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Estos formularios pueden ayudar con tu plan Medicare de Cigna. Como se muestra a continuación, algunos formularios pueden enviarse en línea. Para enviar un formulario por la web, simplemente haz clic en el enlace del Formulario en línea y sigue las instrucciones para ingresar la información correcta.
Una nota para planes patrocinados por grupos: Solamente los formularios con un asterisco (*) están relacionados también con planes patrocinados por grupos. Si tienes un plan de Medicare para grupos de Cigna y necesitas un formulario de plan de grupo, puedes:
- Visitar Recursos para planes de grupo
- Llamar al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID de Cigna
- Hablar con tu administrador del plan
¿Preguntas? Comunícate con nosotros a:
Planes Medicare Advantage: 1 (800) 668-3813 (TTY 711)
Planes Medicare Advantage (solo Arizona): 1 (800) 627-7534 (TTY 711)
Planes de medicamentos con receta de Medicare (PDP): 1 (800) 222-6700 (TTY 711)
Úsalos cuando quieras que alguien que no seas tú mismo te represente en todos los asuntos relacionados con la determinación de la cobertura o una apelación (consulta a continuación).
Appointment of Representative Form
Enviarás este formulario al mismo lugar al que envías tu queja, la determinación de la cobertura o la apelación.
Si necesitas ayuda adicional, puedes:
- Comunicarte con tu plan Medicare
- Llama al 1-800-MEDICARE (1 (800) 633-4227, 24/7)
- Comunícate con nosotros
Úsalos cuando quieras autorizarnos a tomar la prima de tu cuenta bancaria automáticamente o que carguemos el pago de tu prima en tu tarjeta de crédito.
Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona
Electronic Fund Transfer Form - Excepto Kansas City y Arizona
Electronic Fund Transfer Form - Solo Kansas City
Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: MAS - Premium Billing
P.O. Box 20012
Nashville, TN 37202-9919
Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona
Electronic Fund Transfer Form – Excepto Kansas City y Arizona
Electronic Fund Transfer Form - Solo Kansas City
Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: MAS - Premium Billing
P.O. Box 20012
Nashville, TN 37202-9919
Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona
Electronic Fund Transfer Form - Solo Arizona
Credit Card Form - Solo Arizona
Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Payment Control Department
P.O. Box 29030
Phoenix, AZ 85038
Planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D
Automatic Payment Form (Recurring Direct Debit)
Imprime y envía el formulario a:
Cigna Medicare Prescription Drug Plans
PO Box 269005
Weston, FL 33326-9927
Úsalos cuando quieras solicitar cobertura para un medicamento que no esté cubierto por tu plan o que tenga limitaciones de cobertura.
Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona
Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax al: 1 (866) 845-7267
Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona
Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax al: 1 (866) 845-7267
Planes de medicamentos con receta de Medicare Parte D
Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax al: 1 (866) 845-7267
Úsalos cuando quieras agregar o eliminar el beneficio opcional de cuidado dental en tu plan.
Nota: El beneficio no corresponde a todos los planes. Revisa tu Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para ver información detallada del beneficio.
Dental Benefit Change Form – Arizona
Para conocer la dirección postal, llama al Servicio al cliente al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID de Cigna.
Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que revisemos la cobertura nuevamente, luego de que tu primera solicitud haya sido denegada. Podría ser para un artículo o un servicio médico que ya hayas recibido y pagado.
Pueden llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos.
Obtén más información sobre cómo funciona el proceso de apelaciones
Solo planes Medicare Advantage
Escribe a:
Cigna Medicare
Attn: Appeals
P.O. Box 188081
Chattanooga, TN 37422
Llama al: 1 (800) 668-3813, TTY 711, 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).
Fax: 1 (855) 350-8671
Formulario de apelación para miembros y representantes de Medicare Advantage (en inglés)
Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que volvamos a revisar la cobertura de un artículo o un servicio médico que aún no has recibido, después de que haya sido denegado en nuestro primer proceso de determinación organizacional.
Puedes llamar, enviar un fax o escribirnos.
Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona
Escribe a:
Cigna
Attn: Precertification
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-4087
Llama a: 1 (800) 668-3813, TTY 711, 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8 am a 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).
Fax: 1 (800) 931-0149
Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados
Escribe a:
Cigna
Attn: Appeals
P.O. Box 188081
Chattanooga, TN 37422
Llama a: 1 (800) 668-3813, TTY 711, 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8 am a 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).
Fax: 1 (855) 350-8671
Formulario de apelación para miembros y representantes de Medicare Advantage
Úsalos cuando quieras solicitar un reembolso de costos médicos cubiertos.
Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona
Medical Reimbursement Claim Form
Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Claims
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-9640
Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona
Medical Reimbursement Claim Form
Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Claims
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-9640
Planes Medicare Advantage con cobertura para medicamentos recetados - Arizona
Medical Reimbursement Claim Form
Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: DMR
PO Box 38639
Phoenix, AZ 85063-8639
Úsalos cuando quieras obtener un reembolso por un medicamento que ya has pagado.
Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona
Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718
Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona
Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718
Planes de medicamentos con receta de Medicare Parte D
Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718
Los formularios de privacidad ayudan a proteger tus datos de salud. Para utilizar un formulario, imprímelo y envíalo a la dirección que se indica en el formulario.
Authorization for Disclosure Form
Utiliza este formulario cuando quieras autorizar la divulgación de información de salud protegida específica a una entidad o persona determinada.
Confidential Communication Form
Utiliza este formulario cuando quieras que se envíen los mensajes con información de salud protegida a una dirección distinta a la que tenemos registrada.
Si vives en Oregon o Vermont, utiliza alguno de los siguientes formularios:
Confidential Communication Form - Oregon
Confidential Communication Form - Vermont
Access to Health Care Information Form
Utiliza este formulario cuando quieras solicitar acceso a información de salud protegida que hayamos creado o recibido.
Úsalos cuando quieras que volvamos a revisar la cobertura de un medicamento o una solicitud de pago/reembolso después de que haya sido denegada.
Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona
Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax al: 1 (866) 593-4482
Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona
Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax al: 1 (866) 567-2474
Planes de medicamentos con receta de Medicare Parte D
Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax al: 1 (866) 593-4482
*Indica los formularios que también aplican para los planes patrocinados por grupos.