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Decisiones de cobertura y excepciones de Medicare
Obtén más información sobre las excepciones y decisiones de cobertura de Medicare, por ejemplo, los requisitos, formularios e información de contacto.
Excepciones y decisiones de cobertura
Puedes solicitar cobertura para un medicamento que no esté cubierto por tu plan o que tenga limitaciones de cobertura. En este caso, tú, tu médico, prescriptor o alguien que actúe en tu nombre pueden solicitar una excepción a nuestras reglas (también conocida como una decisión de cobertura o una determinación de la cobertura). Aquí encontrarás algunos ejemplos de excepciones:
- Solicitas un medicamento que no forma parte de la lista de medicamentos con receta de tu plan (o, en inglés, “formulary”). Esta es una solicitud de “excepción a la lista de medicamentos con receta”.
- Solicitas una excepción a nuestras herramientas de administración del uso del plan, como límites de dosis, límites de cantidad, requisitos de autorización previa o requisitos de tratamiento escalonado. Solicitar una excepción a la herramienta de administración del uso es un tipo de excepción a la lista de medicamentos con receta.
- Solicitas un medicamento no preferido con el mismo nivel de costos compartidos que los preferidos. Esta es una solicitud de “excepción de nivel”.
- Nos solicitas que paguemos parte de un medicamento cubierto que compraste en una farmacia fuera de la red o en otras ocasiones por las que pagaste el precio completo de un medicamento cubierto en circunstancias especiales.
Consulta los Formularios de solicitud de autorización previa de medicamentos para ver si los medicamentos que solicitaste requieren una determinación de la cobertura.
Decisiones de cobertura rápida (Determinación de la cobertura acelerada)
Puedes solicitar que tomemos una “decisión de cobertura rápida” si es necesario para tu salud. Cuando te comuniquemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos aceptado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que te daremos una respuesta dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de tu médico. Una decisión de cobertura rápida significa que te daremos una respuesta dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de tu médico.
Puedes recibirla:
- Solo si solicitas un medicamento que aún no has recibido. (No puedes obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicitas un reembolso por un medicamento que ya has comprado).
- Solo si los plazos estándar causarían un daño a tu salud o perjudicarían tu capacidad de funcionamiento.
Si tu médico u otro prescriptor te dicen que necesitas una “decisión de cobertura rápida” por tu salud, aceptaremos automáticamente tomar una decisión de cobertura rápida.
Quién puede solicitar una determinación de la cobertura
Tú, tu médico prescriptor o alguien que tú nombres pueden solicitarnos una determinación de la cobertura. La persona que nombres sería tu representante designado. Puedes nombrar a un familiar, amigo, representante, médico u otra persona para que actúe en tu nombre. Si quieres que alguien actúe en tu nombre, tú y esa persona deben firmar y fechar el formulario de designación de representante (puedes encontrarlo en la página de Formularios para clientes). Este formulario le da a la persona permiso legal para que actúe como tu representante. Nos debes enviar la declaración por fax o por correo a la dirección o al número designados. No es necesario completar el formulario de designación de representante si un médico presenta una solicitud de excepción o de determinación de la cobertura.
Tu médico u otro prescriptor deben presentar una declaración por escrito que explique las razones médicas por las cuales se solicita una excepción. Para obtener más información acerca de los criterios de excepción, puedes comunicarte con nosotros a:
-
Planes de medicamentos recetados Cigna HealthcareSM Medicare:
(TTY 711)
8:00 am - 8:00 pm, los 7 días de la semana.
Nuestro sistema telefónico automatizado puede responder tu llamada los fines de semana entre el 1 de abril y el 30 de septiembre. -
Planes Cigna Healthcare Medicare Advantage - Excepto Arizona:
(TTY 711)
Del 1 de octubre al 31 de marzo, 8:00 am - 8:00 pm, los 7 días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, lunes a viernes, 8:00 am - 8:00 pm.
Los fines de semana, después del horario de atención y en los días festivos federales se usa un servicio de mensajes. -
Planes Cigna Healthcare Medicare Advantage en Arizona:
(TTY 711)
Del 1 de octubre al 31 de marzo, 8:00 am - 8:00 pm, los 7 días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, lunes a viernes 8:00 am - 8:00 pm.
El sistema de correo de voz está disponible los fines de semana y en días festivos.
Cómo solicitar una determinación de la cobertura
Formularios en línea
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados (en inglés)
Por teléfono
-
Planes de medicamentos recetados Cigna Healthcare Medicare
(TTY 711)
8:00 am - 8:00 pm, los 7 días de la semana.
Nuestro sistema telefónico automatizado puede responder tu llamada los fines de semana entre el 1 de abril y el 30 de septiembre. -
Planes Cigna Healthcare Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona
(TTY 711)
Del 1 de octubre al 31 de marzo, 8:00 am - 8:00 pm, los 7 días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, lunes a viernes, 8:00 am - 8:00 pm.
Los fines de semana, después del horario de atención y en los días festivos federales se usa un servicio de mensajes. -
Planes Cigna Healthcare Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados en Arizona
(TTY 711)
Del 1 de octubre al 31 de marzo, 8:00 am - 8:00 pm, los 7 días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, lunes a viernes, 8:00 am - 8:00 pm
El sistema de correo de voz está disponible los fines de semana y en días festivos.
Por correo o fax
Para solicitar una excepción, completa y envía un formulario de solicitud de determinación de la cobertura. (Puedes obtener estos formularios en la página de Formularios para clientes). Cuando lo hayas completado, envíalo por correo o por fax a:
Cigna Healthcare Medicare
Attn: Coverage Determination and Exceptions
PO Box 20002
Nashville, TN 37202
Fax:
Plazos de la decisión de cobertura
Para una “Decisión de cobertura estándar”
Para decisiones de cobertura estándar, Cigna Healthcare debe responder dentro del plazo de 72 horas. En general, esto significa dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos la solicitud. Si solicitas una excepción, te daremos nuestra respuesta dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de tu médico que respalde tu solicitud. Te responderemos antes si tu salud depende de ello. Si no cumplimos con este plazo, debemos pasar tu solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una organización independiente.
Si aprobamos tu solicitud de cobertura, debemos darte la cobertura que aceptamos proporcionar dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos tu solicitud o la declaración de tu médico que respalde la solicitud.
Si nuestra respuesta es negativa para la totalidad o parte de lo que solicitaste, te enviaremos una declaración por escrito que explique por qué dijimos que no. También te diremos cómo apelar.
Para una “Decisión de cobertura rápida”
Para decisiones de cobertura rápidas, Cigna Healthcare debe responder dentro del plazo de 24 horas. En general, esto significa dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos la solicitud. Si solicitas una excepción, te daremos nuestra respuesta dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de tu médico que respalde tu solicitud. Te responderemos antes si tu salud depende de ello. Si no cumplimos con este plazo, debemos pasar tu solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una organización externa independiente.
Si nuestra respuesta es positiva para la totalidad o parte de lo que solicitaste, debemos darte la cobertura que aceptamos proporcionar dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos tu solicitud o la declaración de tu médico que respalde la solicitud.
Si nuestra respuesta es negativa para la totalidad o parte de lo que solicitaste, te enviaremos una declaración por escrito que explique por qué dijimos que no. También te diremos cómo apelar.
Más información
Para ver más información acerca de la determinación de la cobertura o para encontrar los formularios, visita Formularios para clientes. Para obtener más información acerca de la cantidad combinada de quejas, apelaciones y excepciones de Cigna Healthcare Medicare, o la situación financiera de Cigna Healthcare Medicare, comunícate con nosotros.
Tienes derecho a presentar una queja:
Si tienes una queja, puedes enviar tus comentarios directamente a Medicare utilizando el formulario de quejas de Medicare.
Enlaces a planes para clientes
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Información legal sobre las pólizas de Medicare Advantage y Medicare Parte D
Todos los productos y servicios de Cigna Healthcare se ofrecen exclusivamente por o a través de las subsidiarias operativas de The Cigna Group. Los nombres, los logotipos y las marcas de Cigna Healthcare, incluidos THE CIGNA GROUP y CIGNA HEALTHCARE son propiedad de The Cigna Group Intellectual Property, Inc. Las subsidiarias de The Cigna Group tienen contrato con Medicare para brindar planes Medicare Advantage HMO y PPO y planes de medicamentos recetados (PPO) de la Parte D en algunos estados y con algunos programas Medicaid estatales. La inscripción en un producto de Cigna Healthcare depende de la renovación del contrato.
Para presentar una queja sobre mercadeo, comunícate con Cigna Healthcare o llama al 1-800-MEDICARE (
Información legal sobre las pólizas de Suplemento de Medicare
El contenido del sitio web del Suplemento de Medicare no está aprobado para su uso en: Oregon.
DESCRIPCIÓN DE COBERTURA DISPONIBLE A SOLICITUD. Ofrecemos una descripción de cobertura a todas las personas en el momento en que se presente la solicitud.
Nuestra compañía y nuestros agentes no están conectados ni respaldados por el gobierno de los EE. UU. o el programa federal de Medicare. Esta es una solicitud de seguro. Podría contactarte un agente de seguros. La prima y los beneficios varían según el plan seleccionado. La disponibilidad de los planes varía según el estado. Las pólizas del Suplemento de Medicare están suscritas por American Retirement Life Insurance Company, Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna Insurance Company, Cigna National Health Insurance Company o Loyal American Life Insurance Company. Cada aseguradora tiene responsabilidad exclusiva por sus propios productos.
Los siguientes Planes Suplementarios de Medicare están disponibles para personas elegibles para Medicare debido a una discapacidad: Plan A en Arkansas, Connecticut, Indiana, Maryland, Oklahoma, Rhode Island, Texas y Virginia; Planes A, F y G en North Carolina y Planes C y D en New Jersey para individuos de 50 a 64 años de edad. Las pólizas del Suplemento de Medicare contienen exclusiones, limitaciones y términos según los cuales las pólizas podrían seguir vigentes o discontinuarse. Para conocer los costos y todos los detalles de la cobertura, comunícate con la compañía.
Este sitio web está diseñado como asistencia de marketing y no debe interpretarse como un contrato de seguro. Ofrece una breve descripción de las características importantes de la póliza. Consulta la póliza para ver todos los términos y condiciones de la cobertura.
En Kentucky, los planes A, F, G, HDG y N están disponibles a través de Cigna National Health Insurance Company, los planes A, F, G, HDF y N están disponibles a través de Cigna Health and Life Insurance Company y los planes A, B, C, D, F, G y N están disponibles a través de Loyal American Life Insurance Company.
Kansas Divulgaciones, exclusiones y limitaciones
Formularios de póliza del Suplemento de Medicare: Plan A: CNHIC-MS-AA-A-KS, CNHIC-MS-AO-A-KS; Plan F: CNHIC-MS-AA-F-KS, CNHIC-MS-AO-F-KS; Plan G: CNHIC-MS-AA-G-KS, CNHIC-MS-AO-G-KS; Plan N: CNHIC-MS-AA-N-KS, CNHIC-MS-AO-N-KS
Exclusiones y limitaciones:
Los beneficios de esta póliza no duplicarán los beneficios pagados por Medicare. Los beneficios combinados de esta póliza y los beneficios pagados por Medicare no pueden superar el cien por ciento (100%) de los gastos elegibles para Medicare en los que se haya incurrido. Esta póliza no pagará beneficios en los siguientes casos:
(1) el deducible de Medicare Parte B;
(2) cualquier gasto que no estés legalmente obligado a pagar o servicios por los cuales habitualmente no se cobra ningún cargo en ausencia de seguro;
(3) cualquier servicio que no sea médicamente necesario según lo determine Medicare;
(4) cualquier parte de cualquier gasto para el cual Medicare u otros programas gubernamentales (excepto Medicaid) realicen el pago o para el cual Medicare hubiera hecho el pago si estuvieras inscrito en las Partes A y B de Medicare;
(5) cualquier tipo de gasto que no sea un gasto elegible de Medicare, excepto por lo estipulado previamente en esta póliza;
(6) cualquier deducible, coseguro o copago no cubierto por Medicare, a menos que esa cobertura aparezca como un beneficio en esta póliza; o
(7) Condiciones preexistentes: No pagaremos ningún gasto en el que se haya incurrido para el cuidado o el tratamiento de una condición preexistente durante los primeros seis (6) meses a partir de la fecha de inicio de la cobertura. Esta exclusión no se aplica si solicitaste y te emitieron esta póliza con un estatus de emisión garantizada, si en la fecha de la solicitud de esta póliza tenías al menos seis (6) meses de cobertura acreditable anterior o si esta póliza reemplaza a otra póliza de Seguro Suplementario de Medicare y ya se ha cumplido un período de espera de seis (6) meses. La evidencia de cobertura anterior o de reemplazo debe haber sido revelada en la solicitud para esta póliza. Si tuviste menos de seis (6) meses de cobertura acreditable anterior, la limitación para condiciones preexistentes se reducirá por el monto total de la cobertura acreditable. Si esta póliza reemplaza a otra póliza del Suplemento de Medicare, se otorgará crédito por cualquier parte del período de espera que se haya cumplido.