Proceso de apelaciones y excepciones de Medicare

Proceso de apelaciones y excepciones de Medicare

Aprende sobre qué es una apelación, las apelaciones por vía rápida, cómo presentar una apelación y qué hacer si te deniegan la apelación.

¿Qué es una apelación?

Una apelación, o redeterminación, es una manera formal de pedirle al plan que revise una decisión de cobertura sobre servicios para el cuidado de la salud y/o los medicamentos recetados. Puedes solicitar una revisión cuando no estés satisfecho con nuestra decisión de cobertura inicial. Puedes solicitar una apelación si:

  • Te denegaron el pago de medicamentos recetados cubiertos y/o servicios que ya recibiste o pagaste.
  • No estás de acuerdo con la decisión de dejar de recibir un servicio en particular.
  • Cigna no paga por un medicamento, un artículo o un servicio que crees que deberías recibir.

Debes presentar la solicitud dentro del plazo de 60 días desde la fecha de la determinación de la cobertura.

Parte C: Apelaciones médicas

Tú o tu representante designado (alguien que nombras para que actúe en tu nombre) pueden presentar una apelación médica. Puedes nombrar a un familiar, amigo, abogado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre con un formulario de designación de representante. Es posible que ya haya otras personas autorizadas a actuar en tu nombre por las leyes estatales. Un médico que te está tratando puede, después de notificarte, solicitar una reconsideración estándar en tu nombre sin presentar un formulario de representación.

Obtén un formulario de designación de representante (en inglés)

  • Apelaciones de reclamo estándar
    Si solicitas un reembolso por cuidado médico que ya has recibido, haces una apelación de reclamo estándar. Te daremos una respuesta dentro del plazo de 60 días después de la presentación.
  • Apelaciones previas al servicio médico estándar
    Si solicitas cobertura para cuidado médico que aún no has recibido, haces una apelación previa al servicio médico estándar. Te daremos una respuesta dentro del plazo de 30 días después de la presentación. Podríamos tomar hasta 14 días más si solicitas más tiempo o si necesitamos información que pueda ayudarte. Si decidimos tomarnos más tiempo, te lo informaremos por escrito.
  • Apelaciones médicas rápidas (aceleradas)
    Tú o tu médico (sin un formulario de designación de representante) pueden solicitar una apelación médica rápida por teléfono o por correo si la espera para una apelación estándar podría dañar tu salud o tu capacidad de funcionamiento. Puedes recibirla:
    • Para cuidado médico que aún no hayas recibido
    • Si estás recibiendo servicios de Medicare de un hospital, un centro de enfermería especializada, una agencia de asistencia médica en el hogar, un centro de rehabilitación ambulatoria integral o un hospicio, y si crees que los servicios cubiertos por Medicare terminarán demasiado pronto. Tu médico te informará cómo solicitar una apelación médica rápida en tu área antes de que finalicen los servicios. Un revisor independiente, al que se llama Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés), decidirá si tus servicios deben continuar.

    Te daremos una respuesta dentro del plazo de 72 horas. Podríamos tomar hasta 14 días más si solicitas más tiempo o si necesitamos información que pueda ayudarte. Si decidimos tomarnos más tiempo, te lo informaremos.

Para los clientes inscritos en un plan Cigna Medicare Advantage con o sin cobertura de medicamentos recetados (excepto Arizona)

Correo
Cigna Medicare
Attn: Appeals (Medical)
PO Box 24087
Nashville, TN 37202-4087

Teléfono (apelaciones aceleradas solamente): 1 (800) 668-3813 (TTY 711)

Fax: 1 (800) 931-0149

Horarios para teléfono y fax:
1 de octubre al 31 de marzo: 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana
1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8 am a 8 pm, sábados de 8 am a 6 pm
Los fines de semana, después del horario de atención y en días festivos federales se usa un servicio de mensajes.

Para los clientes de Arizona inscritos en un plan de medicamentos con receta de Cigna Medicare Advantage

En línea

Apelación de reclamo estándar (en inglés)

Apelación de reclamo previo al servicio (en inglés)

Correo

Usa este formulario si estás presentando una Apelación de reclamo estándar (en inglés)

Usa este formulario si estás presentando una Apelación de reclamo previo al servicio (en inglés)

Correo a:
Cigna Medicare Services
Attn: Medicare Appeal Dept.
PO Box 29030
Phoenix, AZ 85038

Teléfono: 1 (800) 973-2580 (TTY 711)

Fax: 1 (866) 567-2474

Horarios para teléfono y fax:
de lunes a viernes de 8 am a 6 pm

Parte D - Apelaciones de farmacia

Tú, tu representante o tu prescriptor pueden solicitar una apelación de farmacia. Puedes nombrar a un familiar, amigo, abogado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre con un formulario de designación de representante. Es posible que ya haya otras personas autorizadas a actuar en tu nombre por las leyes estatales.

Obtén un formulario de designación de representante (en inglés)

Debes presentar la solicitud dentro del plazo de 60 días desde la fecha de la determinación de la cobertura. Una determinación de la cobertura es la primera decisión que toma tu plan de medicamentos de Medicare (no la farmacia) acerca de tus beneficios de medicamentos.

  • Apelaciones de farmacia estándar
    Si presentas una apelación estándar por medicamentos recetados, te daremos una respuesta dentro del plazo de 7 días calendario después de recibir tu solicitud.
  • Apelaciones de farmacia rápidas
    También puedes solicitar una apelación rápida para medicamentos recetados, si la espera de una apelación estándar podría afectar seriamente tu salud o tu capacidad de funcionamiento. Si solicitas una apelación rápida por tus medicamentos recetados, te daremos una respuesta dentro del plazo de 72 horas después de recibir tu solicitud.

Para los clientes inscritos en un plan de medicamentos con receta Cigna Medicare Advantage (excepto Arizona)

Correo
Cigna Medicare Part D Appeals (Pharmacy)
PO Box 24087
Nashville, TN 37202

Teléfono: 1 (866) 845-6962 (TTY 711)

Fax: 1 (866) 593-4482

Horarios:
1 de octubre al 31 de marzo: 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana
1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8 am a 8 pm, sábados de 8 am a 6 pm
Los fines de semana, después del horario de atención y en días festivos federales se usa un servicio de mensajes.

Si nos llamas para iniciar una apelación estándar o rápida después del horario habitual de atención, incluye toda la información a continuación en tu mensaje:

  • Nombre del cliente
  • Número de teléfono
  • Medicamento recetado que se está apelando, con la concentración
  • Nombre y número de teléfono de tu médico
  • Aclaración de si estás solicitando una apelación estándar o rápida

Para los clientes de Arizona inscritos en un plan de medicamentos con receta de Cigna Medicare Advantage

Correo
Cigna Medicare Services
Attn: Medicare Appeal Dept.
PO Box 29030
Phoenix, AZ 85038

Teléfono: 1 (800) 973-2580 (TTY 711)

Fax: 1 (866) 567-2474

Horario:
de lunes a viernes de 8 am a 6 pm

Si nos llamas para iniciar una apelación estándar o rápida después del horario habitual de atención, asegúrate de tener toda la información a continuación en tu mensaje:

  • Nombre del cliente
  • Número de teléfono
  • Medicamento recetado que se está apelando, con la concentración
  • Nombre y número de teléfono de tu médico
  • Si estás solicitando una apelación estándar o rápida

Para los clientes inscritos en un plan de medicamentos con receta de Cigna Medicare Parte D independiente

Correo
Cigna Medicare Part D Appeals (Pharmacy)
PO Box 24207
Nashville, TN 37202

Teléfono: 1 (800) 222-6700 (TTY 711)

Fax: 1 (866) 593-4482

Horario:
De 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana
Nuestro sistema telefónico automatizado puede responder tu llamada los fines de semana entre el 1 de abril y el 30 de septiembre.

Si nos llamas para iniciar una apelación estándar o rápida después del horario habitual de atención, asegúrate de tener toda la información a continuación en tu mensaje:

  • Nombre del cliente
  • Número de teléfono
  • Medicamento recetado que se está apelando, con la concentración
  • Nombre y número de teléfono de tu médico
  • Si estás solicitando una apelación estándar o rápida

Apelaciones denegadas

Si Cigna deniega tu apelación de cuidado médico, te enviaremos una explicación de nuestra decisión por escrito, y tu caso se enviará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, la organización de revisión independiente revisa la decisión para decidir si es correcta o si es necesario modificarla. Si hiciste una apelación por vía rápida en el Nivel 1, en el Nivel 2 harás una apelación por vía rápida. Los plazos de apelación rápida y de apelación estándar en el Nivel 2 son los mismos que para la apelación inicial.

Si nuestro plan deniega tu apelación para un medicamento recetado de la Parte D, tendrás que elegir entre aceptar esta decisión o apelarla en el Nivel 2. Nuestra notificación de denegación de tu apelación de Nivel 1 incluirá instrucciones para hacer una apelación de Nivel 2. Te dirá quién puede hacer la apelación, los plazos que debes respetar y cómo comunicarte con la organización de revisión.

 En el Nivel 2, la organización de revisión independiente revisa la decisión de nuestro plan y decide si es correcta o si es necesario modificarla. Si hiciste una apelación rápida en el Nivel 1, en el Nivel 2 harás una apelación rápida. Los plazos de apelación rápida y de apelación estándar en el Nivel 2 son los mismos que para la apelación inicial. Si la respuesta a tu apelación de Nivel 2 es negativa, significa que la organización de revisión está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar la solicitud.

Para llegar a una apelación de Nivel 3, el valor en dólares del medicamento o el cuidado médico que solicitas debe cumplir con un monto mínimo. Si el valor en dólares es demasiado bajo, no puedes hacer otra apelación y la decisión de Nivel 2 es final. La notificación de denegación de tu apelación de Nivel 2 que recibirás te dirá si el valor en dólares es suficiente para avanzar al Nivel 3. Si calificas para una apelación de Nivel 3, un juez de un tribunal administrativo revisará tu apelación y tomará una decisión. Si no estás de acuerdo con la decisión que tome el juez, puedes continuar con una apelación de Nivel 4.

En el Nivel 4, el Consejo de Apelaciones de Medicare, que trabaja para el gobierno federal, revisará tu apelación y te dará una respuesta. Si no estás de acuerdo con la decisión de Nivel 4, quizás puedas avanzar al siguiente nivel de revisión.

Las apelaciones de Nivel 5 las revisa un juez del Tribunal de Distrito Federal. Esta es la última etapa del proceso de apelaciones. Para obtener más información acerca de estos niveles adicionales de apelaciones, consulta el capítulo "What to do if You Have a Problem or Complaint" de tu Evidencia de cobertura para conocer qué hacer si tienes un problema o una queja.

Si tienes preguntas sobre las apelaciones, las excepciones y/o las quejas, o si quieres saber el total combinado de las apelaciones/excepciones/quejas presentadas ante el plan, llámanos a los números indicados anteriormente correspondientes a tu plan.

Si tienes una queja, puedes enviar tus comentarios directamente a Medicare utilizando el formulario de quejas de Medicare.