Tratamiento del sarcoma de tejido blando (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre el sarcoma de tejido blando

Incidencia y mortalidad

Número estimado de casos nuevos y defunciones por sarcoma de tejido blando en los Estados Unidos para 2024:[1]

• Casos nuevos: 13 590.
• Defunciones: 5200.

La incidencia internacional de sarcoma de tejido blando notificada oscila entre 1,8 y 5 casos por 100 000 personas por año.[2] La tasa de casos nuevos de cáncer de tejido blando en los Estado Unidos fue de 3,4 por 100 000 personas por año. La tasa de mortalidad fue de 1,3 por 100 000 personas por año. Estas tasas se ajustaron por edad y se calcularon a partir de los casos y las muertes desde 2016 hasta 2020.[3]

Factores de riesgo

La mayoría de los sarcomas de tejido blando son esporádicos. Los factores de riesgo de este cáncer son los siguientes:[4,5,6]

• Antecedentes de radioterapia.
• Linfedema crónico (factor de riesgo para el linfangiosarcoma).
• Exposición a las sustancias químicas dióxido de torio (Thorotrast), cloruro vinílico o arsénico, que son carcinógenos establecidos para los angiosarcomas hepáticos.
• Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus del herpes humano 8. Se sabe que estos virus participan en la etiopatogenia del sarcoma de Kaposi. Para obtener más información, consultar Tratamiento del sarcoma de Kaposi.

Los sarcomas de tejido blando se presentan con mayor frecuencia en pacientes con los siguientes síndromes hereditarios:[4,5,6]

• Síndrome de Li-Fraumeni (mutación en TP53).
• Enfermedad de Von Recklinghausen (neurofibromatosis tipo 1; mutación en NF1).
• Síndrome de Gardner (mutación en APC).
• Síndrome del carcinoma nevoide de células basales (síndrome de Gorlin; mutación en PTCH1).
• Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville; mutación en TSC1 o TSC2).
• Síndrome de Werner (progeria en adultos; mutación en WRN).

Características clínicas

Los sarcomas de tejido blando son una familia heterogénea de tumores malignos que aparecen en casi en cualquier sistema o aparato del cuerpo. La distribución anatómica en los adultos es la siguiente:[5]

• Extremidades (45 %).
• Órganos intraabdominales (38 %)
• Tronco (10 %).
• Cabeza y cuello (5 %).

Evaluación diagnóstica

Se debe obtener suficiente tejido mediante una biopsia con aguja gruesa guiada por imagen o una biopsia por incisión (en determinados casos). Las muestras las debe examinar un patólogo con experiencia en el diagnóstico de sarcomas. Es importante una planificación cuidadosa de la biopsia inicial, en consulta entre especialistas en cirugía, radioncología y radiología intervencionista, para no afectar la resección curativa posterior. En general, las biopsias por incisión se reservan para los pacientes que obtuvieron resultados no diagnósticos en biopsias con aguja gruesa o cuando hay restricciones anatómicas que no permiten obtener una biopsia con aguja gruesa.

Antes de cualquier intervención, se obtienen imágenes para evaluar el sarcoma y determinar si hay metástasis. Se utilizan los siguientes métodos para obtener imágenes según la indicación clínica:

• Radiografía simple.
• Tomografía computarizada (TC).
• Imágenes por resonancia magnética (IRM).
• Tomografía con emisión de positrones (TEP) y gammagrafía ósea, que a veces se usan en combinación con TC. Las imágenes por TEP son particularmente útiles para los subtipos de sarcoma que exhiben una predisposición por metástasis ganglionares (por ejemplo, sarcoma sinovial, sarcoma de células claras, angiosarcoma, rabdomiosarcoma y sarcoma epitelioide).

Factores pronósticos

Los factores que repercuten en el pronóstico de los adultos con sarcoma de tejido blando son los siguientes:[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]

• Edad mayor de 60 años.
• Tamaño tumoral (por ejemplo, superior a 5 cm en su mayor dimensión, repercusión variable según el subtipo de sarcoma).
• Grado histológico tumoral alto (que abarca la diferenciación histológica específica, la tasa mitótica y el grado de necrosis tumoral).
• Estado patológico avanzado en el momento del diagnóstico del tumor.
• Márgenes con compromiso tumoral después de la cirugía.[10]

Los tumores pequeños de grado bajo, en especial en el tronco o las extremidades, se suelen curar con cirugía sola. Los sarcomas de grado alto se asocian con tasas elevadas de fracaso del tratamiento local y alto potencial metastásico.[16]

Se han creado nomogramas pronósticos (con variables específicas) para los sarcomas de tejido blando de retroperitoneo y extremidades.[11,12,13,14]

Pruebas de seguimiento

Las imágenes de PET y TC quizás tengan mayor sensibilidad que la TC contrastada cuando hay una sospecha de sarcoma recidivante. Se han observado recidivas tardías (más de 5 años desde el diagnóstico inicial) de algunos tipos histológicos como el sarcoma sinovial o el sarcoma alveolar de partes blandas.[17,18]

Evidencia (vigilancia con imágenes después del tratamiento):

1. En una revisión retrospectiva se estudiaron casos consecutivos de 174 pacientes con sarcoma de tejido blando de extremidad sometidos a seguimiento oncológico en una sola institución de 2003 a 2009.[19][Nivel de evidencia C2] Se analizaron la tasa, el sitio de la recidiva y la forma de detección. Se notificaron los siguientes resultados:
   1. Se presentaron recaídas en 82 pacientes (47 %).
   2. De ellos, 26 pacientes presentaron recidivas locales aisladas y 5 pacientes presentaron recaída local con metástasis pulmonares sincrónicas.
      • En 30 de 31 pacientes se detectaron recidivas locales mediante evaluación clínica.
      • La IRM permitió identificar solo 1 recidiva local.
   3. Se presentaron metástasis pulmonares en 28 pacientes (16 %).
      • Estas metástasis pulmonares eran aptas para resección en 9 pacientes, 7 de ellos estaban sin enfermedad después del tratamiento.
      • Se detectaron metástasis pulmonares, mediante radiografía del tórax en 19 pacientes, mediante TC en 3 pacientes y mediante evaluación clínica en 11 pacientes.
   4. Se presentaron metástasis extrapulmonares en 23 pacientes.
   5. Más del 80 % de las recaídas se presentaron durante los primeros 2 años de seguimiento; sin embargo, también se observaron recidivas posteriores.

Los resultados de este estudio respaldan el uso de la vigilancia con imágenes para la detección de las metástasis pulmonares. Las recidivas locales en el sitio primario a menudo se detectan en el examen clínico. No se conoce la repercusión de la detección de las metástasis en la supervivencia general o la calidad de vida.[19]

Referencias:

1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2024. American Cancer Society, 2024. Available online. Last accessed June 21, 2024.
2. Wibmer C, Leithner A, Zielonke N, et al.: Increasing incidence rates of soft tissue sarcomas? A population-based epidemiologic study and literature review. Ann Oncol 21 (5): 1106-11, 2010.
3. National Cancer Institute: SEER Cancer Stat Facts: Soft Tissue including Heart Cancer. Bethesda, Md: National Cancer Institute. Available online. Last accessed February 23, 2024.
4. Singer S, Antonescu CR: Molecular biology of sarcomas. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1384-99.
5. Singer S, Tap WD, Kirsch DG: Soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1400-49.
6. O'Donnell RJ, DuBois SG, Haas-Kogan DA: Sarcomas of bone. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1450-74.
7. Coindre JM, Terrier P, Guillou L, et al.: Predictive value of grade for metastasis development in the main histologic types of adult soft tissue sarcomas: a study of 1240 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. Cancer 91 (10): 1914-26, 2001.
8. Kasper B, Ouali M, van Glabbeke M, et al.: Prognostic factors in adolescents and young adults (AYA) with high risk soft tissue sarcoma (STS) treated by adjuvant chemotherapy: a study based on pooled European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) clinical trials 62771 and 62931. Eur J Cancer 49 (2): 449-56, 2013.
9. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al.: Prognostic factors for patients with localized soft-tissue sarcoma treated with conservation surgery and radiation therapy: an analysis of 1225 patients. Cancer 97 (10): 2530-43, 2003.
10. Trovik LH, Ovrebo K, Almquist M, et al.: Adjuvant radiotherapy in retroperitoneal sarcomas. A Scandinavian Sarcoma Group study of 97 patients. Acta Oncol 53 (9): 1165-72, 2014.
11. Gronchi A, Miceli R, Shurell E, et al.: Outcome prediction in primary resected retroperitoneal soft tissue sarcoma: histology-specific overall survival and disease-free survival nomograms built on major sarcoma center data sets. J Clin Oncol 31 (13): 1649-55, 2013.
12. Callegaro D, Miceli R, Bonvalot S, et al.: Development and external validation of two nomograms to predict overall survival and occurrence of distant metastases in adults after surgical resection of localised soft-tissue sarcomas of the extremities: a retrospective analysis. Lancet Oncol 17 (5): 671-80, 2016.
13. Raut CP, Callegaro D, Miceli R, et al.: Predicting Survival in Patients Undergoing Resection for Locally Recurrent Retroperitoneal Sarcoma: A Study and Novel Nomogram from TARPSWG. Clin Cancer Res 25 (8): 2664-2671, 2019.
14. Callegaro D, Miceli R, Bonvalot S, et al.: Development and external validation of a dynamic prognostic nomogram for primary extremity soft tissue sarcoma survivors. EClinicalMedicine 17: 100215, 2019.
15. Vraa S, Keller J, Nielsen OS, et al.: Prognostic factors in soft tissue sarcomas: the Aarhus experience. Eur J Cancer 34 (12): 1876-82, 1998.
16. Yang JC, Chang AE, Baker AR, et al.: Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 16 (1): 197-203, 1998.
17. Krieg AH, Hefti F, Speth BM, et al.: Synovial sarcomas usually metastasize after >5 years: a multicenter retrospective analysis with minimum follow-up of 10 years for survivors. Ann Oncol 22 (2): 458-67, 2011.
18. Guadagnolo BA, Zagars GK, Ballo MT, et al.: Long-term outcomes for synovial sarcoma treated with conservation surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69 (4): 1173-80, 2007.
19. Rothermundt C, Whelan JS, Dileo P, et al.: What is the role of routine follow-up for localised limb soft tissue sarcomas? A retrospective analysis of 174 patients. Br J Cancer 110 (10): 2420-6, 2014.

Clasificación celular del sarcoma de tejido blando en adultos

Los sarcomas de tejido blando son heterogéneos, se describen más de 100 entidades diferentes en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2020.[1]

Los sarcomas de tejido blando se clasifican por tipo histológico según el presunto tejido de origen. Las pruebas inmunohistoquímicas, de citometría de flujo, el perfil molecular y en casos infrecuentes, la microscopía electrónica, a veces permiten identificar subtipos específicos dentro de las categorías histológicas principales. Algunos subtipos de sarcomas se caracterizan por alteraciones genéticas como translocaciones cromosómicas (por ejemplo, translocación t(X;18)(p11;q11) en los sarcomas sinoviales, y translocación t(12;16)(q13;p11) en los liposarcomas mixoides).[2,3,4]

Referencias:

1. WHO Classification of Tumours Editorial Board, eds: Soft Tissue and Bone Tumours. IARC Press; 2020. WHO Classification of Tumours. 5th ed; Vol 3.
2. Singer S, Antonescu CR: Molecular biology of sarcomas. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1384-99.
3. Singer S, Tap WD, Kirsch DG: Soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1400-49.
4. O'Donnell RJ, DuBois SG, Haas-Kogan DA: Sarcomas of bone. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1450-74.

Información sobre los estadios del sarcoma de tejido blando

Evaluación para la estadificación

Además de las características histológicas, determinar la localización y el alcance de la enfermedad (por ejemplo, localizado, localmente avanzado, metastásico) es un componente importante para definir el tratamiento inicial más eficaz en pacientes con sarcoma de tejido blando.[1]

Las pruebas con imágenes usadas durante la evaluación para la estadificación son las siguientes:[1,2,3,4,5]

• Imágenes por resonancia magnética (IRM) o tomografía computarizada (TC) del área del tumor primario.
• TC torácica en los sarcomas de grado alto para buscar metástasis pulmonares (el sitio más común de diseminación a distancia).
• TC abdominal o pélvica.
• Tomografía por emisión de positrones (TEP).

Algunos procedimientos de evaluación para la estadificación dependen de las características histológicas del tumor y el sitio, entre ellos, los siguientes:

• TC del abdomen y la pelvis, e IRM de la columna vertebral para los sarcomas de células redondas y mixoides porque estos tipos histológicos a veces se diseminan a sitios extrapulmonares inusuales.[6]
• Imágenes encefálicas para los subtipos con mayor predisposición al compromiso del sistema nervioso central, como el angiosarcoma, el sarcoma epitelioide o el sarcoma alveolar de partes blandas.

Saber si hay diseminación intracompartimental o extracompartimental de los sarcomas de extremidades también es importante para tomar decisiones quirúrgicas. Para completar la estadificación, es esencial la revisión minuciosa de todas las muestras de biopsia, que incluyen las del tumor primario, los ganglios linfáticos y otras lesiones sospechosas. Aunque el compromiso ganglionar es infrecuente y se presenta en menos del 3 % de los pacientes con sarcoma, es más frecuente en determinados subtipos, como el rabdomiosarcoma, el angiosarcoma, el sarcoma sinovial, el sarcoma de células claras y el sarcoma epitelioide.[7,8]

Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer

El sistema de clasificación para la estadificación del cáncer de 2017 del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union for International Cancer Control (UICC), recomienda el uso del modelo de clasificación por grados de tres etapas del grupo de sarcoma de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer [FNCLCC]. La FNCLCC definió los factores pronósticos necesarios para el agrupamiento por estadios. Las definiciones de los grados se indican en el Cuadro 6. La estadificación se usa sobre todo como un instrumento de investigación y no repercute de manera rutinaria en la toma de decisiones fuera de los factores mencionados antes (subtipo de sarcoma y grado, localización primaria, extensión de la enfermedad [localizada, localmente avanzado y metástasis a distancia]).

La estadificación del AJCC designa los estadios a partir de los siguientes criterios:[1,2,3,4,5]

• Tamaño tumoral, estado ganglionar, metástasis y grado histológico (TNMG).
• Sitio anatómico del tumor primario (cabeza y cuello, tronco y extremidades, órganos abdominales y torácicos, retroperitoneo, sitios y tipos histológicos atípicos).

Para obtener información sobre los sitios y tipos histológicos atípicos, consultar la 8.^a edición del AJCC Cancer Staging Manual,[1] donde se indica que el sistema de clasificación TNMG incluye diferentes criterios de estadificación T y grupos pronósticos de acuerdo con el sitio del tumor primario (consultar el Cuadro 1). Los marcadores moleculares característicos de algunos sarcomas no se han incorporado de manera oficial en el sistema de estadificación en espera de que se evalúe más su repercusión pronóstica.[2,3,4,5]

Los sarcomas recidivantes se vuelven a estadificar con el mismo sistema de los tumores primarios, pero se aclara que el tumor es recidivante.

Definiciones TNM

Cuadro 1. Definiciones de tumor primario (T) para el sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneo; cabeza y cuello; y órganos abdominales o torácicos^a

Categoría T	Sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneo	Sarcoma de tejido blando de cabeza y cuello	Sarcoma de tejido blando de órganos abdominales y torácicos
a Adaptado de O'Sullivan et al.,[2]Yoon et al.,[3]Raut et al.,[4]y Pollock et al.[5]
TX	Tumor primario no evaluable.	Tumor primario no evaluable.	Tumor primario no evaluable.
T0	Sin indicios de tumor primario.
T1	Tumor ≤5 cm en su mayor dimensión.	Tumor ≤2 cm.	Tumor limitado al órgano.
T2	Tumor >5 cm y ≤10 cm en su mayor dimensión.	Tumor >2 cm y ≤4 cm.	Diseminación del tumor a tejido fuera del órgano.
–T2a			Invasión de la serosa o el peritoneo visceral.
–T2b			Diseminación fuera de la serosa (mesenterio).
T3	Tumor >10 cm y ≤15 cm en su mayor dimensión.	Tumor >4 cm.	Invasión de otro órgano.
T4	Tumor >15 cm en su mayor dimensión.	Tumor con invasión de estructuras adyacentes.	Compromiso multifocal.
–T4a		Tumor con invasión orbitaria, invasión de la base del cráneo o la duramadre, invasión del compartimiento visceral, compromiso de los huesos de la cara o invasión de los músculos pterigoideos.	Multifocal (2 sitios).
–T4b		Tumor con invasión del parénquima encefálico, atrapamiento de la arteria carótida, invasión muscular prevertebral o compromiso del sistema nervioso central por diseminación perineural.	Multifocal (3–5 sitios).
–T4c			Multifocal (>5 sitios).

Cuadro 2. Definiciones de ganglios linfáticos regionales (N) para el sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneo; cabeza y cuello; y órganos abdominales o torácicos^a

Categoría N	Sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneo	Sarcoma de tejido blando de cabeza y cuello	Sarcoma de tejido blando de órganos abdominales y torácicos
a Adaptado de O'Sullivan et al.,[2]Yoon et al.,[3]Raut et al.,[4]y Pollock et al.[5]
N0	Sin metástasis ganglionares regionales o no se conoce el estado de los ganglios linfáticos.	Sin metástasis ganglionares regionales o no se conoce el estado de los ganglios linfáticos.	Sin compromiso ganglionar regional o no se conoce el estado de los ganglios linfáticos.
N1	Metástasis ganglionares regionales.	Metástasis ganglionares regionales.	Con compromiso ganglionar.

Cuadro 3. Definiciones de metástasis a distancia (M) para el sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneo; cabeza y cuello; y órganos abdominales o torácicos^a

Categoría M	Sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneo	Sarcoma de tejido blando de cabeza y cuello	Sarcoma de tejido blando de órganos abdominales y torácicos
a Adaptado de O'Sullivan et al.,[2]Yoon et al.,[3]Raut et al.,[4]y Pollock et al.[5]
M0	Sin metástasis a distancia.	Sin metástasis a distancia.	No hay metástasis.
M1	Metástasis a distancia.	Metástasis a distancia.	Metástasis.

Grado histológico de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer

El grado histológico del sarcoma es un factor importante en la estadificación de todos los sarcomas de tejido blando. El grado se determina con los siguientes tres parámetros:

• Diferenciación tumoral específica según las características histológicas (consultar el Cuadro 4).
• Actividad mitótica.
• Grado de necrosis tumoral.

El propósito de la clasificación por grados es predecir futuras metástasis de manera que se identifiquen los pacientes que se beneficiarían de la quimioterapia posoperatoria.[9,10] Cada parámetro recibe un puntaje, y luego se suman los puntajes para determinar el grado histológico de la FNCLCC (consultar el Cuadro 5 y el Cuadro 6).

Cuadro 4. Puntaje de diferenciación tumoral específica según las características histológicas^a

Tipo histológico	Puntaje
a Reproducción autorizada de AJCC: Introduction to Soft Tissue Sarcoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 489–496.
Tumor lipomatoso atípico y liposarcoma bien diferenciado	1
Liposarcoma mixoide	2
Liposarcoma de células redondas	3
Liposarcoma pleomórfico	3
Liposarcoma desdiferenciado	3
Fibrosarcoma	2
Mixofibrosarcoma	2
Sarcoma pleomórfico indiferenciado (antes conocido como histiocitoma fibroso maligno de tipo pleomórfico)	3
Leiomiosarcoma bien diferenciado	1
Leiomiosarcoma convencional	2
Leiomiosarcoma pobremente diferenciado, pleomórfico o epitelioide	3
Sarcoma sinovial monofásico o bifásico	3
Sarcoma sinovial pobremente diferenciado	3
Rabdomiosarcoma pleomórfico	3
Condrosarcoma mesenquimatoso	3
Osteosarcoma extraesquelético	3
Sarcoma de Ewing y tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP)	3
Tumor rabdoide maligno	3
Sarcoma indiferenciado, sin otra indicación.	3

Cuadro 5. Determinantes del grado histológico de la FNCLCC^a

Determinantes y puntajes	Descripción
FNCLCC = Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer; CGA = campo de gran aumento.
a Adaptación de Pollock et al.[11]
Diferenciación tumoral
Puntaje 1	Sarcoma que se asemeja mucho al tejido mesenquimatoso normal del adulto (por ejemplo, liposarcoma de grado bajo)
Puntaje 2	Sarcomas con tipificación histológica indiscutible (por ejemplo, liposarcoma mixoide o de células redondas)
Puntaje 3	Sarcomas indiferenciados y embrionarios, sarcomas de tipo dudoso, sarcomas sinoviales, osteosarcoma de tejido blando, sarcoma de Ewing y tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP) de tejido blando.
Recuento de mitosis
Puntaje 1	0–9 mitosis por 10 CGA
Puntaje 2	10–19 mitosis por 10 CGA
Puntaje 3	≥20 mitosis por 10 CGA
Necrosis tumoral
Puntaje 0	Sin necrosis
Puntaje 1	<50 % de necrosis tumoral
Puntaje 2	≥50 % de necrosis tumoral

Cuadro 6. Definición del grado histológico de la FNCLCC (G)^a

G	Definición G
FNCLCC = Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer.
a Reproducción autorizada de AJCC: Soft tissue sarcoma of the head and neck. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 499–505.
GX	Grado no evaluable.
G1	Puntaje total de diferenciación tumoral, recuento mitótico y necrosis de 2 o 3.
G2	Puntaje total de diferenciación tumoral, recuento mitótico y necrosis de 4 o 5.
G3	Puntaje total de diferenciación tumoral, recuento mitótico y necrosis de 6, 7 u 8.

Grupos de estadio pronóstico

No existe una agrupación por estadio pronóstico recomendada para los sarcomas de tejido blando de abdomen, órganos torácicos y cabeza y cuello.

Cuadro 7. Grupos de estadios pronósticos del AJCC para el sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneo^a

Estadio	Tumor	Ganglio	Metástasis	Grado
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; G = grado.
a Adaptado de Yoon et al.[3]y Pollock et al.[5]
b Estadio IIIB del sarcoma de tejido blando de retroperitoneo; estadio IV del sarcoma de tejido blando de tronco y extremidades.
IA	T1	N0	M0	GX, G1
IB	T2, T3, T4	N0	M0	GX, G1
II	T1	N0	M0	G2, G3
IIIA	T2	N0	M0	G2, G3
IIIB	T3, T4	N0	M0	G2, G3
IIIBb /IVb	Cualquier T	N1	M0	Cualquier G
IV	Cualquier T	Cualquier N	M1	Cualquier G

Referencias:

1. Maki RG, Folpe AL, Guadagnolo BA, et al.: Soft tissue sarcoma - unusual histologies and sites. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp 539-45.
2. O'Sullivan B, Maki RG, Agulnik M, et al.: Soft tissue sarcoma of the head and neck. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp 499-505.
3. Yoon SS, Maki RG, Asare EA, et al.: Soft tissue sarcoma of the trunk and extremities. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp 507-15.
4. Raut CP, Maki RG, Baldini EH, et al.: Soft tissue sarcoma of the abdomen and thoracic visceral organs. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp 517-21.
5. Pollock RE, Maki RG, Baldini EH, et al.: Soft tissue sarcoma of the retroperitoneum. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp 531-7.
6. Schwab JH, Boland P, Guo T, et al.: Skeletal metastases in myxoid liposarcoma: an unusual pattern of distant spread. Ann Surg Oncol 14 (4): 1507-14, 2007.
7. Fong Y, Coit DG, Woodruff JM, et al.: Lymph node metastasis from soft tissue sarcoma in adults. Analysis of data from a prospective database of 1772 sarcoma patients. Ann Surg 217 (1): 72-7, 1993.
8. Mazeron JJ, Suit HD: Lymph nodes as sites of metastases from sarcomas of soft tissue. Cancer 60 (8): 1800-8, 1987.
9. Coindre JM, Terrier P, Guillou L, et al.: Predictive value of grade for metastasis development in the main histologic types of adult soft tissue sarcomas: a study of 1240 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. Cancer 91 (10): 1914-26, 2001.
10. Guillou L, Coindre JM, Bonichon F, et al.: Comparative study of the National Cancer Institute and French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group grading systems in a population of 410 adult patients with soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 15 (1): 350-62, 1997.
11. Pollock RE, Maki RG: Introduction to soft tissue sarcoma. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp 489-97.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando

Planificación del tratamiento

Es necesario que un equipo de especialistas en cáncer efectúe una estadificación completa y planifique el tratamiento para poder determinar el abordaje óptimo de los pacientes con sarcoma de tejido blando. En la mayoría de los casos, se usa un abordaje de modalidad combinada con radioterapia preoperatoria (RTpre) o posoperatoria (RTPO), en lugar de un procedimiento quirúrgico radical como una amputación. En determinados casos es posible realizar una cirugía sin administrar RTPO. No está bien definida la función de la radioterapia.

Centros especializados

Hay evidencia de que los desenlaces clínicos favorables se relacionan con la derivación a un centro especializado en el tratamiento de sarcomas.

Evidencia (derivación a un centro especializado en el tratamiento de sarcomas):

1. en un análisis de una serie poblacional de 375 casos consecutivos de pacientes con sarcoma de tejido blando atendidos en Suiza se notificaron los siguientes resultados:[1][Nivel de evidencia C2]
   • La tasa de recidiva local fue del 45 % (35 de 78 pacientes) en los pacientes no derivados.
   • La tasa de recidiva local fue del 24 % (24 de 102 pacientes) en los pacientes derivados después de la cirugía inicial o la biopsia por incisión.
   • La tasa de recidiva local fue del 18 % (36 de 195 pacientes) en los pacientes derivados antes de cualquier procedimiento quirúrgico.
   • Las tasas de recidiva local en pacientes sometidos a extirpación tumoral fueron más altas en los pacientes que no se derivaron (por el tumor primario) a un centro especializado (P = 0,0001 para la diferencia entre los pacientes no derivados vs. pacientes derivados antes de cualquier procedimiento quirúrgico).
   • Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en las muertes por sarcoma entre los grupos.
2. En un estudio Británico de 260 pacientes con sarcoma de tejido blando diagnosticado durante un periodo de 3 años, se notificaron los siguientes resultados:[2]
   • El 37 % de los pacientes recibió la mayoría del tratamiento en un centro especializado.
   • El otro 63 % recibió el tratamiento en 38 hospitales diferentes.
   • La tasa de recidiva local fue del 19 % de los pacientes tratados en un centro especializado.
   • La tasa de recidiva local fue del 39 % en los pacientes tratados en hospitales distritales generales, aunque los tumores de estos pacientes eran más pequeños y de grado más bajo.
   • Los factores más significativos que afectaron la supervivencia fueron el grado tumoral (grado alto vs. grado bajo) y la profundidad del tumor.
   • Los pacientes tratados en centros especializados tuvieron una ventaja de supervivencia pequeña en el análisis multivariante.

Opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando

Cuadro 8. Opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando

Estadio ( criterios de estadificación TNMG)		Opciones de tratamiento
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; G = grado.
Sarcoma de tejido blando en estadio I		Cirugía
		Cirugía con radioterapia
		Radioterapia de dosis alta.
Sarcoma de tejido blando en estadio II y en estadio III sin compromiso ganglionar		Cirugía
		Cirugía con radioterapia
		Radioterapia, quimioterapia o una combinación de ambas, seguida de cirugía
		Radioterapia de dosis alta.
Sarcoma de tejido blando en estadio III avanzado (N1)		Cirugía y linfadenectomía
		Cirugía con terapia neoadyuvante o adyuvante
Sarcoma de tejido blando en estadio IV		Quimioterapia
		Tratamiento de inmunoterapia o terapia dirigida específico para las características histológicas
		Cirugía
Sarcoma de tejido blando recidivante		Cirugía con radioterapia o sin esta
		Quimioterapia y terapia dirigida
		Terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario(en investigación clínica)

Cirugía

La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para los sarcomas de tejido blando.

En algunos casos de tumores pequeños de grado bajo en las extremidades o el tronco es posible llevar a cabo solo cirugía y evitar la radioterapia. La evidencia de este abordaje se limita a una serie de casos relativamente poco numerosa de una institución o [3,4,5] al análisis de los desenlaces del registro de tumores Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program del Instituto Nacional del cáncer.[6] Estas comparaciones se hicieron con una potencia estadística baja y diferentes tasas de evaluación lo que quizás introdujo sesgos.[3]

Los factores de selección de pacientes quizás varíen entre cirujanos. En general, la cirugía sola se considera para los pacientes que tienen tumores de grado bajo en las extremidades o la superficie del tronco que miden 5 cm o menos de diámetro (T1) y que tienen márgenes quirúrgicos sin compromiso tumoral microscópico. En estos pacientes, el control tumoral local a largo plazo es de cerca del 90 %[7]

Tumores de las extremidades

La base de un tratamiento eficaz para los tumores en las extremidades, siempre que sea posible, es una extirpación quirúrgica con conservación de la función y márgenes amplios. A veces, esto se logra con una cirugía reconstructiva de tejidos blandos, que por lo general permite obtener márgenes más amplios que los obtenidos con un plan quirúrgico que incluya el cierre directo del sitio de extirpación.[8] La incisión dentro de la masa tumoral o la extirpación marginal del tumor macroscópico se asocia con riesgo alto de recidiva local. Los sarcomas de tejido blando de extremidades se pueden tratar de forma eficaz conservando el miembro, incluso cuando la enfermedad es de grado alto, mediante un tratamiento de modalidad combinada con RTpre o RTPO a fin de reducir la recidiva local.[9] Para obtener más información, consultar la sección Radioterapia.

Evidencia (amputación vs. cirugía con conservación del miembro):

1. En un estudio retrospectivo se analizó una base de datos prospectiva de 649 pacientes con sarcoma de tejido blando de extremidades. Se llevó a cabo una amputación en 92 pacientes y se realizó un procedimiento para conservar un miembro en 557 pacientes. Los pacientes sometidos a amputación tenían tumores de grado alto grandes (≥5 cm) con invasión de estructuras vasculares o nerviosas importantes.[10]
   • Los pacientes sometidos a amputación lograron tasas significativamente mejores de control local que los pacientes sometidos al procedimiento para conservar un miembro (P = 0,007).
   • Sin embargo, no se demostró un beneficio de supervivencia en los pacientes seleccionados para amputación (es decir, pacientes con tumores grandes de grado alto) en comparación con los pacientes sometidos a un procedimiento para conservar un miembro que tenían tumores similares.
   • El uso de una amputación para prevenir la recidiva local no mejoró la supervivencia en este grupo en comparación con los pacientes similares sometidos a cirugía con conservación del miembro que presentaron una recidiva local.
2. En un estudio retrospectivo, se incluyeron 769 pacientes con sarcoma de extremidades de grado alto que se habían sometido a cirugía con conservación del miembro. Entre ellos, 89 pacientes se habían tratado con cirugía, 315 pacientes con irradiación adyuvante y 365 pacientes con cirugía sola.[11]
   • Después de una media de seguimiento de 45 meses, se presentaron 95 recidivas locales lo que se tradujo en una tasa de supervivencia sin recidiva del 83,2 % después de 5 años y del 75,9 % después de 10 años.
   • La radioterapia neoadyuvante produjo la mejor tasa de ausencia de recidiva local a 5 años (90,0 %), pero al cabo de 10 años (78,3 %) la irradiación adyuvante se tradujo en un control local superior.
   • Los pacientes tratados con radioterapia neoadyuvante tuvieron la tasa más alta de revisión quirúrgica (9,0 %), seguidos de los pacientes tratados con cirugía sola (5,5 %) y los pacientes que recibieron irradiación adyuvante (4,4 %) (P = 0,085).

Tumores de tronco y cabeza y cuello

El control local de los sarcomas de tejido blando de grado alto de tronco y cabeza y cuello se puede lograr con cirugía combinada con radioterapia.[12] En determinados casos es posible realizar una cirugía sin administrar RTPO. Un centro de referencia especializado en el tratamiento del sarcoma informó de una serie de casos para la que seleccionaron 74 pacientes con tumores primarios de extremidades y tronco, de 5 cm o menos, que no tenían compromiso histológico de los márgenes quirúrgicos.[3] Estos pacientes se sometieron a observación sin radioterapia; la tasa de recidiva local después de 10 años fue del 11 %.[3][Nivel de evidencia C3]

Tumores retroperitoneales

El tratamiento eficaz de los sarcomas retroperitoneales exige extirpar toda la enfermedad macroscópica mientras se conserva la integridad de las vísceras adyacentes que no están invadidas por el tumor. El pronóstico de los pacientes con sarcomas retroperitoneales de grado alto es menos favorable que el de los pacientes con tumores en otros sitios, en parte por la dificultad en completar la resección, y por la toxicidad que limita el uso de dosis altas de radioterapia dirigida a las vísceras.[13,14,15,16]

El control de la enfermedad local es fundamental para los pacientes con sarcomas retroperitoneales. Se notificó mortalidad específica de la enfermedad causada por recidiva local (sin metástasis sincrónicas) en hasta el 77 % de los pacientes con sarcomas retroperitoneales en comparación con el 9 % de los pacientes con sarcomas de extremidades o tronco.[17] Otra consideración en el caso de sarcomas retroperitoneales es el alcance de la cirugía.

Evidencia (extirpación quirúrgica ampliada):

1. En una serie de 382 pacientes con sarcoma retroperitoneal, se observaron los siguientes resultados en un análisis multivariante:[18]
   • Los pacientes tratados con extirpación quirúrgica ampliada tuvieron una tasa de recidiva local 3,3 veces más baja que los pacientes sometidos a una resección completa simple.
   • La extirpación quirúrgica ampliada no se relacionó con mejora de la supervivencia.
   • En un análisis de seguimiento, se observó una tasa de supervivencia general (SG) del 66 % en la cohorte de extirpación quirúrgica ampliada en comparación con una tasa de SG del 48 % en los controles históricos.[19]

El abordaje quirúrgico ampliado se debe sopesar teniendo en cuenta el aumento de la morbilidad (por las complicaciones quirúrgicas) y la mortalidad.[20,21,22,23]

Enfermedad metastásica

Cuando hay metástasis a distancia, es posible que la cirugía se vincule con una supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo en los pacientes con metástasis pulmonares y características biológicas óptimas del tumor. Esto abarca a los pacientes con un número limitado de metástasis y un crecimiento lento del nódulo, sometidos a extirpación completa del tumor primario o que se someterán a dicha cirugía.[24,25,26] No queda claro el grado en que los desenlaces favorables son atribuibles a la eficacia de la cirugía o a la selección cuidadosa de los pacientes a partir de los factores asociados con una enfermedad menos agresiva.

Radioterapia

Se llevó a cabo un estudio de modelos de atención con datos del SEER, donde se identificaron pacientes sometidos a cirugía por sarcomas de tejido blando de tronco y extremidades entre 2004 y 2009.[27] De 5075 pacientes, el 50 % recibió radioterapia. En una proporción significativa de los pacientes en tratamiento por sarcoma de tejido blando en los Estados Unidos no se administró la radioterapia según la pauta recomendada. Aunque no se recomienda la administración rutinaria de radioterapia en los pacientes con enfermedad en estadio I, el 25 % de ellos la recibió. Por otro lado, a pesar de que se recomienda que los pacientes con tumores en estadio II y III reciban radioterapia de manera rutinaria, solo el 60 % de ellos la recibió. En el análisis multivariante, los factores de predicción de la eficacia de la radioterapia fueron los siguientes:[27][Nivel de evidencia C2]

• Edad menor de 50 años (oportunidad relativa [OR], 1,57; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,28–1,91).
• Tipo histológico de histiocitoma fibroso maligno (OR, 1,47; IC 95 %, 1,3–1,92).
• Enfermedad T2 (OR, 1,88; IC 95 %, 1,60–2,20).
• Grado tumoral alto (G3) (OR, 6,27; IC 95 %, 5,10–7,72).

Los pacientes con sarcoma de tejido blando en estadio III que recibieron radioterapia tuvieron una supervivencia específica de la enfermedad a los 5 años superior a la de los pacientes que no recibieron radioterapia (68 % vs. 46 %, P < 0,001).

En ocasiones, no se puede hacer una extirpación quirúrgica durante la atención inicial de los sarcomas de tejido blando debido a que la tasa de morbilidad sería inaceptable o es imposible llevar a cabo la extirpación debido a la cercanía de órganos vitales. En tales circunstancias, se usa la radioterapia como el tratamiento primario;[28] sin embargo, esta se debe considerar como un abordaje de último recurso. La experiencia sobre la radiación como tratamiento primario se limita a series de casos retrospectivos de centros independientes.[28][Nivel de evidencia C3]

Tumores de tronco y extremidades

La radiación desempeña una función importante en el tratamiento con conservación de miembro. Se demostró que el uso de radioterapia pre y posoperatoria disminuye el riesgo de recidiva local. En ensayos prospectivos no se ha demostrado que estos métodos mejoren la SG; pero se usan para evitar la amputación en casi todos los casos, excepto los tumores más localmente avanzados o cuando en la extremidad hay compromiso vascular grave lo que hace imposible la conservación funcional. En el caso de la radioterapia externa (RTE), se evita la irradiación del perímetro completo del miembro con el fin de evitar las estructuras nerviosas y vasculares, que son de suma importancia para conservar el funcionamiento del miembro.

Evidencia (radioterapia posoperatoria):

1. La radioterapia posoperatoria (RTPO) se probó en un ensayo aleatorizado de una sola institución con 141 pacientes de sarcoma de extremidades sometidos a cirugía con conservación del miembro. Los pacientes con tumores de grado alto (n = 91) también recibieron quimioterapia adyuvante (5 ciclos de 28 días de doxorrubicina y ciclofosfamida). Los pacientes se asignaron al azar a recibir radioterapia (45 Gy dirigidos a un campo amplio con 18 Gy de refuerzo dirigidos al lecho tumoral en el transcurso de 6–7 semanas) con quimioterapia simultánea (en tumores de grado alto) o a no recibir radioterapia.[29][Nivel de evidencia B1]
   • Al cabo de hasta 12 años de seguimiento, se produjo 1 recidiva local en los 70 pacientes asignados al azar a recibir radioterapia versus 17 recidivas en los 71 pacientes de control (P = 0,0001). Se observó una reducción parecida en el riesgo de recidiva local para los tumores de grado bajo y alto.
   • No hubo diferencia en la SG entre el grupo de radioterapia y el grupo de control.
   • La calidad de vida general fue similar en los 2 grupos, pero el grupo que de radioterapia presentó deficiencias funcionales más importantes debidas a disminución de la fuerza y del movimiento articular, así como por aumento del edema.

Por lo general, se administra RTpre en lugar de RTPO, dirigida a campos más pequeños o en dosis más bajas. En un ensayo aleatorizado multicéntrico, se comparó de manera directa la RTpre con la RTPO en sarcomas de tejido blando de extremidades, no se encontró una diferencia significativa en las tasas de control local o SG.[30,31,32]

Evidencia (radioterapia preoperatoria vs. radioterapia posoperatoria):

1. Un ensayo se interrumpió después de la inscripción de 190 pacientes, aunque se diseñó para incluir a 266 pacientes, debido a un aumento de las complicaciones de la herida en el grupo de RTpre. En la primera fase del ensayo, los pacientes del grupo RTpre recibieron 50 Gy (en fracciones de 2-Gy) de radioterapia de campo extendido. En la segunda fase del ensayo, los pacientes recibieron 16 Gy a 20 Gy dirigidos al lecho tumoral y un margen de 2 cm (solo si se encontraban células tumorales en los márgenes quirúrgicos). Los pacientes del grupo de RTPO recibieron radiación durante ambas fases del ensayo.[30,31,32]
   • La tasa de complicaciones de la herida fue del 35 % en el grupo de RTpre y del 17 % en el grupo de RTPO (P = 0,01). Además, el funcionamiento del miembro a las 6 semanas de la cirugía fue peor en el grupo de RTpre (P = 0,01).[30]
   • A los 5 años, se encontraron resultados similares en ambos grupos en las tasas de control local (93 % en el grupo de RTpre vs. 92 % en el grupo de RTPO) y en las tasas de SG (73 % en el grupo de RTpre vs. 67 % en el grupo de RTPO; P = 0,48).[31]
   • El funcionamiento del miembro se evaluó en 129 pacientes entre 21 y 27 meses después de la cirugía (n = 73, RTpre y n = 56, RTPO). El funcionamiento del miembro fue similar en ambos grupos, pero se encontró una tendencia estadística a presentar menos fibrosis en el grupo de RTpre (P = 0,07).[32]

También se investigó la braquiterapia como tratamiento adyuvante para los sarcomas de tejido blando. Aunque la braquiterapia tiene posibles ventajas de conveniencia y menos radiación dirigida a los tejidos normales circundantes en relación con la RTE, no se ha hecho una comparación directa de estas estrategias terapéuticas en términos de eficacia o morbilidad. Sin embargo, la braquiterapia adyuvante se comparó con la cirugía sin radiación.

Evidencia (cirugía seguida de braquiterapia vs. cirugía sola):

1. En un ensayo de una sola institución, 164 pacientes con sarcomas en la superficie del tronco o extremidades se asignaron al azar durante la cirugía (si era posible extirpar todo el tumor macroscópico) a un grupo que recibió implante de iridio Ir 192 que emitía de 42 Gy a 45 Gy en el transcurso de 4 a 6 días (78 pacientes) o a un grupo de control que no recibió radioterapia (86 pacientes).[33,34] En cada grupo de estudio, 34 pacientes con tumores de grado alto que se presumía estaban en riesgo de metástasis recibieron quimioterapia adyuvante a base de doxorrubicina.[33][Nivel de evidencia B1]
   • Después de una mediana de seguimiento de 76 meses, las tasas de recidiva local actuarial a 5 años fueron del 18 % en el grupo de braquiterapia y del 31 % en el grupo de control (P = 0,04). Esta diferencia se vio limitada a los pacientes con tumores de grado alto.
   • No fue posible establecer una diferencia en las tasas de supervivencia específicas del sarcoma entre el grupo de braquiterapia (84 %) y de control (81 %) (P = 0,65), y no hubo diferencia en los pacientes con tumores de grado alto.
   • Las tasas de complicaciones de la herida clínicamente importantes (por ejemplo, necesidad de revisión quirúrgica, drenaje de un seroma, dehiscencia de la herida, hematomas grandes o infección purulenta) fueron del 24 % en el grupo de braquiterapia y del 14 % en el grupo de control (P = 0,13). Las tasas de revisión quirúrgica fueron del 10 % en el grupo de braquiterapia y del 0 % en el grupo de control (P = 0,006).[34]

La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) se ha usado para administrar RTpre o RTPO a pacientes con sarcoma de tejido blando de extremidades de manera que se evita dirigir toda la dosis de radiación prescrita hacía el fémur, las articulaciones y otros tejidos normales específicos. Este abordaje también sirve para mantener el control local con posible reducción de la morbilidad por radioterapia. En informes de una sola institución se indica que es posible obtener tasas altas de control local con algo de reducción de la morbilidad cuando se usa RTIM.[35,36]

En una comparación retrospectiva de RTIM, radioterapia tridimensional y radioterapia conformada, se observó que la recidiva local de los sarcomas de tejido blando primarios de extremidades fue peor en el grupo que no recibió RTIM.[37][Nivel de evidencia C3]

Tumores retroperitoneales

Los datos retrospectivos respaldan el uso de RTpre o RTPO versus cirugía sola para el tratamiento de los sarcomas retroperitoneales.

Evidencia (radioterapia preoperatoria o radioterapia posoperatoria vs. cirugía sola):

1. Se analizaron los desenlaces de 9068 pacientes en 2 estudios de casos y controles realizados entre 2003 y 2011.[38]

   Se estableció una comparación de 2196 pacientes que recibieron RTPO y 2196 controles emparejados.

   • La mediana de SG fue de 89 meses en los pacientes del grupo de RTPO versus 64 meses en los pacientes que no recibieron radioterapia.
   • La tasa de supervivencia a 5 años fue del 60 % para los pacientes del grupo de RTPO y del 52 % para los pacientes del grupo que no recibió radioterapia.

   Se estableció la comparación de los 563 pacientes que recibieron RTpre y 1126 controles emparejados.[38]

   • La mediana de SG fue de 110 meses en los pacientes del grupo de RTPO versus 66 meses en los pacientes que no recibieron radioterapia.
   • La tasa de supervivencia a 5 años fue del 62 % en los pacientes que recibieron RTpre versus el 54 % en los pacientes que no recibieron radioterapia.
2. En dos estudios prospectivos pequeños se exploró la función de la radioterapia neoadyuvante en los pacientes con sarcomas retroperitoneales de grado intermedio o alto. En un análisis combinado de 54 pacientes sometidos a una resección R0 (resección para obtener curación o remisión completa) o resección R1 (resección con tumor residual microscópico) después de la RTpre, se notificaron los siguientes resultados:[39]
   • La tasa de supervivencia sin recaída (SSR) a 5 años fue del 60 %.
   • La tasa de SSE a 5 años fue del 60 %.
   • La tasa de SG a 5 años fue del 61 %. La mediana de SG no se había alcanzado (>60 meses) en el momento del informe.

Quimioterapia

Quimioterapia adyuvante para tumores clínicamente localizados

La función de la quimioterapia adyuvante es controvertida. Se deben considerar todos los posibles beneficios en el contexto de los efectos tóxicos de la quimioterapia a corto y largo plazo.

En varios ensayos prospectivos aleatorizados no se logró determinar de manera concluyente si la quimioterapia adyuvante a base de doxorrubicina beneficia a los adultos con sarcomas de tejido blando resecables. En la mayoría de los estudios solo se inscribieron números pequeños de pacientes y no se observó beneficio de la quimioterapia adyuvante en la supervivencia sin metástasis o en la SG.[12] Se observó gran variabilidad en los ensayos publicados, como diferencias en los regímenes terapéuticos, dosis farmacológicas, tamaños de muestra, sitios tumorales y grados histológicos.

Evidencia (quimioterapia adyuvante a base de doxorrubicina):

1. Se notificó un metanálisis cuantitativo de datos actualizados de 1568 pacientes individuales participantes de 14 ensayos sobre quimioterapia adyuvante a base de doxorrubicina. Solo una pequeña proporción de los pacientes en este metanálisis se trató con ifosfamida, un fármaco con actividad demostrada contra el sarcoma de tejido blando.[40,41][Nivel de evidencia B1] Se notificaron los siguientes resultados:
   • Un beneficio absoluto de la quimioterapia adyuvante del 6 % para el intervalo sin recaída local (IC 95 %, 1–10 %), del 10 % para el intervalo sin recaída a distancia (IC 95 %, 5–15 %) y del 10 % para la SSR (IC 95 %, 5–15 %).
   • No hubo beneficio estadísticamente significativo para la SG a 10 años; diferencia absoluta del 4 % (IC 95 %, -1 a +9 %).
   • Además, en un análisis de subconjuntos se indicó que los pacientes con sarcoma de extremidades tal vez obtuvieron un beneficio de la quimioterapia adyuvante y se indicó una mejora absoluta de la SG a 10 años del 7 % (cociente de riesgos instantáneos [CRI]_{de muerte}, 0,8, P = 0,029).[41]

Después se realizaron ensayos quimioterapéuticos de combinaciones de ifosfamida con una antraciclina para pacientes que tenían sobre todo sarcomas de tejido blando de extremidades o tronco. Los datos son contradictorios.

Evidencia (antraciclina e ifosfamida o combinaciones de ciclofosfamida):

1. En un pequeño estudio de viabilidad, 59 pacientes con sarcoma de tejido blando de riesgo alto (58 con sitio primario en una extremidad o el tronco) se sometieron a resección primaria y RTPO. Luego se asignaron al azar a observación versus un régimen de dosis altas en 6 ciclos de 14 días de ifosfamida, dacarbazina (DTIC) y doxorrubicina (régimen IFADIC) con apoyo de médula ósea y factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).[42]
   • No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la SG o la SSR; no obstante, la potencia estadística del estudio fue muy baja.
2. En otro ensayo dirigido por el Consiglio Nazionale delle Ricerche, los pacientes de riesgo alto se trataron con terapia local (resección amplia con RTpre o PORT, o amputación según la indicación clínica) y se asignaron al azar a observación versus 5 ciclos de 21 días de 4-epidoxorrubicina (epirrubicina) con ifosfamida (con mesna y G-CSF).[43,44]
   • A partir del cálculo de la potencia estadística, se planeó un tamaño del estudio de 190 pacientes, pero el ensayo se detuvo después de que se inscribieron 104 pacientes debido a los resultados del análisis interino en donde se observó una diferencia estadísticamente significativa (P = 0,001) en la SSE a favor del grupo de quimioterapia. En el momento de la revisión científica externa del informe inicial del estudio, la SSE todavía favorecía al grupo de quimioterapia (mediana de SSE de 48 meses vs. 16 meses), pero el valor de P se había elevado a 0,04.[43]
   • Aunque no hubo diferencia en la supervivencia sin metástasis en el momento del informe, hubo una mejoría significativa en la mediana de la SG (75 meses en el grupo de quimioterapia vs. 46 meses en el grupo de observación, P = 0,03).
   • En el informe de seguimiento (mediana de seguimiento de 89,6 meses, intervalo de 56–119 meses), las diferencias de la SG ya no eran estadísticamente significativas (58,5 en el grupo de quimioterapia vs. 43,1 % en el grupo de observación [P = 0,07).[44]
   • La diferencia en la SSE también perdió significación estadística (47,2 % en el grupo de quimioterapia vs. 16,0 % en el grupo de observación; P = 0,09).[44]

   En resumen, el cierre temprano del ensayo llevó a una potencia estadística baja, los resultados promisorios iniciales que llevaron al cierre anticipado del estudio disminuyeron a medida que el ensayo maduró.

3. En un tercer ensayo de una sola institución, también con potencia estadística baja, 88 pacientes con sarcoma de tejido blando de riesgo alto (64 con tumores primarios de extremidades o tronco) se sometieron a cirugía (con radiación o sin esta) y luego se asignaron al azar a recibir 4 ciclos de 21 días de quimioterapia, con epirrubicina (n = 26) o epirrubicina e ifosfamida (n = 19) versus ausencia de quimioterapia adyuvante (n = 43).[45] El ensayo cerró de forma prematura debido a una tasa de inscripción lenta.
   • Después de una media de seguimiento de 94 meses, la tasa de SG a 5 años fue del 69 % en el grupo de quimioterapia y del 44 % en el grupo de control (P = 0,01).
   • Las tasas de SG a 5 años fueron del 72 % en el grupo de quimioterapia y del 47 % en el grupo de control (P = 0,06).
   • Todo el beneficio relacionado con la quimioterapia se restringió a los 19 pacientes que recibieron epirrubicina con ifosfamida.
4. En otro ensayo con baja potencia estadística, participaron 134 pacientes con sarcomas de tejido blando de riesgo alto (93 % con tumores primarios de extremidad o tronco) que se asignaron al azar a someterse a resección quirúrgica (con radiación o sin esta) o a recibir 3 ciclos preoperatorios de 21 días de doxorrubicina e ifosfamida.[46] Este ensayo multicéntrico de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (EORTC-62874) se cerró debido a una inscripción lenta y a resultados que no fueron tan alentadores como para continuar el ensayo.
   • Después de una mediana de seguimiento de 7,3 años, la tasa de SSE a 5 años fue del 52 % en el grupo de cirugía sola y del 56 % en el grupo de quimioterapia con cirugía (P = 0,35).
   • Las tasas de SG a 5 años fueron del 64 % en el grupo de cirugía sola y del 65 % en el grupo de quimioterapia con cirugía (P = 0,22).
5. En un metanálisis de datos con nivel de ensayo, se combinaron los 4 ensayos señalados con los 14 ensayos de primera generación.[47] De los 18 ensayos aleatorizados de pacientes con sarcomas de tejido blando resecables, en 5 ensayos se usó una combinación de doxorrubicina (50–90 mg/m² por ciclo) e ifosfamida (1500–5000 mg/m² por ciclo). Los otros 13 ensayos usaron doxorrubicina (50–70 mg/m² por ciclo) sola o con otros fármacos.[47][Nivel de evidencia A1]
   • La reducción absoluta del riesgo en las tasas de recidiva local relacionadas con cualquier quimioterapia que se añada al tratamiento local fue del 4 % (IC 95 %, 0–7 %), y del 5 % (IC 95 %, 1–12 %) cuando la ifosfamida se combinó con la doxorrubicina.
   • La reducción absoluta en la mortalidad general fue del 6 % con cualquier quimioterapia (IC 95 %, 2–11 %; es decir se redujo del 46 % al 40 %]), 11 % para la doxorrubicina con ifosfamida (IC 95 %, 3–19 %; se redujo del 41 % al 30 %), y del 5 % para la doxorrubicina sin ifosfamida.
6. Otro ensayo multicéntrico aleatorizado (EORTC-62931 [NCT00002641]) en el que se usó doxorrubicina adyuvante (75 mg/m²), e ifosfamida (5000 mg/m²) no se incluyó en el metanálisis mencionado antes.[48] Después de la terapia local, 351 pacientes se asignaron al azar a 5 ciclos de 21 días de terapia adyuvante versus observación. Los resultados del ensayo EORTC-62931 difieren de los notificados en metanálisis previos.[47]
   • No hubo diferencia significativa de la tasa de SG entre los grupos (CRI, 0,94 IC 95 %, 0,68–1,31; P = 0,72) ni en la tasa de SSR (CRI, 0,91, 0,67–1,22, P = 0,51).
   • La tasa de SG a 5 años fue del 66,5 % (IC 95 %, 58,8–73 %) en el grupo de quimioterapia y del 67,8 % (IC 95 %, 60,3–74,2 %) en el grupo de control.
7. En un análisis posterior con datos de pacientes individuales, los investigadores de EORTC combinaron los datos de este ensayo (EORTC-62931) con los datos de su ensayo previo (EORTC-62771) [49] sobre terapia adyuvante de ciclofosfamida, doxorrubicina y dacarbazina (CYVADIC), lo que representa el análisis de los dos ensayos más grandes publicados sobre terapia adyuvante en adultos con sarcoma de tejido blando (N = 819 pacientes).[50] [Nivel de evidencia A1];[51]
   • El tamaño tumoral grande, el grado histológico alto y la resección R1 se identificaron como factores independientes de pronóstico adverso para la SSR y la SG.
   • La quimioterapia adyuvante fue un factor de pronóstico independiente favorable de la SSR pero no de la SG.
   • Los hombres y los pacientes mayores de 40 años exhibieron una SSR significativamente superior en los grupos de tratamiento, mientras que la quimioterapia adyuvante se vinculó con una SG un poco inferior en mujeres y pacientes menores de 40 años.
   • En el análisis combinado no se observó mejora de la SSR o la SG en relación con la quimioterapia adyuvante.

En resumen, el efecto de la quimioterapia adyuvante en la supervivencia todavía es controvertido, pero es probable que sea pequeño en términos de magnitud absoluta.

Quimioterapia neoadyuvante

En estudios prospectivos, la quimioterapia neoadyuvante con radioterapia o sin esta demostró tasas de respuesta del 17 % al 32 %, tasas de SSR a 10 años de hasta el 58 %, y tasas de SG a 10 años de hasta el 64 %.[46,52,53,54,55,56]

En estudios retrospectivos, la quimioterapia neoadyuvante con radioterapia, o sin esta, produjo tasas de SSE del 80 % al 90 % en comparación con casi el 60 % en el grupo de controles históricos.[57,58,59]

En el análisis combinado del estudio RTOG-9514 (NCT00002791) de quimiorradiación neoadyuvante, y en el estudio RTOG-0630 (NCT00589121) de radioterapia neoadyuvante, se observaron tasas de respuesta patológica completa del 27,5 % en los pacientes de quimiorradiación neoadyuvante y del 19,4 % en los pacientes de radioterapia adyuvante en 123 pacientes evaluables. Después de una mediana de seguimiento de más de 5 años, la tasa de SG fue del 100 % en los pacientes que lograron respuestas patológicas completas; las tasas de supervivencia a 5 años fueron del 76,5 % (RTOG-9514) y del 56,4 % (RTOG-0630) en los pacientes que no alcanzaron respuestas patológicas completas.[60]

Evidencia (quimioterapia neoadyuvante adaptada al histotipo vs. quimioterapia estándar):

1. En el estudio de fase III ISG-STS1001 (NCT01710176) se inscribieron 164 pacientes con características de riesgo alto (tumor de grado 3, o tumor de grado 2 con necrosis superior al 50 %, tamaño ≥5 cm y ubicación profunda).[56] Los pacientes se asignaron al azar a recibir quimioterapia estándar o quimioterapia adaptada al histotipo durante 3 ciclos como se describe a continuación:
   1. Quimioterapia estándar (cada 21 días):
      • Epirrubicina, 60 mg/m² los días 1 y 2, e ifosfamida, 3 g/m² los días 1, 2 y 3.
   2. Quimioterapia adaptada al histotipo:
      • Sarcoma pleomórfico indiferenciado: docetaxel, 75 mg/m² el día 8, y gemcitabina 900 mg/m² los días 1 y 8 (cada 21 semanas).
      • Liposarcoma mixoide: trabectedina, 1,3 mg/m² en infusión continua (cada 21 días).
      • Sarcoma sinovial: ifosfamida, 14 g/m² en infusión continua durante 14 días (cada 28 días).
      • Tumor maligno de vaina de nervio periférico: ifosfamida, 3 g/m² los días 1, 2 y 3, con etopósido, 150 mg/m² los días 1, 2 y 3 (cada 21 días).
      • Leiomiosarcoma: gemcitabina, 1800 mg/m² el día 1, y dacarbazina, 500 mg/m² el día 1 (cada 14 días).

   Se notificaron los siguientes resultados:

   • Después de una mediana de seguimiento de 12,3 meses, la tasa de SSR proyectada a los 46 meses fue del 62 % (IC 95 %, 48–77 %) en los pacientes que recibieron quimioterapia estándar versus el 38 % (IC 95 %, 22–55 %) en los pacientes que recibieron tratamiento adaptado al histotipo (P = 0,004).
   • La tasa de SG fue del 89 % (IC 95 %, 78–99 %) en el grupo de quimioterapia estándar versus el 64 % (IC 95 %, 27–100 %) en el grupo de quimioterapia adaptada al histotipo (P = 0,034).
   • La trabectedina para el liposarcoma mixoide produjo desenlaces similares a los del grupo de quimioterapia estándar.[56]

Quimioterapia para la enfermedad avanzada.

Las antraciclinas todavía constituyen la clase de medicamentos de primera línea para el tratamiento sistémico de la mayoría de los sarcomas de tejido blando localmente avanzados y metastásicos.[61]

Otros regímenes aprobados para el uso de segunda línea o posteriores, son los siguientes:

• Gemcitabina y docetaxel.[62]
• Ifosfamida.
• Trabectedina (liposarcoma y leiomiosarcoma).[63]
• Eribulina (liposarcoma).[64]
• Pazopanib.[65]
• Dacarbazina.
• Doxorrubicina liposomal pegilada (encapsulada).[66]

Taxanos o combinaciones de taxanos para los pacientes con angiosarcomas.

El beneficio clínico de añadir otros fármacos al régimen de monoterapia con doxorrubicina es controvertido.

En estudios aleatorizados, no se demostró que la combinación de doxorrubicina con ifosfamida fuera superior a la doxorrubicina sola en términos de SG, pero es posible considerar esta combinación para casos específicos cuando el principal objetivo del tratamiento es mejorar la respuesta terapéutica, a pesar de la toxicidad más alta.[52,67]

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Tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio I

Opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio I

Las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio I son las siguientes:

1. Cirugía.
2. Cirugía con radioterapia.
3. Radioterapia de dosis alta.

Para obtener más información sobre la cirugía y la radioterapia, consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando.

Debido al bajo potencial metastásico de estos tumores, la quimioterapia por lo general no se administra a los pacientes con sarcoma de tejido blando en estadio I.[1,2]

Cirugía

Los sarcomas de tejido blando de grado bajo tienen poco potencial metastásico, pero son propensos a recidivar a nivel local. El tratamiento de elección para los pacientes con sarcoma en estadio temprano (tumores ≤5 cm de diámetro) es la extirpación quirúrgica con márgenes de tejido negativos (1 cm a 2 cm o más grandes) en todas las direcciones.[3,4,5,6,7,8,9,10]

La técnica quirúrgica de Mohs es una alternativa a la extirpación quirúrgica ampliada para los sarcomas primarios de piel bien diferenciados que son muy infrecuentes, cuando los resultados cosméticos se consideran importantes, ya que permite asegurar los márgenes con extirpación mínima de tejido normal.[11]

Cirugía con radioterapia

Es posible que esté indicada una extirpación quirúrgica con radioterapia preoperatoria (RTpre) o con radioterapia posoperatoria (RTPO). La radioterapia disminuye el riesgo de recidiva local, pero no aumenta la supervivencia general.[12,13,14]

Las opciones de tratamiento para los tumores de retroperitoneo, tronco, o cabeza y cuello son las siguientes:

• Extirpación quirúrgica con la opción de RTPO si no es posible obtener márgenes negativos. En estos sitios no suelen obtenerse márgenes amplios y, por lo general, se recomienda radioterapia para sitios tumorales primarios en el tronco, la cabeza y el cuello.[15]
• RTpre seguida de la máxima extirpación quirúrgica. Es posible usar radioterapia para los sarcomas de tronco, cabeza y cuello con el fin de lograr el máximo control local cuando no se pueden obtener márgenes quirúrgicos amplios.[16]

Radioterapia de dosis alta.

Es posible usar las dosis más altas de radioterapia con intención curativa para los tumores irresecables.[17] La radioterapia de dosis alta administrada de manera rigurosa con un método de campo en disminución es beneficiosa en casos como los siguientes:[18]

• Tumores irresecables.
• Tumores resecables con márgenes inadecuados y probabilidad alta de enfermedad residual.
• Una resección amplia que exige amputación o extirpación de un órgano vital.

Ensayos clínicos en curso

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Tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio II, y en estadio III sin compromiso ganglionar

Opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio II, y en estadio III sin compromiso ganglionar

Las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio II y el sarcoma de tejido blando en estadio III sin compromiso ganglionar son las siguientes:

1. Cirugía.
2. Cirugía con radioterapia.
3. Radioterapia, quimioterapia o una combinación de ambas, seguida de cirugía.
4. Radioterapia de dosis alta.

Para obtener más información sobre la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando.

Cirugía

La extirpación quirúrgica completa (es decir, la resección del tumor macroscópico completo) es el factor más importante para prevenir la recidiva local, y en muchos casos, exige la extirpación de vísceras adyacentes. La extirpación quirúrgica con márgenes de tejido negativos en todas las direcciones, por lo general, se restringe a los tumores de grado bajo de las extremidades (≤5 cm en diámetro) o tumores superficiales del tronco con márgenes quirúrgicos sin compromiso microscópico.[1,2,3,4,5]

La extirpación quirúrgica completa de los sarcomas retroperitoneales a menudo es difícil por su gran tamaño en el momento de la detección y la localización anatómica.[6,7] La recidiva local es la causa más común de muerte en estos pacientes.

Cirugía con radioterapia

Los sarcomas de tejido blando localizados de grado alto tienen mayor posibilidad de recidiva local y metástasis. Es posible que para los sarcomas de extremidades se logre un control local comparable al que se obtiene con la amputación, cuando se usa una cirugía con conservación del miembro que implica una extirpación local amplia y radioterapia preoperatoria (RTpre) o posoperatoria (RTPO). La radiación disminuye el riesgo de recidiva local, pero no aumenta la supervivencia general.[8,9,10,11]

En una revisión retrospectiva se comparó la cirugía con RTpre o sin esta para los sarcomas retroperitoneales lo que indica que la adición de RTpre se asoció con mejora de la supervivencia sin recidiva local, pero no de la supervivencia sin enfermedad.[12]

Radioterapia, quimioterapia o una combinación de ambas, seguida de cirugía

En algunas situaciones, la radioterapia, la quimioterapia o una combinación de ambas, antes de la cirugía se utiliza para convertir un tumor apenas resecable en uno que se pueda resecar de forma adecuada con conservación del miembro. A veces este tratamiento va seguido de RTPO.

Radioterapia de dosis alta.

Si el tumor es irresecable, es posible administrar radioterapia de dosis alta, pero lo más probable es que se produzca insuficiente control local.[13]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Al-Refaie WB, Habermann EB, Jensen EH, et al.: Surgery alone is adequate treatment for early stage soft tissue sarcoma of the extremity. Br J Surg 97 (5): 707-13, 2010.
2. Pisters PW, Pollock RE, Lewis VO, et al.: Long-term results of prospective trial of surgery alone with selective use of radiation for patients with T1 extremity and trunk soft tissue sarcomas. Ann Surg 246 (4): 675-81; discussion 681-2, 2007.
3. Fabrizio PL, Stafford SL, Pritchard DJ: Extremity soft-tissue sarcomas selectively treated with surgery alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1): 227-32, 2000.
4. Rydholm A, Gustafson P, Rööser B, et al.: Limb-sparing surgery without radiotherapy based on anatomic location of soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 9 (10): 1757-65, 1991.
5. Rydholm A: Surgery without radiotherapy in soft tissue sarcoma. Acta Orthop Scand Suppl 273: 117-9, 1997.
6. Heslin MJ, Lewis JJ, Nadler E, et al.: Prognostic factors associated with long-term survival for retroperitoneal sarcoma: implications for management. J Clin Oncol 15 (8): 2832-9, 1997.
7. Jaques DP, Coit DG, Hajdu SI, et al.: Management of primary and recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneum. Ann Surg 212 (1): 51-9, 1990.
8. Yang JC, Chang AE, Baker AR, et al.: Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 16 (1): 197-203, 1998.
9. Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E, et al.: The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities: prospective randomized evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg 196 (3): 305-15, 1982.
10. O'Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, et al.: Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial. Lancet 359 (9325): 2235-41, 2002.
11. Davis AM, O'Sullivan B, Turcotte R, et al.: Late radiation morbidity following randomization to preoperative versus postoperative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma. Radiother Oncol 75 (1): 48-53, 2005.
12. Kelly KJ, Yoon SS, Kuk D, et al.: Comparison of Perioperative Radiation Therapy and Surgery Versus Surgery Alone in 204 Patients With Primary Retroperitoneal Sarcoma: A Retrospective 2-Institution Study. Ann Surg 262 (1): 156-62, 2015.
13. Kepka L, DeLaney TF, Suit HD, et al.: Results of radiation therapy for unresected soft-tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (3): 852-9, 2005.

Tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio III avanzado (N1)

Opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio III avanzado (N1)

Las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio III avanzado (N1) son las siguientes:

1. Cirugía y linfadenectomía.
2. Cirugía con quimioterapia neoadyuvante o adyuvante.

Para obtener más información sobre la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando.

Cirugía y linfadenectomía

El compromiso de ganglios linfáticos regionales en los sarcomas de tejido blando en adultos es infrecuente, pero a veces se presenta en algunos tipos de sarcomas. Los tipos de sarcoma que con mayor frecuente se diseminan a los ganglios linfáticos son los siguientes:[1]

• Rabdomiosarcoma de grado alto.
• Sarcomas vasculares.
• Sarcoma sinovial.
• Fibrosarcoma de grado alto.
• Sarcoma de células claras.
• Sarcomas epitelioides.

La extirpación quirúrgica y la linfadenectomía con radioterapia posoperatoria o sin esta quizás esté indicada en los pacientes con compromiso ganglionar.[1]

Cirugía con terapia neoadyuvante o adyuvante

A veces se debe considerar la quimioterapia neoadyuvante con radioterapia o sin esta, o la radioterapia sola, en determinados casos cuando se aconseja realizar una cirugía con conservación del miembro o cuando es alta la probabilidad de obtener una extirpación quirúrgica con márgenes positivos para el compromiso tumoral.[2,3,4,5,6,7]

Es posible considerar la quimioterapia adyuvante, pero no se ha observado que mejore la supervivencia general.[1,8,9,10,11] Se debe considerar la participación en los ensayos clínicos disponibles.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Mazeron JJ, Suit HD: Lymph nodes as sites of metastases from sarcomas of soft tissue. Cancer 60 (8): 1800-8, 1987.
2. Antman K, Crowley J, Balcerzak SP, et al.: An intergroup phase III randomized study of doxorubicin and dacarbazine with or without ifosfamide and mesna in advanced soft tissue and bone sarcomas. J Clin Oncol 11 (7): 1276-85, 1993.
3. Gortzak E, Azzarelli A, Buesa J, et al.: A randomised phase II study on neo-adjuvant chemotherapy for 'high-risk' adult soft-tissue sarcoma. Eur J Cancer 37 (9): 1096-103, 2001.
4. DeLaney TF, Spiro IJ, Suit HD, et al.: Neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy for large extremity soft-tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (4): 1117-27, 2003.
5. Kraybill WG, Harris J, Spiro IJ, et al.: Phase II study of neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy in the management of high-risk, high-grade, soft tissue sarcomas of the extremities and body wall: Radiation Therapy Oncology Group Trial 9514. J Clin Oncol 24 (4): 619-25, 2006.
6. Gronchi A, Stacchiotti S, Verderio P, et al.: Short, full-dose adjuvant chemotherapy (CT) in high-risk adult soft tissue sarcomas (STS): long-term follow-up of a randomized clinical trial from the Italian Sarcoma Group and the Spanish Sarcoma Group. Ann Oncol 27 (12): 2283-2288, 2016.
7. Gronchi A, Ferrari S, Quagliuolo V, et al.: Histotype-tailored neoadjuvant chemotherapy versus standard chemotherapy in patients with high-risk soft-tissue sarcomas (ISG-STS 1001): an international, open-label, randomised, controlled, phase 3, multicentre trial. Lancet Oncol 18 (6): 812-822, 2017.
8. Watson DI, Coventry BJ, Langlois SL, et al.: Soft-tissue sarcoma of the extremity. Experience with limb-sparing surgery. Med J Aust 160 (7): 412-6, 1994.
9. Cormier JN, Huang X, Xing Y, et al.: Cohort analysis of patients with localized, high-risk, extremity soft tissue sarcoma treated at two cancer centers: chemotherapy-associated outcomes. J Clin Oncol 22 (22): 4567-74, 2004.
10. O'Byrne K, Steward WP: The role of adjuvant chemotherapy in the treatment of adult soft tissue sarcomas. Crit Rev Oncol Hematol 27 (3): 221-7, 1998.
11. Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Lancet 350 (9092): 1647-54, 1997.

Tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio IV

Opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio IV

Las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio IV son las siguientes:

1. Quimioterapia.
2. Tratamiento de inmunoterapia o terapia dirigida específico para el tipo histológico.
3. Cirugía.

Para obtener más información sobre la cirugía y la quimioterapia, consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando.

Quimioterapia

Durante varias décadas, la doxorrubicina ha sido el tratamiento sistémico estándar para el sarcoma de tejido blando metastásico.[1,2,3,4,5,6] Otros fármacos que quizás exhiban actividad clínica en monoterapia o combinados con doxorrubicina son ifosfamida, otras antraciclinas (epirrubicina, doxorrubicina liposomal pegilada), gemcitabina, trabectedina, eribulina, pazopanib, dacarbazina y taxanos.[4,5,6,7,8,9,10] A pesar de las tasas de respuesta mejoradas de las combinaciones de antraciclinas, la toxicidad es mucho más alta, sin mejora de la supervivencia general (SG) en los pacientes con sarcoma de tejido blando, excepto para algunos subtipos específicos.[11] Por lo tanto, el uso secuencial de fármacos en monoterapia es la estrategia preferida en la mayoría de los entornos clínicos.

Se han empleado una variedad de regímenes, pero ninguno mostró aumentar la SG cuando se lo comparó con la doxorrubicina sola.[1,2]

Hay cierta evidencia que indica que la adición de la ifosfamida (con mesna) a la doxorrubicina aumenta las tasas de respuesta y la supervivencia sin progresión (SSP), pero no se ha observado ninguna mejora de la SG.[11] Hay cierta evidencia de que la adición de la trabectedina a la doxorrubicina mejora la SSP en pacientes con leiomiosarcoma metastásico o irresecable.[12]

Evidencia (doxorrubicina e ifosfamida vs. doxorrubicina sola):

1. En un estudio aleatorizado (NCT00061984) se evaluó si la intensificación de la dosis de doxorrubicina e ifosfamida mejoraba la supervivencia de los pacientes con sarcoma de tejido blando avanzado en comparación con la administración de doxorrubicina sola.[11][Nivel de evidencia A1] En este ensayo, 228 pacientes se asignaron al azar a recibir doxorrubicina, y 227 se asignaron al azar a recibir doxorrubicina e ifosfamida. La mediana de seguimiento fue de 56 meses (intervalo intercuartílico [IIC], 31–77 meses) en el grupo que recibió únicamente doxorrubicina y de 59 meses (IIC, 36–72) en el grupo que recibió la combinación de fármacos.
   1. No hubo una diferencia significativa en la SG entre los grupos: la mediana de SG fue de 12,8 meses (intervalo de confianza [IC] 95,5 %, 10,5–14,3) en el grupo de doxorrubicina sola vs. 14,3 meses (intervalo, 12,5–16,5) en el grupo de doxorrubicina e ifosfamida (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,83; IC 95,5 %, 0,67–1,03; prueba del orden logarítmico estratificada P = 0,076).
   2. La mediana de SSP fue significativamente más alta en el grupo que usó doxorrubicina e ifosfamida (7,4 meses; IC 95 %, 6,6–8,3) que en el grupo de doxorrubicina sola (4,6 meses; intervalo, 2,9–5,6 meses; CRI, 0,74; IC 95 %, 0,60–0,90; prueba del orden logarítmico estratificada P = 0,003).
   3. Una mayor cantidad de pacientes del grupo de doxorrubicina e ifosfamida presentó una respuesta general al tratamiento (60 de 227 pacientes [26 %]) que en el grupo de doxorrubicina sola (31 de 228 pacientes [14 %]; P < 0,0006).
   4. Los efectos tóxicos de grado 3 y 4 más comunes fueron más frecuentes en el grupo de doxorrubicina e ifosfamida (n = 224) que en el grupo de doxorrubicina sola (n = 223) e incluyó leucopenia (43 vs. 18 %), neutropenia (42 vs. 37 %), neutropenia febril (46 vs. 13 %), anemia (35 vs. 5%) y trombocitopenia (33 vs. <1 %).

Evidencia (doxorrubicina y trabectedina vs. doxorrubicina sola en el leiomiosarcoma):

1. En un ensayo de fase III, aleatorizado y sin enmascaramiento (LMS-04 [NCT02997358]) se evaluó la combinación de doxorrubicina y trabectedina, en comparación con doxorrubicina sola, en pacientes con leiomiosarcoma metastásico e irresecable. Los pacientes no habían recibido tratamiento en el pasado y se asignaron al azar para recibir doxorrubicina (con una reducción de la dosis del 20 %) con trabectedina durante hasta 6 ciclos, seguido de trabectedina de mantenimiento o doxorrubicina sola durante hasta 6 ciclos. En caso de considerarse beneficiosa, se permitió la cirugía en ambos grupos para las lesiones residuales no progresivas después de haber completado 6 ciclos. Un total de 150 pacientes se inscribieron (67 con leiomiosarcoma uterino, 83 con leiomiosarcoma de tejido blando); 74 pacientes recibieron doxorrubicina y trabectedina, y 76 pacientes recibieron doxorrubicina sola. La mediana de seguimiento fue de 38,8 meses en los pacientes que recibieron la combinación (IIC, 32,7–44,2) y de 36,9 meses en los pacientes que recibieron doxorrubicina sola (IIC, 30,0–43,2).[12]
   1. La mediana de SSP fue significativamente más elevada en el grupo de doxorrubicina y trabectedina, en comparación con el grupo de doxorrubicina sola (12,2 vs. 6,2 meses; CRI, 0,41; IC 95 %, 0,29–0,58; P < 0,0001). La tasa de SSP a 12 meses fue del 50,7 % (IC 95 %, 39,5–61,9 %) en el grupo de combinación y del 16 % (IC 95 %, 9,4–25,9 %) en el grupo de doxorrubicina sola. La tasa de SSP a 24 meses fue del 30,2 % (IC 95 %, 20,9–41,5 %) en el grupo de combinación y del 5,3 % (IC 95 %, 2,1–12,9 %) en el grupo de doxorrubina sola.[12][Nivel de evidencia A1]
   2. La tasa de respuesta general fue más alta en el grupo de combinación (36 vs. 13 %, P = 0,0009). Se observaron respuestas similares en los subgrupos de leiomiosarcomas de tejido blando y de útero.
   3. Consideraciones importantes a tener en cuenta:
      • Solo los pacientes en el grupo de doxorrubicina y trabectedina que no presentaron progresión después de 6 ciclos fueron aptos para recibir terapia de mantenimiento con trabectedina. La mediana del número de ciclos de mantenimiento con trabectedina recibidos fue de 10 (intervalo, 3–17).
      • El 22 % de los pacientes en el grupo de doxorrubicina sola tuvieron progresión de la enfermedad durante los primeros 6 ciclos; el 36 % de ellos recibieron trabectedina como tratamiento de segunda línea. No se notificaron desenlaces posprogresión del tratamiento combinado versus el tratamiento secuencial.
      • El 20 % de los pacientes en el grupo de combinación y el 8 % de los pacientes en el grupo de doxorrubicina sola se sometieron a cirugía. Esto quizás produjo un sesgo en los resultados de SSP.
   4. Los efectos adversos de grados 3 y 4 fueron más comunes en el grupo de doxorrubicina y trabectedina, e incluyeron neutropenia (80 vs. 13 %), anemia (31 vs. 5 %), trombocitopenia (35 vs. 0 %) y neutropenia febril (28 vs. 9 %). Las reducciones de las dosis fueron más frecuentes en el grupo de doxorrubicina y trabectedina (42 vs. 24 %).
   5. El análisis final del estudio LMS-04 se presentó en el congreso de la European Society of Medical Oncology de 2023.[13] La mediana de duración del seguimiento fue de 54,9 meses (intervalo, 51–61) en la cohorte general. La mediana de SSP se mantuvo más alta en el grupo de combinación (12,2 vs. 6,2 meses; CRI, 0,37; P < 0,0001). Además, la mediana de SG fue significativamente más prolongada en el grupo de combinación (33,1 vs. 23,8 meses, CRI, 0,65; P = 0,0253).

La combinación de gemcitabina y docetaxel es una terapia de segunda línea que se usa para el tratamiento del sarcoma de tejido blando. En determinados casos, esta combinación también se puede considerar como tratamiento de primera línea.[5,14] La toxicidad aumenta con el uso de la quimioterapia combinada. Sin embargo, en ningún estudio de calidad de vida se ha comparado el uso de una monoterapia con una terapia combinada.

Evidencia (gemcitabina y docetaxel vs. gemcitabina sola):

1. En un estudio aleatorizado de fase II con 122 pacientes de sarcoma de tejido blando, se notificaron los siguientes resultados:[5][Nivel de evidencia B3]
   • La tasa de respuesta objetiva fue del 16 % en el grupo de gemcitabina y docetaxel versus un 8 % en el grupo de gemcitabina sola.
   • La mediana de SSP fue de 6,2 meses en el grupo de gemcitabina y docetaxel versus 3,0 meses en el grupo de gemcitabina sola.
   • La mediana de SG fue de 17,9 meses en el grupo de gemcitabina y docetaxel versus 11,5 meses en el grupo de gemcitabina sola.
2. En una serie retrospectiva de 133 pacientes, se demostró que la combinación de gemcitabina y docetaxel fue activa en pacientes con leiomiosarcoma y otros tipos histológicos, con una tasa de respuesta general del 18,4 %.[15]

Evidencia (gemcitabina y docetaxel vs. doxorrubicina sola):

1. En el ensayo GeDDis (ISRCTN07742377) se asignaron al azar 257 pacientes previamente no tratados a recibir gemcitabina y docetaxel, o doxorrubicina sola.[14]
   • La tasa de SSP a las 24 semanas (46 % en ambos grupos) y el criterio principal de valoración (mediana de SSP, 23,3 semanas vs. 23,7 semanas) fueron idénticos en ambos grupos.
   • Este estudio quizás estuvo limitado por la dosis baja relativa de gemcitabina (675 mg/m² los días 1 y 8, en lugar de 900 mg/m² como en los ensayos previos).

Tratamiento de inmunoterapia o terapia dirigida específico para el tipo histológico

Si bien tradicionalmente la doxorrubicina sola se ha considerado el estándar de comparación para nuevos fármacos o regímenes en el entorno de ensayos clínicos de fase III, algunos subtipos de sarcoma exhiben mayor sensibilidad a determinados fármacos. En el Cuadro 9 se dan ejemplos de fármacos específicos que se usan como tratamiento de primera línea para determinados subtipos de sarcoma.

Cuadro 9. Subtipos de sarcomas con mayor sensibilidad a fármacos específicos

Subtipo de sarcoma	Fármaco específico
ALK = cinasa del linfoma anaplásico; mTOR = blanco de la rapamicina en los mamíferos; PEComa = tumor de células epitelioides perivasculares; ITC = inhibidor de tirosina–cinasas.
Sarcoma alveolar de partes blandas	ITC, incluso sunitinib[16]and pazopanib[17]
	Inmunoterapia, incluso atezolizumab[18]and pembrolizumab[19]
Angiosarcoma	Taxanos[20]
Dermatofibrosarcoma protuberante	Imatinib[21,22]
Tumor miofibroblástico inflamatorio	Inhibidores de ALK[23]
PEComa	Inhibidores de mTOR[24], including nab-sirolimus[25]
Sarcomas relacionados con una fusión deNTRK	Larotrectinib[26]
Sarcoma epitelioide	Tazemetostat[27]
Tumores desmoides	Inhibidores de γ–secretasa, incluso nirogacestat[28]
	ITC, incluso sorafenib[29]

Cirugía

Si el tumor primario está controlado, la extirpación de los tumores pulmonares metastásicos a veces produce supervivencia sin enfermedad a largo plazo en los pacientes con características biológicas óptimas de la enfermedad, como un número limitado de metástasis y crecimiento tumoral lento.[30,31,32] No está claro si los desenlaces favorables se atribuyen a la eficacia de la cirugía o a un sesgo de selección de pacientes.[30,31,32]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

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2. Verma S, Younus J, Stys-Norman D, et al.: Meta-analysis of ifosfamide-based combination chemotherapy in advanced soft tissue sarcoma. Cancer Treat Rev 34 (4): 339-47, 2008.
3. Grenader T, Goldberg A, Hadas-Halperin I, et al.: Long-term response to pegylated liposomal doxorubicin in patients with metastatic soft tissue sarcomas. Anticancer Drugs 20 (1): 15-20, 2009.
4. Lorigan P, Verweij J, Papai Z, et al.: Phase III trial of two investigational schedules of ifosfamide compared with standard-dose doxorubicin in advanced or metastatic soft tissue sarcoma: a European Organisation for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group Study. J Clin Oncol 25 (21): 3144-50, 2007.
5. Maki RG, Wathen JK, Patel SR, et al.: Randomized phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas: results of sarcoma alliance for research through collaboration study 002 [corrected]. J Clin Oncol 25 (19): 2755-63, 2007.
6. Okuno S, Ryan LM, Edmonson JH, et al.: Phase II trial of gemcitabine in patients with advanced sarcomas (E1797): a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 97 (8): 1969-73, 2003.
7. Nielsen OS, Dombernowsky P, Mouridsen H, et al.: High-dose epirubicin is not an alternative to standard-dose doxorubicin in the treatment of advanced soft tissue sarcomas. A study of the EORTC soft tissue and bone sarcoma group. Br J Cancer 78 (12): 1634-9, 1998.
8. van der Graaf WT, Blay JY, Chawla SP, et al.: Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 379 (9829): 1879-86, 2012.
9. Demetri GD, von Mehren M, Jones RL, et al.: Efficacy and Safety of Trabectedin or Dacarbazine for Metastatic Liposarcoma or Leiomyosarcoma After Failure of Conventional Chemotherapy: Results of a Phase III Randomized Multicenter Clinical Trial. J Clin Oncol 34 (8): 786-93, 2016.
10. Schöffski P, Chawla S, Maki RG, et al.: Eribulin versus dacarbazine in previously treated patients with advanced liposarcoma or leiomyosarcoma: a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet 387 (10028): 1629-37, 2016.
11. Judson I, Verweij J, Gelderblom H, et al.: Doxorubicin alone versus intensified doxorubicin plus ifosfamide for first-line treatment of advanced or metastatic soft-tissue sarcoma: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol 15 (4): 415-23, 2014.
12. Pautier P, Italiano A, Piperno-Neumann S, et al.: Doxorubicin alone versus doxorubicin with trabectedin followed by trabectedin alone as first-line therapy for metastatic or unresectable leiomyosarcoma (LMS-04): a randomised, multicentre, open-label phase 3 trial. Lancet Oncol 23 (8): 1044-1054, 2022.
13. Pautier P, Italiano A, Piperno-Neumann S: A randomised, multicenter phase-III study comparing doxorubicin (dox) alone versus dox with trabectedin (trab) followed by trab in non-progressive patients (pts) as first-line therapy, in pts with metastatic or unresectable leiomyosarcoma (LMS): Final results of the LMS-04 study. [Abstract] Ann Oncol 34 (Suppl 2): A-1913O, S1030, 2023.
14. Seddon B, Strauss SJ, Whelan J, et al.: Gemcitabine and docetaxel versus doxorubicin as first-line treatment in previously untreated advanced unresectable or metastatic soft-tissue sarcomas (GeDDiS): a randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol 18 (10): 1397-1410, 2017.
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21. Rutkowski P, Klimczak A, Ługowska I, et al.: Long-term results of treatment of advanced dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) with imatinib mesylate - The impact of fibrosarcomatous transformation. Eur J Surg Oncol 43 (6): 1134-1141, 2017.
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24. Wagner AJ, Malinowska-Kolodziej I, Morgan JA, et al.: Clinical activity of mTOR inhibition with sirolimus in malignant perivascular epithelioid cell tumors: targeting the pathogenic activation of mTORC1 in tumors. J Clin Oncol 28 (5): 835-40, 2010.
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29. Gounder MM, Mahoney MR, Van Tine BA, et al.: Sorafenib for Advanced and Refractory Desmoid Tumors. N Engl J Med 379 (25): 2417-2428, 2018.
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Tratamiento del sarcoma de tejido blando recidivante

El tratamiento de los pacientes con sarcoma de tejido blando recidivante depende de la presentación clínica de la enfermedad y el tratamiento previo.

Opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando recidivante

Las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando recidivante son las siguientes:

1. Cirugía con radioterapia o sin esta.
2. Quimioterapia y terapia dirigida.
   • Eribulina.
   • Trabectedina.
   • Pazopanib.
3. Terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario.

Para obtener más información sobre la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando.

Cirugía con radioterapia o sin esta

Los pacientes que presentan recidiva local a menudo pueden recibir tratamiento local, como una extirpación quirúrgica acompañada de radioterapia (después de tratamiento mínimo) o amputación (después de tratamiento intensivo).[1,2,3,4,5,6,7] La extirpación de metástasis pulmonares limitadas quizás se asocie con una supervivencia sin enfermedad favorable.[8,9,10][Nivel de evidencia C3] Sin embargo, se desconoce la repercusión de los factores de selección, como una carga tumoral baja, crecimiento tumoral lento, e intervalos sin enfermedad prolongados, en estos desenlaces favorables.

Quimioterapia y terapia dirigida

La quimioterapia de un solo fármaco a veces se usa con otros fármacos en monoterapia para la enfermedad recidivante.[11,12,13,14,15,16] Los fármacos como la ifosfamida o la gemcitabina se pueden administrar en secuencia en el momento de la recidiva o progresión.[13,14,15,17][Nivel de evidencia C3] No obstante, ninguno de estos fármacos ha demostrado mejorar la supervivencia general (SG) en este entorno; por lo tanto, la participación en ensayos clínicos es una opción apropiada.

La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado el uso de eribulina, trabectedina y pazopanib para el tratamiento de los sarcomas de tejido blando después del fracaso de un régimen de quimioterapia de primera línea.

Eribulina

La eribulina es un inhibidor de microtúbulos que la FDA aprobó en 2016 para el tratamiento de los pacientes con liposarcoma irresecable o metastásico que habían recibido quimioterapia con antraciclinas.

Evidencia (eribulina):

1. La aprobación de eribulina se basó en un estudio aleatorizado multicéntrico de fase III (NCT01327885) de 452 pacientes con leiomiosarcoma avanzado o sarcoma adipocítico que recibieron eribulina (1,4 mg/m² intravenosa [IV] los días 1 y 8 cada 3 semanas) versus dacarbazina (850–1200 mg/m² IV el día 1 cada 3 semanas).[18]
   • La mediana de SG fue de 13,5 meses en los pacientes que recibieron eribulina versus 11,5 meses en los pacientes que recibieron dacarbazina (cociente de riesgos instantáneos [CRI]_{de muerte}, 0,77; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,62–0,95), en un análisis de subconjuntos preestablecido se reveló una mediana de supervivencia de 15,6 meses para la eribulina versus 8,4 meses para la dacarbazina en los pacientes con liposarcoma.
   • La mediana de supervivencia sin progresión (SSP) fue la misma en ambos grupos (2,6 meses).

Trabectedina

La trabectedina es una opción aprobada por la FDA para el tratamiento de segunda línea de los pacientes con liposarcoma y leiomiosarcoma en estadio avanzado.

Evidencia (trabectedina):

1. La aprobación de la trabectedina se basó en un estudio aleatorizado de fase III (NCT01343277) de 518 pacientes que recibieron trabectedina (1,5 mg/m² durante 24 horas en el día 1 cada 21 días) o dacarbazina (1000 mg/m² el día 1 cada 21 días).[19]
   • El tratamiento con trabectedina produjo una mejora significativa en la mediana de SSP (4,2 meses en los pacientes que recibieron trabectedina vs. 1,5 meses en los pacientes que recibieron dacarbazina).
   • La SG, el criterio principal de valoración, no fue estadísticamente diferente (12,4 meses en los pacientes que recibieron trabectedina vs. 12,9 meses en los pacientes que recibieron dacarbazina).
   • Las tasas de respuesta fueron bajas en ambos grupos (10 % en los pacientes que recibieron trabectedina vs. 7 % en los pacientes que recibieron dacarbazina), pero el beneficio clínico (que incluyó las tasas de respuesta y la enfermedad estable) fue mayor en el grupo de trabectedina (34 %) que en el grupo de dacarbazina (19 %).
   • Los efectos adversos de grado 3 y 4 más comunes en el grupo de trabectedina fueron la mielodepresión y la elevación transitoria de los resultados de las pruebas del funcionamiento hepático.

En estudios de fase II se ha observado una tasa de respuesta particularmente alta a la trabectedina en pacientes con liposarcoma mixoide o de células redondas, con tasas de respuesta general de hasta el 51 %, y una tasa de SSP a los 6 meses del 88 %.[20]

Pazopanib

El pazopanib es un inhibidor de molécula pequeña de administración oral multidirigido a varias tirosina–cinasas, como los receptores 1, 2 y 3 del factor de crecimiento endotelial vascular, los receptores α y β del factor de crecimiento derivado de plaquetas; y el receptor 1 y 2 del factor de crecimiento de fibroblastos.

Evidencia (pazopanib):

1. En un estudio aleatorizado doble ciego de fase III PALETTE (NCT00753688) de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer se comparó el pazopanib (800 mg al día) con un placebo en 369 pacientes con diferentes subtipos de sarcoma de tejido blando, excepto los sarcomas adipocíticos y los tumores de estroma gastrointestinal. Los pacientes se inscribieron después de la progresión de la enfermedad para recibir un régimen de primera línea a base de antraciclinas.[21]
   • La mediana de SG fue de 4,6 meses en los pacientes que recibieron pazopanib versus 1,6 meses en los pacientes que recibieron un placebo.
   • La diferencia de la SG no fue estadísticamente significativa. La SG fue de 12,5 meses en los pacientes que recibieron regorafenib versus 10,7 meses en los pacientes que recibieron un placebo (CRI, 0,86; IC 95 %, 0,67–1,1).
   • La tasa de respuesta general fue del 6 % en los pacientes que recibieron pazopanib versus el 0 % en los pacientes que recibieron un placebo.
   • La tasa de estabilización de la enfermedad fue del 67 % en los pacientes que recibieron pazopanib versus el 38 % en los pacientes que recibieron un placebo.
   • Los efectos tóxicos de grado 3 o 4 en el grupo de pazopanib fueron fatiga, hipertensión, diarrea, anorexia y aumento transitorio de los resultados de las pruebas de funcionamiento hepático.

A partir de los datos descritos antes, la FDA aprobó en 2012 el uso de pazopanib en el tratamiento de los pacientes con sarcomas de tejido blando (excepto los subtipos adipocíticos) que recibieron quimioterapia antes.

Después de la quimioterapia de primera línea, se pueden considerar otros fármacos, como los siguientes:

• Ifosfamida con etopósido o sin este.
• Dacarbazina.
• Temozolomida.
• Vinorelbina.
• Regorafenib.

Terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario

Los inhibidores de puntos de control inmunitario pembrolizumab, nivolumab e ipilimumab se han evaluado en dos ensayos. Si bien se observó algo de actividad en subtipos específicos de sarcoma de tejido blando, se desconocen los factores que sirven para predecir la actividad al tratamiento de los inhibidores de puntos de control, y no se puede recomendar su uso habitual.

Evidencia (inhibidores de puntos control inmunitario):

1. En el ensayo de fase II de la Sarcoma Alliance for Research through Collaboration (SARC028 [NCT02301039]) se estudió el tratamiento con pembrolizumab solo en pacientes con 4 subtipos de sarcoma de tejido blando: sarcoma pleomórfico indiferenciado, sarcoma sinovial, leiomiosarcoma y liposarcoma pobremente diferenciado o desdiferenciado.[22] Se evaluó la respuesta en 80 pacientes, la mitad de los pacientes eran del grupo de sarcoma de tejido blando y la mitad de la cohorte de sarcoma óseo.

   Se observaron respuestas en los siguientes subtipos:

   • 4 de 10 pacientes con sarcoma pleomórfico indiferenciado.
   • 2 de 10 pacientes con liposarcoma pobremente diferenciado o desdiferenciado.
   • 1 de 10 pacientes con sarcoma sinovial.
   • 0 de 10 pacientes con leiomiosarcoma.
   • La tasa de respuesta general fue del 18 %.
2. En el estudio de fase II Alliance A091401 (NCT02500797), los pacientes se asignaron al azar a recibir nivolumab (n = 43) versus nivolumab e ipilimumab (n = 42) para el tratamiento de los diferentes sarcomas de tejido blando.[23]
   • En el grupo de nivolumab, 2 pacientes presentaron una respuesta objetiva (5 %; 1 paciente con sarcoma alveolar de partes blandas y 1 paciente con leiomiosarcoma). En el grupo de combinación, 6 pacientes presentaron una respuesta objetiva (16 %; 2 pacientes con leiomiosarcoma, 1 paciente con mixofibrosarcoma, 2 pacientes con sarcoma pleomórfico indiferenciado, y 1 paciente con angiosarcoma).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Singer S, Antonescu CR: Molecular biology of sarcomas. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1384-99.
2. Singer S, Tap WD, Kirsch DG: Soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1400-49.
3. O'Donnell RJ, DuBois SG, Haas-Kogan DA: Sarcomas of bone. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1450-74.
4. Midis GP, Pollock RE, Chen NP, et al.: Locally recurrent soft tissue sarcoma of the extremities. Surgery 123 (6): 666-71, 1998.
5. Essner R, Selch M, Eilber FR: Reirradiation for extremity soft tissue sarcomas. Local control and complications. Cancer 67 (11): 2813-7, 1991.
6. Singer S, Antman K, Corson JM, et al.: Long-term salvageability for patients with locally recurrent soft-tissue sarcomas. Arch Surg 127 (5): 548-53; discussion 553-4, 1992.
7. Lewis JJ, Leung D, Heslin M, et al.: Association of local recurrence with subsequent survival in extremity soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 15 (2): 646-52, 1997.
8. van Geel AN, Pastorino U, Jauch KW, et al.: Surgical treatment of lung metastases: The European Organization for Research and Treatment of Cancer-Soft Tissue and Bone Sarcoma Group study of 255 patients. Cancer 77 (4): 675-82, 1996.
9. Casson AG, Putnam JB, Natarajan G, et al.: Five-year survival after pulmonary metastasectomy for adult soft tissue sarcoma. Cancer 69 (3): 662-8, 1992.
10. Putnam JB, Roth JA: Surgical treatment for pulmonary metastases from sarcoma. Hematol Oncol Clin North Am 9 (4): 869-87, 1995.
11. Bramwell VH, Anderson D, Charette ML, et al.: Doxorubicin-based chemotherapy for the palliative treatment of adult patients with locally advanced or metastatic soft tissue sarcoma. Cochrane Database Syst Rev (3): CD003293, 2003.
12. Grenader T, Goldberg A, Hadas-Halperin I, et al.: Long-term response to pegylated liposomal doxorubicin in patients with metastatic soft tissue sarcomas. Anticancer Drugs 20 (1): 15-20, 2009.
13. Lorigan P, Verweij J, Papai Z, et al.: Phase III trial of two investigational schedules of ifosfamide compared with standard-dose doxorubicin in advanced or metastatic soft tissue sarcoma: a European Organisation for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group Study. J Clin Oncol 25 (21): 3144-50, 2007.
14. Maki RG, Wathen JK, Patel SR, et al.: Randomized phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas: results of sarcoma alliance for research through collaboration study 002 [corrected]. J Clin Oncol 25 (19): 2755-63, 2007.
15. Okuno S, Ryan LM, Edmonson JH, et al.: Phase II trial of gemcitabine in patients with advanced sarcomas (E1797): a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 97 (8): 1969-73, 2003.
16. Verma S, Younus J, Stys-Norman D, et al.: Meta-analysis of ifosfamide-based combination chemotherapy in advanced soft tissue sarcoma. Cancer Treat Rev 34 (4): 339-47, 2008.
17. Nielsen OS, Dombernowsky P, Mouridsen H, et al.: High-dose epirubicin is not an alternative to standard-dose doxorubicin in the treatment of advanced soft tissue sarcomas. A study of the EORTC soft tissue and bone sarcoma group. Br J Cancer 78 (12): 1634-9, 1998.
18. Schöffski P, Chawla S, Maki RG, et al.: Eribulin versus dacarbazine in previously treated patients with advanced liposarcoma or leiomyosarcoma: a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet 387 (10028): 1629-37, 2016.
19. Demetri GD, von Mehren M, Jones RL, et al.: Efficacy and Safety of Trabectedin or Dacarbazine for Metastatic Liposarcoma or Leiomyosarcoma After Failure of Conventional Chemotherapy: Results of a Phase III Randomized Multicenter Clinical Trial. J Clin Oncol 34 (8): 786-93, 2016.
20. Grosso F, Jones RL, Demetri GD, et al.: Efficacy of trabectedin (ecteinascidin-743) in advanced pretreated myxoid liposarcomas: a retrospective study. Lancet Oncol 8 (7): 595-602, 2007.
21. van der Graaf WT, Blay JY, Chawla SP, et al.: Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 379 (9829): 1879-86, 2012.
22. Tawbi HA, Burgess M, Bolejack V, et al.: Pembrolizumab in advanced soft-tissue sarcoma and bone sarcoma (SARC028): a multicentre, two-cohort, single-arm, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 18 (11): 1493-1501, 2017.
23. D'Angelo SP, Mahoney MR, Van Tine BA, et al.: Nivolumab with or without ipilimumab treatment for metastatic sarcoma (Alliance A091401): two open-label, non-comparative, randomised, phase 2 trials. Lancet Oncol 19 (3): 416-426, 2018.

Actualizaciones más recientes a este resumen (04 / 19 / 2024)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Tratamiento del sarcoma de tejido blando en estadio IV

Se revisó el texto para indicar que hay evidencia que indica que la adición de la ifosfamida (con mesna) a la doxorrubicina aumenta las tasas de respuesta y la supervivencia sin progresión (SSP), pero no se ha observado una mejora de la supervivencia general. Hay cierta evidencia de que la adición de la trabectedina a la doxorrubicina mejora SSP en pacientes con leiomiosarcoma metastásico o irresecable (se citó a 2022 Pautier et al. como referencia 12).

Se añadió texto sobre los resultados un ensayo de fase III, aleatorizado, sin enmascaramiento en el que se evaluó la combinación de doxorrubicina y trabectedina en comparación con doxorrubicina sola en pacientes con leiomiosarcoma metastásico e irresecable. También se añadió texto sobre el análisis final del ensayo que se presentó en el congreso de la European Society of Medical Oncology en 2023 (se citó a 2023 Pautier et al. como referencia 13).

Se añadió Tratamiento de inmunoterapia o terapia dirigida específico para el tipo histológico como subsección nueva.

Tratamiento del sarcoma de tejido blando recidivante

Se añadió texto para indicar que después de la quimioterapia de primera línea, se pueden considerar otros fármacos, incluso ifosfamida con etopósido o sin este, dacarbazina, temozolomida, vinorelbina y regorafenib.

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Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

• Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
• Si conviene añadir texto acerca del artículo.
• Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del sarcoma de tejido blando son:

• Russell S. Berman, MD (New York University School of Medicine)
• Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)
• Vinayak Venkataraman, MD

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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del sarcoma de tejido blando. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/sarcoma-de-tejido-blando/pro/tratamiento-tejido-blando-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2024-04-19