Conoce sobre los beneficios médicos, dentales, de farmacia y voluntarios que tu empleador puede ofrecer.
Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.
Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más del 50 %.[
Los cánceres de riñón infantiles representan alrededor del 7 % de todos los cánceres infantiles. La mayoría de los cánceres de riñón infantiles son tumores de Wilms, pero en el grupo etario de 15 a 19 años, la mayoría de los tumores son carcinomas de células renales. El tumor de Wilms puede afectar un riñón (unilateral) o ambos riñones (bilateral). Los tumores renales infantiles menos comunes son los tumores rabdoides, el sarcoma de células claras, el nefroma mesoblástico congénito, el sarcoma de Ewing de riñón, el carcinoma mioepitelial renal primario, el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado, el nefroma quístico multilocular, el sarcoma sinovial primario de riñón y el sarcoma anaplásico. La nefroblastomatosis de riñón es un tipo de neoplasia benigna.[
Referencias:
El cáncer en niños y adolescentes es infrecuente, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general.[
(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo y cuidados paliativos).
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[
Referencias:
Incidencia del tumor de Wilms
El tumor de Wilms es el tumor renal más frecuente en lactantes y niños. La incidencia del tumor de Wilms es de 8,2 casos por 1 millón de niños menores de 15 años, o un caso cada 10 000 lactantes.[
La proporción hombre a mujer de casos unilaterales de tumor de Wilms es de 0,92:1,00, pero es de 0,60:1,00 para los casos bilaterales. La media de edad en el momento del diagnóstico es de 44 meses en casos unilaterales y de 31 meses en casos bilaterales de tumor de Wilms.[
Síndromes y otras afecciones relacionadas con el tumor de Wilms
El tumor de Wilms se suele presentar en niños que, por lo demás, son sanos sin una predisposición al cáncer; sin embargo, se ha notificado que cerca del 10 % de los niños con tumor de Wilms tienen una anomalía congénita.[
Los niños con tumor de Wilms a veces presentan hemihipertrofia y anomalías en el aparato urinario, incluso criptorquidia e hipospadias. Es posible que los niños exhiban síndromes fenotípicos reconocibles, como sobrecrecimiento, aniridia y anomalías genéticas, entre otros. Estos síndromes han proporcionado pistas sobre el origen genético de la enfermedad. Los síndromes fenotípicos y otras afecciones se agruparon en categorías de sobrecrecimiento y ausencia de sobrecrecimiento (consultar el Cuadro 1). Los síndromes y las afecciones de sobrecrecimiento son consecuencia de un crecimiento somático prenatal y posnatal excesivo.[
Es importante reconocer que el riesgo absoluto de tumor de Wilms varía de acuerdo con la afección o anomalía subyacentes. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes con hemihipertrofia no padecerán de tumor de Wilms.
Síndrome o afección | Gen | Fenotipo de sobrecrecimiento | Fenotipo sin sobrecrecimiento |
---|---|---|---|
Riesgo alto de tumor de Wilms (>20 %) | |||
CLOVES = sobrecrecimiento lipomatoso congénito, defectos vasculares, nevos epidérmicos, y anomalías esqueléticas o vertebrales (c ongenital l ipomatous o vergrowth, v ascular malformations, e pidermal nevi, and s keletal/spinal abnormalities); MULIBREY = anomalías características en los músculos, el hígado, el encéfalo y los ojos (mu scles, li ver, br ain, ey es); WAGR = tumor de Wilms, aniridia, anomalía genitourinaria y retraso mental (W ilms tumor, a niridia, g enitourinary anomaly, mental r etardation). | |||
a Adaptación de Treger et al.[ |
|||
Síndrome WAGR | Deleción deWT1 | X | |
Síndrome de Denys-Drash | Mutación de aminoácido enWT1 | X | |
Síndrome de Perlman | Mutación enDIS3L2 | X | |
Anemia de Fanconi con mutaciones bialélicas enBRCA2(FANCD1) oPALB2(FANCN) | BRCA2,PALB2 | X | |
Separación prematura de la cromátida y aneuploidia en mosaico variegada | Mutación bialélica enBUB1BoTRIP13 | X | |
Riesgo moderado de tumor de Wilms (5–20 %) | |||
Síndrome de Frasier | Mutación en el sitio de empalme en el intrón 9 deWT1 | X | |
Síndrome de Beckwith-Wiedemann | Disomía uniparental o epimutación en H19 | X | |
Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel | Mutación enGPC3 | X | |
Riesgo bajo de tumor de Wilms (<5 %) | |||
Síndrome de Bloom | Mutación bialélica enBLM | X | |
Síndrome DICER1 | Mutación enDICER1 | X | |
Síndrome de Li-Fraumeni | TP53,CHEK2 | X | |
Hemihipertrofia aislada | X | ||
Hiperparatiroidismo-síndrome de tumor de mandíbula | Mutación enCDC73(también conocido comoHRPT2) | X | |
Síndrome de enanismo MULIBREY | Mutación enTRIM37 | X | |
Sobrecrecimiento segmentario relacionado conPIK3CAque incluye el síndrome CLOVES | Mutación enPIK3CA | X | |
Síndrome de microdeleción de 9q22.3 | 9q22.3 | X | |
Síndrome de Sotos | NSD1 | X | |
Tumor de Wilms familiar | FWT1 | X | |
FWT2 | |||
Anomalías genitourinarias | WT1 | X | |
Aniridia esporádica | WT1 | X | |
Trisomía 18 | X |
Para obtener información sobre los genes relacionados con el tumor de Wilms, incluso WT1 y WT2, consultar la sección de este sumario sobre Características genómicas del tumor de Wilms.
Causas sindrómicas del tumor de Wilms
Síndromes relacionados con el genWT1
Los síndromes relacionados con el gen WT1 son los siguientes:
La constelación del síndrome WAGR se presenta en relación con una deleción intersticial en el cromosoma 11 (del(11p13)) (la prevalencia es de alrededor del 0,4 % en los niños con tumor de Wilms).[
Síndromes relacionados con el genWT2
Los síndromes relacionados con el gen WT2 son los siguientes:
El síndrome de Beckwith-Wiedemann obedece a una alteración en la expresión de dos complejos génicos que participan en el control del crecimiento y el avance del ciclo celular mediante la regulación de dos regiones independientes de control de impronta (ICR1 [denominada ICR telomérica] e ICR2 [denominada ICR centromérica]) en el cromosoma 11p15.5. Estas dos ICR se caracterizan por metilación diferencial de los alelos maternos y paternos. En la etiopatogenia del síndrome de Beckwith-Wiedemann participan varios mecanismos moleculares que producen expresión desequilibrada de genes de impronta en los dos dominios mencionados. La predisposición tumoral se produce ante todo por la desregulación del dominio telomérico de 11p15 (ganancia de metilación en ICR1 [ICR1-GoM] y disomía uniparental paterna [DUP]) más que en el dominio centromérico de 11p15 (pérdida de metilación en ICR2 [ICR2-LoM] y una mutación en CDKN1C).[
Los subtipos moleculares del síndrome predisponen a los pacientes a padecer de diferentes histotipos de tumor.[
La prevalencia del síndrome de Beckwith-Wiedemann es de alrededor del 1 % en los niños con tumor de Wilms.[
Otras causas sindrómicas del tumor de Wilms
Otras causas sindrómicas del tumor de Wilms son las siguientes:
Las mutaciones inactivadoras de la línea germinal en DIS3L2 en el cromosoma 2q37 se relacionan con el síndrome de Perlman. Los datos preliminares indican que DIS3L2 desempeña una función en el desarrollo renal normal y en un subgrupo de casos esporádicos de tumor de Wilms.[
El síndrome es causado por mutaciones o deleciones en los genes GPC3 y GPC4; se cree que estas anomalías genéticas aumentan el riesgo de tumor de Wilms (8 %).[
Este síndrome resulta de mutaciones somáticas poscigóticas en PIK3CA que afectan partes del cuerpo grandes o pequeñas en los niños.[
Las mutaciones en el gen NSD1 son la única causa conocida del síndrome de Sotos.[
De los 44 pacientes descritos con deleciones de 9q22.3, 7 pacientes presentaron tumor de Wilms, y hubo una asociación con sobrecrecimiento en 4 de esos 7 pacientes. Aunque el tamaño de las deleciones fue variable, todas afectaron el gen PTCH1.[
Las mutaciones en el gen BLM son la única causa conocida del síndrome de Bloom.[
Se encuentra una mutación en el gen TP53 en la mayoría de las familias con síndrome de Li-Fraumeni. La mutación en el gen CHEK2 también es una causa conocida del síndrome de Li-Fraumeni.[
El síndrome se relaciona con mutaciones en ASXL1 y se calcula que la incidencia de tumor de Wilms es del 7 %.[
Causas no sindrómicas del tumor de Wilms
Las causas no sindrómicas del tumor de Wilms son las siguientes:
Se identificaron 2 locus de distribución en 17q12-q21 (FWT1) y 19q13.4 (FWT2) mediante estudios genéticos de ligamiento en familias afectadas por tumor Wilms. Aunque no se han caracterizado los genes, en hermanos con tumor de Wilms se encontró pérdida de la función del correpresor transcripcional TRIM28, ubicado en FWT2.[
Se encontraron mutaciones inactivadoras en CTR9 en 3 de 35 familias con tumor de Wilms. El gen CTR9 que se ubica en 11p15.3 es un componente fundamental del complejo del factor asociado con la polimerasa 1 (PAF1), que tiene múltiples funciones en la regulación de la ARN–polimerasa II y en la elongación transcripcional, además participa en la organogénesis embrionaria.[
La incidencia general de tumor de Wilms fue del 5,9 % en un estudio de 168 pacientes con hemihipertrofia aislada, aunque es posible que un sesgo de identificación afectara este resultado.[
Características genómicas del tumor de Wilms
Características moleculares del tumor de Wilms
El tumor de Wilms a veces surge durante la embriogénesis en el contexto de un riñón que por lo demás es normal desde el punto de vista genómico; en otras ocasiones, surge de lesiones precursoras genéticas somáticas no germinales presentes dentro de un tejido renal con características histológicas y funcionales normales. La hipermetilación de H19, un componente conocido de un subconjunto de tumores de Wilms, es una anomalía genética muy común que se encuentra en estas áreas de apariencia normal de lesiones precursoras.[
En un estudio, se realizó la secuenciación del genoma completo, y se analizó la expresión de mRNA y miRNA, el número de copias de DNA y el análisis de metilación de 117 tumores de Wilms, luego se hizo la secuenciación dirigida de 651 tumores de Wilms.[
Alrededor de un tercio de los casos de tumor de Wilms tienen mutaciones en WT1, CTNNB1 o WTX.[
Se observan tasas altas de tumor de Wilms en pacientes con una variedad de trastornos genéticos, como el síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anormalidades genitourinarias y retraso mental), el síndrome de Beckwith-Wiedemann, la hemihipertrofia, el síndrome de Denys-Drash y el síndrome de Perlman.[
A continuación se resumen las características genómicas y genéticas del tumor de Wilms.
GenWT1
El gen WT1 se encuentra en el brazo corto del cromosoma 11 (11p13). WT1 es un factor de transcripción necesario para el desarrollo genitourinario normal y es fundamental para la diferenciación del blastema renal.[
El tumor de Wilms con mutación en WT1 se caracteriza por los siguientes aspectos:
Las mutaciones de la línea germinal en WT1 son más comunes en los niños que tienen un tumor de Wilms y presentan una de las siguientes afecciones:
Las mutaciones puntuales de la línea germinal en WT1 producen síndromes genéticos caracterizados por nefropatía, trastorno del desarrollo sexual 46XY y riesgos variables de tumor de Wilms.[
Las mutaciones inactivadoras o las deleciones en el gen PAX6 producen aniridia, mientras que la deleción de WT1 aumenta el riesgo de tumor de Wilms. La pérdida del gen LMO2 se relacionó con una aparición más frecuente de tumor de Wilms en pacientes con aniridia congénita y deleciones en la región WAGR.[
El tumor de Wilms en niños con síndrome WAGR se caracteriza por un exceso de enfermedad bilateral, restos nefrogénicos intralobulares, edad temprana en el momento del diagnóstico y un tipo histológico de predominio estromal en tumores con HF.[
En el síndrome de Denys-Drash las mutaciones en WT1 por lo general son mutaciones de aminoácido en los exones 8 y 9, que codifican la región de unión al DNA de WT1.[
En el síndrome de Frasier las mutaciones en WT1 típicamente ocurren en el intrón 9 en el sitio KTS, ello produce una variante de empalme alternativa, y por lo tanto, evitan la producción de la isoforma de WT1 +KTS que por lo general es más abundante.[
En los estudios de evaluación de las correlaciones genotípicas y fenotípicas de las mutaciones en WT1, se observó que el riesgo de tumor de Wilms es superior cuando hay mutaciones interruptoras (14 de 17 casos, 82 %), y el riesgo es inferior cuando hay mutaciones de aminoácido (27 de 67 casos, 42 %). El riesgo más bajo se presenta cuando hay mutaciones en el sitio de empalme KTS (1 de 27 casos, 4 %).[
GenCTNNB1
CTNNB1 es uno de los genes mutados con mayor frecuencia en el tumor de Wilms; se notifica en el 15 % de los pacientes con tumor de Wilms.[
GenWTXen el cromosoma X
El gen WTX, también llamado AMER1, se ubica en el cromosoma X en Xq11.1. Se encuentra alterado en el 15 % al 20 % de los casos de tumor de Wilms.[
Las alteraciones en WTX, se distribuyen por igual entre hombres y mujeres, la inactivación de WTX no tiene un efecto aparente en el cuadro clínico ni en el pronóstico.[
Regiones de control de impronta en el cromosoma 11p15 (WT2) y síndrome de Beckwith-Wiedemann
Otro locus de tumor de Wilms, WT2, se observa en una región de impronta (ICR) en el cromosoma 11p15.5; cuando corresponde a una mutación de la línea germinal produce el síndrome de Beckwith-Wiedemann. Alrededor del 3 % de los niños con tumor de Wilms tiene cambios epigenéticos o genéticos de la línea germinal en el locus regulador del crecimiento 11p15.5, sin ninguna otra manifestación clínica de sobrecrecimiento. Del mismo modo que los niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann, estos niños tienen una incidencia aumentada de tumor de Wilms bilateral o tumor de Wilms familiar.[
Alrededor de un quinto de los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann que presentan un tumor de Wilms exhiben enfermedad bilateral, además se observa enfermedad bilateral metacrónica.[
Cerca del 80 % de los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann tienen un defecto molecular en el dominio 11p15.[
Hay varios genes candidatos en el locus de WT2 que componen dos dominios de impronta independientes, IGF2/H19 y KIP2/LIT1.[
Se demostró una relación entre el epigenotipo y el fenotipo en el síndrome de Beckwith-Wiedemann, y una diferencia en la tasa de cáncer en este síndrome de acuerdo con el tipo de alteración en la región 11p15.[
Hay cuatro subtipos moleculares principales de síndrome de Beckwith-Wiedemann que se caracterizan por correlaciones genotípicas y fenotípicas específicas:
Se notificaron otros tumores como neuroblastoma o hepatoblastoma en pacientes con isodisomía paterna de 11p15.[
La pérdida de la impronta o la metilación génica es poco frecuente en otros locus, lo que respalda la especificidad de la pérdida de la impronta en 11p15.5.[
Otros genes y alteraciones cromosómicas
Otros genes y alteraciones cromosómicas que afectan la patogenia y las características biológicas del tumor de Wilms son los siguientes:
En un análisis de tumores de Wilms con HF de 1114 pacientes participantes del NWTS-5 (COG-Q9401/NCT00002611) se encontró que el 28 % de los tumores exhibían ganancia de 1q.[
Estos resultados contradictorios quizás surgen a partir de la importancia pronóstica superior de la ganancia de 1q descrita antes. La LOH de 16q y 1p pierden importancia pronóstica como marcadores pronósticos independientes cuando hay una ganancia de 1q. Sin embargo, la LOH de 16q y 1p conservan su importancia como marcadores de pronóstico adverso en ausencia de una ganancia de 1q.[
Se observaron mutaciones de la línea germinal en los miRNAPG de DICER1 y DIS3L2, las mutaciones en el primer gen causan el síndrome DICER1 y las mutaciones en el segundo gen producen el síndrome de Perlman.
En un estudio prospectivo de 118 pacientes con tumor de Wilms anaplásico difuso inscritos en el ensayo NWTS-5, se demostró que 57 pacientes (48 %) tenían mutaciones en TP53, 13 pacientes (11 %) tenían pérdida segmentaria del número de copias de TP53 sin mutación, y 48 pacientes (41 %) carecían de ambas anomalías (TP53 de tipo natural [wtTP53]). Todas las mutaciones en TP53 se detectaron mediante secuenciación sola. Los pacientes con enfermedad en estadio III o estadio IV y wtTP53 presentaron tasas de recaída y mortalidad significativamente más bajas que los pacientes con anomalías en TP53 (P = 0,00006 y P = 0,00007, respectivamente). El estado de TP53 no afectó a los pacientes con tumores en estadio I o estadio II.[
En la Figura 2 se resume el panorama genómico de una cohorte de casos de tumor de Wilms seleccionados debido a que presentaron recaída pese a tener características histológicas favorables (HF).[
Tumor de Wilms bilateral
Del 5 al 10 % de las personas con tumor de Wilms presentan tumores bilaterales o multicéntricos. La prevalencia del compromiso bilateral es más alta en personas con síndromes de predisposición genética que en aquellos sin síndromes de predisposición. Por ejemplo, en 545 casos de tumor de Wilms bilateral, se encontraron variantes patógenas de la línea germinal verdaderas en el 22 % de los pacientes.[
El tumor de Wilms bilateral con mutaciones en WT1 se relacionan con una presentación temprana en pacientes pediátricos (10 vs. 39 meses de vida en aquellos sin mutación) y una frecuencia alta de mutaciones terminadoras en el exón 8 de WT1. La familia está afectada en el 3 % de los pacientes con tumor de Wilms bilateral.[
El análisis genómico de tejido renal de tumor de Wilms bilateral indica que antes de la divergencia de los primordios renales izquierdo y derecho se produjo una expansión clonal al comienzo de la nefrogénesis de lesiones precursoras de aspecto normal pero con anormalidades genéticas.[
Exámenes de detección para niños con predisposición al tumor de Wilms
Los niños con un aumento considerable en la predisposición al tumor de Wilms (por ejemplo, la mayoría de los niños con el síndrome de Beckwith-Wiedemann u otros síndromes de sobrecrecimiento, síndrome WAGR, síndrome de Denys-Drash, aniridia esporádica o hemihipertrofia aislada) por lo general se someten a exámenes de detección con ecografía cada 3 meses hasta cumplir 8 años de edad como mínimo.[
Se han recomendado programas de exámenes de detección tumoral para cada síndrome de sobrecrecimiento. Estos programas se basaron en las publicaciones que indican la edad y la incidencia del tipo de tumor, así como en las recomendaciones del American Association for Cancer Research (AACR) Childhood Cancer Predisposition Workshop de 2016. Aunque están apareciendo datos sobre diferentes riesgos de cáncer según subgrupos genéticos o epigenéticos para ciertos síndromes, y aunque se formularon recomendaciones específicas para los subgrupos en Europa, estas prácticas no se han adoptado en los Estados Unidos. El comité del grupo de trabajo de AACR propuso un abordaje uniforme para los exámenes de detección en todos los síndromes relacionados con un riesgo de tumor de Wilms superior al 1 %. También se recomiendan otros exámenes de detección de hepatoblastoma mediante medición de la alfafetoproteína (AFP) sérica y ultrasonografía en pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann, trisomía 18 y síndrome de Simpson-Golabi-Behmel.[
A partir de una búsqueda en la bibliografía de pacientes con una variedad de Beckwith-Wiedemann y tumor de Wilms donde la edad en el momento del diagnóstico se comparó con datos recabados mediante el Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program, se encontró que los exámenes de detección en pacientes con una variedad de Beckwith-Wiedemann reducen de manera significativa la edad y el estadio en el momento del diagnóstico en esta población. Hacer exámenes de detección hasta los 7 años de edad es eficaz para detectar cerca del 95 % de todos los tumores de Wilms en niños con una variedad de Beckwith-Wiedemann. Los exámenes de detección hasta los 30 meses de vida también podrían ser útiles para pacientes con IC2 LoM, lo que es congruente con las recomendaciones sobre los exámenes de detección del hepatoblastoma en esta población.[
El uso de exámenes de detección de hepatoblastoma o tumores de glándula suprarrenal mediante ecografía abdominal y AFP sérica suele comenzar desde el nacimiento o cuando se diagnostica el síndrome y continúa hasta los 4 años de edad Después de los 4 años, se habrán presentado la mayoría de los hepatoblastomas y las pruebas con imágenes se pueden limitar a una ecografía renal, que es más rápida y no exige ayuno previo.[
El uso de exámenes de detección para el tumor de Wilms suele continuar hasta los 7 años de edad. Se recomienda que un especialista (genetista u oncólogo pediátrico) realice un examen físico dos veces por año, y se debe incluir educación continua sobre las manifestaciones tumorales para reforzar la justificación del uso de los exámenes de detección y el cumplimiento con el régimen de detección.[
Se dispone de directrices sobre los exámenes de detección del tumor de Wilms en pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann sometidos a tipificación de subtipos moleculares [
A continuación se describen los exámenes de detección propuestos para los subtipos moleculares específicos del síndrome de Beckwith-Wiedemann:
Asesoramiento genético
La frecuencia de las deformidades observadas en los pacientes con tumor de Wilms enfatiza la necesidad del asesoramiento genético, las pruebas moleculares y genéticas, además del seguimiento.
En un estudio francés, se concluyó que los pacientes se deben derivar al asesoramiento genético si presentan una de las características descritas a continuación.[
Se indica seguimiento oncológico simple cuando no hay deformidades o solo hay una deformidad menor.[
Después del asesoramiento genético, se debe considerar hacer pruebas para identificar mutaciones en WT1 en pacientes con las siguientes características:
Se debe considerar el uso de pruebas para detectar una anomalía en 11p15 en pacientes con cualquier síntoma del síndrome de Beckwith-Wiedemann, hemihipertrofia, o tumor de Wilms bilateral o familiar.
Características clínicas del tumor de Wilms
El cuadro clínico inicial de la mayoría de los pacientes con tumor de Wilms incluye una masa abdominal asintomática percibida por un progenitor o por el pediatra durante una consulta del niño sano. A veces se encuentran tumores renales durante los exámenes de detección periódicos en niños con síndromes de predisposición reconocidos mediante el examen clínico. Las manifestaciones clínicas incluyen las siguientes:
Es posible que los niños con tumores de Wilms u otras neoplasias malignas de riñón acudan a una consulta médica a raíz de las siguientes manifestaciones:
Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms
Las pruebas y los procedimientos que se utilizan para diagnosticar y estadificar el tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles son las siguientes:
A veces, se indica una biopsia de una masa renal si el aspecto radiográfico de la masa es atípico para un tumor de Wilms, y el paciente no se va a someter de inmediato a una nefrectomía. Ante la imposibilidad de realizar una nefrectomía primaria, se necesita una biopsia, ya sea abierta o por múltiples punciones con aguja gruesa. Las contraindicaciones para la nefrectomía primaria son las siguientes:
Si el primer procedimiento de un niño es una biopsia, entonces se clasifica en estadio III porque tiene tumores residuales macroscópicos.
Es posible usar el tejido de la biopsia de un tumor de Wilms inoperable obtenido antes de la quimioterapia para el análisis histológico y con el fin de tomar decisiones sobre el tratamiento inicial. Sin embargo, el empleo de la biopsia para determinar las características histológicas de un tumor inoperable es polémico porque la biopsia a veces produce diseminación local del tumor y no permite determinar la clasificación histológica del tumor de Wilms.[
La heterogeneidad tumoral dificulta la detección del tipo histológico anaplásico en cualquier muestra de biopsia. Los datos de los estudios NWTS-4 y NWTS-5 (COG-Q9401/NCT00002611) demostraron que, debido a la heterogeneidad histológica del tumor de Wilms, un número considerable de pacientes exhibe un tipo histológico anaplásico que se pasa por alto durante la biopsia inicial, independientemente de si es una biopsia por punción con aguja gruesa o por incisión,[
En ocasiones, se cambia el estadio y el tratamiento inicial cuando se detecta una lesión renal contralateral en un niño con tumor de Wilms; ello denota una función de un abordaje de conservación renal sin cirugía inicial. La detección de las lesiones renales contralaterales es importante en las imágenes iniciales porque ya no se recomienda la exploración intraoperatoria sistemática del riñón contralateral de acuerdo con los resultados del estudio NWTS-4.[
Los niños que tienen tumor de Wilms bilateral suelen tratarse sin una biopsia.[
Cuando se sospecha la presencia de tumor de Wilms, se realizan otros estudios de estadificación preoperatoria con el fin de evaluar el estado ganglionar, la extensión intravascular y la rotura del tumor de Wilms.[
En América del Norte, la estadificación local del tumor de Wilms se determina mediante TC o IRM del abdomen y la pelvis. La TC realzada con contraste tiene sensibilidad y especificidad altas para la detección de trombos tumorales cavoatriales en pacientes con tumor de Wilms, lo que quizás afecte el abordaje quirúrgico. Si bien la evaluación con Doppler es rutinaria después de una TC, esta no es necesaria.[
Pronóstico y factores pronósticos del tumor de Wilms
El tumor de Wilms es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. Desde la década de los 80, la tasa de supervivencia a 5 años del tumor de Wilms con un tipo histológico favorable (HF) se ha mantenido constante por encima del 90 %.[
El pronóstico de los pacientes con tumor de Wilms depende de los siguientes aspectos:[
Adolescentes mayores y adultos con tumor de Wilms
El tumor de Wilms en pacientes mayores de 16 años es raro con una tasa de incidencia de menos de 0,2 casos por 1 millón por año.[
Los desenlaces de los adolescentes y adultos jóvenes (AAJ) (15 a 39 años) y los adultos son inferiores a los desenlaces de los niños.
El desenlace inferior en los adultos quizás sea multifactorial, y se explica por factores como las diferencias en las características biológicas tumorales entre niños y adultos, el diagnóstico incorrecto, la estadificación inadecuada (por ejemplo, es más probable que se estadifique como enfermedad localizada o que no obtengan muestras ganglionares), el tratamiento insuficiente o el cumplimiento terapéutico precario (por ejemplo, sin radioterapia), la falta de familiaridad de los oncólogos y patólogos con el tumor de Wilms en adultos (que a veces conduce a un diagnóstico erróneo o demorado), el retraso para iniciar el tratamiento apropiado adaptado al riesgo, así como la carencia de protocolos de tratamiento específicos para adultos.[
Tratamiento de adultos con tumor de Wilms
Se han notificado desenlaces más favorables en los adultos que reciben tratamiento en ensayos pediátricos.
El National Wilms Tumor Study (NWTS) Group notificó los desenlaces de pacientes adultos con tumor de Wilms obtenidos en los ensayos NWTS-1, 2 y 3.[
En los adultos con enfermedad resistente al tratamiento o recidivante, se debe considerar el uso de exámenes de detección de posibles dianas terapéuticas en el tumor.[
En las siguientes recomendaciones de los comités de tumores renales de la International Society of Pediatric Oncology (SIOP) y el Children's Oncology Group (COG), se promueve el uso de un abordaje uniforme para mejorar el desenlace de los adultos con tumor de Wilms.[
Hallazgos histológicos en el tumor de Wilms
Aunque la mayoría de los pacientes con un diagnóstico histológico de tumor de Wilms evolucionan bien con el tratamiento actual, cerca del 10 % de ellos exhiben características histopatológicas que se relacionan con un pronóstico más adverso y, en algunos tipos, con una incidencia alta de recaída y muerte. El tumor de Wilms se divide en los siguientes dos grupos pronósticos a partir de las características histopatológicas tumorales y renales:
Tipo histológico favorable
Desde el punto de vista histológico, el tumor de Wilms imita el desarrollo trifásico del riñón normal, que comprende tipos celulares blastémicas, epiteliales (tubulares) y estromales. No todos los tumores son trifásicos; los tumores monofásicos acarrean dificultades para el diagnóstico.
Si bien se indicó un vínculo entre las características histológicas y el pronóstico o el grado de respuesta al tratamiento, ninguna de estas características alcanzó significación estadística en los algoritmos de tratamiento de América del Norte, excepto la anaplasia y, por lo tanto, no son determinantes del tratamiento inicial.[
Tipo histológico anaplásico
El tipo histológico anaplásico representa alrededor del 10 % de los casos de tumor de Wilms. Este tipo histológico anaplásico es el principal factor predictor del desenlace y la supervivencia en los pacientes con tumor de Wilms. Los tumores que se presentan en pacientes de más edad (10 a 16 años) tienen una incidencia más alta del tipo histológico anaplásico.[
Los dos criterios histológicos que deben estar presentes con el fin de confirmar el diagnóstico de anaplasia son los siguientes:
Los cambios en 17p congruentes con mutaciones en el gen TP53 se relacionaron con focos del tipo histológico anaplásico.[
La anaplasia se correlaciona mejor con el grado de respuesta al tratamiento que con el grado de malignidad tumoral. Se relaciona más con un pronóstico adverso cuando se distribuye de manera difusa y cuando se identifica en estadios avanzados. Estos tumores son más resistentes a la quimioterapia tradicional que se usa en niños con tumor de Wilms de tipo HF.[
Restos nefrogénicos
Los restos nefrogénicos son grupos de células precursoras embrionarias del riñón retenidas de forma anormal y organizadas en racimos. Se encuentran restos nefrogénicos en cerca del 1 % de las autopsias pediátricas no seleccionadas, el 35 % de los riñones con tumor de Wilms unilateral y prácticamente en el 100 % de los riñones con tumor de Wilms bilateral.[
El término nefroblastomatosis se define como la presencia de restos nefrogénicos difusos o multifocales. Los restos nefrogénicos se subclasifican según la categoría de los restos (intralobulares o perilobulares), y la fase de crecimiento (incipientes o inactivos, hiperplásicos, y en regresión o esclerosados). La diferenciación entre los restos nefrogénicos y el tumor de Wilms mediante imágenes es problemática porque hay una superposición de su apariencia. En un estudio retrospectivo de 52 niños jóvenes (edad <5 años) con restos nefrogénicos y tumores de Wilms pequeños (todas las lesiones <5 cm) de los que se obtuvieron muestras quirúrgicas evaluadas por patología antes de cualquier intervención médica, los investigadores encontraron que el diagnóstico de tumor de Wilms debe predominar sobre el diagnóstico de resto nefrogénico cuando la masa renal es esférica, exofítica y superior a 1,75 cm de diámetro máximo. La homogeneidad en las imágenes favorece el diagnóstico de resto nefrogénico perilobular, mientras que la ausencia de homogeneidad hace más probable el diagnóstico de restos intralobulares y tumor de Wilms.[
La nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa es una categoría única de nefroblastomatosis en la que se forma una corteza gruesa alrededor de un riñón o de ambos riñones, y se considera una afección preneoplásica. La diferenciación entre el tumor de Wilms y los restos nefrogénicos perilobulares hiperplásicos difusos a veces es problemática; es esencial examinar la unión entre la lesión y el parénquima renal adyacente. Las biopsias incisionales no tienen utilidad diagnóstica a menos que incluyan el borde entre la lesión y el parénquima renal normal.[
El tipo y porcentaje de restos nefrogénicos varía en pacientes con enfermedad unilateral o bilateral. Los pacientes con tumor de Wilms bilateral tienen una proporción más alta de restos perilobulares (52 %) que de restos intralobulares o combinados (32 %), además de proporciones relativamente más altas de restos en comparación con los pacientes con tumor unilateral (18 % perilobulares y 20 % intralobulares, o ambos).[
Se considera que los pacientes con cualquier tipo de restos nefrogénicos en un riñón extirpado por un nefroblastoma tienen un riesgo más alto de formación de un tumor en el riñón que queda. Este riesgo disminuye con la edad del paciente.[
La nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa bilateral por lo general se trata con quimioterapia para disminuir el riesgo de formación de un tumor de Wilms. Sin embargo, el riesgo de tumor de Wilms continúa alto en los pacientes que reciben quimioterapia (55 % en una serie) y en quienes recibieron quimioterapia durante un periodo prolongado.[
Los restos nefrogénicos extrarrenales son infrecuentes y a veces se convierten en un tumor de Wilms extrarrenal.[
Información sobre los estadios del tumor de Wilms
El estadio se determina de acuerdo con los resultados de los estudios con imágenes, además de los hallazgos quirúrgicos y patológicos de la nefrectomía. El estadio es el mismo para los tumores de tipo HF y de tipo anaplásico. Por lo tanto, la información sobre el estadio se caracteriza mediante un informe que contenga ambos criterios (por ejemplo, estadio II, tipo HF o estadio II, tipo histológico anaplásico).[
En un principio, el grupo NWTS formuló el sistema de estadificación que el COG todavía utiliza. A continuación se expone el sistema de estadificación que se utiliza en América del Norte y la incidencia por estadio.[
Estadio I
En el tumor de Wilms en estadio I (43 % de los pacientes), se deben satisfacer todos los criterios siguientes:
Para que un tumor sea apto para tratarse con ciertos protocolos terapéuticos, como los de estadio I de riesgo muy bajo, los ganglios linfáticos regionales se deben examinar al microscopio.
Estadio II
En el tumor de Wilms en estadio II (20 % de los pacientes), el tumor se resecó por completo y no hay indicios de tumor en los márgenes de la resección o fuera de estos márgenes. El tumor se extiende fuera del riñón como lo indica cualquiera de los criterios siguientes:
Todas las muestras de ganglios linfáticos dan negativo.
En la actualidad, el COG Renal Tumor Committee (COG RTC) incluye la rotura o el derrame limitados al flanco, incluso la biopsia del tumor, en el estadio III; sin embargo, los datos que respaldan este abordaje son objeto de polémica.[
Estadio III
En el tumor de Wilms en estadio III (21 % de los pacientes), se encuentra tumor residual no hematógeno limitado al abdomen después de la cirugía. Es posible que se presente cualquiera de las siguientes situaciones:
El compromiso de los ganglios linfáticos y la enfermedad residual microscópica son muy predictivos del desenlace en pacientes con tumor de Wilms de tipo HF en estadio III.[
Estadio IV
En el tumor de Wilms en estadio IV (11 % de los pacientes), se debe satisfacer uno de los criterios siguientes:
La presencia de un tumor dentro de la glándula suprarrenal no se interpreta como una metástasis y la estadificación depende del resto de los parámetros de estadificación presentes. De acuerdo con los criterios mencionados antes, se asigna un estadio local para el tumor primario, lo que determina la terapia local. Por ejemplo, es posible que un paciente presente una enfermedad en estadio IV con estadio local III.
Estadio V (bilateral)
En el tumor de Wilms en estadio V (5 % de los pacientes), se encuentra compromiso tumoral bilateral en el momento del diagnóstico. En el paradigma vigente todos los pacientes con tumor de Wilms bilateral reciben el mismo tratamiento durante las primeras 6 a 12 semanas. Después de la cirugía definitiva, el tratamiento se basa en el estadio más alto del tejido renal que queda y el análisis patológico postratamiento.[
Tratamiento del tumor de Wilms
Aspectos generales de las opciones de tratamiento del tumor de Wilms
Debido a que el tumor de Wilms suele ser relativamente raro, se debe considerar la inscripción en un ensayo clínico de todos los pacientes con tumor de Wilms. Para determinar y llevar a cabo el tratamiento óptimo, es necesario que su planificación y administración estén a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncólogo pediatra) con experiencia en el tratamiento de niños con tumor de Wilms.
Abordajes del Children's Oncology Group y la International Society of Pediatric Oncology para el tratamiento del tumor de Wilms
La mayoría de los estudios clínicos aleatorizados sobre el tratamiento de niños con tumor de Wilms han estado a cargo de dos grandes grupos clínicos (COG RTC y SIOP). Las diferencias entre los dos grupos afectan la estadificación y la clasificación. Hay dos abordajes estándar para el tratamiento del tumor de Wilms: el COG RTC usa cirugía inmediata para todos los tumores unilaterales, y la SIOP usa quimioterapia preoperatoria como primer paso del tratamiento. Ambos grupos emplean quimioterapia posoperatoria, excepto en casos seleccionados que no reciben quimioterapia, y en los pacientes en estadio avanzado se administra radioterapia como abordaje adaptado al riesgo.
Este sumario se concentra en los estudios del NWTS (en la actualidad, COG RTC) y en los resultados de estos estudios.
Las principales conclusiones sobre el tratamiento y otros aspectos de los estudios NWTS 1, NWTS-2, NWTS-3, NWTS-4 y NWTS 5 son las siguientes:
Cirugía
Los siguientes principios quirúrgicos también evolucionaron debido a los ensayos del NWTS (COG):
En los pacientes con tumores resecables no se obtienen biopsias preoperatorias ni durante la cirugía porque ambas suben la estadificación tumoral en el sistema del COG vigente.[
La cirugía con conservación del riñón continúa siendo polémica y los datos no la respaldan, salvo en niños que exhiban las siguientes características:[
La cirugía con conservación del riñón no es factible para la mayoría de los pacientes en el momento del diagnóstico debido a la ubicación del tumor dentro del riñón, incluso en los pacientes con tumores de riesgo muy bajo.[
Es adecuado el muestreo de los ganglios linfáticos hiliares y periaórticos aunque estos parezcan normales.[
El tumor de Wilms no suele invadir los órganos adyacentes; en consecuencia, la resección de órganos contiguos solo se indica en contadas ocasiones. Hay una mayor incidencia de complicaciones en las resecciones más extensas que abarcan la extirpación de otros órganos además del diafragma y la glándula suprarrenal. Este hallazgo condujo a que en los protocolos del COG actuales, se recomiende que en aquellos pacientes en quienes se exige nefrectomía con extirpación de otros órganos, se considere obtener una biopsia inicial, administrar quimioterapia neoadyuvante y, luego, hacer una resección secundaria.[
Quimioterapia
Se indica la quimioterapia preoperatoria antes de la nefrectomía en las circunstancias enumeradas antes dentro de las situaciones que exigen una biopsia (para obtener más información consultar la sección de este sumario sobre Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms):[
Después de una biopsia se administra quimioterapia preoperatoria. Es posible obtener la biopsia con un abordaje por el flanco.[
Si bien en América del Norte se ha indicado la administración de quimioterapia preoperatoria para evitar un derrame intraoperatorio en pacientes con indicios de una rotura preoperatoria contenida, esto es objeto de polémica.[
Todos los lactantes menores de 12 meses (incluso neonatos) que se tratarán con quimioterapia necesitan una reducción del 50 % de las dosis administradas a niños más grandes.[
Se debe controlar de cerca las pruebas del funcionamiento hepático en los niños con tumor de Wilms durante el curso inicial del tratamiento por la hepatotoxicidad (síndrome de obstrucción sinusoidal, llamado antes enfermedad venooclusiva) notificada en estos pacientes.[
El aumento del tratamiento mejora la SSC en los pacientes con tumor de Wilms de tipo HF y pérdida de heterocigosis de 1p/16q. En los ensayos AREN0532 (NCT00352534) y AREN0533 (NCT00379340), los pacientes con tumor de Wilms de tipo HF en estadios I y II que recibieron el régimen DD-4A (dactinomicina, vincristina y doxorrubicina) exhibieron una tasa de SSC a 4 años del 87,3 % en comparación con el 68,8 % (P = 0,042) en los pacientes en estadios I y II tratados con en el ensayo NWTS-5. Los pacientes con enfermedad en estadios III y IV presentaron una tasa de SSC a 4 años del 90,2 % cuando recibieron el régimen M (consultar el Cuadro 2), en comparación con 61,3 (P = 0,001) en los pacientes en estadio IV tratados en el ensayo NWTS-5. Se observó una tendencia a la mejora en las tasas de SG a 4 años en los pacientes en estadios I y II, y en los pacientes en estadios III y IV.[
Se exige el uso de radioterapia posoperatoria dirigida al lecho tumoral cuando se obtiene una biopsia o en el caso de un tumor localizado en estadio III. En un estudio de 1488 pacientes con tumor de Wilms tratados con cirugía y radioterapia, un retraso superior a 14 días en el comienzo de la radioterapia después de la cirugía se relacionó con un riesgo más alto de mortalidad en pacientes con tumor de Wilms no metastásico.[
En el Cuadro 2, se describen los regímenes quimioterapéuticos aceptados para el tratamiento del tumor de Wilms.
Nombre del régimen | Descripción del régimen |
---|---|
Régimen EE-4A[ |
Vincristina y dactinomicina durante 18 semanas posnefrectomía |
Régimen DD-4A[ |
Vincristina, dactinomicina y doxorrubicina durante 24 semanas; nefrectomía inicial o biopsia seguida de nefrectomía |
Régimen I[ |
Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido durante 24 semanas posnefrectomía |
Régimen M[ |
Vincristina, dactinomicina, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido seguido de radioterapia |
Régimen UH1[ |
Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, carboplatino y etopósido durante 30 semanas y radioterapia |
Régimen UH2[ |
Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, carboplatino, etopósido, vincristina e irinotecán durante 36 semanas y radioterapia |
Radioterapia
La radioterapia se usa para mejorar el control local y tratar los sitios de enfermedad metastásica. Tradicionalmente la radioterapia depende del estadio y el tipo histológico, pero en los últimos tiempos también se guía según la firma molecular del tumor.[
Abordaje del Children's Oncology Group
La cirugía inicial permite obtener una confirmación histológica y determinar la extensión del tumor, lo que brinda la justificación para la terapia adyuvante, incluso la radioterapia. Además del tipo histológico, los factores de riesgo posoperatorios para un control local más precario comprenden los siguientes: 1) resección incompleta, 2) márgenes positivos y 3) compromiso ganglionar. No se usa la radioterapia en los pacientes con tumor de Wilms de tipo HF en estadio I o II. En los pacientes con tumor de Wilms de tipo HF en estadio III, se usa la radioterapia dirigida al flanco o al abdomen como parte del tratamiento. En pacientes con un tipo histológico desfavorable (anaplasia focal o difusa), se indica la radioterapia dirigida al flanco o al abdomen en todos los casos. (Para obtener más información, consultar el Cuadro 3).
Los resultados de los ensayos del NWTS (COG RTS) comprenden los siguientes aspectos:
Enfermedad local o locorregional | ||||
---|---|---|---|---|
RT = radioterapia. | ||||
a Exige RT dirigida a todo el abdomen en fracciones diarias de 1,5 Gy. Los pacientes con implantes peritoneales difusos irresecables reciben 21 Gy. | ||||
b Se administra irradiación dirigida a todo el pulmón en fracciones diarias de 1,5 Gy. | ||||
c No todos los pacientes reciben radioterapia. | ||||
d Se administra un refuerzo para la enfermedad macroscópica. | ||||
Estadio I | Estadio II | Estadio III | Estadio III (derrame difuso, metástasis peritoneal, rotura preoperatoria)a | |
Tipo histológico favorable | Sin RT | Sin RT | 10,8 Gy | 10,5 Gy |
Tipo histológico de anaplasia local | 10,8 Gy | 10,8 Gy | 10,8 Gy | 10,5 Gy |
Tipo histológico de anaplasia difusa | 10,8 Gy | 10,8 Gy | 19,8 Gy | 10,5 Gy y refuerzo de 9 Gy |
Enfermedad metastásica | ||||
Pulmonar, en estadio IV | Hepática, en estadio IV | Encefálica, en estadio IV | Ósea, en estadio IV | |
Tipo histológico favorable | 10,5 Gy en niños de <12 meses de vidab,c; 12 Gy en niños de >12 meses de vidab,c | 19,8 Gy con refuerzo de 5,4 a 10,8 Gy o sin refuerzod | 21,6 Gy y refuerzo de 10,8 Gy en pacientes de <16 años; 30,6 Gy en pacientes de >16 años | 25,2 Gy en pacientes de <16 años; 30,6 Gy en pacientes de >16 años |
Tipo histológico de anaplasia focal o difusa | 10,5 Gy en niños de <12 meses de vidab; 12 Gy en niños de >12 meses de vidab | 19,8 Gy con refuerzo de 5,4 a 10,8 Gy o sin refuerzod | 21,6 Gy y refuerzo de 10,8 Gy en pacientes de <16 años; 30,6 Gy en pacientes de >16 años | 25,2 Gy en pacientes de <16 años; 30,6 Gy en pacientes de >16 años |
Abordaje de la International Society of Pediatric Oncology
A partir de la experiencia obtenida de los ensayos previos de la SIOP, los niños que necesitan radioterapia reciben tratamiento posoperatorio dirigido al flanco o a los sitios metastásicos. En los ensayos 1 a 9 de la SIOP se demostró que el uso preoperatorio de radioterapia o quimioterapia disminuyó la proporción de pacientes que presentaron derrame tumoral, desde más del 20 % hasta el 5 %. La ausencia de inferioridad de la quimioterapia preoperatoria en comparación con la radioterapia preoperatoria en el ensayo 5 de la SIOP, y la preocupación en torno a segundas neoplasias malignas cuando se usa radioterapia preoperatoria, llevó a la SIOP a recomendar la quimioterapia preoperatoria como el tratamiento inicial estándar.[
La radioterapia abdominal se omitió en pacientes con tumor de Wilms en estadio local III, metastásico que presentaron necrosis completa después de 6 semanas de quimioterapia preoperatoria. El desenlace de estos pacientes con tumor de Wilms completamente necrótico en estadio local III o estadio IV fue excelente (tasas de SSC a 5 años y SG del 95 %).[
Tratamiento del tumor de Wilms en estadio I
En el Cuadro 4, se ofrece una visión general de las opciones de tratamiento estándar y de los datos de supervivencia para pacientes con tumor de Wilms en estadio I, a partir de resultados publicados.
Tipo histológico | SSR o SSC a 4 años | SG a 4 años | Tratamiento (consultar el Cuadro 2para obtener descripciones de regímenes quimioterapéuticos) |
---|---|---|---|
AD = tipo histológico anaplásico difuso; AF = tipo histológico anaplásico focal; HF = tipo histológico favorable; LOH = pérdida de heterocigosis; SG = supervivencia general; SSC = supervivencia sin complicaciones; SSR = supervivencia sin recaída; RT = radioterapia. | |||
a Fuente: Grundy et al.,[ |
|||
b Un paciente presentó una recaída pulmonar 4,12 años después del diagnóstico. | |||
HF <24 meses y peso tumoral <550 g | 90 % | 100 % | Cirugía, incluso biopsia de ganglio linfático sola |
HF >24 meses y peso tumoral >550 g | SSR 94 % | 98 % | Nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos seguido del régimen EE-4A |
HF con LOH 1p/16q (n = 8) | SSC 100 % | 100 % | Nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos seguido del régimen DD-4A |
AF | 100 % | 100 % (n = 8) | Nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos seguidos del régimen EE-4A y RT |
AD | 100 %b | 100 % (n = 10) | Nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos seguidos del régimen EE-4A y RT |
Evidencia (cirugía sola para los niños menores de 2 años en el momento del diagnóstico de un tumor de Wilms de tipo HF en estadio I que pesa <550 g):
En el ensayo AREN0532 (NCT00352534), el COG validó los resultados del ensayo NWTS 5 relativos a que la nefrectomía es un tratamiento que solo es apropiado en los pacientes menores de 2 años en el momento del diagnóstico de un tumor de Wilms de tipo HF en estadio I que pesa menos de 550 g.
Evidencia (tratamiento del tumor de Wilms de tipo histológico favorable y predominio epitelial en estadio I):
Evidencia (tratamiento del tumor de Wilms anaplásico en estadio I):
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Tratamiento del tumor de Wilms en estadio II
En el Cuadro 5, se ofrece una visión general de las opciones de tratamiento estándar y los datos de supervivencia para pacientes con tumor de Wilms en estadio II a partir de resultados publicados.
Tipo histológico | SSR o SSC a 4 años | SG a 4 años | Tratamiento (consultar el Cuadro 2para obtener descripciones de regímenes quimioterapéuticos) |
---|---|---|---|
AD = tipo histológico anaplásico difuso; AF = tipo histológico anaplásico focal; HF = tipo histológico favorable; LOH = pérdida de heterocigosis; SG = supervivencia general; SSC = supervivencia sin complicaciones; SSR = supervivencia sin recaída; RT = radioterapia. | |||
a Fuente: Grundy et al.,[ |
|||
HF | SSR 86 % | 98 % | Nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos seguido del régimen EE-4A |
HF con LOH 1p/16q (n = 24) | SSC 83 % | 100 % | Nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos seguido del régimen DD-4A |
AF | SSC 80 % | 80 % (n = 5) | Nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
AD | SSC 84 % | 84 % (n = 19) | Nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos seguidos de RT abdominal y régimen UH1 |
Tratamiento de los pacientes con derrame intraoperatorio en estadio II
En una revisión de un grupo de 499 pacientes del estudio NWTS-4 que tenían tumor de Wilms de tipo HF en estadio II, 95 presentaron un derrame tumoral. Las tasas de SSR a 8 años y de SG de los pacientes con derrame tumoral intraoperatorio tratados con vincristina y dactinomicina sin radioterapia dirigida al flanco fueron inferiores (75,7 % y 90,3 %) a las tasas del 85 % y el 95,6 % de quienes no tenían un derrame tumoral. Ninguna de estas diferencias alcanzó significación estadística.[
En los estudios NWTS-3, NWTS-4 y NWTS 5, los pacientes con derrame intraoperatorio se dividieron en los siguientes 2 grupos: 1) aquellos con derrame difuso que afectó toda la cavidad abdominal; y 2) aquellos con derrame local limitado al flanco. Los pacientes con derrame difuso recibieron radioterapia dirigida a todo el abdomen y quimioterapia de 3 fármacos (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina); los pacientes con derrame local solo recibieron vincristina y dactinomicina. En los estudios del COG los pacientes con derrame local reciben tratamiento con doxorrubicina y radiación dirigida al flanco a partir de un análisis de los pacientes tratados en los estudios NWTS-3 y NWTS-4, en el que se observó una SG inferior en los pacientes con enfermedad en estadio II y derrame local en comparación con los pacientes sin derrame local.[
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Tratamiento del tumor de Wilms en estadio III
En el Cuadro 6, se ofrece una visión general de las opciones de tratamiento estándar y los datos de supervivencia para pacientes con tumor de Wilms en estadio III a partir de resultados publicados.
Para obtener información acerca de los pacientes clasificados en estadio III solo por la presencia de un derrame local, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del tumor de Wilms en estadio II.
Tipo histológico | SSR o SSC a 4 años | SG a 4 años | Tratamiento (consultar el Cuadro 2para obtener descripciones de regímenes quimioterapéuticos) |
---|---|---|---|
AD = tipo histológico anaplásico difuso; AF = tipo histológico anaplásico focal; HF = tipo histológico favorable; LOH = pérdida de heterocigosis; SG = supervivencia general; SSC = supervivencia sin complicaciones; SSR = supervivencia sin recaída; RT = radioterapia. | |||
a Fuente: Grundy et al.,[ |
|||
HF (todos los pacientes) | SSC 88 % | 97 % | Nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
HF (sin LOH de 1p o 16q) y compromiso ganglionar | SSC 85 % | 97 % | Nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
HF (sin LOH de 1p o 16q) y compromiso ganglionar | SSC 97 % | 99 % | Nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
HF (con LOH de 1p y 16q) (n = 31) | SSC 87 % | 94 % | Nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
AF | SSR 88 % | 100 % (n = 8) | Nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen DD-4A |
AF (tratamiento preoperatorio) | SSR 71 % | 71 % (n = 7) | Tratamiento preoperatorio con régimen DD-4A seguido de nefrectomía, muestreo de ganglio linfático y RT abdominal |
AD | SSC 46 % | 53 % (n = 16) | Tratamiento preoperatorio con régimen I seguido de nefrectomía, muestreo de ganglios linfáticos y RT abdominal |
AD | SSC 82 % | 91 % (n = 23) | Nefrectomía inmediata con muestreo de ganglios linfáticos seguido de RT abdominal y régimen UH1 |
Radioterapia
El inicio temprano de la radioterapia es un componente fundamental de la terapia multimodal para pacientes con tumor de Wilms no metastásico. En una revisión de 1488 pacientes con tumor de Wilms que se sometieron a cirugía y radioterapia, un intervalo superior a 14 días entre la cirugía y la radioterapia se relacionó con un riesgo más alto de mortalidad (cociente de riesgos instantáneos, 2,13; P = 0,013). Esto destaca la importancia de iniciar la radioterapia dentro de los 14 días que siguen a la cirugía, como se especifica en los protocolos de tratamiento para el tumor de Wilms.[
Pérdida de heterocigosis de 1p o 16q
En 588 pacientes con tumor de Wilms de tipo HF en estadio III tratados en el protocolo del COG AREN0532, se observó que la pérdida de heterocigosis de 1p o 16q afectó la SSC, pero no en la SG. Cuando se combinó el estado del compromiso ganglionar y la pérdida de heterocigosis, se obtuvo un factor de predicción fuerte de SSC y SG excelentes cuando ambos estaban ausentes, con una tasa de SSC a 4 años del 97 % y una tasa de SG del 99 %.[
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Tratamiento del tumor de Wilms en estadio IV
En el Cuadro 7, se ofrece una visión general de las opciones de tratamiento estándar y los datos de supervivencia para pacientes con tumor de Wilms en estadio IV a partir de resultados publicados.
Características histológicas | SSR o SSC a 4 años | SG a 4 años | Tratamiento (consultar el Cuadro 2para obtener descripciones de regímenes quimioterapéuticos) |
---|---|---|---|
AD = tipo histológico anaplásico difuso; AF = tipo histológico anaplásico focal; HF = tipo histológico favorable; LOH = perdida de heterocigosis; RC = respuesta completa; RT = radioterapia; SG = supervivencia general; SSC = supervivencia sin complicaciones; SSR = supervivencia sin recaída. | |||
a Fuente: Grundy et al.,[ |
|||
b La RT abdominal se planifica de acuerdo con el estadio local del tumor renal. | |||
c La RT pulmonar se reserva para los pacientes con indicios de metástasis pulmonares en la radiografía o TC de tórax. | |||
d Para obtener más información, consultar el estudioAREN0533 (NCT00379340). | |||
HF | SSR 76 % | 86 % | Nefrectomía y muestreo de ganglio linfático seguidos de RT abdominal,b radiación dirigida a los sitios de metástasis, RT pulmonar bilateral,c y régimen DD-4A |
HF (con nódulos pulmonares aislados) | SSC 85 % | 96 % | Nefrectomía y muestreo de ganglio linfático seguidos de RT abdominal,b con RT pulmonar bilateral, o sin radioterapiac y régimen DD-4A o régimen Md |
HF (nódulos pulmonares aislados con RC después de DD-4A) | SSC 83 % | 94 % | Nefrectomía y muestreo de ganglio linfático seguidos de RT abdominalb y régimen DD-4A |
HF (nódulos pulmonares aislados con respuesta incompleta después de DD-4A) | SSC 92 % | 96 % | Nefrectomía y muestreo de ganglio linfático seguidos de RT abdominal,b RT pulmonar bilateralc y régimen M |
HF (con LOH de 1p o 16q) (n = 20) | SSC 95 % | 100 % | Nefrectomía y muestreo de ganglio linfático seguidos de RT abdominal,b radiación dirigida a los sitios de metástasisb y régimen M |
AF | SSC 61 % | 72 % (n = 11) | Nefrectomía y muestreo de ganglio linfático seguidos de RT abdominal,b radiación dirigida a los sitios de metástasis, RT pulmonar bilateralc y régimen DD-4A |
AD | SSC 33 % | 33 % (n = 10) | Nefrectomía inmediata y muestreo de ganglios linfáticos seguidos de RT abdominal,b radiación dirigida a los sitios de metástasis, RT dirigida a todo el pulmónc y régimen I |
AD (tratamiento preoperatorio) | SSC 60 % | 70 % (n = 10) | Tratamiento preoperatorio con régimen UH2 seguido de nefrectomía y muestreo de ganglios linfáticos, seguidos de RT abdominal,b radiación a los sitios de metástasis y RT dirigida a todo el pulmónc |
La enfermedad en estadio IV se define por la presencia de metástasis hematógenas pulmonares, hepáticas, óseas, encefálicas o de otros sitios; el pulmón es el sitio más frecuente. La presencia de metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico no es un factor independiente de pronóstico adverso en pacientes con tumor de Wilms en estadio IV.[
Tratamiento de los nódulos pulmonares y las metástasis
Tradicionalmente, se usaban radiografías de tórax para detectar las metástasis pulmonares. La introducción de la TC generó polémica porque muchos pacientes presentaban nódulos pulmonares detectados mediante TC que no se podían observar en las radiografías de tórax. El abordaje de los pacientes con diagnóstico reciente de tumor de Wilms de tipo HF a quienes se les detectaron nódulos pulmonares solo mediante TC (radiografías de tórax negativas) ha sido motivo de controversia sobre la necesidad de un tratamiento intensivo adicional que se acompaña de efectos tóxicos agudos y crónicos.
Evidencia (tratamiento de nódulos pulmonares detectados solo en TC del tórax):
En estudios retrospectivos europeos se examinó el efecto de omitir la radiación pulmonar en pacientes con metástasis pulmonares diagnosticadas por radiografía de tórax. Los investigadores europeos omitieron la radiación del tratamiento en la mayoría de los pacientes con tumor de Wilms y metástasis pulmonares identificadas en radiografías de tórax que se trataron en el ensayo SIOP-93-01 (NCT00003804). El abordaje europeo de los tumores renales se diferencia del abordaje que se utiliza en América del Norte. Todos los pacientes que exhiben un tumor renal en las pruebas con imágenes recibieron 9 semanas de quimioterapia con vincristina, dactinomicina y doxorrubicina antes de la nefrectomía.
Evidencia (omisión de la irradiación pulmonar):
Aunque se evitó la administración de radiación pulmonar a menos pacientes del ensayo del COG que de los ensayos europeos, es importante tener en cuenta varias diferencias entre los estudios y por esto motivo no se pueden comparar directamente.[
Tratamiento del tumor de Wilms anaplásico difuso en estadio IV
En el estudio AREN0321 (NCT00335556) se evaluó la combinación de vincristina e irinotecán (VI) en un periodo inicial para pacientes con tumor de Wilms anaplásico difuso y enfermedad cuantificable.[
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Tratamiento del tumor de Wilms en estadio V y de los pacientes con predisposición a tumor de Wilms bilateral
Actualmente, no hay un abordaje estándar para el tratamiento del tumor de Wilms en estadio V (tumor de Wilms bilateral en el momento del diagnóstico) ni para los pacientes con predisposición a tumor de Wilms bilateral; sin embargo, por primera vez, se completó un estudio prospectivo sobre el tratamiento de pacientes con tumor de Wilms bilateral que sirven de orientación para el abordaje de estos pacientes.[
El tratamiento de un niño con tumor de Wilms bilateral es muy difícil. Los objetivos de la terapia son erradicar todo el tumor y conservar tanto tejido renal normal como sea posible con la esperanza de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica en estos niños.[
Tradicionalmente, a partir de los ensayos NWTS-4 y NWTS-5, además de los ensayos europeos, los pacientes con tumor de Wilms bilateral exhiben una tasa de SSC y SG más bajas que los pacientes con tumor de Wilms localizado. En el estudio NWTS-4, se notificó que la tasa de SSC a 8 años para los pacientes con tumor de Wilms bilateral con HF fue del 74 % y la tasa de SG fue del 89 %; en los pacientes con tipo histológico anaplásico, la tasa de SSC fue del 40 % y la tasa de SG fue del 45 %.[
Las opciones de tratamiento para el tumor de Wilms en estadio V (bilateral) son las siguientes:
Quimioterapia preoperatoria y resección
Para los pacientes con tumor de Wilms bilateral, el objetivo del tratamiento es conservar la mayor cantidad posible de tejido renal sin comprometer el desenlace general. Este abordaje se utiliza para evitar el efecto tardío de la insuficiencia renal terminal, que puede obedecer a anormalidades genéticas en la línea germinal subyacentes y a la pérdida de tejido renal funcional relacionada con el tratamiento. La insuficiencia renal terminal se presenta con más frecuencia en pacientes con tumor de Wilms bilateral (12 % no sindrómico) que en pacientes con tumor de Wilms unilateral (<1 %). El resultado funcional a nivel renal es mucho mejor después de la cirugía bilateral con conservación de nefronas que después de otros tipos de cirugía.[
Tradicionalmente, los pacientes se sometían a biopsias renales bilaterales, con estadificación de cada riñón y luego, quimioterapia preoperatoria. En el primer ensayo prospectivo multinstitucional de tratamiento (COG AREN0534 [NCT00945009]), no se exigieron biopsias previas al tratamiento si los resultados de las pruebas con imágenes eran compatibles con un tumor de Wilms.[
En los pacientes que reciben quimioterapia preoperatoria, es necesario evaluar las características patológicas del tumor después de 4 a 8 semanas. En los pacientes que no participan en ensayos clínicos, no está claro el momento ideal para hacer una biopsia o resección, porque una reducción mínima de tamaño a veces es consecuencia de una diferenciación inducida por la quimioterapia o de un tipo histológico anaplásico. Se lleva a cabo un intento planificado de resección o biopsia de un tumor aparentemente irresecable a más tardar 12 semanas después del diagnóstico. Cuando se continúa el tratamiento sin evaluar las características patológicas tumorales en un paciente con tumor de Wilms bilateral a ves se pasa por alto la presencia de anaplasia o diferenciación inducida por la quimioterapia (incluso diferenciación rabdomiomatosa) lo que conlleva aumento de la toxicidad sin proporcionar un beneficio adicional para el control tumoral. El tipo histológico anaplásico se presenta en el 10 % de los pacientes con tumor de Wilms bilateral; estos tumores responden de forma deficiente a la quimioterapia.[
Una vez se confirma el diagnóstico, se realiza una resección completa. La confirmación histológica del diagnóstico no es sencilla. En una serie de 27 pacientes del ensayo NWTS-4, se observaron características patológicas discordantes (tumor anaplásico unilateral) en 20 casos (74 %); ello destaca la necesidad de obtener tejido de ambos riñones. En 7 niños se obtuvieron biopsias con aguja gruesa con el fin de establecer el diagnóstico, y aunque no se encontró anaplasia, más tarde se confirmó el diagnóstico de tumores anaplásicos difusos. La anaplasia se identificó en sólo 3 de 9 pacientes cuando se realizó una biopsia abierta en cuña, y en 7 de 9 pacientes sometidos a una nefrectomía parcial o total.[
La decisión de administrar quimioterapia o radioterapia después de una biopsia o una revisión quirúrgica depende de la respuesta del tumor al tratamiento inicial. Se necesita un tratamiento más intensivo en pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento inicial, que se observa durante el segundo procedimiento o en el entorno de anaplasia.[
La insuficiencia renal terminal es la complicación clínica más significativa en los pacientes con tumor de Wilms bilateral que a veces se debe a anormalidades en la línea germinal subyacentes o a una pérdida del tejido renal funcional debida al tratamiento. Es necesario realizar un control a largo plazo del funcionamiento renal después del tratamiento de una enfermedad bilateral.
Evidencia (quimioterapia preoperatoria y resección para el tumor de Wilms bilateral):
(Para obtener información acerca de la enfermedad recidivante, consulte la sección de este sumario sobre Tratamiento de los tumores renales infantiles recidivantes).
Tratamiento de pacientes con tumores de Wilms multicéntricos o tumores unilaterales con predisposición a tumores bilaterales
A partir de una subpoblación de pacientes con tumor de Wilms que tienen riesgo de enfermedad metacrónica además de un riesgo más alto de enfermedad renal terminal, el COG dirigió el estudio prospectivo más extenso (AREN0534 [NCT00945009]) con estos pacientes. El objetivo de este estudio fue conservar tejido renal y mantener resultado general excelente.[
Los pacientes se identificaron en la institución de tratamiento como pacientes con síndromes de predisposición. La quimioterapia de inducción se determinó por la presencia de enfermedad localizada o metastásica identificada en las imágenes (además del tipo histológico si se contaba con una biopsia) en el momento del diagnóstico. La cirugía, incluso la cirugía con conservación del riñón, se basó en la respuesta radiográfica a las 6 o 12 semanas, y la quimioterapia adicional se determinó a partir del tipo histológico. Los pacientes con enfermedad en estadio III o IV de tipo histológico favorable o cualquier paciente con anaplasia recibieron radioterapia.[
Trasplante renal
El trasplante renal en niños con tumor de Wilms en estadio V se suele posponer hasta que hayan pasado entre 1 y 2 años sin indicios de neoplasia maligna porque la mayoría de las recaídas ocurren dentro de los 2 años del diagnóstico.[
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Seguimiento posterior al tratamiento
En los pacientes que completaron el tratamiento para el tumor de Wilms y presentan características compatibles con una predisposición genética, como un tumor de Wilms bilateral, se requieren exámenes de detección con ecografía renal cada 3 meses para identificar tumores metacrónicos durante el período de riesgo para el síndrome especifico (5 años para los síndromes relacionados con WT1; 8 años para el síndrome de Beckwith-Wiedemann).
Efectos tardíos posteriores al tratamiento del tumor de Wilms
Los niños tratados por tumor de Wilms tienen un aumento de riesgo de presentar los siguientes efectos:
Los efectos tardíos renales en los pacientes con tumor de Wilms y anomalías genéticas subyacentes son los siguientes:
(Para obtener una descripción detallada de los efectos tardíos del tratamiento del cáncer en niños y adolescentes, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
Referencias:
Incidencia del carcinoma de células renales
Los tumores epiteliales malignos que surgen en los riñones de los niños representan más del 5 % de los tumores renales infantiles nuevos; por lo tanto, son más comunes que el sarcoma de células claras de riñón o los tumores rabdoides de riñón. La tasa anual de incidencia es de casi 4 casos por millón de niños, comparada con una incidencia de tumor de Wilms del riñón que es, por lo menos, 29 veces más alta.[
El carcinoma de células renales (RCC), la neoplasia maligna primaria de riñón más común en los adultos, se presenta con poca frecuencia en niños menores de 15 años. En el grupo de mayor edad de los adolescentes (15 a 19 años), cerca de dos tercios de las neoplasias malignas de riñón son RCC.[
Afecciones relacionadas con el carcinoma de células renales
Las afecciones relacionadas con el RCC son las siguientes:
Se dispone de exámenes de detección del gen VHL.[
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Enfermedad de Von Hippel-Lindau).
Se ha establecido un vínculo entre los genes SDHB, SDHC y SDHD de enzimas del ciclo de Krebs y el RCC familiar que se presenta simultáneamente con el feocromocitoma o el paraganglioma. Se informó sobre mutaciones de la línea germinal en una subunidad del gen en personas con cáncer de riñón sin antecedentes de feocromocitoma.[
Pruebas genéticas para los niños y adolescentes con carcinoma de células renales
Las indicaciones para el uso de pruebas genéticas de la línea germinal en niños y adolescentes con RCC a fin de identificar un síndrome relacionado se describen en el Cuadro 8. (Para obtener más información consultar el sumario del PDQ Genética del carcinoma de células renales).
Indicaciones para las pruebas | Características histológicas del tumor | Prueba genética | Síndrome relacionado |
---|---|---|---|
VHL = Von Hippel-Lindau. | |||
a Adaptación de Linehan et al.[ |
|||
Carcinoma de células renales multifocal o lesiones de VHL | Células claras | GenVHL | Síndrome de Von Hippel-Lindau |
Antecedentes familiares de carcinoma renal de células claras o carcinoma de células renales multifocal sin mutación enVHL | Células claras | Translocaciones génicas en el cromosoma 3 | Síndrome de carcinoma renal de células claras hereditario sin VHL |
Carcinoma renal papilar multifocal o antecedentes familiares de carcinoma renal papilar | Papilar | GenMET | Síndrome de carcinoma renal papilar hereditario |
Carcinoma renal multifocal, fibrofoliculoma cutáneo o quistes pulmonares, o neumotórax espontáneo | Células claras cromófobas u oncocíticas | Secuencia de la línea germinal del genBHD | Síndrome de Birt-Hogg-Dubé |
Antecedentes familiares o personales de leiomiomatosis uterina de inicio temprano o leiomiomatosis cutánea | Carcinoma papilar de tipo 2 ocarcinoma de conducto colector | GenFH | Síndrome de leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de células renales |
Carcinoma renal multifocal, carcinoma de células renales de inicio temprano, paraganglioma o feocromocitoma, o antecedentes familiares de paraganglioma o feocromocitoma | Células claras o cromófobas | GenSDHB, genSDHC, genSDHD | Síndrome de paraganglioma o feocromocitoma hereditarios |
Características genómicas del carcinoma de células renales
Características moleculares del carcinoma de células renales
Los carcinomas de riñón positivos para translocaciones se reconocen como un subtipo distintivo de carcinoma de células renales (RCC), que quizás sea el subtipo más común en niños y representa el 40 % al 50 % de los RCC infantiles.[
En una investigación de una sola institución, los datos moleculares de 22 pacientes con RCC positivo para translocaciones se agruparon de acuerdo a los datos publicados con anterioridad. Los investigadores encontraron que ciertas variaciones en el número de copias se relacionaban con agresividad de la enfermedad en pacientes con RCC positivo para translocaciones. Los tumores con pérdida de 9p, ganancia de 17q o una carga alta desde el punto de vista genético de variaciones en el número de copias se relacionaron con una supervivencia deficiente en estos pacientes. En el estudio se incluyeron 3 pacientes pediátricos con un curso de enfermedad poco activo y se encontró que tenían cargas de número de copias más bajas, lo que se corresponde con un curso de la enfermedad menos agresivo en estos pacientes en comparación con los pacientes adultos.[
Otro subtipo de translocación menos común, t(6;11)(p21;q12), corresponde a una fusión del gen TFEB que induce la sobreexpresión de TFEB. Las translocaciones que afectan los genes TFE3 y TFEB inducen la sobreexpresión de estas proteínas que se pueden identificar mediante pruebas inmunohistoquímicas.[
La exposición previa a la quimioterapia es el único factor de riesgo conocido para la presentación de los RCC con translocación de Xp11. En un estudio, el intervalo posterior a la quimioterapia osciló entre 4 y 13 años. Todos los pacientes del informe recibieron un inhibidor de la DNA—topoisomerasa II o un alquilante.[
Hay polémica sobre el comportamiento biológico de los RCC con translocaciones en niños y adultos jóvenes. Si bien en algunas series se indicó que los pacientes con RCC exhiben un pronóstico más favorable cuando se tratan con cirugía sola pese a presentar el cáncer en un estadio más avanzado (III/IV) que cuando presentan RCC con translocaciones, en un metanálisis se notificó que estos pacientes tienen desenlaces más precarios.[
El diagnóstico del RCC con una translocación de Xp11 se debe confirmar mediante un abordaje genético-molecular, en lugar de usar una prueba inmunohistoquímica sola para la identificación de TFE3, porque se han notificado casos que no exhiben esta translocación.
Hay un subgrupo infrecuente de casos de RCC que dan positivo para TFE3 pero no exhiben una translocación de TFE3, y en su lugar expresan una translocación de ALK. Estos casos conforman un nuevo subgrupo de RCC recientemente identificado que abarca el 15 % al 20 % de los RCC infantiles no clasificados. En 8 casos notificados en niños de 6 a 16 años, se observaron las siguientes características:[
Características histológicas del carcinoma de células renales
Las características histológicas de los carcinomas de células renales (RCC) son diferentes en niños y adultos. A pesar de que se identifican dos subgrupos morfológicos principales de células papilares y células claras, alrededor del 25 % de los RCC exhiben características heterogéneas que no se ajustan a ninguna de estas categorías.[
El RCC en niños y adultos jóvenes abarca un conjunto genético y morfológico diferente del que se observa en adultos mayores.[
Pronóstico y factores pronósticos del carcinoma de células renales
Los factores pronósticos del RCC son los siguientes:
El factor pronóstico principal del RCC es el estadio de la enfermedad. En 304 niños y adolescentes con RCC identificados en la National Cancer Data Base, la mediana de edad fue de 13 años; el 39 % de los pacientes tenían enfermedad localizada en estadio I, el 16 % enfermedad en estadio II, el 33 % enfermedad en estadio III y el 12 % enfermedad en estadio IV. Las tasas de supervivencia general (SG) a 5 años fueron del 100 % en los pacientes con enfermedad en estadio I y estadio II, el 71 % en los pacientes con enfermedad en estadio III, y el 8 % en los pacientes con enfermedad en estadio IV.[
Una diferencia importante entre los desenlaces en niños y adultos con RCC es la importancia pronóstica del compromiso de los ganglios linfáticos locales. Los adultos con RCC y compromiso de los ganglios linfáticos tienen una SG a 5 años de casi el 20 %, pero la bibliografía indica que el 72 % de los niños con RCC y compromiso ganglionar local en el momento del diagnóstico (sin metástasis a distancia) sobreviven a su enfermedad.[
En un ensayo clínico prospectivo del COG de 40 pacientes con tumores primarios pequeños (7 cm) de quienes se tomaron muestras adecuadas de los ganglios linfáticos, 19 tenían compromiso ganglionar.[
Características clínicas y evaluación diagnóstica del carcinoma de células renales
El cuadro clínico inicial del RCC incluye manifestaciones como las siguientes:
Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas del tumor de Wilms y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms. (Para obtener más información acerca de la evaluación para la estadificación, consultar la sección sobre Información de los estadios del carcinoma de células renales del sumario Tratamiento del cáncer de células renales).
Tratamiento del carcinoma de células renales
La supervivencia de los pacientes con carcinoma de células renales (RCC) depende del estadio de la enfermedad en el momento de la presentación y de la integridad de la resección con nefrectomía radical. En un ensayo clínico prospectivo del COG de pacientes con RCC recién diagnosticado, 68 pacientes (edad <30 años) participaron durante un periodo de 6 años. Se intentó la resección quirúrgica en todos los pacientes, sin importar el estadio de la enfermedad. De estos, 8 pacientes con resección quirúrgica incompleta recibieron quimioterapia. La tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) a 4 años fue del 80,2 %, y la tasa de SG a 4 años fue del 84,8 %. En los 16 pacientes con enfermedad N1M0 sometidos a resección completa sin terapia adyuvante, las tasas de SSC y SG a 4 años fueron del 87,5 % y del 87,1 %, respectivamente.[
Las opciones de tratamiento estándar del RCC son las siguientes:
Nefrectomía radical con disección de ganglios linfáticos
El tratamiento primario del RCC incluye la extirpación quirúrgica total del riñón y los ganglios linfáticos relacionados.[
Los pacientes pediátricos con RCC positivo para translocaciones a menudo tienen un desenlace mejor que el de los pacientes adultos, lo que por lo general se atribuye a un menor porcentaje de metástasis a distancia en los pacientes pediátricos.[
Cirugía con conservación del riñón y disección de ganglios linfáticos
Es posible considerar la cirugía con conservación del riñón en pacientes muy seleccionados con un enfermedad localizada de volumen bajo. En dos series pequeñas, los pacientes sometidos a nefrectomía parcial presentaron desenlaces equivalentes a quienes se sometieron a nefrectomía radical.[
Otros abordajes
Del mismo modo que para el RCC en adultos, no se dispone de un tratamiento estándar para la enfermedad metastásica irresecable en los niños. La respuesta a la radioterapia es precaria y la quimioterapia no es eficaz. La inmunoterapia con fármacos como el interferón-α y la interleucina-2, quizás produzca efecto en el control del cáncer.[
Se han aprobado varios fármacos de terapia dirigida (por ejemplo, sorafenib, sunitinib, bevacizumab, temsirólimus, pazopanib, axitinib y everólimus) para usarlos en adultos con RCC; sin embargo, estos fármacos no se han aprobado para usarlos en pacientes pediátricos con RCC. Los informes de casos de niños y adolescentes con RCC positivos para translocaciones de TFE3 indican un grado de respuesta a inhibidores de múltiples tirosina cinasa.[
(Para obtener más información sobre el uso de las terapias dirigidas, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de células renales en adultos).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el carcinoma de células renales
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Información general sobre los tumores rabdoides de riñón
Los tumores rabdoides son neoplasias malignas muy agresivas que, por lo general, se presentan en lactantes y niños pequeños. Los sitios más frecuentes son el riñón (llamado tumor rabdoide maligno) y el sistema nervioso central (SNC) (tumor teratoide rabdoide atípico), aunque los tumores rabdoides también surgen en la mayoría de los sitios de tejido blando. (Para obtener más información sobre el tratamiento en el sistema nervioso central, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del tumor teratoide rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil). Las recaídas se presentan temprano (mediana de tiempo desde el diagnóstico de 8 meses).[
Un cuadro clínico inicial característico que indique un diagnóstico de tumor rabdoide del riñón incluye las siguientes características:[
(Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas del tumor de Wilms, y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms).
Cerca de dos tercios de los pacientes presentarán la enfermedad en estadio avanzado. Se notificaron casos bilaterales.[
Desde el punto de vista histológico, las características más distintivas de los tumores rabdoides de riñón son células muy grandes con núcleos vesiculares grandes, un único nucléolo prominente y, en algunas células, la presencia de inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas globulares.
Características genómicas de los tumores rabdoides de riñón
Características moleculares de los tumores rabdoides de riñón
Los tumores rabdoides en todas las localizaciones anatómicas exhiben una anomalía genética común: la pérdida de la función del gen SMARCB1 (INI1/SNF5/BAF47) ubicado en el cromosoma 22q11.2. El texto que sigue se refiere a tumores rabdoides independientemente de su sitio primario. El gen SMARCB1 codifica un componente del complejo de remodelación de la cromatina SWItch/Sucrose NonFermentable (SWI/SNF) que tiene una función importante en el control de la transcripción génica.[
Se han documentado mutaciones de la línea germinal en SMARCB1 en pacientes con uno o más tumores primarios de encéfalo o riñón, lo que es compatible con una predisposición genética a la formación de tumores rabdoides.[
Se notificó que 35 pacientes (N = 100) con tumores rabdoides de encéfalo, riñón o tejido blando exhibían una anomalía de la línea germinal en SMARCB1. Estas anomalías fueron mutaciones puntuales y mutaciones en el marco de lectura, deleciones intragénicas y duplicaciones, así como deleciones más grandes. En 9 casos se demostró la transmisión de progenitores a hijos de una copia mutada de SMARCB1. En 8 de los 9 casos, uno o más familiares contaban con un diagnóstico de tumor rabdoide o schwannoma; 2 de 8 familias contaban con varios niños afectados, lo que es compatible con mosaicismo gonadal.[
Se identificaron 2 casos de mutaciones inactivadoras en el gen SMARCA4 de 3 niños pertenecientes a 2 familias no emparentadas entre sí, lo que permitió establecer un síndrome fenotípicamente similar que ahora se conoce como síndrome de predisposición a tumores rabdoides de tipo 2.[
Pruebas genéticas y vigilancia de los tumores rabdoides de riñón
Se indica el análisis de la línea germinal en las personas con tumores rabdoides de todos los grupos de edad. Se recomienda el asesoramiento genético como parte del plan de tratamiento debido al riesgo bajo, pero real, de recidiva familiar. Cuando hay mutaciones, se deberán considerar los exámenes de detección en los progenitores, aunque estos exámenes acarrean una probabilidad baja de positividad. Es posible establecer el diagnóstico prenatal en situaciones en las que se documentó una mutación o deleción específica en SMARCB1 en la familia.[
A la fecha, la evidencia es escasa sobre la eficacia de la vigilancia para los pacientes con un síndrome de predisposición a tumores rabdoides de tipo 1 causado por mutaciones de la línea germinal en SMARCB1 con pérdida de la función. Sin embargo, se han formulado recomendaciones por consenso, debido a la naturaleza maligna de los tumores, la mortalidad significativa, y el comienzo a una edad temprana en portadores de mutaciones interruptoras en SMARCB1. Un grupo de expertos en las características genéticas del cáncer infantil (conformado por oncólogos, radiólogos y genetistas) formularon estas recomendaciones. No se ha hecho un estudio oficial para corroborar el beneficio de la vigilancia de los pacientes con mutaciones en la línea germinal en SMARCB1. Se ha postulado que la detección temprana quizás mejore la supervivencia general (SG) por el posible beneficio para la supervivencia al identificar una enfermedad resecable.[
La vigilancia de los pacientes con mutaciones de la línea germinal en SMARCB1 incluye los siguientes aspectos:
Pronóstico y factores pronósticos de los tumores rabdoides de riñón
Los pacientes con tumores rabdoides de riñón tienen un pronóstico precario. En un revisión de 142 pacientes de los National Wilms Tumor Studies (NWTS) (NWTS-1, NWTS-2, NWTS-3, NWTS-4 y NWTS-5 [COG-Q9401/NCT00002611]), la edad y el estadio se identificaron como factores pronósticos de importancia:[
En un estudio en el que se usó la National Cancer Database se identificaron 202 pacientes (menores de 18 años) con tumores rabdoides malignos que no afectaban el SNC.[
Tratamiento del tumor rabdoide de riñón
Debido a que este tumor suele ser relativamente raro, se debe considerar la inscripción en un ensayo clínico de todos los pacientes con tumor rabdoide de riñón. El tratamiento óptimo lo debe planear un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncopediatra) con experiencia en el tratamiento de tumores renales, con el fin de determinar e implementar el tratamiento óptimo.
No hay opciones de tratamiento estándar para el tumor rabdoide de riñón.[
En estudios sobre tumores rabdoides de riñón, se observaron los siguientes resultados:
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para los tumores rabdoides de riñón
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Información general sobre el sarcoma de células claras de riñón
El sarcoma de células claras de riñón es un tumor de riñón muy raro que comprende cerca del 5 % de todas las neoplasias malignas primarias de riñón en niños, se producen cerca de 20 casos cada año en los Estados Unidos, y se observa con mayor frecuencia antes de los 3 años.[
El sarcoma de células claras de riñón no es una variante del tumor de Wilms, sino un tumor renal primario importante relacionado con una tasa más alta de recaída y muerte en comparación con el tumor de Wilms de tipo histológico favorable (HF).[
Una edad más temprana y la enfermedad en estadio IV se identificaron como factores de pronóstico adverso de la supervivencia sin complicaciones (SSC).[
Tradicionalmente, las recaídas se presentaron hasta 14 años después de finalizar la quimioterapia; sin embargo, con el tratamiento actual, las recaídas después de 3 años son infrecuentes.[
Características genómicas del sarcoma de células claras de riñón
Características moleculares del sarcoma de células claras de riñón
Se sabe muy poco del origen molecular del sarcoma de células claras de riñón debido a que es un cáncer raro que carece de modelos experimentales. No obstante, se han descrito múltiples características moleculares del sarcoma de células claras de riñón, entre ellas, las siguientes:
Tratamiento del sarcoma de células claras de riñón
Debido a que este tumor suele ser relativamente raro, se debe considerar la inscripción en un ensayo clínico de todos los pacientes con sarcoma de células claras de riñón. El tratamiento óptimo lo debe planear un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncopediatra) con experiencia en el tratamiento de tumores renales, con el fin de determinar e implementar el tratamiento óptimo.
El abordaje de tratamiento del sarcoma de células claras de riñón es diferente al del tumor de Wilms porque la supervivencia general (SG) de los niños con sarcoma de células claras de riñón sigue siendo inferior a la de los pacientes con tumor de Wilms de tipo HF. Todos los pacientes reciben radioterapia posoperatoria dirigida al lecho tumoral y doxorrubicina como parte de su régimen quimioterapéutico.
La opción de tratamiento estándar del sarcoma de células claras de riñón es la siguiente:
Cirugía, quimioterapia y radioterapia
Evidencia (cirugía, quimioterapia y radioterapia):
(Para obtener información sobre la enfermedad recidivante, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del sarcoma de células claras de riñón recidivante).
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Información general sobre el nefroma mesoblástico congénito
El nefroma mesoblástico congénito comprende alrededor del 5 % de los tumores de riñón en los niños y más del 90 % de los casos surgen durante el primer año de vida. Más del 15 % de los casos se detectan antes del nacimiento.[
Cuando el diagnóstico se establece en los primeros 7 meses de vida, la tasa de supervivencia sin complicaciones a 5 años es del 94 % y la tasa de supervivencia general (SG) es del 96 %.[
A simple vista, los nefromas mesoblásticos son masas solitarias, unilaterales e indistinguibles de un neuroblastoma. Cuando se observan al microscópico, se componen de células mesenquimatosas fusiformes. El nefroma mesoblástico se subdivide en los siguientes tres subtipos histológicos:
Una alteración genética frecuente es la translocación t(12;15)(q13;q25), que produce una fusión de los genes ETV6 y NTRK3 en 15p15, que ocurre casi en forma exclusiva en nefroma mesoblástico de tipo celular. En una cohorte de 79 nefromas mesoblásticos analizados para la translocación, todos los nefromas mesoblásticos clásicos (n = 38) y mixtos (n = 12) dieron negativo para la translocación.[
El riesgo de recidiva en pacientes con nefroma mesoblástico se relaciona en forma estrecha con la presencia de un subtipo celular y con el estadio III.[
(Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas del tumor de Wilms, y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms).
Tratamiento del nefroma mesoblástico congénito
La SG de los pacientes de nefroma mesoblástico congénito es excelente; sin embargo, en casi la mitad de los casos las causas de muerte notificadas se relacionan con el tratamiento y la mayoría de estos pacientes son de muy corta edad (mediana de edad, <1 año).[
Las opciones de tratamiento estándar del nefroma mesoblástico congénito en estadios I y II (80 % de los pacientes), y estadio III (subtipos clásicos y mixtos) son las siguientes:
Nefrectomía
Evidencia (nefrectomía):
Quimioterapia adyuvante
Se recomendó quimioterapia adyuvante para los pacientes con nefroma mesoblástico congénito de subtipo celular en estadio III de 3 meses o más en el momento del diagnóstico.[
Es posible que los lactantes menores de 2 meses con enfermedad estadio III y resección incompleta no necesiten quimioterapia.[
(Para obtener más información sobre la enfermedad recidivante, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del nefroma mesoblástico congénito recidivante).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el nefroma mesoblástico congénito
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Información general sobre el sarcoma de Ewing de riñón
El sarcoma de Ewing (antes conocido como tumor neuroepitelial) de riñón es muy raro y muestra una proclividad única por adultos jóvenes. Es una neoplasia muy maligna que se presenta, más a menudo, como tumores grandes, perforación de la cápsula renal y extensión hasta la vena renal.[
El sarcoma de Ewing de riñón se caracteriza por positividad para CD99 (MIC-2) y la detección de transcritos de la fusión EWS/FLI-1. Se han observado características histológicas focales y atípicas, incluso del sarcoma de células claras, el tumor rabdoide, los tumores malignos de la vaina del nervio periférico y los paragangliomas.[
Tratamiento del sarcoma de Ewing de riñón
No hay una opción de tratamiento estándar del sarcoma de Ewing de riñón. No obstante, el tratamiento con quimioterapia y radioterapia, además de un abordaje quirúrgico radical se relacionan con un mejor resultado que el notificado antes.[
Se deberán tener en cuenta los protocolos de tratamiento del sarcoma de Ewing.[
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del sarcoma de Ewing y los sarcomas indiferenciados de células redondas pequeñas de hueso y tejido blando).
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Información general sobre el carcinoma mioepitelial renal primario
Los carcinomas mioepiteliales son neoplasias malignas muy agresivas que afectan los tejidos blandos y, en ocasiones, tienen un origen visceral. Cerca del 20 % de todos los casos notificados se describieron en niños y se relacionan con un desenlace muy desfavorable, aparición frecuente de metástasis y supervivencia general corta.[
Dos casos de carcinoma mioepitelial renal primario ocurrieron en niños y ambos tenían una translocación que afectaba el gen EWSR1 y un compañero de fusión nuevo, el gen KLF15, un factor de transcripción que solo es funcional dentro del riñón. Las características útiles para determinar el diagnóstico, entre otras, son la coexpresión de citoqueratinas, S-100 y marcadores de músculo liso, así como la detección de reordenamientos de EWSR1.[
Tratamiento del carcinoma mioepitelial renal primario
Aunque no se ha establecido un tratamiento estándar, la resección quirúrgica del tumor primario y los nódulos pulmonares (si los hubiera) se utiliza con quimioterapia y radioterapia.[
Referencias:
Información sobre el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado
El nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado es una variante quística rara del tumor de Wilms (1 %) con características patológicas y clínicas distintivas. Se compone en su totalidad de quistes y su tabique delgado es la única parte sólida del tumor. El tabique contiene cualquier cantidad de células de tipo blastémico, acompañadas de células estromales embrionarias, células epiteliales o sin estas. Varias características patológicas distinguen esta neoplasia del tumor de Wilms típico. No se ha informado de mutaciones en DICER1 en el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado, lo que sustenta una diferenciación entre los nefromas quísticos multiloculados y el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado.[
Se notificó recidiva después del derrame tumoral durante la cirugía.[
(Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas del tumor de Wilms, y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms).
Tratamiento del nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado
Las opciones de tratamiento estándar del nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado son las siguientes:
Referencias:
Información general sobre el nefroma quístico multilocular
Los nefromas quísticos multiloculares son lesiones benignas compuestas de quistes revestidos de epitelio renal. Estas lesiones se caracterizan por una distribución bimodal por edad, afectan a lactantes o niños pequeños, y a mujeres adultas. Estas lesiones a veces se presentan de manera bilateral y se notificó que siguen una distribución familiar.
Se estableció una relación entre el nefroma quístico multilocular, los blastomas pleuropulmonares y una mutación en DICER1. El sarcoma anaplásico de riñón también se vincula con la mutación en DICER1.[
(Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas del tumor de Wilms, y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms).
Tratamiento del nefroma quístico multilocular
El tratamiento estándar del nefroma quístico multilocular es la cirugía.
Referencias:
Información general sobre el sarcoma sinovial primario de riñón
El sarcoma sinovial primario de riñón es un subtipo de sarcoma embrionario de riñón que se presenta más a menudo en adultos jóvenes. Su apariencia histológica es similar al sarcoma sinovial de células fusiformes monofásico, y contiene estructuras quísticas derivadas de túbulos renales obstruidos y dilatados. Se considera un tumor agresivo y los desenlaces de los pacientes son adversos en más del 50 % de los casos (n = 16).[
(Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas del tumor de Wilms, y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms).
Tratamiento del sarcoma sinovial primario de riñón
El tratamiento estándar del sarcoma sinovial primario de riñón es la quimioterapia. Los regímenes de quimioterapia utilizados para el sarcoma sinovial primario de riñón son diferentes a los que tradicionalmente se usan para el tumor de Wilms.[
Referencias:
Información general sobre el sarcoma anaplásico de riñón
El sarcoma anaplásico de riñón es un tumor renal raro que se identifica principalmente en pacientes menores de 15 años.
Los pacientes presentan una masa renal y los sitios más comunes de metástasis son los pulmones, el hígado y los huesos. (Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas del tumor de Wilms, y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms).
Se notificaron anomalías citogenéticas, como reordenamiento entre 10q21 y 18p11.2.[
Tratamiento del sarcoma anaplásico de riñón
No hay una opción de tratamiento estándar para el sarcoma anaplásico de riñón. En el pasado, estos tumores se identificaron como tumores de Wilms anaplásicos y se trataron como tales.[
Referencias:
Información general sobre la nefroblastomatosis (nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa)
Algunos restos nefrogénicos multifocales se vuelven hiperplásicos, lo que quizás lleve a la producción de una corteza gruesa de células blásticas o tubulares que agrandan el riñón. Los estudios radiológicos ayudan a diferenciar la nefroblastomatosis perilobular difusa del tumor de Wilms, que por lo general es muy difícil. En las imágenes por resonancia magnética, los restos nefrogénicos se ven homogéneos e hipodensos con el contraste, mientras que el tumor de Wilms exhibe una ecogenicidad mixta y apariencia heterogénea. Las biopsias incisionales son difíciles de interpretar, y es fundamental que la biopsia incluya la unión entre la lesión y el parénquima renal circundante.[
Tratamiento de la nefroblastomatosis (nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa)
Las opciones de tratamiento de la nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa incluyen los siguientes procedimientos:
Evidencia (quimioterapia prequirúrgica y cirugía):
A partir de este informe, se recomienda que los pacientes con nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa se sometan a vigilancia mediante imágenes a intervalos de 3 meses como máximo, durante por lo menos 7 años; la resección completa de las lesiones en crecimiento se debe considerar debido a la incidencia alta de anaplasia después de la quimioterapia.[
Referencias:
Para la mayoría de los pacientes con formas de cáncer infantil recidivante se debe considerar el tratamiento en los ensayos clínicos de fase I y II disponibles. Otras opciones de tratamiento para el tumor de Wilms recidivante, el sarcoma de células claras de riñón y el nefroma mesoblástico congénito se analizan a continuación.
Independientemente de si se decide continuar con una terapia dirigida a la enfermedad en el momento de la progresión, el objetivo principal del tratamiento sigue siendo el cuidado paliativo. Esto garantiza que se aumenta al máximo la calidad de vida mientras se intenta reducir el estrés de la enfermedad terminal.
En el Cuadro 9 se describen las opciones de tratamiento para algunas formas de tumores renales infantiles recidivantes.
Tipo tumoral | Opciones de tratamiento |
---|---|
Tumor de Wilms de riesgo estándar en recaída | Cirugía, radioterapia y quimioterapia |
Tumor de Wilms de riesgo alto y riesgo muy alto en recaída | Quimioterapia, cirugía o radioterapia |
Trasplante de células madre hematopoyéticas | |
Sarcoma de células claras de riñón recidivante | Quimioterapia, cirugía o radioterapia |
Nefroma mesoblástico congénito recidivante | Cirugía, quimioterapia y radioterapia |
Tratamiento y desenlaces del tumor de Wilms recidivante
Pronóstico, factores pronósticos y categorías de riesgo del tumor de Wilms recidivante
Alrededor del 15 % de los pacientes con tumor de Wilms de tipo histológico favorable (HF), y el 50 % de los pacientes con tumor de Wilms de tipo histológico anaplásico presentan recidiva.[
Cerca del 95 % de las recidivas de tumor de Wilms se presentaron al cabo de 2 años del diagnóstico inicial. La recaída después de más de 5 años del diagnóstico se considera una recidiva tardía y es infrecuente. En el estudio retrospectivo más largo con más de 1300 niños inscritos en varios ensayos de tumor de Wilms, la mediana de tiempo hasta la recidiva tardía después de la primera recidiva fue de 13 años (intervalo, 5–17 años).[
Se analizó un número de características pronósticas que afectan los desenlaces después de una recidiva, pero es difícil determinar si estos factores son independientes entre sí. Además, los siguientes factores pronósticos cambian conforme evoluciona el tratamiento del tumor de Wilms primario y recidivante:
En el ensayo National Wilms Tumor Study (NWTS)-5 (NWTS-5 [COG-Q9401/NCT00002611]), se observó que el tiempo hasta la recidiva y el sitio de recidiva ya no eran importantes desde el punto de vista pronóstico.[
A partir de estos resultados, se identificaron las siguientes tres categorías de riesgo:
Tratamiento del tumor de Wilms de riesgo estándar en recaída
En los niños que presentaron un tumor de Wilms pequeño en estadio I tratados con cirugía sola, la tasa de SSC fue del 84 %. Todos los niños, excepto un niño que recayó, se rescataron mediante un tratamiento adaptado al sitio de la recidiva.[
Es posible volver a tratar con éxito a los pacientes en recaída que presentaron un tumor de Wilms tratado al inicio con en nefrectomía inmediata, seguida de quimioterapia con vincristina y dactinomicina.
Las opciones de tratamiento del tumor de Wilms de riesgo estándar en recaída son las siguientes:
Cirugía, radioterapia y quimioterapia
Evidencia (cirugía, radioterapia y quimioterapia):
Tratamiento del tumor de Wilms de riesgo alto y riesgo muy alto en recaída
Las opciones de tratamiento del tumor de Wilms de riesgo alto y de riesgo muy alto en recaída son las siguientes:
Quimioterapia, cirugía o radioterapia
Evidencia (quimioterapia, cirugía o radioterapia):
Los pacientes con tumores anaplásicos en estadio II, estadio III y estadio IV en el momento del diagnóstico tienen un pronóstico muy adverso en el momento de la recidiva.[
Trasplante de células madre hematopoyéticas
Se usaron dosis altas de quimioterapia seguidas de trasplante autógeno de células madre hematopoyéticas en pacientes de riesgo alto que recidivan.[
Evidencia (trasplante de células madre hematopoyéticas):
No se han notificaron ensayos no aleatorizados de quimioterapia vs. trasplante, y las series de casos presentan sesgo de selección.
Para todos los pacientes en quienes fracasan los intentos de rescate se debería ofrecer tratamiento en los estudios de fase I o fase II disponibles.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el tumor de Wilms recidivante
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials.
Tratamiento del sarcoma de células claras de riñón recidivante
El sarcoma de células claras de riñón se ha caracterizado por recaídas tardías. Sin embargo, en ensayos posteriores a 1992, la mayoría de las recaídas se presentaron a los 3 años y el sitio más común de recidiva fue el encéfalo y los pulmones.[
No se ha establecido el tratamiento óptimo del sarcoma de células claras de riñón recidivante. El tratamiento de los pacientes con sarcoma de células claras de riñón recidivante depende del tratamiento inicial y del sitio de la recidiva.
Las opciones de tratamiento del sarcoma de células claras de riñón recidivante son las siguientes:
Se debería considerar la ciclofosfamida y el carboplatino si no se utilizaron al principio. Los pacientes con sarcoma de células claras de riñón recidivante, que en algunos casos afectaba el encéfalo, respondieron al tratamiento con ifosfamida, carboplatino y etopósido (ICE), junto con control local mediante resección quirúrgica, radioterapia o ambos.[
No se ha definido el uso de dosis altas de quimioterapia seguida de trasplante de células madre hematopoyéticas en pacientes con sarcoma de células claras de riñón recidivante. Un grupo de 24 pacientes con sarcoma de células claras de riñón en recaída recibió dosis altas de quimioterapia seguidas de un trasplante autógeno de células madre hematopoyéticas. De estos pacientes, 12 (50 %) estaban vivos y sin enfermedad después de una mediana de 52 meses. Cabe destacar que fue más probable que aquellos pacientes que ya habían logrado por segunda vez una remisión completa recibieran dosis altas de quimioterapia.[
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el sarcoma de células claras de riñón recidivante
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials.
Tratamiento del nefroma mesoblástico congénito recidivante
Se notificaron recaídas en el 4 % de los pacientes con nefroma mesoblástico congénito; todas las recaídas ocurrieron dentro de los 12 meses del diagnóstico. La mayoría de las recaída fueron locales, aunque se notificaron recaídas metastásicas.[
Se debe tener en cuenta la terapia dirigida para los pacientes con enfermedad recidivante o resistente al tratamiento que tengan la fusión ETV6-NTRK3. El larotrectinib y el entrectinib son inhibidores de NTRK aprobados para el uso en adultos y niños con tumores sólidos que tienen una fusión génica de NTRK sin una mutación de resistencia adquirida conocida, que sean metastásicos o cuando la resección quirúrgica probablemente acarree morbilidad grave, y para los que no hay tratamientos alternativos satisfactorios o cuyo cáncer progresó después del tratamiento.[
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el nefroma mesoblástico congénito recidivante
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials.
El subtipo celular del nefroma mesoblástico congénito, que suele albergar la fusión ETV6-NTRK3, se vincula con recaída de la enfermedad. Los pacientes deben considerar inscribirse en este ensayo porque en uno de los grupos de tratamiento (APEC1621A [NCT03213704]) se usa larotrectinib, que inhibe las fusiones de NTRK.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes incorporados en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.
Propósito de este sumario
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y fundamentada en evidencia científica sobre el tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.
Revisores y actualizaciones
El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de la evidencia científica de los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles son:
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No se comunique con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.
Niveles de evidencia científica
En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el nivel de evidencia científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia científica que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del nivel de evidencia científica.
Permisos para el uso de este sumario
PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como "En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]".
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/rinon/pro/tratamiento-wilms-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.
Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
Según la solidez de la evidencia científica, las opciones de tratamiento se clasifican como "estándar" o "en evaluación clínica". Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.
Para obtener más información
En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.
Última revisión: 2022-08-22
Esta información no reemplaza el consejo de un médico. Healthwise, Incorporated, niega toda garantía y responsabilidad por el uso de esta información. El uso que usted haga de esta información implica que usted acepta los
Healthwise, Healthwise para cada decisión de la salud, y el logo de Healthwise son marcas de fábrica de Healthwise, Incorporated.
Los planes individuales y familiares de seguro médico y dental están asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of South Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Los planes de beneficios de salud y de seguro de salud de grupo están asegurados o administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliadas (puedes ver
Todas las pólizas de seguros y los planes de beneficios de grupo contienen exclusiones y limitaciones. Para conocer la disponibilidad, los costos y detalles completos de la cobertura, comunícate con un agente autorizado o con un representante de ventas de Cigna. Este sitio web no está dirigido a los residentes de New Mexico.