Apelaciónes

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¿Qué es una apelación?
Una apelación es una manera formal de pedirle al plan que revise una decisión de cobertura sobre servicios de cuidado de la salud y/o medicamentos con receta cuando no estés conforme con nuestra decisión de cobertura inicial. Esto incluye la decisión de rechazar el pago por servicios y/o medicamentos con receta cubiertos que ya hayas recibido o pagado. También puedes presentar una apelación si no estás de acuerdo con una decisión de interrumpir servicios que estés recibiendo. Por ejemplo, puedes pedir una apelación si nuestro plan no paga un medicamento, artículo o servicio que piensas que deberías poder recibir.

¿Quién puede presentar una apelación?
Parte C – Apelaciones por servicios médicos

Tú o tu representante designado (alguien a quien tú eliges para actuar en tu nombre) pueden pedir una apelación. Puedes elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas por las leyes estatales a actuar en tu nombre. Puedes descargar el Formulario de nombramiento de representante. Para reconsideraciones previas al servicio estándares, un médico que te esté proporcionando tratamiento puede, si antes te lo notifica, pedir una reconsideración estándar en tu nombre sin enviar un formulario de nombramiento de representante. Un proveedor no contratado, en su propio nombre, puede presentar una apelación estándar por un reclamo rechazado solamente si completa una declaración de exención de responsabilidad que establezca que el proveedor no contratado no te facturará nada sea cual fuere el resultado de la apelación.

Parte D – Apelaciones por servicios de farmacia
Tú, tu representante o el médico que te haya recetado el medicamento pueden solicitar una apelación. Puedes elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas por las leyes estatales a actuar en tu nombre. Puedes descargar el Formulario de nombramiento de representante.


¿Por qué presentar una apelación?
Si no estás de acuerdo con el rechazo inicial de tu plan, puedes pedir una redeterminación, pero debes presentar tu solicitud dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la determinación de cobertura.

¿Cuándo presento una apelación?
Si no estás de acuerdo con la decisión inicial de tu plan, puedes pedir una redeterminación, pero debes presentar tu solicitud dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la determinación de cobertura.

Cómo se presenta una apelación médica
Si deseas pedir una Apelación médica rápida (acelerada), tú o tu representante designado (alguien a quien tú eliges para actuar en tu nombre) pueden pedir una apelación. Puedes elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas por las leyes estatales a actuar en tu nombre. Puedes descargar el Formulario de nombramiento de representante. Por atención médica que todavía no has recibido y si esperar la resolución de una Apelación estándar podría causarte un grave perjuicio a tu salud o a tu capacidad de hacer uso de tus facultades, tú o tu médico (sin un formulario de nombramiento de representante) pueden pedir una apelación llamando al 1-800-668-3813, TTY 711, enviando un fax al 1-800-931-0149 o escribiendo a Cigna-HealthSpring, Attn: Appeals, P.O. Box 24087, Nashville, TN 37202-4087. Si deseas pedir una Apelación rápida por atención médica, te daremos una respuesta en un plazo de 72 horas; sin embargo, podemos tardar hasta 14 días más si pides más tiempo o si nosotros necesitamos información que pueda beneficiarte. Si decidimos tomarnos un tiempo adicional, te lo informaremos verbalmente y por escrito.

Si deseas pedir una Apelación médica estándar (previa al servicio), tú o tu representante designado (alguien a quien tú eliges para actuar en tu nombre) pueden pedir una apelación. Puedes elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas por las leyes estatales a actuar en tu nombre. Puedes descargar el Formulario de nombramiento de representante. Un médico que te esté proporcionando tratamiento puede, si antes te lo notifica, pedir una reconsideración estándar en tu nombre sin enviar un formulario de nombramiento de representante. Puedes enviar un fax al 1-800-931-0149, o escribir a Cigna-HealthSpring, Attn: Appeals, P.O. Box 24087, Nashville, TN 37202-4087. Si tu solicitud se refiere a la cobertura de atención médica que aún no has recibido, te daremos una respuesta en un plazo de 30 días. Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días más si pides más tiempo o si nosotros necesitamos información que pueda beneficiarte. Si decidimos tomarnos un tiempo adicional, te lo informaremos por escrito.

Si deseas pedir una Apelación estándar en relación con un reclamo o una solicitud de reembolso, tú o tu representante designado (alguien a quien tú eliges para actuar en tu nombre) pueden pedir una apelación. Puedes elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas por las leyes estatales a actuar en tu nombre. Puedes descargar el Formulario de nombramiento de representante. Puedes enviar un fax al 1-800-931-0149, o escribir a Cigna-HealthSpring, Attn: Appeals, P.O. Box 24087, Nashville, TN 37202-4087. Si tu solicitud se refiere al pago de atención médica que ya has recibido, te daremos una respuesta en un plazo de 60 días.

¿Cómo se presenta una apelación de farmacia?
Si deseas pedir una Apelación de farmacia estándar, tú, el médico que te haya recetado el medicamento u otro proveedor pueden llamar o escribir a nuestro plan:

Para los clientes inscritos en un Plan de medicamentos con receta Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring (salvo en Arizona)

Por correo:
Cigna-HealthSpring Part D Appeals (Pharmacy)
PO Box 24207
Nashville, TN 37202

Teléfono:
1-866-845-6962 TTY: 711
Fax: 1-866-593-4482

Horario (hora local): Del 1 de octubre al 31 de marzo: de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.; los sábados, de 8 a.m. a 6 p.m.

Se usa un servicio de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y en los días festivos federales.

Para los CLIENTES DE ARIZONA inscritos en un Plan de medicamentos con receta Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring

Por correo:
Cigna Medicare Services
Attn: Medicare Appeal Dept.
P.O. Box 29030
Phoenix, AZ 85038

Teléfono:
1-800-973-2580 TTY: 711
Fax: 1-866-567-2474

Horario (de Arizona):

Opción 2, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.

Para los clientes inscritos en un Plan de medicamentos con receta de la Parte D independiente de Cigna-HealthSpring

Por correo:
Cigna-HealthSpring Part D Appeals (Pharmacy)
PO Box 24207
Nashville, TN 37202

Teléfono:
1-800-222-6700 TTY: 711
Fax: 1-866-593-4482

Horario (hora local):

de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.
Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste tus llamadas durante los fines de semana del 1 de abril al 30 de septiembre.

Podrás encontrar un formulario de apelaciones de farmacia (además de un formulario en línea) en nuestra página de formularios. El uso de este formulario es opcional. Si tu solicitud se refiere a la cobertura de medicamentos con receta y pides una Apelación estándar, te daremos una respuesta en un plazo de 7 días calendario desde que recibamos tu solicitud. Si nos llamas para iniciar una Apelación estándar después del horario de atención habitual (de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.), incluye en tu mensaje toda esta información: nombre del cliente, número de teléfono, medicamento con receta por el que apelas con la concentración, el nombre y número de teléfono de tu médico, y aclara que deseas pedir una Apelación estándar.

También puedes pedir una Apelación rápida por medicamentos con receta si esperar una Apelación estándar podría dañar mucho tu salud o tu capacidad para funcionar. Tú, el médico que te haya recetado el medicamento u otro proveedor pueden llamar o escribir a nuestro plan (consulta la información de contacto de tu plan más arriba). Podrás encontrar un formulario de apelaciones de farmacia (además de un formulario en línea) en nuestra página de formularios. El uso de este formulario es opcional. Si tu solicitud se refiere a la cobertura de medicamentos con receta y pides una Apelación rápida, te daremos una respuesta en un plazo de 72 horas desde que recibamos tu solicitud. Si nos llamas para iniciar una Apelación rápida después del horario de atención habitual (de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.), incluye en tu mensaje toda esta información: nombre del cliente, número de teléfono, medicamento con receta por el que apelas con la concentración, el nombre y número de teléfono de tu médico, y aclara que deseas pedir una Apelación rápida.

Dónde presentar una apelación
Para los clientes inscritos en un Plan de medicamentos con receta Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring (salvo en Arizona)
Por correo:
Cigna-HealthSpring
Attn: Appeals (Medical)
P.O. Box 24087
Nashville, TN 37202-4087

Teléfono (Apelaciones aceleradas únicamente):

1-800-668-3813 TTY: 711

Fax: 1-800-931-0149

Horario (hora local):

Del 1 de octubre al 31 de marzo: de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.; los sábados, de 8 a.m. a 6 p.m.

Se usa un servicio de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y en los días festivos federales.

Para los clientes inscritos en un Plan de medicamentos con receta Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring (salvo en Arizona)

Por correo:
Cigna-HealthSpring Part D Appeals (Pharmacy)
PO Box 24207
Nashville, TN 37202

Teléfono:

1-866-845-6962 TTY: 711

Fax: 1-866-593-4482

Horario (hora local):

Del 1 de octubre al 31 de marzo: de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.; los sábados, de 8 a.m. a 6 p.m.

Se usa un servicio de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y en los días festivos federales.


Para los clientes de ARIZONA inscritos en un Plan de medicamentos con receta Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring

Por correo:
Cigna Medicare Services
Attn: Medicare Appeal Dept.
P.O. Box 29030
Phoenix, AZ 85038

Teléfono:
1-800-973-2580 TTY: 711
Fax: 1-866-567-2474
Horario (de Arizona):
Opción 2, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.

Para los clientes inscritos en un Plan de medicamentos con receta de la Parte D independiente de Cigna-HealthSpring

Por correo:
Cigna-HealthSpring Part D Appeals (Pharmacy)
PO Box 24207
Nashville, TN 37202

Teléfono:
1-800-222-6700 TTY: 711
Fax: 1-866-593-4482
Horario (hora local):
de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.
Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste tus llamadas durante los fines de semana del 1 de abril al 30 de septiembre.

¿Qué sucederá si nuestro plan rechaza tu apelación?
Si nuestro plan rechaza tu apelación por atención médica, te enviaremos una explicación de nuestra decisión por escrito, y tu caso se enviará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión de nuestro plan para determinar si es correcta o si debería modificarse. Si tuviste una Apelación rápida en el Nivel 1, también tendrás una Apelación rápida en el Nivel 2. Los plazos para una Apelación rápida y estándar en el Nivel 2 son los mismos que para la apelación inicial.

Si nuestro plan rechaza tu apelación por un medicamento con receta de la Parte D, deberás optar por aceptar esta decisión o apelarla en el Nivel 2. La notificación que te enviemos en la que se rechace tu Apelación de Nivel 1 incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2, lo que incluye quién puede presentar la apelación, las fechas límite con las que debes cumplir y cómo contactarte con la organización de revisión. En el Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión de nuestro plan y determina si es correcta o si debería modificarse. Si tuviste una Apelación rápida en el Nivel 1, también tendrás una Apelación rápida en el Nivel 2. Los plazos para una Apelación rápida y estándar en el Nivel 2 son los mismos que para la apelación inicial. Si la respuesta a tu Apelación de Nivel 2 es negativa, significa que la organización de revisión está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar tu solicitud.

Niveles de apelación 3, 4 y 5
Para continuar y presentar una Apelación de Nivel 3, el valor en dólares del medicamento o la atención médica que estás pidiendo debe alcanzar una cantidad mínima. Si el valor en dólares es demasiado bajo, no puedes presentar otra apelación, y la decisión del Nivel 2 es definitiva. La notificación que recibas en la que se rechace tu Apelación de Nivel 2 te informará si el valor en dólares es lo suficientemente alto para continuar y presentar una Apelación de Nivel 3. Si reúnes los requisitos para una Apelación de Nivel 3, un Juez administrativo revisará tu apelación y tomará una decisión. Si no estás de acuerdo con la decisión del juez, podrás pasar a una Apelación de Nivel 4. En el Nivel 4, el Consejo de Apelaciones de Medicare, que trabaja para el Gobierno Federal, revisará tu apelación y te dará una respuesta. Si no estás de acuerdo con la decisión del Nivel 4, es posible que puedas pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Una Apelación de Nivel 5 es revisada por un juez del Tribunal de distrito federal. Esta es la última etapa del proceso de apelaciones. Para obtener más información sobre estos cuatro niveles de apelación adicionales, consulta el capítulo titulado “Qué debe hacer si tiene un problema o una queja” de tu Evidencia de cobertura.


Información de contacto – Preguntas
Si tienes preguntas acerca de las apelaciones, las excepciones y/o las quejas, o si deseas obtener un total global de las apelaciones/excepciones/quejas presentadas ante el plan, llámanos a uno de los números que se indican en la sección "Dónde presentar una apelación" que sea apropiado para tu plan.

Tienes derecho a presentar una queja:
Si tienes una queja, puedes enviar tus comentarios directamente a Medicare a través del formulario de quejas de Medicare que puedes encontrar en https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx  (en inglés)/ https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx?language=Spanish (en español).


Tu derecho a una Apelación rápida
Si estás recibiendo servicios de Medicare de un hospital, un centro de cuidados especiales, una agencia de servicios de salud en el hogar, un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios o un centro para enfermos terminales, y consideras que tus servicios cubiertos por Medicare finalizarán demasiado pronto, tienes derecho a presentar una apelación rápida. Tu proveedor te enviará una notificación antes de que finalicen tus servicios, donde se te informará cómo pedir una apelación rápida. Debes leer atentamente esta notificación. Si no recibes esta notificación, pídesela a tu proveedor. Con una apelación rápida, un revisor independiente, llamado Organización de Mejora de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) decidirá si tus servicios deberían continuar.

  • Puedes pedirle a tu médico cualquier información relevante para tu caso si decides presentar una apelación rápida.
  • Debes llamar a tu QIO local para pedir una apelación rápida a más tardar en la fecha que figure en la notificación que recibas de tu proveedor. Usa el número de teléfono de tu QIO local que figure en tu notificación.
  • Si se te pasa la fecha límite, igualmente tendrás derechos de apelación. Comunícate con Cigna-HealthSpring para obtener más información.