¿Qué es una determinación organizacional?
Una “determinación organizacional,” o autorización médica previa, es una decisión que tomamos acerca de tu cobertura y tus beneficios médicos o acerca de la cantidad que pagaremos por tus servicios médicos. Esto significa que le pedimos a tu plan que autorice, proporcione o pague servicios médicos. Queremos asegurarnos de que obtengas el tipo o el nivel de servicios que crees que deberías recibir.
Una Autorización médica previa le permite a Cigna:
- Verificar que recibas el servicio que solicitaste a través de tu paquete de beneficios
- Revisar los servicios para decidir si el cuidado es médicamente necesario para ti.
- Revisar los servicios para asegurarte de que sean suministrados por el proveedor apropiado en un entorno apropiado.
- Asegurar que los servicios continuos y recurrentes realmente te estén ayudando
Algunos ejemplos de servicios que podrían requerir Autorización médica previa son:
- Asistencia médica a domicilio (HHC, por sus siglas en inglés)
- Visitas a un especialista o para cuidado especializado (que no sea tu PCP)
- Infusiones
- Procedimientos quirúrgicos ambulatorios
- Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)
- Transporte en ambulancia en situaciones que no sean de emergencia
- Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios
- Terapia para pacientes ambulatorios
Puedes revisar los servicios que requieren Autorización médica previa dentro de tu Evidencia de cobertura (EOC).
Los servicios de emergencia no están incluidos entre los que requieren autorización previa. Una emergencia es una condición médica que podría perjudicar tu salud.
Puedes solicitarnos una determinación organizacional o autorización médica previa tú mismo, o tu médico o alguien que tú nombres puede hacerlo por ti. La persona que nombres sería tu representante designado. Puedes nombrar a un familiar, amigo, representante, médico o cualquier otra persona para que actúe en tu nombre.
Si quieres que alguien actúe en tu nombre, tú y esa persona deben firmar y fechar el formulario de Designación de representante que permita que esa persona actúe legalmente como tu representante designado. Es necesario que nos envíes esta declaración por fax o por correo al mismo número o a la misma dirección a la cual envíes la información para la determinación organizacional.
No es necesario completar este formulario si la solicitud la envía tu médico.
Descargar un formulario de Designación de representante (en inglés)
El Departamento de Autorización Previa está integrado por enfermeros, farmacéuticos clínicos y médicos autorizados. Ellos revisan las solicitudes de autorización utilizando estándares de la industria reconocidos a nivel nacional para decidir si la autorización previa es médicamente necesaria. Una vez tomada la decisión, te la comunicarán a ti y a tu proveedor.
Una Autorización médica previa o una Determinación organizacional no garantizan la cobertura de los servicios. Una Autorización previa es una determinación de necesidad médica y no es una garantía del pago de reclamos. El reembolso de un reclamo puede verse modificado por factores como la elegibilidad, el estatus de participación y los beneficios en el momento en que se brinda un servicio.
Para iniciar una determinación organizacional debes presentar una Determinación organizacional previa al servicio, también conocida como Solicitud de autorización previa, por teléfono, correo o fax. La solicitud de autorización previa será revisada para determinar si los servicios están cubiertos antes de que se los suministre. Aunque tu médico a menudo te ayudará a coordinar cuidados y a obtener una Autorización previa, puedes enviar una solicitud de Autorización previa tú mismo antes de recibir los servicios.
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Una decisión estándar se tomará tan pronto como tu condición de salud lo requiera, pero a más tardar 14 días calendario después de que recibamos la solicitud.
Si necesitas una respuesta más rápida debido a tu salud, deberías solicitar que nuestro plan emita una Decisión rápida. Una decisión rápida se tomará tan pronto como tu condición de salud lo requiera, pero a más tardar 72 horas después de que recibamos la solicitud.
Apelaciones y quejas
Si no estás de acuerdo con la determinación organizacional, tienes derecho a apelar nuestra decisión.
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