Decisiones De Cobertura De La Parte D De Medicare

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Tú, tu médico u otra persona que actúe en tu nombre podrán pedir una excepción a nuestras reglas de cobertura, como revisiones de autorización previa, revisiones de tratamiento escalonado o estructura de costos compartidos por niveles. Tu médico u otro proveedor debe darnos una declaración por escrito que explique los motivos médicos por los que pide una excepción. Para obtener información más detallada sobre los criterios para las excepciones, comunícate con nosotros a los siguientes números de teléfono:

Planes Cigna-HealthSpring Rx
1-800-222-6700 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste tus llamadas durante los fines de semana del 1 de abril al 30 de septiembre.

Planes Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring
1-800-668-3813 (TTY 711), del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local; los sábados, de 8 a.m. a 5 p.m., hora local. Se usa un servicio de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y en los días festivos federales.

Planes Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring en Arizona
1-800-627-7534 (TTY 711), del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local (los fines de semana y días festivos hay un sistema de correo de voz).

Para pedir una excepción, completa y envía el formulario de Solicitud de determinación de cobertura (que se encuentra en la página de Formularios) y sigue las instrucciones. El uso de este formulario es opcional.

Los siguientes son ejemplos de determinaciones de cobertura:

  • Pides un medicamento de la Parte D que no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos de tu plan (también conocida como “formulario”). Esta es una solicitud de una “excepción al formulario”.
  • Pides una excepción a las herramientas de administración de la utilización de nuestro plan, como límites a las dosis, límites a la cantidad, requisitos de autorización previa o requisitos de tratamiento escalonado. Pedir una excepción a una herramienta de administración de la utilización es un tipo de excepción al formulario.
  • Pides un medicamento de la Parte D no preferido al nivel de costo compartido preferido. Esta es una solicitud de una “excepción a la asignación de nivel”.
  • Pides que paguemos nuestra parte de un medicamento cubierto que has comprado en una farmacia fuera de la red u otras veces has pagado el precio total por un medicamento cubierto en circunstancias especiales.

Si tu situación de salud lo requiere, pídenos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. Cuando te informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límite “estándares”, a menos que hayamos aceptado usar las “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que te daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido la declaración de tu médico. Una decisión de cobertura rápida significa que te responderemos dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de tu médico.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debes cumplir con dos requisitos:

  • Puedes obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si pides un medicamento que todavía no recibiste. (No puedes pedir una decisión de cobertura rápida si nos pides que te devolvamos el dinero de un medicamento que ya compraste).
  • Puedes obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si usar las fechas límite estándares podría dañar mucho tu salud o tu capacidad para funcionar.

Si tu médico u otro proveedor nos informa que tu situación de salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos tu pedido de una decisión de cobertura rápida.

Si estamos usando las fechas límite rápidas, debemos darte nuestra respuesta dentro de las 24 horas. Generalmente, esto significa dentro de las 24 horas después de recibir tu solicitud. Si pides una excepción, te daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de tu médico que respalda la solicitud. Te daremos nuestra respuesta antes si tu situación de salud lo requiere. Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar tu solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización independiente externa.

Si aceptamos tu pedido, en todo o en parte, debemos brindar la cobertura que aceptamos dentro de las 24 horas después de haber recibido tu solicitud o la declaración de tu médico que respalda tu solicitud.
Si no aceptamos tu pedido, en todo o en parte, te enviaremos una declaración escrita en la que se explique el motivo. También te indicaremos cómo apelar.

Si estamos usando las fechas límite estándares, debemos darte nuestra respuesta dentro de las 72 horas. Generalmente, esto significa dentro de las 72 horas después de recibir tu solicitud. Si pides una excepción, te daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido la declaración de tu médico que respalda la solicitud. Te daremos nuestra respuesta antes si tu situación de salud lo requiere. Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar tu solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización independiente.

Si aprobamos tu solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que aceptamos dentro de las 72 horas después de haber recibido tu solicitud o la declaración de tu médico que respalda tu solicitud.

Si no aceptamos tu pedido, en todo o en parte, te enviaremos una declaración escrita en la que se explique el motivo. También te indicaremos cómo apelar.

Tú puedes pedirnos una determinación de cobertura por tu cuenta, o el médico que te receta los medicamentos o una persona que tú elijas pueden hacerlo por ti. La persona a quien designes sería tu representante designado. Puedes elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre. Si deseas que otra persona actúe en tu nombre, tú y esa persona deben firmar y fechar el Formulario de nombramiento de representante (que se encuentra en la página de Formularios) que le da a esa persona permiso legal para actuar como tu representante designado. Debes enviarnos esta declaración por fax o por correo al número o la dirección indicados. No es necesario completar el Formulario de nombramiento de representante si un médico presenta una solicitud de excepción o determinación de cobertura.

Para obtener información acerca del Proceso de excepciones y determinaciones de cobertura de la Parte D de Medicare, consulta el capítulo titulado “Qué debe hacer si tiene un problema o una queja” de tu documento titulado Evidencia de cobertura.

Cigna-HealthSpring
Attn: Coverage Determination & Exceptions
PO Box 20002
Nashville, TN 37202
Fax: 1-866-845-7267

También puedes pedirnos una determinación de cobertura por teléfono, llamando al:

  • Planes Cigna-HealthSpring Rx: 1-800-222-6700 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste tus llamadas durante los fines de semana del 1 de abril al 30 de septiembre.
  • Planes Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring: 1-800-668-3813 (TTY 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local; los sábados, de 8 a.m. a 5 p.m., hora local. Se usa un servicio de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y en los días festivos federales.
  • Planes Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring en Arizona: 1-800-627-7534 (TTY 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local (los fines de semana y días festivos hay un sistema de correo de voz).

Para obtener más información sobre la determinación de cobertura, visita nuestra página de formularios para clientes. Para obtener información sobre la cantidad global de quejas, apelaciones y excepciones de Cigna-HealthSpring, o la situación financiera de Cigna-HealthSpring, comunícate con nosotros.


Tienes derecho a presentar una queja:

Si tienes una queja, puedes enviar tus comentarios directamente a Medicare a través del formulario de quejas de Medicare que puedes encontrar en https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx (en inglés)/ https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx?language=Spanish (en español).

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