Tratamiento del timoma y carcinoma tímico infantiles (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre el tratamiento del timoma y el carcinoma tímico infantiles

El timoma y el carcinoma tímico se originan en las células epiteliales del timo, y se presentan como una masa en el mediastino anterior. El término timoma se suele usar para describir las neoplasias que no exhiben una atipia evidente del componente epitelial.[1]

El carcinoma tímico, o timoma de tipo C, es un tumor epitelial tímico que exhibe atipia citológica inequívoca y características histológicas que ya no son específicas del timo. La invasión capsulas y las metástasis son más frecuentes en los carcinomas tímicos.[1,2,3]

Otros tumores que afectan el timo son los linfomas, los tumores de células germinativas, los carcinomas y los carcinoides. El linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin también afectan el timo, y se deben diferenciar de los timomas y carcinomas tímicos verdaderos.

Referencias:

1. Suster S, Moran CA: Thymoma classification: current status and future trends. Am J Clin Pathol 125 (4): 542-54, 2006.
2. Carretto E, Inserra A, Ferrari A, et al.: Epithelial thymic tumours in paediatric age: a report from the TREP project. Orphanet J Rare Dis 6: 28, 2011.
3. Kelly RJ, Petrini I, Rajan A, et al.: Thymic malignancies: from clinical management to targeted therapies. J Clin Oncol 29 (36): 4820-7, 2011.

Timoma infantil

Incidencia

Los tumores primarios del timo son muy infrecuentes en los niños y se han notificado muy pocos estudios pediátricos.[1,2,3,4] En una revisión del registro del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) de 1973 a 2008, se identificaron 73 casos de tumores malignos en el mediastino anterior de pacientes menores de 20 años.[2] De estos casos, el 32 % fueron timomas, el 29 % fueron linfomas no Hodgkin y el 22 % fueron linfomas de Hodgkin.

Cuadro clínico inicial

Los timomas infantiles suelen ubicarse en el mediastino anterior y se descubren durante una radiografía de tórax rutinaria. Los síntomas de este tumor incluyen a los siguientes[3]:

• Tos.
• Disfagia.
• Opresión torácica.
• Dolor torácico.
• Dificultad respiratoria.
• Síndrome de la vena cava superior.

Alrededor del 40 % de los adultos con timomas tienen uno o más trastornos paraneoplásicos durante su vida.[5,6] El trastorno asociado más frecuente es la miastenia grave, que ocurre en cerca del 30 % de los pacientes adultos y se ha notificado en niños.[5] En los pacientes pediátricos, es importante identificar la miastenia grave antes de una toracotomía por un presunto timoma.

Otros síndromes paraneoplásicos también se relacionan con el timoma, por ejemplo, la aplasia pura de células rojas, la hipogammaglobulinemia, el síndrome nefrótico y los trastornos autoinmunitarios o inmunitarios como la esclerodermia, la dermatomiositis, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide y la tiroiditis. Los trastornos endocrinos asociados con timomas incluyen el hipertiroidismo, la enfermedad de Addison y el panhipopituitarismo.[5,6,7]

Pronóstico

En los siguientes estudios se notificaron los desenlaces de pacientes con timomas:

• En una revisión del registro del Programa SEER de 1973 a 2008, se identificaron 73 casos de tumores malignos en el mediastino anterior de pacientes menores de 20 años.[2]
  • A los 10 años, los pacientes con timomas tuvieron una supervivencia más precaria que los pacientes con linfomas.
  • Los pacientes con timomas tratados en una época anterior, de 1973 a 1989, tuvieron una tasa de supervivencia a 10 años del 18 %. Los pacientes tratados entre 1991 y 2008 tuvieron una tasa de supervivencia del 75 %.
  • La presencia de enfermedad metastásica y el tratamiento no quirúrgico se relacionaron con un desenlace más precario.
• En una revisión se identificaron 48 casos publicados de timomas en pacientes menores de 18 años. En esta revisión se excluyeron los estudios de pacientes con carcinomas tímicos.[3]
  • En la revisión se encontró una relación entre el estadio de la enfermedad y la supervivencia.
  • De la revisión también surgieron directrices para el tratamiento.
  • La supervivencia general a 2 años en estas series fue del 71 %.
• El European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors identificó a 16 niños con timomas entre 2000 y 2012.[4]
  • Se logró la resección completa en 11 de 16 pacientes.
  • De los 16 pacientes, 14 estaban vivos sin indicios de enfermedad al cabo de una mediana de 5 años desde el diagnóstico.

Tratamiento del timoma infantil

Las opciones de tratamiento del timoma infantil son las siguientes:

1. Cirugía.
2. Radioterapia.
3. Quimioterapia.
4. Octreotida.
5. Sunitinib.

Cirugía

La cirugía es el pilar del tratamiento y se debe intentar resecar toda la enfermedad.[8]

Radioterapia

El timoma es relativamente radiosensible y se utiliza la radioterapia para los pacientes con enfermedad invasiva irresecable o cuya resección fue incompleta.[7] Las recomendaciones sobre la dosis de radiación se basan en la edad del niño y la extensión de la invasión tumoral. Se pueden usar dosis totales de 45 Gy a 50 Gy para el control de márgenes sin compromiso o margenes estrechos, 54 Gy para los márgenes con compromiso microscópico y al menos 60 Gy para los pacientes con enfermedad residual voluminosa.[9]

Quimioterapia

La quimioterapia se suele reservar para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado que no respondieron a la radioterapia o los corticoesteroides. Los fármacos que han sido eficaces son la doxorrubicina, la ciclofosfamida, el etopósido, el cisplatino, la ifosfamida y la vincristina.[1,7,10] Las respuestas a los regímenes que contienen combinaciones de algunos de estos fármacos oscilaron entre el 26 % y el 100 %, y las tasas de supervivencia fueron de hasta el 50 %.[9,10,11,12]

Octreotida

Debido a que el timoma exhibe una captación alta de octreotida marcada con indio In 111, se realizaron ensayos con este análogo de la somatostatina en pacientes con enfermedad resistente al tratamiento. En un ensayo de fase II del Eastern Cooperative Oncology Group con 42 pacientes, 4 pacientes presentaron respuestas parciales a la octreotida sola y 8 pacientes respondieron con la adición de prednisona a la octreotida.[13]

Sunitinib

En un estudio sin enmascaramiento de fase II de sunitinib en pacientes adultos con timomas resistentes al tratamiento, se observaron respuestas parciales en el 6 % de los pacientes y se logró una enfermedad estable en el 75 % de los pacientes.[14]

Para obtener más información sobre el tratamiento de los timomas, consultar Tratamiento del timoma y carcinoma tímico.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el timoma infantil

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Referencias:

1. Carretto E, Inserra A, Ferrari A, et al.: Epithelial thymic tumours in paediatric age: a report from the TREP project. Orphanet J Rare Dis 6: 28, 2011.
2. Allan BJ, Thorson CM, Davis JS, et al.: An analysis of 73 cases of pediatric malignant tumors of the thymus. J Surg Res 184 (1): 397-403, 2013.
3. Fonseca AL, Ozgediz DE, Christison-Lagay ER, et al.: Pediatric thymomas: report of two cases and comprehensive review of the literature. Pediatr Surg Int 30 (3): 275-86, 2014.
4. Stachowicz-Stencel T, Orbach D, Brecht I, et al.: Thymoma and thymic carcinoma in children and adolescents: a report from the European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors (EXPeRT). Eur J Cancer 51 (16): 2444-52, 2015.
5. Thomas CR, Wright CD, Loehrer PJ: Thymoma: state of the art. J Clin Oncol 17 (7): 2280-9, 1999.
6. Tormoehlen LM, Pascuzzi RM: Thymoma, myasthenia gravis, and other paraneoplastic syndromes. Hematol Oncol Clin North Am 22 (3): 509-26, 2008.
7. Cowen D, Richaud P, Mornex F, et al.: Thymoma: results of a multicentric retrospective series of 149 non-metastatic irradiated patients and review of the literature. FNCLCC trialists. Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Radiother Oncol 34 (1): 9-16, 1995.
8. Tomaszek S, Wigle DA, Keshavjee S, et al.: Thymomas: review of current clinical practice. Ann Thorac Surg 87 (6): 1973-80, 2009.
9. National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Thymomas and Thymic Carcinoma. Version 2.2018. Fort Washington, Pa: National Comprehensive Cancer Network, 2018 . Available online with free subscription. Last accessed June 04, 2019.
10. Casey EM, Kiel PJ, Loehrer PJ: Clinical management of thymoma patients. Hematol Oncol Clin North Am 22 (3): 457-73, 2008.
11. Giaccone G, Ardizzoni A, Kirkpatrick A, et al.: Cisplatin and etoposide combination chemotherapy for locally advanced or metastatic thymoma. A phase II study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 14 (3): 814-20, 1996.
12. Loehrer PJ, Jiroutek M, Aisner S, et al.: Combined etoposide, ifosfamide, and cisplatin in the treatment of patients with advanced thymoma and thymic carcinoma: an intergroup trial. Cancer 91 (11): 2010-5, 2001.
13. Loehrer PJ, Wang W, Johnson DH, et al.: Octreotide alone or with prednisone in patients with advanced thymoma and thymic carcinoma: an Eastern Cooperative Oncology Group phase II trial. J Clin Oncol 22 (2): 293-9, 2004.
14. Thomas A, Rajan A, Berman A, et al.: Sunitinib in patients with chemotherapy-refractory thymoma and thymic carcinoma: an open-label phase 2 trial. Lancet Oncol 16 (2): 177-86, 2015.

Carcinoma tímico infantil

Incidencia y pronóstico

El European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors identificó a 20 niños con carcinoma tímico entre 2000 y 2012.[1] Solo se logró la resección completa en 1 paciente y 5 pacientes sobrevivieron. La tasa de supervivencia general a 5 años fue del 21 %.

Tratamiento del carcinoma tímico infantil

Las opciones de tratamiento del carcinoma tímico infantil son las siguientes:

1. Cirugía.
2. Radioterapia.
3. Quimioterapia.
4. Sunitinib.

Cirugía

La cirugía es el pilar del tratamiento y se debe intentar resecar toda la enfermedad.[2]

Radioterapia

El carcinoma tímico es relativamente radiosensible y se utiliza la radioterapia para los pacientes con enfermedad invasiva irresecable o cuya resección fue incompleta.[3] Las recomendaciones sobre la dosis de radiación se basan en la edad del niño y la extensión de la invasión tumoral. Se pueden usar dosis totales de 45 Gy a 50 Gy para el control de márgenes sin compromiso o margenes estrechos, 54 Gy para los márgenes con compromiso microscópico y al menos 60 Gy para los pacientes con enfermedad residual voluminosa.[4]

Quimioterapia

Las tasas de respuesta son más bajas en los pacientes con carcinomas tímicos que reciben quimioterapia, pero las tasas de supervivencia a 2 años han sido de hasta el 50 %.[5,6,7]

Para obtener más información, consultar la sección Tratamiento del timoma infantil.

Sunitinib

En un estudio sin enmascaramiento de fase II de sunitinib en pacientes adultos con carcinomas tímicos resistentes al tratamiento, se observaron respuestas parciales en el 26 % de los pacientes y se logró una enfermedad estable en el 65 % de los pacientes.[8]

Para obtener más información sobre el tratamiento de los carcinomas tímicos en adultos, consultar Tratamiento del timoma y carcinoma tímico.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el carcinoma tímico infantil

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Referencias:

1. Stachowicz-Stencel T, Orbach D, Brecht I, et al.: Thymoma and thymic carcinoma in children and adolescents: a report from the European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors (EXPeRT). Eur J Cancer 51 (16): 2444-52, 2015.
2. Tomaszek S, Wigle DA, Keshavjee S, et al.: Thymomas: review of current clinical practice. Ann Thorac Surg 87 (6): 1973-80, 2009.
3. Cowen D, Richaud P, Mornex F, et al.: Thymoma: results of a multicentric retrospective series of 149 non-metastatic irradiated patients and review of the literature. FNCLCC trialists. Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Radiother Oncol 34 (1): 9-16, 1995.
4. National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Thymomas and Thymic Carcinoma. Version 2.2018. Fort Washington, Pa: National Comprehensive Cancer Network, 2018 . Available online with free subscription. Last accessed June 04, 2019.
5. Loehrer PJ, Jiroutek M, Aisner S, et al.: Combined etoposide, ifosfamide, and cisplatin in the treatment of patients with advanced thymoma and thymic carcinoma: an intergroup trial. Cancer 91 (11): 2010-5, 2001.
6. Carlson RW, Dorfman RF, Sikic BI: Successful treatment of metastatic thymic carcinoma with cisplatin, vinblastine, bleomycin, and etoposide chemotherapy. Cancer 66 (10): 2092-4, 1990.
7. Stachowicz-Stencel T, Bien E, Balcerska A, et al.: Thymic carcinoma in children: a report from the Polish Pediatric Rare Tumors Study. Pediatr Blood Cancer 54 (7): 916-20, 2010.
8. Thomas A, Rajan A, Berman A, et al.: Sunitinib in patients with chemotherapy-refractory thymoma and thymic carcinoma: an open-label phase 2 trial. Lancet Oncol 16 (2): 177-86, 2015.

Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

El cáncer en niños y adolescentes es raro, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con equipos multidisciplinarios de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes especialistas en pediatría y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas:

• Médicos de atención primaria.
• Cirujanos pediatras.
• Patólogos.
• Radioncólogo pediatras.
• Oncólogos y hematólogos pediatras.
• Oftalmólogos.
• Especialistas en rehabilitación.
• Enfermeros de oncología pediátrica.
• Trabajadores o asistentes sociales.
• Profesionales de la vida infantil.
• Psicólogos.
• Nutricionistas y dietistas.

Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los resúmenes de Cuidados médicos de apoyo y cuidados paliativos.

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[2] En estos centros, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. Por lo general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento estándar actual. En otros tipos de ensayos clínicos se prueban tratamientos nuevos cuando no hay un tratamiento estándar para el cáncer que se ha diagnosticado. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener información sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2020, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más del 50 %.[3,4,5] Los sobrevivientes del cáncer que se presenta en edad pediátrica necesitan un seguimiento minucioso, ya que es posible que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer persistan o se presenten meses o años después de este. Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los sobrevivientes de cáncer infantil, consultar Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

El cáncer infantil (cáncer en edad pediátrica) es una enfermedad rara con cerca de 15 000 casos anuales diagnosticados antes de los 20 años de edad en los Estados Unidos.[6] En la Rare Diseases Act of 2002 de los Estados Unidos se define una enfermedad rara como la que afecta a poblaciones de menos de 200 000 personas. Por lo tanto, todos los cánceres infantiles se consideran enfermedades raras.

La designación de un tumor raro es diferente entre los grupos pediátricos y de adultos. En el caso de los adultos, se considera que un cáncer es raro cuando su incidencia anual es inferior a 6 casos por 100 000 personas. Representan hasta el 24 % de los cánceres diagnosticados en la Unión Europea y alrededor del 20 % de los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos.[7,8] Además, tal como se indica a continuación, la designación de un tumor raro durante la niñez y adolescencia no es uniforme entre los grupos internacionales:

• En una iniciativa conjunta de la European Union Joint Action on Rare Cancers y el European Cooperative Study Group for Rare Pediatric Cancers se estimó que el 11 % de todos los cánceres en pacientes menores de 20 años se podrían clasificar como muy raros. Este grupo de consenso definió los cánceres muy raros como los cánceres con incidencia anual inferior a 2 casos por millón de personas. Sin embargo, también se incluyen en este grupo de tumores muy raros otros 3 tipos histológicos (carcinoma de tiroides, melanoma y cáncer de testículo) con incidencias superiores a 2 casos por millón de personas, porque se cuenta con poco conocimiento y experiencia sobre el tratamiento de estos tumores.[9]
• El Children's Oncology Group (COG) define los cánceres raros en pediatría según la lista del subgrupo XI de la International Classification of Childhood Cancer, en la que se incluyen los cánceres de tiroides, los cánceres de piel melanoma y no melanoma, además de los múltiples tipos de carcinomas (por ejemplo, los carcinomas de corteza suprarrenal, los carcinomas de nasofaringe y la mayoría de los carcinomas de tipo adulto, como los cánceres de mama, los cánceres colorrectales, etc.).[10] Estos cánceres representan casi el 5 % de aquellos diagnosticados entre los 0 y 14 años de edad y casi el 27 % de los que se diagnostican entre los 15 a 19 años de edad.[4]

  La mayoría de los cánceres del subgrupo XI son melanomas o cánceres de tiroides, mientras que otros tipos de cáncer solo representan el 2 % de los cánceres diagnosticados entre los 0 y 14 años de edad y el 9,3 % de los cánceres entre los 15 y 19 años de edad.

Estudiar estos cánceres raros es un reto por el número bajo de pacientes con cualquier diagnóstico individual, el predominio de estos cánceres raros en adolescentes y la carencia de ensayos clínicos con adolescentes que tienen estos cánceres.

También es posible obtener información sobre estos tumores en fuentes relacionadas con el cáncer en adultos, por ejemplo en Tratamiento del timoma y carcinoma tímico.

Referencias:

1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010.
2. American Academy of Pediatrics: Standards for pediatric cancer centers. Pediatrics 134 (2): 410-4, 2014. Also available online. Last accessed February 25, 2025.
3. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014.
4. National Cancer Institute: NCCR*Explorer: An interactive website for NCCR cancer statistics. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Available online. Last accessed February 25, 2025.
5. Surveillance Research Program, National Cancer Institute: SEER*Explorer: An interactive website for SEER cancer statistics. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Available online. Last accessed December 30, 2024.
6. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al.: Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 64 (2): 83-103, 2014 Mar-Apr.
7. Gatta G, Capocaccia R, Botta L, et al.: Burden and centralised treatment in Europe of rare tumours: results of RARECAREnet-a population-based study. Lancet Oncol 18 (8): 1022-1039, 2017.
8. DeSantis CE, Kramer JL, Jemal A: The burden of rare cancers in the United States. CA Cancer J Clin 67 (4): 261-272, 2017.
9. Ferrari A, Brecht IB, Gatta G, et al.: Defining and listing very rare cancers of paediatric age: consensus of the Joint Action on Rare Cancers in cooperation with the European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors. Eur J Cancer 110: 120-126, 2019.
10. Pappo AS, Krailo M, Chen Z, et al.: Infrequent tumor initiative of the Children's Oncology Group: initial lessons learned and their impact on future plans. J Clin Oncol 28 (33): 5011-6, 2010.

Actualizaciones más recientes a este resumen (04 / 11 / 2024)

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Información sobre este resumen del PDQ

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del timoma y carcinoma tímico infantiles. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

• Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
• Si conviene añadir texto acerca del artículo.
• Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del timoma y carcinoma tímico infantiles son:

• Denise Adams, MD (Children's Hospital Boston)
• Karen J. Marcus, MD, FACR (Dana-Farber of Boston Children's Cancer Center and Blood Disorders Harvard Medical School)
• William H. Meyer, MD
• Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
• Thomas A. Olson, MD (Aflac Cancer and Blood Disorders Center of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
• Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
• Arthur Kim Ritchey, MD (Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC)
• Carlos Rodriguez-Galindo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
• Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del timoma y carcinoma tímico infantiles. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/timoma/pro/tratamiento-timoma-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2025-04-11