Tratamiento del glioma de tronco encefálico infantil (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre el glioma de tronco encefálico infantil

Los tumores de encéfalo primarios, como los gliomas de tronco encefálico, conforman un grupo diverso de enfermedades que, juntas, constituyen el tumor sólido más común de la niñez. Para el diagnóstico y la clasificación de los tumores, se usan cada vez más los análisis inmunohistoquímicos, los hallazgos citogenéticos y genético moleculares, y las mediciones de la actividad mitótica. Los tumores de encéfalo se clasifican según las características histológicas, pero la ubicación del tumor y su grado de diseminación son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico.

Los sumarios de tratamiento del PDQ sobre los tumores de encéfalo infantiles se organizan sobre todo de acuerdo con la clasificación de tumores del sistema nervioso establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS).[1] Para obtener una descripción completa de la clasificación de los tumores del sistema nervioso y un enlace al sumario de tratamiento correspondiente a cada tipo de tumor de encéfalo, consultar el sumario del PDQ Resumen de la clasificación de los tumores de encéfalo y médula espinal infantiles.

El término glioma de tronco encefálico es una descripción genérica que hace referencia a cualquier tumor de origen neuroglial que surja en el tronco encefálico, incluso el mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raquídeo. Si bien se presentan otros tipos histológicos (por ejemplo, ganglioglioma) en el tronco encefálico, predominan los dos a continuación:

• Astrocitoma difuso concentrado en la protuberancia, también llamado glioma pontino intrínseco difuso (GPID).
• Astrocitoma pilocítico, que se presenta en todo el tronco encefálico.

Incidencia

En Estados Unidos, se diagnostican unos 300 a 400 tumores de tronco encefálico infantil cada año. El GPID representa entre un 75 y 80 % de los tumores de tronco encefálico infantil.[2] La mayoría de los niños con GPID reciben el diagnóstico entre los 5 y 10 años de edad. Los astrocitomas pilocíticos focales en el tronco encefálico son menos frecuentes.[3]

Características anatómicas

Características clínicas

A veces los niños con GPID presentan la siguiente tríada clásica de síntomas; sin embargo en ocasiones se presentan sólo uno o dos de estos síntomas en el momento del diagnóstico:

• Neuropatías craneales, en especial paresia ocular por lesión del nervio motor ocular externo.
• Signos de tractos largos.
• Ataxia.

La hidrocefalia obstructiva debido a la expansión de la protuberancia también es un síntoma de presentación en algunos casos. Además es posible que se haya síntomas inespecíficos, como cambios conductuales y disminución del rendimiento escolar.

La presentación de los astrocitomas pilocíticos focales en el tronco encefálico depende de la ubicación del tumor. Los síntomas frecuentes del cuadro clínico inicial son los siguientes:[3]

• Presión intracraneal elevada con hidrocefalia.
• Hemiparesia unilateral.
• Neuropatías craneales unilaterales.
• Ataxia.

Diagnóstico

Los tumores primarios de tronco encefálico se diagnostican, con mayor frecuencia, a partir de resultados clínicos y estudios de neuroimaginología con imágenes de resonancia magnética (IRM), según se indica a continuación:[4]

• Glioma pontino intrínseco difuso (GPID). De manera sistemática se emplea un diagnóstico presunto de GPID conforme a características clásicas en las imágenes, cuando no se cuenta con un diagnóstico histológico. Sin embargo, cada vez más se obtiene la confirmación histológica para el ingreso a estudios de investigación y para la caracterización molecular del tumor.[5] Es posible que los nuevos abordajes con biopsia estereotáctica con aguja permitan obtener una biopsia de manera más inocua.[6,7,8,9] Se recomienda la biopsia para los tumores pontinos cuando no se obtiene un diagnóstico definitivo con los resultados de las imágenes.
• Tumores de tronco encefálico diferentes a GPID. Por lo general, se indica biopsia o resección para los tumores de tronco encefálico diferentes a GPID.

Los niños con neurofibromatosis de tipo 1 (NF1) tienen un mayor riesgo de un glioma de tronco encefálico, con frecuencia astrocitoma pilocítico, en lugar de GPID. En algunos casos manifiestan un largo historial de síntomas o se identifican mediante exámenes de detección.

Pronóstico y factores pronósticos

La mediana de supervivencia de los niños con GPID es menor de 1 año, si bien cerca de 10 % de los niños sobrevivirán más de 2 años.[10,11] Por el contrario, los astrocitomas focales (por ejemplo, los astrocitomas pilocíticos) tienen un pronóstico mucho más alentador, con una supervivencia general a 5 años mayor de 90 %.[3]

Los siguientes son los factores pronósticos:

• Características histológicas o grado tumoral: los tumores astrocíticos predominan en el tronco encefálico. Los tumores de grado 1 de la OMS (por ejemplo, los astrocitomas pilocíticos y los gangliogliomas) tienen un pronóstico favorable y pueden surgir en todo el tronco encefálico, incluso el techo del mesencéfalo, focalmente en la protuberancia o en la unión cervicomedular, en donde son, a menudo, exofíticos. Los astrocitomas difusos de grado bajo (grado 2 de la OMS) que se presentan en otros sitios del tronco encefálico fuera de la protuberancia tienden a ser tumores focales con un pronóstico más favorable.[12]

  Por el contrario, los GPID son astrocitomas difusos que, cuando se toma una biopsia en el momento del diagnóstico, varían desde astrocitomas difusos (grado 2 de la OMS) hasta glioblastomas (grado 4 de la OMS). En una evaluación de necropsia, los GPID a menudo son astrocitomas anaplásicos (grado 3 de la OMS) o glioblastomas (grado 4 de la OMS) por criterios morfológicos, aunque también se identifican regiones de grado 2 de la OMS.[13,14,15,16,17]

  Casi 80 % de los GPID, independientemente del grado histológico, exhiben una mutación en el gen de la histona H3.3 o H3.1 y la OMS los clasifica como gliomas difusos de línea media, con mutación H3 K27M (para obtener más información consultar la sección de este sumario sobre Características citogenéticas de los gliomas pontinos intrínsecos difusos). Todos los gliomas difusos de línea media, con mutación H3 K27M, son de grado 4 de la OMS, independientemente del grado histológico, lo que refleja un pronóstico precario para niños con este diagnóstico.

• Edad en el momento del diagnóstico: cerca de 4 % de los niños con GPID reciben el diagnóstico antes de los 3 años de edad. El pronóstico de estos niños es más favorable que el de niños mayores, 28 % de los niños más pequeños sobreviven a los 2 años en comparación con 8 % de los niños de 3 a 10 años en el momento del diagnóstico y 14 % de los niños mayores de 10 años en el momento del diagnóstico. El pronóstico más favorable para los niños de corta edad en ocasiones refleja la presencia de características biológicas diferentes en grupos etarios distintos.[10,18]
• Neurofibromatosis de tipo 1 (NF1): los niños con NF1 y gliomas de tronco encefálico a veces tienen mejor pronóstico que otros pacientes con lesiones intrínsecas.[19,20]
• Características clínicas y de imágenes presentes en el momento del diagnóstico: en niños con GPID, las características asociadas con una supervivencia inferior a 2 años comprenden la presencia de parálisis de pares craneales, realce anular, necrosis y expansión extrapontina en el momento del diagnóstico.[10] La supervivencia a 2 años de pacientes con estas características es inferior a 10 %.
• Duración de síntomas en el momento del diagnóstico: la mayor duración de los síntomas se vincula con un pronóstico más favorable. Las tasas de supervivencia a 2 años oscilan entre 7 % para los pacientes con una duración de los síntomas menor a 6 meses y 29 % para los pacientes con una duración de los síntomas de 24 meses o más.[10]
• Mutaciones de histona: los pacientes con mutaciones H3.1 K27M tienen una mediana de supervivencia más prolongada (15 meses) que los pacientes con mutaciones H3.3 K27M (10,5 meses).[10]

Seguimiento posterior al tratamiento

En los niños con tumor de tronco encefálico y supervivencia a largo plazo anticipada, el seguimiento estándar suele incluir evaluaciones clínicas en intervalos e imágenes periódicas con IRM. La duración necesaria del seguimiento mediante IRM varía y depende, en gran medida, de la presencia o la ausencia de anomalías residuales en las imágenes después del tratamiento y de las características histológicas originales del tumor.

Referencias:

1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th rev.ed. IARC Press, 2016.
2. Warren KE: Diffuse intrinsic pontine glioma: poised for progress. Front Oncol 2: 205, 2012.
3. Klimo P, Pai Panandiker AS, Thompson CJ, et al.: Management and outcome of focal low-grade brainstem tumors in pediatric patients: the St. Jude experience. J Neurosurg Pediatr 11 (3): 274-81, 2013.
4. Liu AK, Brandon J, Foreman NK, et al.: Conventional MRI at presentation does not predict clinical response to radiation therapy in children with diffuse pontine glioma. Pediatr Radiol 39 (12): 1317-20, 2009.
5. Walker DA, Liu J, Kieran M, et al.: A multi-disciplinary consensus statement concerning surgical approaches to low-grade, high-grade astrocytomas and diffuse intrinsic pontine gliomas in childhood (CPN Paris 2011) using the Delphi method. Neuro Oncol 15 (4): 462-8, 2013.
6. Cage TA, Samagh SP, Mueller S, et al.: Feasibility, safety, and indications for surgical biopsy of intrinsic brainstem tumors in children. Childs Nerv Syst 29 (8): 1313-9, 2013.
7. Grill J, Puget S, Andreiuolo F, et al.: Critical oncogenic mutations in newly diagnosed pediatric diffuse intrinsic pontine glioma. Pediatr Blood Cancer 58 (4): 489-91, 2012.
8. Puget S, Beccaria K, Blauwblomme T, et al.: Biopsy in a series of 130 pediatric diffuse intrinsic Pontine gliomas. Childs Nerv Syst 31 (10): 1773-80, 2015.
9. Gupta N, Goumnerova LC, Manley P, et al.: Prospective feasibility and safety assessment of surgical biopsy for patients with newly diagnosed diffuse intrinsic pontine glioma. Neuro Oncol 20 (11): 1547-1555, 2018.
10. Hoffman LM, Veldhuijzen van Zanten SEM, Colditz N, et al.: Clinical, Radiologic, Pathologic, and Molecular Characteristics of Long-Term Survivors of Diffuse Intrinsic Pontine Glioma (DIPG): A Collaborative Report From the International and European Society for Pediatric Oncology DIPG Registries. J Clin Oncol 36 (19): 1963-1972, 2018.
11. Cohen KJ, Pollack IF, Zhou T, et al.: Temozolomide in the treatment of high-grade gliomas in children: a report from the Children's Oncology Group. Neuro Oncol 13 (3): 317-23, 2011.
12. McAbee JH, Modica J, Thompson CJ, et al.: Cervicomedullary tumors in children. J Neurosurg Pediatr 16 (4): 357-66, 2015.
13. Ballester LY, Wang Z, Shandilya S, et al.: Morphologic characteristics and immunohistochemical profile of diffuse intrinsic pontine gliomas. Am J Surg Pathol 37 (9): 1357-64, 2013.
14. Wu G, Diaz AK, Paugh BS, et al.: The genomic landscape of diffuse intrinsic pontine glioma and pediatric non-brainstem high-grade glioma. Nat Genet 46 (5): 444-50, 2014.
15. Taylor KR, Mackay A, Truffaux N, et al.: Recurrent activating ACVR1 mutations in diffuse intrinsic pontine glioma. Nat Genet 46 (5): 457-61, 2014.
16. Buczkowicz P, Hoeman C, Rakopoulos P, et al.: Genomic analysis of diffuse intrinsic pontine gliomas identifies three molecular subgroups and recurrent activating ACVR1 mutations. Nat Genet 46 (5): 451-6, 2014.
17. Hoffman LM, DeWire M, Ryall S, et al.: Spatial genomic heterogeneity in diffuse intrinsic pontine and midline high-grade glioma: implications for diagnostic biopsy and targeted therapeutics. Acta Neuropathol Commun 4: 1, 2016.
18. Broniscer A, Laningham FH, Sanders RP, et al.: Young age may predict a better outcome for children with diffuse pontine glioma. Cancer 113 (3): 566-72, 2008.
19. Pascual-Castroviejo I, Pascual-Pascual SI, Viaño J, et al.: Posterior fossa tumors in children with neurofibromatosis type 1 (NF1). Childs Nerv Syst 26 (11): 1599-603, 2010.
20. Albers AC, Gutmann DH: Gliomas in patients with neurofibromatosis type 1. Expert Rev Neurother 9 (4): 535-9, 2009.

Características moleculares del glioma de tronco encefálico infantil

Características citogenéticas de los gliomas pontinos intrínsecos difusos

Características genómicas del glioma de tronco encefálico

Las características genómicas de los gliomas de tronco encefálico (GPID) difieren de muchos otros gliomas infantiles de grado alto del cerebro y de los gliomas de grado alto en adultos.[1] En vista de que las características moleculares y clínicas de los GPID concuerdan con las de otros gliomas de la línea media de grado alto con la mutación específica H3 K27M en la histona H3.3 (H3F3A) o la histona H3.1 (HIST1H3B e HIST1H3C), la Organización Mundial de la Salud agrupó estos tumores en una sola entidad, que se llama glioma de línea media difuso, con mutación H3 K27M.[2]

En un informe de 64 niños con tumores talámicos se indicó que 50 % de los gliomas de grado alto (11 de 22) exhibieron la mutación H3 K27M, y alrededor de 10 % de los tumores con características morfológicas de grado bajo (5 de 42) exhibieron la mutación H3 K27M. La supervivencia general (SG) a 5 años fue solo de 6 % (1 de 16).[3] En otro estudio de 202 niños con glioblastoma, 68 de los tumores eran de línea media (en su mayoría talámicos) y presentaron la mutación H3 K27M. La SG a 5 años para este grupo fue solo de 5 %, que fue significativamente más baja en comparación con las tasas de supervivencia para el resto de los pacientes del estudio.[4]

Entre otras anomalías cromosómicas y genómicas notificadas para el GPID se encuentran las siguientes:

• Genes de la histona H3. Cerca de 80 % de los tumores de GPID presentan una mutación en un aminoácido específico en los genes de la histona H3.3 (H3F3A) o la histona H3.1 (HIST1H3B y HIST1H3C).[5,6,7,8,9] Esta mutación H3 K27M se observa en los gliomas infantiles de grado alto en otras localizaciones de la línea media, pero es poco frecuente en los gliomas cerebrales infantiles de grado alto y en los gliomas de grado alto en adultos.[5,6,7,8,9,10]

  En un estudio de autopsias en el que se examinaron múltiples sitios de tumores (primarios, contiguos y metastásicos) en siete pacientes de GPID, se observó la presencia invariable de la mutación H3 K27M, que corrobora su función como mutación oncoiniciadora del GPID.[11]

  Los pacientes con mutaciones H3.1 K27M tienen una mediana de supervivencia más prolongada (15 meses) que los pacientes con mutaciones H3.3 K27M (10,4 meses).[12]

• Gen ACVR1. Cerca de 20 % de los casos de GPID tienen mutaciones activadoras en el gen ACVR1; la mayoría se presentan simultáneamente con mutaciones en la histona H3.3.[6,7,8,9]
• Amplificación del receptor tirosina cinasa. La amplificación de PDGFRA se presenta en casi 30 % de los casos; se observan tasas más bajas de amplificación en otros genes de receptores tirosina cinasa (por ejemplo, MET y IGF1R).[13,14]

  En un estudio de autopsias en el que se examinaron sitios tumorales múltiples (primarios, contiguos y metastásicos) en siete pacientes de GPID, se observó la presencia invariable de la amplificación de PDGFRA en todos los sitios; esto sugiere que el cambio es una alteración genómica secundaria en el GPID.[11]

• Deleción de TP53. Con frecuencia, los tumores GPID exhiben deleción del gen P53 en el cromosoma 17p.[14] Además, la mutación en TP53 es frecuente en los tumores GPID; en particular, aquellos con mutaciones en el gen de la histona H3.[6,7,8,9,15] Con frecuencia, se observa aneuploidía en casos con mutaciones en TP53.[9]

El perfil de expresión génica de los GPID difiere del perfil de los gliomas infantiles de grado alto ubicados fuera del tronco encefálico, lo que además respalda una característica biológica distintiva para este subgrupo de gliomas infantiles.[14] La metilación del promotor de metilación O-6-metilguanina-DNA–metiltransferasa (MGMT) se observa con poca frecuencia en los tumores infantiles con la mutación H3 K27M;[4] esto explica la ausencia de eficacia de la temozolomida cuando se utilizó para tratar a pacientes de GPID.[16]

(Para obtener más información sobre las características genéticas de los gliomas de grado bajo, consultar la sección sobre Alteraciones genómicas en el sumario del PDQ Tratamiento de los astrocitomas infantiles).

Referencias:

1. Jones C, Karajannis MA, Jones DTW, et al.: Pediatric high-grade glioma: biologically and clinically in need of new thinking. Neuro Oncol 19 (2): 153-161, 2017.
2. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al.: The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol 131 (6): 803-20, 2016.
3. Ryall S, Krishnatry R, Arnoldo A, et al.: Targeted detection of genetic alterations reveal the prognostic impact of H3K27M and MAPK pathway aberrations in paediatric thalamic glioma. Acta Neuropathol Commun 4 (1): 93, 2016.
4. Korshunov A, Ryzhova M, Hovestadt V, et al.: Integrated analysis of pediatric glioblastoma reveals a subset of biologically favorable tumors with associated molecular prognostic markers. Acta Neuropathol 129 (5): 669-78, 2015.
5. Wu G, Broniscer A, McEachron TA, et al.: Somatic histone H3 alterations in pediatric diffuse intrinsic pontine gliomas and non-brainstem glioblastomas. Nat Genet 44 (3): 251-3, 2012.
6. Wu G, Diaz AK, Paugh BS, et al.: The genomic landscape of diffuse intrinsic pontine glioma and pediatric non-brainstem high-grade glioma. Nat Genet 46 (5): 444-50, 2014.
7. Fontebasso AM, Papillon-Cavanagh S, Schwartzentruber J, et al.: Recurrent somatic mutations in ACVR1 in pediatric midline high-grade astrocytoma. Nat Genet 46 (5): 462-6, 2014.
8. Taylor KR, Mackay A, Truffaux N, et al.: Recurrent activating ACVR1 mutations in diffuse intrinsic pontine glioma. Nat Genet 46 (5): 457-61, 2014.
9. Buczkowicz P, Hoeman C, Rakopoulos P, et al.: Genomic analysis of diffuse intrinsic pontine gliomas identifies three molecular subgroups and recurrent activating ACVR1 mutations. Nat Genet 46 (5): 451-6, 2014.
10. Schwartzentruber J, Korshunov A, Liu XY, et al.: Driver mutations in histone H3.3 and chromatin remodelling genes in paediatric glioblastoma. Nature 482 (7384): 226-31, 2012.
11. Hoffman LM, DeWire M, Ryall S, et al.: Spatial genomic heterogeneity in diffuse intrinsic pontine and midline high-grade glioma: implications for diagnostic biopsy and targeted therapeutics. Acta Neuropathol Commun 4: 1, 2016.
12. Hoffman LM, Veldhuijzen van Zanten SEM, Colditz N, et al.: Clinical, Radiologic, Pathologic, and Molecular Characteristics of Long-Term Survivors of Diffuse Intrinsic Pontine Glioma (DIPG): A Collaborative Report From the International and European Society for Pediatric Oncology DIPG Registries. J Clin Oncol 36 (19): 1963-1972, 2018.
13. Zarghooni M, Bartels U, Lee E, et al.: Whole-genome profiling of pediatric diffuse intrinsic pontine gliomas highlights platelet-derived growth factor receptor alpha and poly (ADP-ribose) polymerase as potential therapeutic targets. J Clin Oncol 28 (8): 1337-44, 2010.
14. Paugh BS, Broniscer A, Qu C, et al.: Genome-wide analyses identify recurrent amplifications of receptor tyrosine kinases and cell-cycle regulatory genes in diffuse intrinsic pontine glioma. J Clin Oncol 29 (30): 3999-4006, 2011.
15. Khuong-Quang DA, Buczkowicz P, Rakopoulos P, et al.: K27M mutation in histone H3.3 defines clinically and biologically distinct subgroups of pediatric diffuse intrinsic pontine gliomas. Acta Neuropathol 124 (3): 439-47, 2012.
16. Cohen KJ, Heideman RL, Zhou T, et al.: Temozolomide in the treatment of children with newly diagnosed diffuse intrinsic pontine gliomas: a report from the Children's Oncology Group. Neuro Oncol 13 (4): 410-6, 2011.

Información sobre los estadios del glioma de tronco encefálico infantil

No hay un sistema de estadificación que se use en forma generalizada para el glioma de tronco encefálico infantil.

Los gliomas de tronco encefálico se clasifican según los siguientes factores:

• Ubicación.
• Apariencia radiográfica.
• Características histológicas (cuando se obtienen).

Los gliomas de tronco encefálico se pueden presentar en la protuberancia, el mesencéfalo, el techo, el dorso de la médula en la unión cervicomedular o en varias regiones del tronco encefálico. A veces el tumor compromete de forma contigua los pedúnculos cerebelosos, el cerebelo, la médula espinal cervical o el tálamo.[1,2]

Desde el punto de vista clínico, la diseminación de los gliomas pontinos intrínsecos difusos (GPID) suele ser contigua, con metástasis por el espacio subaracnoideo. Esta diseminación a veces se presenta antes de la recaída local pero, con frecuencia, surge de manera simultánea con la progresión de la enfermedad primaria o después de esta.[3] Sin embargo, en necropsias se encuentran indicios subclínicos de diseminación generalizada con extensión al tronco encefálico, el tálamo, el cerebro y las leptomeninges supratentoriales.[4]

Referencias:

1. Laigle-Donadey F, Doz F, Delattre JY: Brainstem gliomas in children and adults. Curr Opin Oncol 20 (6): 662-7, 2008.
2. Khatua S, Moore KR, Vats TS, et al.: Diffuse intrinsic pontine glioma-current status and future strategies. Childs Nerv Syst 27 (9): 1391-7, 2011.
3. Sethi R, Allen J, Donahue B, et al.: Prospective neuraxis MRI surveillance reveals a high risk of leptomeningeal dissemination in diffuse intrinsic pontine glioma. J Neurooncol 102 (1): 121-7, 2011.
4. Caretti V, Bugiani M, Freret M, et al.: Subventricular spread of diffuse intrinsic pontine glioma. Acta Neuropathol 128 (4): 605-7, 2014.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del glioma de tronco encefálico infantil

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[1] Muchos de los avances en la supervivencia del cáncer infantil se han logrado como resultado de ensayos clínicos en los que se ha intentado superar el mejor tratamiento aceptado disponible. Los ensayos clínicos en el ámbito pediátrico se diseñan para comparar un tratamiento nuevo con el tratamiento actual aceptado como estándar. Esta comparación es posible en un ensayo aleatorizado con dos grupos de tratamiento, o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo y la comparación de los resultados con aquellos obtenidos con anterioridad con el tratamiento vigente.

Debido a que el cáncer infantil tiene una frecuencia relativa baja, todos los pacientes con tumores de encéfalo se deben considerar aptos para ingresar en un ensayo clínico. Con el fin de determinar y poner en práctica un tratamiento óptimo, la planificación del tratamiento debe estar a cardo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores de encéfalo infantiles. La radioterapia (incluso la radioterapia conformada tridimensional) dirigida a los tumores de encéfalo infantiles es muy exigente desde el punto de vista técnico y se debe realizar en establecimientos especializados en ese campo para garantizar resultados óptimos.

En el Cuadro 1 se describen las opciones de tratamiento estándar del glioma de tronco encefálico infantil recién diagnosticado, progresivo o recidivante.

Cuadro 1. Opciones de tratamiento estándar del glioma de tronco encefálico infantil

Grupo de tratamiento		Opciones de tratamiento estándar
Glioma de tronco encefálico infantil recién diagnosticado:
	Glioma pontino intrínseco difuso	Radioterapia
	Glioma de tronco encefálico focal	Resección quirúrgica (con quimioterapia o radioterapia, o sin estas)
		Observación (con derivación del líquido cefalorraquídeo o sin esta)
		Radioterapia, quimioterapia o abordajes alternativos para los tumores irresecables
Glioma de tronco encefálico infantil progresivo o recidivante:
	Glioma pontino intrínseco difuso	No hay un tratamiento estándar
	Glioma de tronco encefálico focal	Cirugía
		Radioterapia
		Quimioterapia

Referencias:

1. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014.

Tratamiento del glioma de tronco encefálico infantil recién diagnosticado

Opciones de tratamiento estándar del glioma pontino intrínseco difuso recién diagnosticado

La opción de tratamiento estándar del glioma pontino intrínseco difuso (GPID) recién diagnosticado es la siguiente:

1. Radioterapia.

Si bien están disponibles varios ensayos clínicos para los niños con GPID recién diagnosticado, aún no se ha probado la utilidad de ninguna terapia, además de la radioterapia, para el tratamiento de los pacientes con GPID recién diagnosticado.[1,2,3,4,5,6]; [7,8][Nivel de evidencia B4]; [9][Nivel de evidencia C1]

En la actualidad, ninguna estrategia quimioterapéutica (incluso la quimioterapia neoadyuvante, simultánea o posradioterapia) o la inmunoterapia, añadida a la radioterapia, ha prolongado la supervivencia de los niños con GPID.[10,11,12]; [13][Nivel de evidencia B4] Esto incluye los estudios en los que se utiliza quimioterapia mieloablativa de dosis altas con rescate de células madre hematopoyéticas autógenas, que tampoco ha probado ser eficaz para prolongar la supervivencia.[14] No obstante, de forma similar al tratamiento de otros tumores de encéfalo, con frecuencia, se omite la radioterapia en los lactantes con GPID y solo se utilizan abordajes quimioterapéuticos. Se carece de datos publicados que respalden la utilidad de este abordaje.

Radioterapia

El tratamiento convencional para los niños con GPID es la radioterapia dirigida a las áreas comprometidas. La dosis convencional de radiación oscila entre 54 y 60 Gy y se administra localmente en el sitio del tumor primario en fracciones simples diarias. Dicho tratamiento producirá un beneficio transitorio para la mayoría de los pacientes, pero más de 90 % de estos morirá en el transcurso de los 18 meses posteriores al diagnóstico.[15]

Los cambios inducidos por la radiación pueden surgir unos pocos meses después de la finalización de la radioterapia y simular una progresión tumoral. Al considerar la eficacia del tratamiento adicional, se debe tener cuidado en separar el cambio inducido por la radiación de la enfermedad progresiva.[16]

En los estudios de investigación en los que se evaluó la eficacia de la radioterapia hiperfraccionada e hipofraccionada y de los radiosensibilizadores no se han demostrado mejores resultados con el uso de estas técnicas de radiación.

1. Radioterapia hiperfraccionada (2 veces al día). Se ha usado esta técnica para administrar una dosis más alta de radiación y se han realizado estudios con dosis de hasta 78 Gy. Los datos probatorios indican que el aumento de estas dosis de radioterapia no mejora la tasa de supervivencia en los pacientes con GPID, ya sea administrada sola [1,17] o en combinación con quimioterapia.[3]
2. Radioterapia hipofraccionada. Esta técnica produce tasas de supervivencia comparables a las técnicas de radioterapia fraccionada convencional, posiblemente con una carga menor de tratamiento.[18]; [19][Nivel de evidencia A1]; [15,20][Nivel de evidencia B4]
3. Radiosensibilizadores. Se han realizado estudios en los que se evalúa la eficacia de varios radiosensibilizadores como medio para aumentar el efecto terapéutico de la radioterapia pero no han logrado mostrar mejoras significativas en el resultado.[1,3,4,5,21,22]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del glioma pontino intrínseco difuso

Quizás haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del Children's Oncology Group (COG), el Pediatric Brain Tumor Consortium (PBTC) u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Opciones de tratamiento estándar de los gliomas de tronco encefálico focales infantiles recién diagnosticados

Las opciones de tratamiento estándar de los gliomas de tronco encefálico focales recién diagnosticados son las siguientes:

1. Resección quirúrgica (con quimioterapia o radioterapia, o sin estas).
2. Observación (con derivación de líquido cefalorraquídeo o sin esta).
3. Radioterapia, quimioterapia o abordajes alternativos para los tumores irresecables.

Resección quirúrgica (con quimioterapia o radioterapia, o sin estas)

En general, se intenta la resección quirúrgica máxima.[23]

Los pacientes con tumores residuales a veces son aptos para recibir más tratamiento. Las opciones de tratamiento son quimioterapia o radioterapia.

Observación (con derivación del líquido cefalorraquídeo o sin esta)

Los pacientes con lesiones tectales pequeñas e hidrocefalia, pero sin otros déficits neurológicos se pueden tratar solo con derivación del líquido cefalorraquídeo y se someten a seguimiento por medio de estudios neurorradiográficos secuenciales, a menos que haya indicios de enfermedad progresiva.[24]

Para pacientes con neurofibromatosis de tipo 1 se indica un período de observación antes de instituir cualquier tratamiento.[25] El glioma de tronco encefálico en estos niños a veces es de crecimiento lento y es posible que no requiera un tratamiento específico por años.[26]

Radioterapia, quimioterapia o abordajes alternativos para los tumores irresecables

En determinadas circunstancias, se considera el tratamiento adyuvante en forma de radioterapia o quimioterapia para los niños con glioma de tronco encefálico focal recién diagnosticado.[27,28][Nivel de evidencia C2] Las decisiones que tienen que ver con la necesidad de esta terapia dependen de la edad del niño, la extensión de la resección y los déficits neurológicos relacionados.

La braquiterapia estereotáctica con yodo I 125, con quimioterapia adyuvante, o sin esta es un abordaje alternativo que se utiliza en contadas ocasiones y que ha probado ser beneficioso en algunos casos.[29]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica de los gliomas de tronco encefálico focales infantiles recién diagnosticados

Quizás haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del COG, el PBTC u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

• NCT02684058 (Phase II Pediatric Study With Dabrafenib in Combination With Trametinib in Patients With High-Grade Gliomas and Low-Grade Gliomas): estudio para investigar la actividad de dabrafenib en combinación con trametinib en niños y adolescentes con glioma de grado bajo que presenta mutación BRAF V600 o glioma de grado alto recidivante o resistente al tratamiento.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Mandell LR, Kadota R, Freeman C, et al.: There is no role for hyperfractionated radiotherapy in the management of children with newly diagnosed diffuse intrinsic brainstem tumors: results of a Pediatric Oncology Group phase III trial comparing conventional vs. hyperfractionated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 43 (5): 959-64, 1999.
2. Jennings MT, Sposto R, Boyett JM, et al.: Preradiation chemotherapy in primary high-risk brainstem tumors: phase II study CCG-9941 of the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 20 (16): 3431-7, 2002.
3. Allen J, Siffert J, Donahue B, et al.: A phase I/II study of carboplatin combined with hyperfractionated radiotherapy for brainstem gliomas. Cancer 86 (6): 1064-9, 1999.
4. Broniscer A, Leite CC, Lanchote VL, et al.: Radiation therapy and high-dose tamoxifen in the treatment of patients with diffuse brainstem gliomas: results of a Brazilian cooperative study. Brainstem Glioma Cooperative Group. J Clin Oncol 18 (6): 1246-53, 2000.
5. Doz F, Neuenschwander S, Bouffet E, et al.: Carboplatin before and during radiation therapy for the treatment of malignant brain stem tumours: a study by the Société Française d'Oncologie Pédiatrique. Eur J Cancer 38 (6): 815-9, 2002.
6. Wolff JE, Westphal S, Mölenkamp G, et al.: Treatment of paediatric pontine glioma with oral trophosphamide and etoposide. Br J Cancer 87 (9): 945-9, 2002.
7. Korones DN, Fisher PG, Kretschmar C, et al.: Treatment of children with diffuse intrinsic brain stem glioma with radiotherapy, vincristine and oral VP-16: a Children's Oncology Group phase II study. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 227-30, 2008.
8. Cohen KJ, Heideman RL, Zhou T, et al.: Temozolomide in the treatment of children with newly diagnosed diffuse intrinsic pontine gliomas: a report from the Children's Oncology Group. Neuro Oncol 13 (4): 410-6, 2011.
9. Jalali R, Raut N, Arora B, et al.: Prospective evaluation of radiotherapy with concurrent and adjuvant temozolomide in children with newly diagnosed diffuse intrinsic pontine glioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 77 (1): 113-8, 2010.
10. Frappaz D, Schell M, Thiesse P, et al.: Preradiation chemotherapy may improve survival in pediatric diffuse intrinsic brainstem gliomas: final results of BSG 98 prospective trial. Neuro Oncol 10 (4): 599-607, 2008.
11. Frazier JL, Lee J, Thomale UW, et al.: Treatment of diffuse intrinsic brainstem gliomas: failed approaches and future strategies. J Neurosurg Pediatr 3 (4): 259-69, 2009.
12. Hargrave D, Bartels U, Bouffet E: Diffuse brainstem glioma in children: critical review of clinical trials. Lancet Oncol 7 (3): 241-8, 2006.
13. Warren K, Bent R, Wolters PL, et al.: A phase 2 study of pegylated interferon α-2b (PEG-Intron(®)) in children with diffuse intrinsic pontine glioma. Cancer 118 (14): 3607-13, 2012.
14. Bouffet E, Raquin M, Doz F, et al.: Radiotherapy followed by high dose busulfan and thiotepa: a prospective assessment of high dose chemotherapy in children with diffuse pontine gliomas. Cancer 88 (3): 685-92, 2000.
15. Janssens GO, Jansen MH, Lauwers SJ, et al.: Hypofractionation vs conventional radiation therapy for newly diagnosed diffuse intrinsic pontine glioma: a matched-cohort analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85 (2): 315-20, 2013.
16. Liu AK, Macy ME, Foreman NK: Bevacizumab as therapy for radiation necrosis in four children with pontine gliomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 75 (4): 1148-54, 2009.
17. Freeman CR, Krischer JP, Sanford RA, et al.: Final results of a study of escalating doses of hyperfractionated radiotherapy in brain stem tumors in children: a Pediatric Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 27 (2): 197-206, 1993.
18. Izzuddeen Y, Gupta S, Haresh KP, et al.: Hypofractionated radiotherapy with temozolomide in diffuse intrinsic pontine gliomas: a randomized controlled trial. J Neurooncol 146 (1): 91-95, 2020.
19. Zaghloul MS, Eldebawy E, Ahmed S, et al.: Hypofractionated conformal radiotherapy for pediatric diffuse intrinsic pontine glioma (DIPG): a randomized controlled trial. Radiother Oncol 111 (1): 35-40, 2014.
20. Negretti L, Bouchireb K, Levy-Piedbois C, et al.: Hypofractionated radiotherapy in the treatment of diffuse intrinsic pontine glioma in children: a single institution's experience. J Neurooncol 104 (3): 773-7, 2011.
21. Freeman CR, Kepner J, Kun LE, et al.: A detrimental effect of a combined chemotherapy-radiotherapy approach in children with diffuse intrinsic brain stem gliomas? Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (3): 561-4, 2000.
22. Bradley KA, Zhou T, McNall-Knapp RY, et al.: Motexafin-gadolinium and involved field radiation therapy for intrinsic pontine glioma of childhood: a children's oncology group phase 2 study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85 (1): e55-60, 2013.
23. Kestle J, Townsend JJ, Brockmeyer DL, et al.: Juvenile pilocytic astrocytoma of the brainstem in children. J Neurosurg 101 (1 Suppl): 1-6, 2004.
24. Igboechi C, Vaddiparti A, Sorenson EP, et al.: Tectal plate gliomas: a review. Childs Nerv Syst 29 (10): 1827-33, 2013.
25. Bilaniuk LT, Molloy PT, Zimmerman RA, et al.: Neurofibromatosis type 1: brain stem tumours. Neuroradiology 39 (9): 642-53, 1997.
26. Molloy PT, Bilaniuk LT, Vaughan SN, et al.: Brainstem tumors in patients with neurofibromatosis type 1: a distinct clinical entity. Neurology 45 (10): 1897-902, 1995.
27. Klimo P, Pai Panandiker AS, Thompson CJ, et al.: Management and outcome of focal low-grade brainstem tumors in pediatric patients: the St. Jude experience. J Neurosurg Pediatr 11 (3): 274-81, 2013.
28. Ronghe M, Hargrave D, Bartels U, et al.: Vincristine and carboplatin chemotherapy for unresectable and/or recurrent low-grade astrocytoma of the brainstem. Pediatr Blood Cancer 55 (3): 471-7, 2010.
29. Ruge MI, Kickingereder P, Simon T, et al.: Stereotactic iodine-125 brachytherapy for treatment of inoperable focal brainstem gliomas of WHO grades I and II: feasibility and long-term outcome. J Neurooncol 109 (2): 273-83, 2012.

Tratamiento del glioma de tronco encefálico infantil progresivo o recidivante

Opciones de tratamiento de los gliomas pontinos intrínsecos difusos infantiles progresivos

Por lo general, se anticipa la progresión de un glioma pontino intrínseco difuso (GPID) al cabo de 1 año de completar la radioterapia. Los cambios inducidos por la radiación pueden surgir unos pocos meses después de la finalización de la radioterapia y simular una progresión tumoral (también se llama pseudoprogresión).[1]

En la mayoría de los casos, no es necesaria ni recomendable una biopsia en el momento de la progresión clínica o radiológica. Se puede considerar una biopsia para confirmar la recaída cuando durante la evaluación de diagnóstico diferencial se identifica afectación del tronco encefálico relacionada con el tratamiento, que a veces es indistinguible clínicamente de la recaída del tumor. Otras pruebas, como la tomografía por emisión de positrones, la espectroscopia por resonancia magnética y la tomografía computarizada por emisión de fotón único, no han mostrado todavía ser confiables para diferenciar la necrosis de la recidiva tumoral en los pacientes con GPID previamente irradiado.

Al considerar la eficacia del tratamiento adicional, se debe tener cuidado en separar el cambio inducido por la radiación de la enfermedad progresiva.

No hay un tratamiento estándar. La opción de tratamiento de los GPID infantiles es la siguiente:

1. Radioterapia.

   Se observó que la reirradiación prolonga la supervivencia y se puede considerar en el momento de la progresión para los niños que respondieron inicialmente a la radioterapia.[2,3]

2. Un ensayo clínico de un abordaje terapéutico nuevo.

   Los pacientes o familiares que deseen explorar otras terapias para la enfermedad deben contemplar la participación en ensayos con abordajes terapéuticos nuevos porque no hay fármacos estándar que hayan mostrado actividad clínica significativa.

Cualquiera sea la decisión con respecto a someterse a terapia para la enfermedad en el momento de la progresión, la atención se mantiene centrada en el cuidado paliativo. Esto asegura la mejor calidad de vida posible mientras se intenta reducir los síntomas y la tensión relacionada con la enfermedad terminal.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica de los gliomas pontinos intrínsecos difusos infantiles progresivos

Quizás haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del Children's Oncology Group (COG), el Pediatric Brain Tumor Consortium (PBTC) u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:

• APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se equipararán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados en el tumor (resistente al tratamiento o recidivante) de un paciente. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo. Los pacientes con glioma de tronco encefálico tienen la posibilidad de participar si se dispone de tejido de la biopsia de diagnóstico.

  Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials (en inglés).

• PBTC-047 (NCT02717455) (Panobinostat in Treating Younger Patients With DIPG): en este ensayo de fase I se estudian los efectos secundarios y la mejor dosis de panobinostat en el tratamiento de pacientes jóvenes con GPID. Es posible que panobinostat impida la proliferación de las células tumorales al bloquear algunas de las enzimas necesarias para la proliferación celular. En el estrato 1 se tratan a los pacientes con GPID que recaen o empeoran (progresión). En el estrato 2 se tratan a los pacientes con GPID que aún no han empeorado.
• PBTC-051 (NCT03389802) (CD40 Agonistic Monoclonal Antibody APX005M in Treating Pediatric Patients With Recurrent or Refractory Brain Tumors): en este ensayo de fase I se estudian los efectos secundarios y la mejor dosis de APX005M en el tratamiento de pacientes jóvenes con tumores primarios malignos del sistema nervioso central que crecen, se diseminan o empeoran (progresivos) o un GPID recién diagnosticado. APX005M provoca la activación de linfocitos B, monocitos y células dendríticas, y estimula la liberación de citocinas de los linfocitos y monocitos. APX005M media un efecto citotóxico directo en las células tumorales positivas para CD40.

Opciones de tratamiento de los gliomas de tronco encefálico focales infantiles recidivantes

En el momento de la recidiva tumoral, es posible que se indique una evaluación completa para determinar la extensión de la recaída de determinadas lesiones focales. Las consideraciones del tratamiento en el momento de la recaída o la progresión dependen del tratamiento previo.

Las opciones de tratamiento de los gliomas de tronco encefálico focales infantiles recidivantes son las siguientes:

1. Cirugía.

   La necesidad de intervención quirúrgica se debe personalizar según el tipo de tumor inicial, la ubicación en el tronco encefálico, el tiempo transcurrido desde el tratamiento inicial, la apariencia de la masa tumoral y el cuadro clínico.[4]

2. Radioterapia.[5]
3. Quimioterapia.

   La quimioterapia con fármacos como carboplatino y vincristina quizás sea eficaz para los niños con glioma exofítico focal recidivante.[6]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica de los gliomas de tronco encefálico focales infantiles recidivantes

Quizás haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del COG, el PBTC u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

• APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se equipararán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados en el tumor (resistente al tratamiento o recidivante) de un paciente. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo. Los pacientes con glioma de tronco encefálico tienen la posibilidad de participar si se dispone de tejido de la biopsia de diagnóstico.

  Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials (en inglés).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Carceller F, Fowkes LA, Khabra K, et al.: Pseudoprogression in children, adolescents and young adults with non-brainstem high grade glioma and diffuse intrinsic pontine glioma. J Neurooncol 129 (1): 109-21, 2016.
2. Janssens GO, Gandola L, Bolle S, et al.: Survival benefit for patients with diffuse intrinsic pontine glioma (DIPG) undergoing re-irradiation at first progression: A matched-cohort analysis on behalf of the SIOP-E-HGG/DIPG working group. Eur J Cancer 73: 38-47, 2017.
3. Lassaletta A, Strother D, Laperriere N, et al.: Reirradiation in patients with diffuse intrinsic pontine gliomas: The Canadian experience. Pediatr Blood Cancer 65 (6): e26988, 2018.
4. Bowers DC, Krause TP, Aronson LJ, et al.: Second surgery for recurrent pilocytic astrocytoma in children. Pediatr Neurosurg 34 (5): 229-34, 2001.
5. Huynh-Le MP, Walker AJ, Burger PC, et al.: Management of pediatric intracranial low-grade gliomas: long-term follow-up after radiation therapy. Childs Nerv Syst 32 (8): 1425-30, 2016.
6. Ater JL, Zhou T, Holmes E, et al.: Randomized study of two chemotherapy regimens for treatment of low-grade glioma in young children: a report from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 30 (21): 2641-7, 2012.

Actualizaciones más recientes a este resumen (11 / 1 / 2023)

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Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

• Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
• Si conviene añadir texto acerca del artículo.
• Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

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Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del glioma de tronco encefálico infantil son:

• Kenneth J. Cohen, MD, MBA (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Hospital)
• Karen J. Marcus, MD, FACR (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
• Roger J. Packer, MD (Children's National Hospital)
• D. Williams Parsons, MD, PhD (Texas Children's Hospital)
• Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)

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PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del glioma de tronco encefálico infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/pro/tratamiento-glioma-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2023-11-01