Formularios para clientes

Úsalos cuando quieras que alguien que no seas tú mismo te represente en todos los asuntos relacionados con la determinación de la cobertura o una apelación (consulta a continuación).

Appointment of Representative Form

Enviarás este formulario al mismo lugar al que envías tu queja, la determinación de la cobertura o la apelación.

Si necesitas ayuda adicional, puedes:

• Comunicarte con tu plan Medicare
• Llama al 1-800-MEDICARE (1 (800) 633-4227, 24/7)
• Comunícate con nosotros

Úsalos cuando quieras autorizarnos a tomar la prima de tu cuenta bancaria automáticamente o que carguemos el pago de tu prima en tu tarjeta de crédito.

Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona

Electronic Fund Transfer Form - Excepto Kansas City y Arizona

Electronic Fund Transfer Form - Solo Kansas City

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: MAS - Premium Billing
P.O. Box 20012
Nashville, TN 37202-9919

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Electronic Fund Transfer Form – Excepto Kansas City y Arizona

Electronic Fund Transfer Form - Solo Kansas City

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: MAS - Premium Billing
P.O. Box 20012
Nashville, TN 37202-9919

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Electronic Fund Transfer Form - Solo Arizona

Credit Card Form - Solo Arizona

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: Payment Control Department
P.O. Box 29030
Phoenix, AZ 85038

Planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D

Automatic Payment Form (Recurring Direct Debit)

Credit Card Form

Imprime y envía el formulario a:

Cigna Medicare Prescription Drug Plans
PO Box 269005
Weston, FL 33326-9927

Úsalos cuando quieras solicitar cobertura para un medicamento que no esté cubierto por tu plan o que tenga limitaciones de cobertura.

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Coverage Determination Form

Online Form

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:

Cigna
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax al: 1 (866) 845-7267

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Coverage Determination Form

Formulario en línea

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:

Cigna
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax al: 1 (866) 845-7267

Planes de medicamentos con receta de Medicare Parte D

Coverage Determination Form

Formulario en línea

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:

Cigna
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax al: 1 (866) 845-7267

Úsalos cuando quieras agregar o eliminar el beneficio opcional de cuidado dental en tu plan.

Nota: El beneficio no corresponde a todos los planes. Revisa tu Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para ver información detallada del beneficio.

Dental Claim Form

Dental Benefit Change Form – Arizona

Para conocer la dirección postal, llama al Servicio al cliente al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID de Cigna.

Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que revisemos la cobertura nuevamente, luego de que tu primera solicitud haya sido denegada. Podría ser para un artículo o un servicio médico que ya hayas recibido y pagado.

Pueden llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos.
Obtén más información sobre cómo funciona el proceso de apelaciones

Solo planes Medicare Advantage

Escribe a:
Cigna Medicare
Attn: Appeals
P.O. Box 188081
Chattanooga, TN 37422

Llama al: 1 (800) 668-3813, TTY 711, 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).

Fax: 1 (855) 350-8671

Formulario de apelación para miembros y representantes de Medicare Advantage (en inglés)

Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que volvamos a revisar la cobertura de un artículo o un servicio médico que aún no has recibido, después de que haya sido denegado en nuestro primer proceso de determinación organizacional.

Puedes llamar, enviar un fax o escribirnos.

Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona

Escribe a:
Cigna
Attn: Precertification
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-4087

Llama a: 1 (800) 668-3813, TTY 711, 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8 am a 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).

Fax: 1 (800) 931-0149

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados

Escribe a:
Cigna
Attn: Appeals
P.O. Box 188081
Chattanooga, TN 37422

Llama a: 1 (800) 668-3813, TTY 711, 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8 am a 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).

Fax: 1 (855) 350-8671

Formulario de apelación para miembros y representantes de Medicare Advantage

Úsalos cuando quieras solicitar un reembolso de costos médicos cubiertos.

Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona

Medical Reimbursement Claim Form

Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Claims
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-9640

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Medical Reimbursement Claim Form

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: Claims
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-9640

Planes Medicare Advantage con cobertura para medicamentos recetados - Arizona

Medical Reimbursement Claim Form

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: DMR
PO Box 38639
Phoenix, AZ 85063-8639

Úsalos cuando quieras obtener un reembolso por un medicamento que ya has pagado.

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Drug Claim Form

Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Drug Claim Form

Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718

Planes de medicamentos con receta de Medicare Parte D

Drug Claim Form

Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718

Los formularios de privacidad ayudan a proteger tus datos de salud. Para utilizar un formulario, imprímelo y envíalo a la dirección que se indica en el formulario.

Authorization for Disclosure Form
Utiliza este formulario cuando quieras autorizar la divulgación de información de salud protegida específica a una entidad o persona determinada.

Confidential Communication Form
Utiliza este formulario cuando quieras que se envíen los mensajes con información de salud protegida a una dirección distinta a la que tenemos registrada.

Si vives en Oregon o Vermont, utiliza alguno de los siguientes formularios:

Confidential Communication Form - Oregon

Confidential Communication Form - Vermont

Access to Health Care Information Form
Utiliza este formulario cuando quieras solicitar acceso a información de salud protegida que hayamos creado o recibido.

Úsalos cuando quieras que volvamos a revisar la cobertura de un medicamento o una solicitud de pago/reembolso después de que haya sido denegada.

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Redetermination Form

Online Form

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax al: 1 (866) 593-4482

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Redetermination Form

Online Form

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax al: 1 (866) 567-2474

Planes de medicamentos con receta de Medicare Parte D

Redetermination Form

Online Form

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax al: 1 (866) 593-4482