Decisiones de cobertura de Medicare

Decisiones de cobertura de Medicare

Obtén más información sobre las excepciones y las decisiones de cobertura de Medicare, por ejemplo, los requisitos, los formularios y la información de contacto.

Excepciones y decisiones de cobertura

Puedes solicitar cobertura para un medicamento que no esté cubierto por tu plan o que tenga limitaciones de cobertura. En este caso, tú, tu médico, prescriptor o alguien que actúe en tu nombre pueden solicitar una excepción a nuestras reglas (también conocida como una decisión de cobertura o una determinación de la cobertura). Aquí encontrarás algunos ejemplos de excepciones:

  • Solicitas un medicamento que no forma parte de la lista de medicamentos recetados de tu plan (o, en inglés, “formulary”). Esta es una solicitud de “excepción a la lista de medicamentos con receta”.
  • Solicitas una excepción a nuestras herramientas de administración del uso del plan, como límites de dosis, límites de cantidad, requisitos de autorización previa o requisitos de tratamiento escalonado. Solicitar una excepción a la herramienta de administración del uso es un tipo de excepción a la lista de medicamentos con receta.
  • Solicitas un medicamento no preferido con el mismo nivel de costos compartidos que los preferidos. Esta es una solicitud de “excepción de nivel”.
  • Nos solicitas que paguemos parte de un medicamento cubierto que compraste en una farmacia fuera de la red o en otras ocasiones por las que pagaste el precio completo de un medicamento cubierto en circunstancias especiales.

Para ver si los medicamentos que solicitaste requieren una determinación de la cobertura, visita Formularios de solicitud de autorización previa de medicamentos.

Puedes solicitar que tomemos una “decisión de cobertura rápida” si es necesario para tu salud. Cuando te comuniquemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos aceptado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que te daremos una respuesta dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de tu médico. Una decisión de cobertura rápida significa que te daremos una respuesta dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de tu médico.

Puedes recibirla:

  • Solo si solicitas un medicamento que aún no has recibido. (No puedes obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicitas un reembolso por un medicamento que ya has comprado.)
  • Solo si los plazos estándar causarían un daño a tu salud o perjudicarían tu capacidad de funcionamiento.

Si tu médico u otro prescriptor te dice que necesitas una “decisión de cobertura rápida” por tu salud, aceptaremos automáticamente tomar una decisión de cobertura rápida.

Tú, tu médico prescriptor o alguien que tú nombres pueden solicitarnos una determinación de la cobertura. La persona que nombres sería tu representante designado. Puedes nombrar a un familiar, amigo, representante, médico u otra persona para que actúe en tu nombre. Si quieres que alguien actúe en tu nombre, tú y esa persona deben firmar y fechar el formulario de designación de representante (puedes encontrarlo en la página de formularios para clientes). Este formulario le da a la persona permiso legal para que actúe como tu representante. Nos debes enviar la declaración por fax o por correo a la dirección o al número designados. No es necesario completar el formulario de designación de representante si un médico presenta una solicitud de excepción o de determinación de la cobertura.

Tu médico u otro prescriptor debe presentar una declaración por escrito que explique las razones médicas por las cuales se solicita una excepción. Para obtener más información acerca de los criterios de excepción, puedes comunicarte con nosotros a:

  • Planes de medicamentos con receta de Cigna Medicare: 1 (800) 222-6700 (TTY 711)
    de 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.
    Nuestro sistema telefónico automatizado puede responder tu llamada los fines de semana entre el 1 de abril y el 30 de septiembre.

  • Planes Cigna Medicare Advantage, excepto Arizona: 1 (800) 668-3813 (TTY 711)
    Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.
    Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm.
    Los fines de semana, después del horario de atención y en los días festivos federales se usa un servicio de mensajes.

  • Planes Cigna Medicare Advantage en Arizona: 1 (800) 627-7534 (TTY 711)
    Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.
    Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm.
    El sistema de correo de voz está disponible los fines de semana y en días festivos.

Formularios en línea

Planes de medicamentos con receta de Medicare Parte D (en inglés)

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados, excepto Arizona (en inglés)

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados en Arizona (en inglés)

Por teléfono

  • Planes de medicamentos con receta de Cigna Medicare
    1 (800) 222-6700 (TTY 711)
    de 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.
    Nuestro sistema telefónico automatizado puede responder tu llamada los fines de semana entre el 1 de abril y el 30 de septiembre.

  • Planes Cigna Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados, excepto Arizona
    1 (800) 668-3813 (TTY 711)
    Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.
    Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm.
    Los fines de semana, después del horario de atención y en los días festivos federales se usa un servicio de mensajes.

  • Planes Cigna Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados en Arizona
    1 (800) 627-7534 (TTY 711)
    Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.
    Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm.
    El sistema de correo de voz está disponible los fines de semana y en días festivos.

Por correo o fax

Para solicitar una excepción, completa y envía un formulario de solicitud de determinación de la cobertura. (Puedes obtener estos formularios en la página de formularios para el cliente). Cuando lo hayas completado, envíalo por correo o por fax a:

Cigna Medicare
Attn: Coverage Determination and Exceptions
PO Box 20002
Nashville, TN 37202
Fax: 1 (866) 845-7267

Para una “Decisión de cobertura estándar”

Para decisiones de cobertura estándar, Cigna debe responder dentro del plazo de 72 horas. En general, esto significa dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos la solicitud. Si solicitas una excepción, te daremos nuestra respuesta dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de tu médico que respalde tu solicitud. Te responderemos antes si tu salud depende de ello. Si no cumplimos con este plazo, debemos pasar tu solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una organización independiente.

Si aprobamos tu solicitud de cobertura, debemos darte la cobertura que aceptamos proporcionar dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos tu solicitud o la declaración de tu médico que respalde la solicitud.

Si nuestra respuesta es negativa para la totalidad o parte de lo que solicitaste, te enviaremos una declaración por escrito que explique por qué dijimos que no. También te diremos cómo apelar.

Para una “Decisión de cobertura rápida”

Para decisiones de cobertura rápidas, Cigna debe responder dentro del plazo de 24 horas. En general, esto significa dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos la solicitud. Si solicitas una excepción, te daremos nuestra respuesta dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de tu médico que respalde tu solicitud. Te responderemos antes si tu salud depende de ello. Si no cumplimos con este plazo, debemos pasar tu solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una organización externa independiente.

Si nuestra respuesta es positiva para la totalidad o parte de lo que solicitaste, debemos darte la cobertura que aceptamos proporcionar dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos tu solicitud o la declaración de tu médico que respalde la solicitud.

Si nuestra respuesta es negativa para la totalidad o parte de lo que solicitaste, te enviaremos una declaración por escrito que explique por qué dijimos que no. También te diremos cómo apelar.

Más información

Para ver más información acerca de la determinación de la cobertura o para encontrar los formularios, visita Formularios para clientes. Para obtener más información acerca de la cantidad combinada de quejas, apelaciones y excepciones de Cigna Medicare, o la situación financiera de Cigna Medicare, comunícate con nosotros.

Tienes derecho a presentar una queja:

Si tienes una queja, puedes enviar tus comentarios directamente a Medicare utilizando el formulario de quejas de Medicare.