivel de evidencia: 3iiiDi]; [10] terapia con fotones de intensidad modulada y terapia con protones.[11]; [12][Nivel de evidencia: 3iiiB]
2. Se podría considerar la irradiación craneoespinal, tanto para la recidiva local como para la recidiva a distancia (espinal).[13] En un estudio de 101 pacientes reirradiados que se realizó en el St. Jude Children's Research Hospital, se observaron los siguientes resultados:[11][Nivel de evidencia: 3iiiDiii]
   • La mediana de duración de la supervivencia general (SG) fue de 75,1 y la mediana de supervivencia sin progresión fue de 27,3 meses.
   • Las estimaciones de la SG a 1, 2 y 5 años fueron del 95,5 %, del 74,9 % y del 57,3 %, respectivamente.
   • Entre 46 pacientes que recibieron reirradiación focal debido al fracaso local, hubo 13 fracasos locales y 11 fracasos solo a distancia.
   • Entre los 10 pacientes que recibieron irradiación craneoespinal debido al fracaso local, hubo 6 fracasos locales y no hubo fracasos solo a distancia.
   • El fracaso solo a distancia tratado con irradiación craneoespinal se relacionó de manera independiente con una mejora de la SG en comparación con aquellos con fracaso local tratados con radioterapia focal (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,37; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,16–0,87).
   • La incidencia acumulada a 10 años de necrosis por radiación de grado 3 o mayor después de repetir la radioterapia fue del 7,9 %.
   • La ganancia del cromosoma 1q se relacionó de modo negativo con una SG más precaria (CRI, 3,5; IC 95 %, 1,1–10,6) en los pacientes con fracaso a distancia (pero sin fracaso local) después de la radioterapia inicial. Otras variables relacionadas con la reducción de la SG y la supervivencia sin progresión fueron el sexo masculino, las características histológicas anaplásicas en el momento de la recidiva y un intervalo corto desde la radioterapia inicial hasta la recidiva.
3. En un estudio de 31 niños con ependimoma recidivante local, los pacientes recibieron radioterapia local (conformada) en el momento de la recidiva. Recibieron varios programas de radioterapia con dosis de radioterapia parecidas a las utilizadas en el momento del diagnóstico inicial.[14]
   • La mediana de la supervivencia sin recidiva local fue de 31 meses (intervalo, 2–63 meses), y la mediana de SG fue de 34 meses (intervalo, 3–63 meses).
   • Los pacientes que se sometieron a cirugía al principio presentaron tasas de supervivencia significativamente más altas que los pacientes que solo recibieron reirradiación.
4. Tres o incluso cuatro cursos de radioterapia en los pacientes con recidiva pueden prolongar la supervivencia con una toxicidad mínima aceptable.[11][Nivel de evidencia: 3iiiDiii]
5. En el entorno de la recidiva, se han utilizado fármacos anticancerosos, como ciclofosfamida, cisplatino, carboplatino, lomustina y etopósido. Si bien los estudios más antiguos de agentes únicos demostraron quimiorrespuestas con estas sustancias, la respuesta es rara vez duradera.[15,16]

Independientemente de la estrategia terapéutica, el pronóstico de los pacientes con recidiva es precario.[1] Se debe considerar la participación en estudios de abordajes terapéuticos nuevos.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el ependimoma infantil recidivante

Tal vez haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del Children's Oncology Group (COG), el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

• APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados en el tumor (resistente al tratamiento o recidivante) de un paciente. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

  Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials (en inglés).

• NCT02125786 (A Trial of Surgery and Fractionated Re-Irradiation for Recurrent Ependymoma): el propósito principal de este estudio es investigar si la cirugía y la reirradiación ayudarán a tratar un ependimoma que volvió después del tratamiento inicial. Las dosis combinadas de radiación del primer y segundo ciclo son más altas que las de la atención estándar habitual. Los investigadores estudiarán los efectos y los efectos secundarios de la cirugía y la reirradiación. También evaluarán y estudiarán el tejido tumoral y la sangre para conocer más el tumor y cómo responde o no a los tratamientos; además, usarán imágenes por resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones para determinar si pueden predecir la respuesta tumoral y la recidiva tumoral.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Zacharoulis S, Ashley S, Moreno L, et al.: Treatment and outcome of children with relapsed ependymoma: a multi-institutional retrospective analysis. Childs Nerv Syst 26 (7): 905-11, 2010.
2. Ritzmann TA, Rogers HA, Paine SML, et al.: A retrospective analysis of recurrent pediatric ependymoma reveals extremely poor survival and ineffectiveness of current treatments across central nervous system locations and molecular subgroups. Pediatr Blood Cancer 67 (9): e28426, 2020.
3. Wu J, Armstrong TS, Gilbert MR: Biology and management of ependymomas. Neuro Oncol 18 (7): 902-13, 2016.
4. Messahel B, Ashley S, Saran F, et al.: Relapsed intracranial ependymoma in children in the UK: patterns of relapse, survival and therapeutic outcome. Eur J Cancer 45 (10): 1815-23, 2009.
5. Kano H, Yang HC, Kondziolka D, et al.: Stereotactic radiosurgery for pediatric recurrent intracranial ependymomas. J Neurosurg Pediatr 6 (5): 417-23, 2010.
6. Bouffet E, Hawkins CE, Ballourah W, et al.: Survival benefit for pediatric patients with recurrent ependymoma treated with reirradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 83 (5): 1541-8, 2012.
7. Merchant TE, Boop FA, Kun LE, et al.: A retrospective study of surgery and reirradiation for recurrent ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (1): 87-97, 2008.
8. Kano H, Niranjan A, Kondziolka D, et al.: Outcome predictors for intracranial ependymoma radiosurgery. Neurosurgery 64 (2): 279-87; discussion 287-8, 2009.
9. Lin YY, Wu HM, Yang HC, et al.: Repeated gamma knife radiosurgery enables longer tumor control in cases of highly-recurrent intracranial ependymoma. J Neurooncol 148 (2): 363-372, 2020.
10. Kano H, Su YH, Wu HM, et al.: Stereotactic Radiosurgery for Intracranial Ependymomas: An International Multicenter Study. Neurosurgery 84 (1): 227-234, 2019.
11. Tsang DS, Burghen E, Klimo P, et al.: Outcomes After Reirradiation for Recurrent Pediatric Intracranial Ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 100 (2): 507-515, 2018.
12. Eaton BR, Chowdhry V, Weaver K, et al.: Use of proton therapy for re-irradiation in pediatric intracranial ependymoma. Radiother Oncol 116 (2): 301-8, 2015.
13. Tsang DS, Murray L, Ramaswamy V, et al.: Craniospinal irradiation as part of re-irradiation for children with recurrent intracranial ependymoma. Neuro Oncol 21 (4): 547-557, 2019.
14. Régnier E, Laprie A, Ducassou A, et al.: Re-irradiation of locally recurrent pediatric intracranial ependymoma: Experience of the French society of children's cancer. Radiother Oncol 132: 1-7, 2019.
15. Bouffet E, Capra M, Bartels U: Salvage chemotherapy for metastatic and recurrent ependymoma of childhood. Childs Nerv Syst 25 (10): 1293-301, 2009.
16. Jakacki RI, Foley MA, Horan J, et al.: Single-agent erlotinib versus oral etoposide in patients with recurrent or refractory pediatric ependymoma: a randomized open-label study. J Neurooncol 129 (1): 131-8, 2016.

Modificaciones a este sumario (03 / 25 / 2022)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el ependimoma infantil

Se añadió a Massimino et al. como referencia 26.

Se añadió texto para indicar que, en un informe de 198 pacientes con ependimoma, 90 presentaron recidiva. Los pacientes a quienes se les detectó tumor recidivante mediante imágenes de vigilancia sistemáticas tuvieron una segunda supervivencia sin progresión superior que la de los pacientes con tumor recidivante que se detectó por síntomas clínicos. Los últimos fueron más propensos a la enfermedad metastásica en el momento de la recidiva. Se desconoce si estos pacientes también tenían enfermedad con características biológicas más malignas, aunque la mediana de tiempo transcurrido hasta la recaída y la mediana de tiempo transcurrida hasta la última imagen de vigilancia fueron las mismas en ambos grupos (se citó a Klawinski et al. como referencia 32).

Tratamiento del ependimoma, el ependimoma anaplásico y el ependimoma positivo para una fusión de RELA en niños

Se añadió texto para indicar que la utilidad de la quimioterapia adyuvante se estudió en el ensayo reciente del COG ACNS0831 (NCT01096368). Los resultados que se publicaron en este ensayo están por anunciarse.

Tratamiento del ependimoma infantil recidivante

Se añadió Lin et al. como referencia 9.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y fundamentada en evidencia científica sobre el tratamiento del ependimoma infantil. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

• tratar en una reunión,
• citar textualmente, o
• sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de la evidencia científica de los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del ependimoma infantil son:

• Kenneth J. Cohen, MD, MBA (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Hospital)
• Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
• Roger J. Packer, MD (Children's National Hospital)
• D. Williams Parsons, MD, PhD
• Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No se comunique con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Niveles de evidencia científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el nivel de evidencia científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia científica que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del nivel de evidencia científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como "En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]".

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del ependimoma infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/pro/tratamiento-ependimoma-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia científica, las opciones de tratamiento se clasifican como "estándar" o "en evaluación clínica". Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

Última revisión: 2022-03-25