Formularios para clientes

Úsalos cuando quieras que alguien que no seas tú mismo te represente en todos los asuntos relacionados con la determinación de la cobertura o una apelación (consulta a continuación).

Nombramiento de un Representante

Enviarás este formulario al mismo lugar al que envías tu queja, la determinación de la cobertura o la apelación.

Si necesitas ayuda adicional, puedes:

• Comunicarte con tu plan Medicare
• Llamar al 1-800-MEDICARE (1 (800) 633-4227, 24/7)
• Comunicarte con nosotros

Úsalos cuando quieras autorizarnos a tomar automáticamente la prima de tu cuenta bancaria o que carguemos el pago de tu prima en tu tarjeta de crédito.

Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona

EFT Form - Except Kansas City and Arizona

EFT Form - Kansas City Only

Formulario de Transferencia Electrónica de Fondos

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: MAS - Premium Billing
P.O. Box 20012
Nashville, TN 37202-9919

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Formulario EFT – Excepto Kansas City y Arizona

Formulario EFT – Solo Kansas City

Formulario de Transferencia Electrónica de Fondos

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: MAS - Premium Billing
P.O. Box 20012
Nashville, TN 37202-9919

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

EFT Form

Formulario de Transferencia Electrónica de Fondos

Credit Card Form

Acuerdo de autorización para débito mensual con tarjeta de crédito

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: Payment Control Department
P.O. Box 29030
Phoenix, AZ 85038

Planes de medicamentos con receta de Medicare Parte D

Automatic Payment Form (Recurring Direct Debit)

Formulario de autorización de débito directo periódico

Credit Card Form

Acuerdo de autorización para débito mensual con tarjeta de crédito

Imprime y envía el formulario a:

Cigna Medicare Prescription Drug Plans
PO Box 269005
Weston, FL 33326-9927

Úsalos cuando quieras solicitar cobertura para un medicamento que no esté cubierto por tu plan o que tenga limitaciones de cobertura.

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Solicitud de determinación de cobertura para medicamentos con receta de medicare

Formulario en linea

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:

Cigna
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax al: 1 (866) 845-7267

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Solicitud de determinación de cobertura para medicamentos con receta de Medicare

Formulario en linea

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:

Cigna
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax al: 1 (866) 845-7267

Planes de medicamentos con receta de Medicare Parte D

Solicitud de determinación de cobertura para medicamentos con receta de Medicare

Formulario en linea

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:

Cigna
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax al: 1 (866) 845-7267

Úsalos cuando quieras agregar o eliminar el beneficio opcional de cuidado dental en tu plan.

Nota: El beneficio no corresponde a todos los planes. Revisa tu Evidencia de cobertura (EOC) para ver información detallada sobre el beneficio.

Dental Benefit Change Form

Dental Benefit Change Form – Arizona

Para conocer la dirección de envío postal, llama a Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID de Cigna.

Para algunos medicamentos, Cigna necesitará autorización previa. Esto significa que tú o tu prescriptor pueden pedir una excepción o una decisión sobre la cobertura para el medicamento recetado. Si tú o el prescriptor no reciben la aprobación, es posible que el medicamento no esté cubierto.

Formularios de autorización previa para medicamentos

Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que revisemos la cobertura nuevamente, después de que se te haya denegado la primera solicitud. Podría ser para un artículo o un servicio médico que ya hayas recibido y pagado.

Puedes llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos.
Conoce más sobre cómo funcionan las apelaciones

Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona

Escribe a:
Cigna Medicare
Attn: Appeals
P.O. Box 24087
Nashville, TN 37202-4087

Llama a: 1 (800) 668-3813, TTY 711, de 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes de 8 am a 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).

Fax: 1 (800) 931-0149

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Escribe a:
Cigna
Attn: Appeals
P.O. Box 24087
Nashville, TN 37202-4087

Llama a: 1 (800) 668-3813, TTY 711, de 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes de 8 am a 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).

Fax: 1 (800) 931-0149

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Medical Payment Appeal Form

Online Form

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:

Cigna
Attn: Medicare Appeal Department
PO Box 29030
Phoenix, AZ 85038
O por fax al: 1 (866) 567-2474

Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que volvamos a revisar la cobertura de un artículo o un servicio médico que aún no has recibido, después de que haya sido denegado en nuestro primer proceso de determinación organizacional.

Puedes llamar, enviar un fax o escribirnos.

Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona

Escribe a:
Cigna
Attn: Precertification
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-4087

Llama a: 1 (800) 668-3813, TTY 711, de 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes de 8 am a 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).

Fax: 1 (800) 931-0149

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Escribe a:
Cigna
Attn: Appeals
P.O. Box 24087
Nashville, TN 37202-4087

Llama a: 1 (800) 668-3813, TTY 711, de 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes de 8 am a 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).

Fax: 1 (800) 931-0149

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Medical Pre-Service Appeal Form

Online Form

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:

Cigna
Attn: Medicare Appeal Department
PO Box 29030
Phoenix, AZ 85038
O por fax al: 1 (866) 567-2474

Úsalos cuando quieras solicitar un reembolso de costos médicos cubiertos.

Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona

Formulario de reclamo para solicitud de reembolso del miembro inscrito

Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Claims
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-9640

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Formulario de reclamo para solicitud de reembolso del miembro inscrito

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: Claims
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-9640

Planes Medicare Advantage con cobertura para medicamentos recetados - Arizona

Formulario de reclamo para solicitud de reembolso del miembro inscrito

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: Claims
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-9640

Úsalos cuando quieras obtener un reembolso por un medicamento que ya has pagado.

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Formulario de Reclamo de Medicamentos

Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Formulario de Reclamo de Medicamentos

Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718

Planes de medicamentos con receta de Medicare Parte D

Formulario de Reclamo de Medicamentos

Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718

Los formularios de privacidad ayudan a proteger tus datos de salud. Para utilizar un formulario, imprímelo y envíalo a la dirección que se indica en el formulario.

Solicitud de historial de divulgaciones de información sobre la salud protegida
Úsalo cuando quieras una lista de las veces en que hayamos divulgado tu información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés).

Manifestación de desacuerdo/Solicitud para que se envíe el rechazo de la solicitud de modificación
Úsalo cuando no estés de acuerdo con nuestra denegación de tu solicitud de cambiar la información protegida sobre tu salud que tenemos registrada.

Solicitud de restricción de uso y divulgación de Información sobre la salud protegida
Úsalo cuando quieras solicitar una restricción al uso y la divulgación de tu información de salud protegida.

Autorización de divulgación de Información sobre la salud protegida
Úsalo cuando quieras autorizar la divulgación de información de salud protegida específica a una persona o entidad específica.

Solicitud para modificar Información sobre la salud protegida
Úsalo cuando quieras solicitar una enmienda de la información protegida sobre tu salud que tenemos registrada.

>Solicitud de comunicaciones confidenciales
Úsalo cuando quieras que los mensajes con información de salud protegida se envíen a una dirección diferente a la que tenemos registrada.

Si vives en Oregon o Vermont, utiliza alguno de los siguientes formularios:

Confidential Communication Form - Oregon

Confidential Communication Form - Vermont

Solicitud de acceso a Información sobre atención médica
Úsalo cuando quieras solicitar acceso a información de salud protegida que hayamos creado o recibido.

Formularios de confidencialidad y divulgación para víctimas de violencia doméstica

Solicitud de confidencialidad (en inglés)

Solicitud de cancelación de una solicitud razonable (en inglés)

Planes Medicare Advantage

Permiso para Conversar sobre Información sobre la Salud Limitada con Familiares y Amigos de Medicare Advantage
Úsalo cuando quieras autorizar a Cigna a compartir información limitada acerca de tu plan Medicare Advantage con familiares y amigos.

Planes de medicamentos con receta de Medicare Parte D

Permiso para Conversar sobre Información sobre la Salud Limitada con Familiares y Amigos de Medicare Parte D
Úsalo cuando quieras autorizar a Cigna a compartir información limitada acerca de tu Plan de medicamentos con receta Cigna Medicare con familiares y amigos.

Úsalos cuando quieras que volvamos a revisar la cobertura de un medicamento o una solicitud de pago/reembolso después de que haya sido denegada.

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Solicitud de nueva determinación de denegación de un medicamento con receta de Medicare

Formulario en linea

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax al: 1 (866) 593-4482

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Solicitud de nueva determinación de denegación de un medicamento con receta de Medicare

Formulario en linea

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax al: 1 (866) 567-2474

Planes de medicamentos con receta de Medicare Parte D

Solicitud de nueva determinación de denegación de un medicamento con receta de Medicare

Formulario en linea

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax al: 1 (866) 593-4482