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Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.
Incidencia y mortalidad
Número estimado de casos nuevos y defunciones por linfoma de Hodgkin (LH) en los Estados Unidos para 2022:[
Más del 75 % de todos los pacientes adultos con diagnóstico reciente de LH se pueden curar con quimioterapia combinada o radioterapia.[
Características anatómicas
Con más frecuencia, el LH se presenta en grupos de ganglios linfáticos supradiafragmáticos o mediastínicos. El compromiso del anillo de Waldeyer o de los ganglios linfáticos amigdalinos es infrecuente.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo del LH son los siguientes:
Características clínicas
Estos y otros signos y síntomas pueden obedecer a un LH en adultos u otras afecciones.
El tratamiento del LH debería aliviar estos síntomas en pocos días. Para obtener más información sobre el tratamiento de estos síntomas, consultar Sofocos y sudores nocturnos, Prurito y Fatiga.
Evaluación diagnóstica
Es posible que la evaluación diagnóstica de los pacientes con linfoma incluya los siguientes procedimientos:
Todos los estadios del LH en adultos se dividen en categorías A y B: categoría B, si hay síntomas generales definidos (descritos más adelante); categoría A, si no hay síntomas de la categoría B. La designación B se adjudica a pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas:
Los síntomas B más importantes son fiebre y pérdida de peso. Los sudores nocturnos solos no confieren un pronóstico adverso.
Factores pronósticos
El pronóstico para un determinado paciente depende de varios factores. Los factores más importantes son los siguientes:[
Otros factores importantes son los siguientes:[
La mejor predicción del fracaso terapéutico se obtiene con una TEP-TC después de 2 ciclos de quimioterapia (TEP2).[
Seguimiento
Las recomendaciones para el seguimiento después del tratamiento no se sustentan en la evidencia, pero se han publicado varias opiniones sobre los pacientes de riesgo alto que presentan al inicio una enfermedad en estadio avanzado o los pacientes que logran una remisión que no es del todo completa a juzgar por las TEP-TC después del tratamiento.[
En los pacientes cuyas TEP-TC al final del tratamiento dan un resultado negativo, no se aconseja el uso de imágenes de rutina debido a un riesgo muy bajo de recidiva.[
Entre 6840 pacientes inscritos en los ensayos del German Hodgkin Study Group (GHSG), luego de una mediana de seguimiento de 10,3 años se encontró que 141 pacientes recayeron después de 5 años de seguimiento, en comparación con 466 pacientes que recayeron durante los primeros 5 años. Es posible que los efectos adversos relacionados con el tratamiento y las recaídas tardías se presenten después de 20 años de seguimiento.[
Efectos adversos a largo plazo del tratamiento
Los pacientes que terminan su tratamiento para el LH tienen riesgo de presentar efectos secundarios a largo plazo que abarcan desde un daño directo en el funcionamiento orgánico o del sistema inmunitario hasta segundas neoplasias malignas. Durante los primeros 15 años posteriores al tratamiento, el LH es la causa principal de muerte. Entre los 15 y 20 años posteriores al tratamiento, la mortalidad acumulada por una segunda neoplasia maligna, enfermedad cardiovascular o fibrosis pulmonar excede la mortalidad acumulada por LH.[
Segundas neoplasias malignas
Las recomendaciones sobre los exámenes de detección de segundas neoplasias malignas o el seguimiento de los sobrevivientes a largo plazo se basan en consensos y no en ensayos aleatorizados.[
Cánceres hematológicos
Tumores sólidos
También se observó un aumento de segundos tumores sólidos; en especial, mesotelioma y cáncer de pulmón, mama, tiroides, hueso o tejido blando, estómago, esófago, colon y recto, cuello uterino, y cabeza y cuello.[
En una cohorte de 18 862 sobrevivientes a 5 años de 13 registros poblacionales, se encontró que el riesgo de cáncer de mama, colon y recto fue más alto en los pacientes más jóvenes y se presentó 10 a 25 años antes de la edad recomendada para el inicio de los exámenes de detección rutinaria en la población general.[
El cáncer de pulmón y el cáncer de mama se ubican entre los segundos tumores sólidos más comunes después del tratamiento del LH.
En dos estudios de casos y controles con 479 pacientes que presentaron cáncer de mama después del tratamiento de LH, se calculó el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama en función de la dosis de radioterapia y la administración de quimioterapia.[
En un estudio de casos y controles anidado y en un estudio posterior de cohortes, los pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia tuvieron un riesgo más bajo y estadísticamente significativo de presentar cáncer de mama que aquellos tratados con radioterapia sola.[
Los efectos tardíos luego de un trasplante autógeno de células madre indicado por el fracaso de la quimioterapia de inducción, incluyen segundas neoplasias malignas, hipotiroidismo, hipogonadismo, herpes zóster, depresión y cardiopatías.[
Otros efectos adversos a largo plazo
El tratamiento del LH también afecta los sistemas endocrino, cardíaco, pulmonar, esquelético e inmunitario. La fatiga crónica puede ser un síntoma debilitante para algunos sobrevivientes a largo plazo.[
Esterilidad. efecto tóxico que se relaciona sobre todo con la quimioterapia, por lo común después del tratamiento con regímenes que contienen MOPP o bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona (BEACOPP).[
Hipotiroidismo. complicación tardía relacionada sobre todo con la radioterapia.[
Cardiopatía. complicación tardía relacionada en primer lugar con la radioterapia; el riesgo a veces persiste 25 años después del primer tratamiento.[
En el ensayo RAPID del Reino Unido, que se realizó entre 2003 y 2010, 183 pacientes con LH en estadio temprano presentaron resultados negativos en la TEP pero aún así recibieron radioterapia dirigida al campo comprometido (RTCC) (20 Gy) después de recibir ABVD.[
Insuficiencia pulmonar. es posible que ocurra esta complicación como resultado de la radioterapia dirigida al campo de manto; por lo general, esta insuficiencia no es evidente desde el punto de vista clínico y la recuperación en las pruebas pulmonares a menudo se observa después de 2 o 3 años.[
Necrosis ósea. la necrosis avascular en tejido óseo se ha observado en pacientes tratados con quimioterapia y es más probable que se relacione con la terapia de corticoesteroides.[
Septicemia bacteriana. aunque es infrecuente, es posible que se presente septicemia después de la esplenectomía que se realiza durante la laparotomía de estadificación para el LH;[
Fatiga. síntoma que más notifican los pacientes que terminaron la quimioterapia y la radioterapia. En un estudio con diseño de casos y controles, la mayoría de los sobrevivientes de LH notificaron que padecieron de fatiga intensa durante más de 6 meses después del tratamiento, en comparación con los controles emparejados por edad. En los cuestionarios de calidad de vida administrados a 5306 pacientes de los ensayos del GHSG se observó que el 20 % de los pacientes se quejaron de fatiga grave después de 5 años del tratamiento; estos pacientes tuvieron un aumento significativo de problemas relacionados con el empleo y la estabilidad económica.[
Referencias:
En la actualidad, los patólogos usan la clasificación Revised European-American Lymphoma (REAL) en la versión modificada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para determinar la clasificación histológica del linfoma de Hodgkin (LH) en adultos.[
Clasificación Revised European-American Lymphoma modificada por la Organización Mundial de la Salud
El inmunofenotipo típico del LH clásico es CD15+, CD20-, CD30+, CD45-, mientras que el perfil de la enfermedad con predominio linfocítico es CD15-, CD20+, CD30-, CD45+.
Referencias:
La estadificación clínica de los pacientes adultos con linfoma de Hodgkin (LH) incluye los siguientes procedimientos:
Ya no se recomienda la laparotomía de estadificación, y se debe tener en cuenta solo cuando los resultados permitan una reducción considerable del tratamiento. No se debe realizar una laparotomía de estadificación en los pacientes que necesitan quimioterapia. Si se necesita una laparotomía para tomar decisiones con respecto al tratamiento, se deben considerar los posibles riesgos de morbilidad.[
En un 5 % de los pacientes se produce compromiso de la médula ósea; este es más prevalente en presencia de síntomas B constitucionales y anemia, leucopenia o trombocitopenia. En una revisión retrospectiva y un metanálisis de 955 pacientes de 9 estudios, menos del 2 % de los pacientes que mostraron compromiso de la médula ósea en la biopsia solo presentaron enfermedad en estadio I o II en la TEP-TC.[
En la reunión de Cotswolds, se definió la enfermedad mediastínica masiva como un índice torácico del 33 % o más para la relación entre el diámetro transversal máximo de la masa y el diámetro transversal interno del tórax medido a la altura del disco intervertebral T5/6 en la radiografía de tórax.[
Sistema de estadificación en subtipos
Clasificación de Lugano
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) adoptó la clasificación de Lugano para evaluar y estadificar el linfoma.[
Estadio | Descripción del estadio | Imagen |
---|---|---|
LCR = líquido cefalorraquídeo; LDCBG = linfoma difuso de células B grandes; LNH = linfoma no Hodgkin; TC = tomografía computarizada. | ||
a Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 937–58. | ||
b Es posible que el estadio II con masa tumoral voluminosa antes se considerara un estadio temprano o avanzado de acuerdo con las características histológicas del linfoma y los factores pronósticos. | ||
c La definición de una masa tumoral voluminosa varía de acuerdo con el tipo histológico del linfoma. En la clasificación de Lugano, la masa tumoral voluminosa en el linfoma de Hodgkin se define como una masa que mide más de un tercio del diámetro torácico en la TC del tórax, o una masa que mide >10 cm. Las definiciones recomendadas para la masa tumoral voluminosa en el LNH varían de acuerdo con el tipo histológico del linfoma. En el linfoma folicular, se sugirió la medida de 6 cm a partir de la validación del Follicular Lymphoma International Prognostic Index-2. En el LDCBG, se han usado límites que oscilan entre 5 y 10 cm, si bien se recomienda el límite de 10 cm. | ||
Estadio limitado | ||
I | Compromiso en un solo sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo). | |
IE | Compromiso de 1 solo sitio extralinfático sin compromiso ganglionar (infrecuente en el linfoma de Hodgkin). | |
II | Compromiso de 2 o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma. | |
IIE | Diseminación contigua extralinfática desde un sitio ganglionar, con compromiso de otras regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma, o sin esta. | |
II con masa voluminosab | Estadio II con una gran masa tumoral.c | |
Estadio avanzado | ||
III | Compromiso de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma; ganglios supradiafragmáticos y compromiso esplénico. | |
IV | Compromiso difuso o diseminado de uno o más órganos extralinfáticos con compromiso ganglionar relacionado o sin este; compromiso de órgano extralinfático no contiguo con enfermedad ganglionar en estadio II; o compromiso de cualquier órgano extralinfático con enfermedad ganglionar en estadio III. El estadio IV incluye cualquier compromiso del LCR, la médula ósea y el hígado, o la presencia de lesiones pulmonares múltiples (diferentes a las lesiones por diseminación directa en una enfermedad en estadio IIE). | |
Nota: Se utiliza la designación A o B junto con el grupo de estadio para el linfoma de Hodgkin. Ya no se utiliza la designación A o B para el LNH. |
La designación E se usa cuando las neoplasias linfoides extraganglionares malignas surgen o se diseminan a tejidos separados de los conglomerados linfáticos principales pero cercanos a estos. El estadio IV se refiere a la enfermedad con diseminación difusa en un sitio extraganglionar, como el hígado. Si el compromiso de uno o más sitios extralinfáticos se documentó mediante estudio patológico, se usa el símbolo del sitio comprometido seguido por el signo más (+).
N = ganglios | H = hígado | L = pulmón | M = médula ósea |
S = bazo | P = pleura | O = hueso | D = piel |
Grupos pronósticos
Múltiples investigadores en muchos ensayos clínicos nuevos emplean un sistema de estadificación clínica que divide a los pacientes en tres grupos principales que también resultan útiles para el médico:[
La asignación al grupo depende de los siguientes aspectos:
Si el paciente tiene una enfermedad temprana o avanzada. |
El tipo y el número de factores de pronóstico adverso. |
Factores de pronóstico adverso para la enfermedad en estadio temprano:
Grupo en estadio temprano favorable: estadio clínico I o II, sin ninguno de los factores pronósticos citados antes.
Grupo en estadio temprano desfavorable: estadio clínico I o II, con uno o más de los factores pronósticos citados antes.
Factores de pronóstico adverso para el estadio avanzado:
En el International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease se formuló el International Prognostic Index para los pacientes con LH en estadio avanzado, este puntaje pronóstico se obtiene a partir de los siguientes 7 factores de pronóstico adverso:[
Grupo en estadio avanzado: estadio clínico III o IV con un máximo de 3 de los factores de riesgo adverso citados antes. Los pacientes con enfermedad avanzada tienen una probabilidad del 60 % al 80 % de que su enfermedad no progrese 5 años después de someterse a quimioterapia de primera línea.[
Referencias:
Después de la estadificación inicial del linfoma de Hodgkin (LH), los pacientes con enfermedad temprana favorable o enfermedad temprana desfavorable se tratan con quimioterapia de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) y radiación dirigida al campo comprometido o sin esta, o radiación ganglionar.
Los pacientes con enfermedad en estadio avanzado se tratan en primer lugar con quimioterapia sola, aunque a veces se administra después radioterapia para la enfermedad con gran masa tumoral inicial (masa mediastínica que mide ≥10 cm) o para la adenopatía residual (>2,5 cm) que muestran compromiso en una tomografía por emisión de positrones (TEP) tomada después de la quimioterapia.[
Es posible que los pacientes de LH mayores de 60 años presenten más morbilidad y mortalidad relacionadas con el tratamiento; en ocasiones, es difícil mantener la intensidad de la dosis de la quimioterapia estándar.[
Grupo pronóstico | Opciones de tratamiento |
---|---|
Linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano favorable | Quimioterapia con radioterapia o sin esta |
Linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano desfavorable | Quimioterapia con radioterapia o sin esta |
Linfoma de Hodgkin clásico en estadio avanzado | Quimioterapia |
Linfoma de Hodgkin clásico recidivante | Nivolumab o pembrolizumab |
Brentuximab vedotina | |
Brentuximab vedotina y nivolumab | |
Quimioterapia con trasplante de células madre | |
Quimioterapia combinada | |
Radioterapia | |
Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular | Conducta expectante o vigilancia activa |
Radioterapia | |
Quimioterapia | |
Rituximab | |
Linfoma de Hodgkin durante el embarazo | Conducta expectante |
Radioterapia | |
Quimioterapia |
Quimioterapia
En el Cuadro 4 se describen los regímenes de quimioterapia utilizados para el tratamiento del LH.
Nombre de la combinación | Fármacos incluidos | Grupo pronóstico |
---|---|---|
ABVD | Doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina | Clásico en estadio temprano favorable |
Clásico en estadio temprano desfavorable | ||
AVD | Doxorrubicina, vinblastina y dacarbazina | Clásico en estadio temprano favorable |
Clásico en estadio avanzado | ||
BEACOPP | Bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona | Clásico en estadio temprano desfavorable |
Clásico en estadio avanzado | ||
GVD | Gemcitabina, vinorelbina y doxorrubicina liposomal | Clásico recidivante |
ICE | Ifosfamida, carboplatino y etopósido | Clásico recidivante |
MOPP | Mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona | Clásico en estadio avanzado |
Radioterapia
La radioterapia sola casi nunca se usa para tratar a pacientes con LH clásico en estadio temprano favorable de diagnóstico reciente.[
Referencias:
Se determina que los pacientes tienen linfoma de Hodgkin (LH) en estadio temprano favorable si presentan una enfermedad en estadio clínico I o II, y no tienen ninguno de los siguientes factores de pronóstico adverso:
Opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano favorable
Las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano favorable son las siguientes:
Quimioterapia con radioterapia o sin esta
Las opciones de tratamiento son las siguientes:
Tradicionalmente, el tratamiento primario de los pacientes con LH clásico en estadio temprano favorable fue radioterapia sola; por lo general, luego de confirmarse un resultado negativo en la laparotomía de estadificación.
La mortalidad tardía a causa de tumores sólidos (sobre todo, en pulmón, mama, tubo digestivo y tejido conjuntivo) y enfermedad cardiovascular, hacen que la radioterapia sea una opción menos atractiva para los pacientes de riesgo bajo, quienes tienen la mayor probabilidad de cura y supervivencia a largo plazo.[
Evidencia (quimioterapia o radioterapia):
Para los pacientes de LH clásico en estadio temprano favorable, en los siguientes 4 ensayos se estableció el régimen ABVD solo durante 4 ciclos, o el régimen ABVD durante 2 ciclos con 20 Gy de RTCC.
En el ensayo se observaron los siguientes resultados:
En otros ensayos se investigó la función de la tomografía por emisión de positrones (TEP) para el LH en estadio temprano favorable.
En el estudio RAPID (NCT00943423), los pacientes con puntajes de Deauville de 5 (captación ≥3 veces la captación máxima del hígado) en las TEP-TC posquimioterapia tuvieron tasas inferiores de SSP a 5 años (61,9 %; IC 95 %, 41,1–82,7 %) y de SG a 5 años (85,2 %; IC 95 %, 69,7–100 %) (P = 0,002) cuando se los comparó con pacientes que presentaban puntajes de Deauville de 1 a 4 (P < 0,001).[
También se estudió a pacientes de más edad con LH en estadio temprano favorable.
Para los pacientes de más edad (>60 años) con enfermedad temprana favorable, se puede omitir la bleomicina para evitar la toxicidad pulmonar cuando se necesiten más de 2 ciclos de ABVD.
Resumen de linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano favorable:
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Se determina que los pacientes tienen linfoma de Hodgkin (LH) en estadio temprano desfavorable si tienen una enfermedad en estadio clínico I o II, y uno o más de los siguientes factores de riesgo:
En una revisión retrospectiva se encontró que la enfermedad en estadio temprano infradiafragmática acarrea un pronóstico inferior en comparación con la enfermedad supradiafragmática, que es más frecuente (>90 %); la disminución de las tasas de supervivencia general (SG) es del 6 % (91,5 % vs. 97,6 %; P < 0,001).[
Opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano desfavorable
Las opciones de tratamiento estándar del linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano desfavorable son las siguientes:
Quimioterapia con radioterapia o sin esta
Las opciones de tratamiento son las siguientes:[
Para obtener una descripción de los regímenes de quimioterapia utilizados para tratar el LH, consultar el Cuadro 4.
Evidencia (quimioterapia y radioterapia):
Se observaron los siguientes resultados:
Se observaron los siguientes resultados:
¿Se podría omitir la radioterapia para reducir al mínimo la morbilidad y la mortalidad tardías producidas por segundos tumores sólidos y enfermedad cardiovascular?[
En el estudio NCIC se abordó esta pregunta con respecto a pacientes con LH en estadio temprano desfavorable. Aunque 4 a 6 ciclos de ABVD sola mejoran la SG en comparación con el abordaje de modalidad combinada, el uso de RTCE en el grupo de modalidad combinada resulta excesivo según los estándares vigentes y los efectos tardíos aumentarán cuando se usan estos campos más amplios.[ |
En un metanálisis de Cochrane con 1245 pacientes de 5 ensayos clínicos aleatorizados, se indicó una mejora de la supervivencia con la terapia de modalidad combinada versus la quimioterapia sola (CRI, 0,40; IC 95 %, 0,27–0,61).[
En otros ensayos, se investigó la función de la tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (TEP-TC) para pacientes de LH en estadio temprano desfavorable.
Con este ensayo, se apoya la adición de BEACOPP intensificado al régimen ABVD para los pacientes con LH clásico en estadio temprano desfavorable que obtienen un resultado positivo en la TEP-TC después de 2 ciclos.
En resumen:
Los pacientes que tienen una enfermedad con gran masa tumoral (≥10 cm) o compromiso mediastínico masivo se excluyeron de la mayoría de los ensayos mencionados antes. A partir de comparaciones históricas de quimioterapia o radioterapia solas, estos pacientes reciben tratamiento de modalidad combinada.[
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
En el International Prognostic Score para el linfoma de Hodgkin (LH) clásico en estadio avanzado, se combinaron los siguientes factores de pronóstico adverso:[
Número de factores de riesgo | SSP a 5 años (%) | SG a 5 años (%) |
---|---|---|
SSP = supervivencia sin progresión; SG = supervivencia general. | ||
0 | 88 | 98 |
1 | 84 | 97 |
2 | 80 | 92 |
3 | 74 | 91 |
4 | 67 | 88 |
≥5 | 62 | 73 |
Incluso los pacientes con el riesgo más alto según este índice tienen una tasa de supervivencia sin progresión a 5 años superior al 60 % y una tasa de supervivencia general (SG) a 5 años superior al 70 %.[
Opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico en estadio avanzado
La opción de tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico en estadio avanzado es la siguiente:
Quimioterapia
El régimen de quimioterapia A+AVD (brentuximab vedotina [un conjugado anticuerpo-fármaco anti CD30] con doxorrubicina, vinblastina y dacarbazina) se administra durante 6 ciclos. Este reemplaza a ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina), un régimen que ha sido el estándar durante 3 décadas.[
Para obtener una descripción de los regímenes de quimioterapia utilizados para tratar el LH, consultar el Cuadro 4.
Evidencia (quimioterapia):
En múltiples estudios se abordó la función de la consolidación con radioterapia después de la inducción con quimioterapia para tratar el LH en estadio avanzado.
En un ensayo prospectivo aleatorizado con una mediana de seguimiento de 5,9 años se incluyó a 320 pacientes con LH en estadio avanzado y una gran masa ganglionar (≥5 cm). Los pacientes se asignaron al azar para recibir radioterapia o ningún tratamiento posterior después de 6 ciclos de ABVD. En los pacientes con una respuesta metabólica completa en la tomografía por emisión de positrones (TEP)-tomografía computarizada (TC) después de 6 ciclos de ABVD, no hubo diferencia en la tasa de SSP a los 6 años entre los pacientes que recibieron radioterapia (91%; IC 95% , 84–99 %) versus los pacientes que no recibieron tratamiento posterior (95%; IC 95 %, 89–100 %, P = 0,62).[
En otros ensayos, se investigó la función de la TEP para pacientes de LH clásico en estadio avanzado.
También se estudió a pacientes de más edad con linfoma de Hodgkin en estadio avanzado.
Resumen de linfoma de Hodgkin clásico en estadio avanzado:
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
Al menos la mitad de los pacientes de linfoma de Hodgkin (LH) recidivante pueden lograr una supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo, o incluso la cura, mediante la administración de fármacos de quimioterapia convencionales seguidos de consolidación con trasplante de células madre o de médula ósea.[
Opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico recidivante
Las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico recidivante son las siguientes:
Nivolumab o pembrolizumab
Los anticuerpos monoclonales contra la proteína de muerte celular programada-1 (PD-1) nivolumab y pembrolizumab son inhibidores de puntos de control inmunitario.
Evidencia (pembrolizumab):
Evidencia (nivolumab):
Brentuximab vedotina
El brentuximab vedotina es un conjugado anticuerpo-fármaco anti CD30.[
Evidencia (brentuximab vedotina):
Brentuximab vedotina y nivolumab
Evidencia (brentuximab vedotina y nivolumab):
Quimioterapia con trasplante de células madre
Los pacientes que recaen después de recibir quimioterapia combinada inicial se pueden someter a una reinducción con el mismo régimen o con un nuevo régimen quimioterapéutico seguido de dosis altas de quimioterapia y rescate autógeno de médula ósea o células madre periféricas, o rescate alogénico de médula ósea.[
Los pacientes que no responden bien a la quimioterapia de inducción (20 a 25 % de todos los pacientes) tienen tasas de supervivencia a 8 años inferiores al 10 %.[
En una revisión retrospectiva de 105 pacientes, a los mayores de 60 años les fue mejor cuando recibieron una combinación de quimioterapia y radioterapia de rescate en comparación con una consolidación intensificada con trasplante.[
El uso de médula de un hermano con compatibilidad de HLA (trasplante alogénico) produce tasas de recaída más bajas, pero es posible que este beneficio se neutralice por el aumento de efectos tóxicos.[
Evidencia (quimioterapia con trasplante de células madre):
En el ensayo con enmascaramiento doble AETHERA [NCT01100502], 329 pacientes se asignaron al azar para recibir brentuximab vedotina o un placebo después de un trasplante autógeno de células madre por un LH recidivante.[
En un ensayo de fase II, se notificó una tasa de respuesta superior al 50 % en pacientes en recaía sometidos a un trasplante autógeno de médula ósea.[
Quimioterapia combinada
En los pacientes que sufren una recaída después de la quimioterapia combinada inicial, el pronóstico se determina más a partir de la duración de la primera remisión que a partir del tipo de inducción o el régimen de quimioterapia combinada de rescate. Los pacientes cuya remisión inicial después de la quimioterapia dura más de 1 año (recaída tardía) logran una supervivencia a largo plazo del 22 % al 71 % con la quimioterapia de rescate.[
Es poco frecuente ver a un paciente que solo recibió radioterapia como tratamiento inicial, pero los pacientes que recaen después de dosis altas de radioterapia de campo ampliado tienen un pronóstico favorable. La quimioterapia combinada produce tasas de SSE a 10 años del 57 % al 81 % y tasas de SG del 57 % al 89 %.[
Radioterapia
En el pequeño subgrupo de pacientes que solo tienen recidiva ganglionar limitada después de la quimioterapia inicial, es posible que la radioterapia, con quimioterapia adicional o sin esta, produzca supervivencia a largo plazo de cerca del 50 % en estos pacientes muy seleccionados.[
Resumen de terapias en secuencia para el linfoma de Hodgkin clásico recidivante
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Referencias:
El linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular (LHPLN) (CD15-, CD20+, CD30-) y el linfoma de Hodgkin (LH) clásico rico en linfocitos (CD15+, CD20-, CD30+) se diferencian por su expresión inmunofenotípica.[
Los pacientes con LHPLN presentan enfermedad en estadio más temprano y supervivencia más prolongada que los pacientes de LH clásico.[
Opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular
Las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular son las siguientes:
Conducta expectante o vigilancia activa
Debido al pronóstico favorable del LHPLN y el temor a los efectos secundarios a largo plazo del tratamiento, en los estudios se ha evaluado la conducta expectante o la vigilancia activa para los pacientes con enfermedad asintomática y de baja carga tumoral.[
Radioterapia
A partir de análisis retrospectivos que abarcan varias décadas y debido a la escasez de casos de este tipo histológico, se determinó que la radioterapia de campo limitado es el abordaje de tratamiento más común para los pacientes con enfermedad en estadio temprano.[
Los pacientes que durante el cuadro clínico inicial no presentan una masa tumoral voluminosa, pero tienen una enfermedad con predominio linfocítico unilateral en la parte superior del cuello (por encima de la incisura tiroidea) o en sitios epitrocleares solo necesitan radioterapia dirigida al campo comprometido (RTCC).[
Quimioterapia
Para los pacientes de LHPLN en estadio temprano, la administración de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) durante 2 o 3 ciclos se combinó con RTCC a partir de informes anecdóticos de ensayos de grupo único.[
En los pacientes con LHPLN en estadio avanzado, es posible que sea preferible usar regímenes quimioterapéuticos, como el R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona) o el R-CVP (rituximab, ciclofosfamida, vincristina y prednisona), diseñados para pacientes de linfomas no Hodgkin de acuerdo con informes de dos revisiones retrospectivas y un estudio de fase II.[
Rituximab
En un ensayo de fase II con 39 pacientes de LHPLN en recaída o que no se habían tratado antes, la mayoría de ellos con enfermedad en estadio avanzado, se obtuvo un 100 % de tasa de respuesta mediante el tratamiento con rituximab. Luego de una mediana de seguimiento de 9,8 años, la mediana de SSP fue de 3,0 años en los pacientes que recibieron rituximab solo para la inducción, y de 5,6 años en los pacientes que recibieron rituximab para la inducción y el mantenimiento.[
Seguimiento
Aunque por lo general el pronóstico es favorable, hay una tendencia a la transformación histológica del LHPLN en un linfoma difuso de células B grandes o linfoma de células B grandes rico en células T en cerca del 10 % de los pacientes al cabo de 10 años.[
Luego de una mediana de seguimiento de 7 a 8 años, fallecieron más pacientes debido a toxicidad (aguda y tardía) relacionada con el tratamiento que por un linfoma de Hodgkin recidivante. En estos subgrupos, se debe investigar la restricción de las dosis y los campos de radiación, la evitación de fármacos quimioterapéuticos leucemógenos, y la conducta expectante.[
El abordaje de atención de la enfermedad en recaída se basa en un paradigma similar al del linfoma folicular recidivante: terapias en secuencia y conducta expectante para algunos pacientes; rescate intensivo con quimioinmunoterapia (por ejemplo con rituximab, ifosfamida, carboplatino y etopósido [R-ICE]), seguido de trasplante de células madre para otros pacientes de acuerdo con la edad y el estado funcional.[
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Introducción
El linfoma de Hodgkin (LH) afecta sobre todo a las mujeres jóvenes, a veces durante el embarazo. Cuando se trata a una embarazada, el oncólogo proporcionará un tratamiento que reduzca al mínimo el riesgo para el feto. La elección del tratamiento se debe individualizar y se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin durante el embarazo
Con el fin de evitar la exposición de la embarazada a la radiación ionizante, las imágenes por resonancia magnética son el método preferido durante la evaluación para la estadificación.[
Opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin durante el embarazo
Las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin durante el embarazo son las siguientes:
En un estudio, la tasa de supervivencia a 20 años de las embarazadas con LH no fue diferente de la tasa de supervivencia a 20 años de las mujeres no embarazadas que se emparejaron en categorías similares de estadio de enfermedad, edad en el momento del diagnóstico y año del tratamiento.[
Se desconocen los efectos a largo plazo en la descendencia después de la exposición intrauterina a la quimioterapia, aunque la información de la evidencia actual es prometedora.[
De acuerdo con series no comprobadas, no hay pruebas de que un embarazo después de terminar el tratamiento aumente la tasa de recaída de las pacientes en remisión.[
Tratamiento durante el primer trimestre
El LH que se diagnostica durante el primer trimestre del embarazo no constituye un indicador absoluto de la necesidad de un aborto terapéutico. Al decidir las opciones de tratamiento de cada paciente se debe tener en cuenta el estadio de la enfermedad, la rapidez de crecimiento del linfoma y los deseos de la paciente.[
Conducta expectante
Si se identifica un LH en estadio temprano, supradiafragmático y de crecimiento lento, las pacientes se pueden someter a una observación minuciosa con planes para inducir un parto precoz y seguir con el tratamiento definitivo.[
Radioterapia
Como alternativa, estas pacientes pueden recibir radioterapia con un blindaje adecuado.[
Quimioterapia
Evidencia (quimioterapia durante el primer trimestre):
Tratamiento durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
Conducta expectante
Durante la segunda mitad del embarazo, es posible observar de cerca a la mayoría de las pacientes y aplazar el tratamiento hasta inducir el parto entre las 32 a 36 semanas de gestación.[
Radioterapia
Como alternativa, se puede usar un ciclo corto de radioterapia antes del parto para los casos con compromiso respiratorio debido a un agrandamiento rápido de la masa mediastínica.
Quimioterapia
Si la quimioterapia es indispensable antes del parto, como en las pacientes con enfermedad sintomática en estadio avanzado, es posible considerar la vinblastina sola (6 mg/m² administrados por vía intravenosa cada 2 semanas hasta la inducción del parto) porque no se ha vinculado con anomalías fetales en la segunda mitad del embarazo.[
Referencias:
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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/pro/tratamiento-hodgkin-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Última revisión: 2023-01-27
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