Prevención del fraude en la atención médica

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El fraude en el cuidado de la salud puede afectar a todos... inclusive a ti.

Cigna hace grandes esfuerzos por garantizar que nuestros proveedores –médicos y otros profesionales de cuidado de la salud– sean confiables y puedan brindar servicios de cuidado de la salud de calidad. Sin embargo, siempre existe la posibilidad de que un proveedor o un consumidor participen en prácticas poco éticas, posiblemente fraudulentas. Incluso un solo reclamo fraudulento puede elevar el costo de los beneficios de cuidado de la salud para todos. Descubre cómo puedes ayudar a evitar y prevenir el fraude en el cuidado de la salud.

¿Qué es el fraude en el cuidado de la salud?

El fraude en el cuidado de la salud es un delito. El fraude en el cuidado de la salud ocurre cuando se engaña a otra persona, como una aseguradora privada, mediante la tergiversación o el ocultamiento intencional de uno o más datos sustanciales, con el fin de obtener dinero o bienes, como cobertura o beneficios de cuidado de la salud. El fraude adopta muchas formas y puede incluir tergiversaciones directas y medias verdades, además del ocultamiento a sabiendas de los datos. Los siguientes son algunos ejemplos de fraude en el cuidado de la salud por parte de los proveedores:

  • Facturar servicios no brindados efectivamente; faacturar medicamentos no despachados efectivamente.
  • Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son médicamente necesarios; facturar una cantidad mayor de medicamentos de la despachada efectivamente.
  • Tergiversar los procedimientos realizados para obtener el pago de servicios no cubiertos, como una cirugía estética.
  • Subir el código: facturar un servicio más costoso que el brindado efectivamente.
  • Desagregar: facturar cada etapa de un procedimiento como si fuera un procedimiento separado.
  • Aceptar sobornos por referencias de pacientes.
  • No aplicar copagos o deducibles a los pacientes, y sobrefacturarle a la aseguradora o el plan de beneficios.
  • Facturarle a un paciente más que la cantidad del copago por servicios prepagados o pagados en su totalidad por el plan de beneficios según los términos de un contrato de atención administrada.

Los siguientes son algunos ejemplos de fraude en el cuidado de la salud por parte de los consumidores:

  • Presentar reclamos por servicios o medicamentos no recibidos.
  • Falsificar o alterar facturas o recibos.
  • Usar la cobertura, información personal o tarjeta del seguro de otra persona.

Ayuda a evitar y prevenir el fraude en el cuidado de la salud.

Las siguientes son algunas maneras sencillas en que puedes protegerte del fraude en el cuidado de la salud, y ayudar a que los costos de cuidado de la salud se mantengan bajos para todos:

  • Haz preguntas sobre los servicios que recibas, tales como: ¿Por qué son necesarios? ¿Cuánto cuestan?
  • Ten cuidado con las publicidades o promociones que ofrecen pruebas, tratamientos o servicios gratuitos, especialmente cuando el proveedor te solicite tu información del seguro o una copia de tu tarjeta de identificación de Cigna-HealthSpring.
  • Si tienes cobertura de atención administrada, cuestiona los cargos que superen la cantidad de tu copago que un proveedor te pida que pagues.
  • Ten cuidado al divulgar tu información del seguro. No reveles tus números de póliza a vendedores que se presenten en tu domicilio, te llamen por teléfono o te contacten por Internet. Protege tu tarjeta de identificación de Cigna-HealthSpring como si se tratara de tus tarjetas de crédito. Esta tarjeta representa tus beneficios.
  • Compara tu Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) de Cigna-HealthSpring y/o tus recibos de medicamentos con receta con tus registros. ¿Son correctas las fechas de servicio? ¿Los servicios se brindaron efectivamente?
  • Infórmanos si un proveedor tiene la costumbre de no aplicar los copagos o deducibles.
  • Denuncia las sospechas de fraude a Investigaciones Especiales.

Cigna está trabajando para minimizar el fraude en el cuidado de la salud.

La Unidad de Investigaciones Especiales (SIU, por sus siglas en inglés) de nuestro Departamento de Auditoría Corporativa es responsable de minimizar el riesgo de fraude en el cuidado de la salud de Cigna. La SIU se asocia con los Centros de Reclamos de Servicio al Cliente de Cigna y otras divisiones para ayudar a identificar reclamos sospechosos, cancelar los pagos a proveedores fraudulentos y castigar a los infractores.

La SIU también trabaja con funcionarios encargados de hacer cumplir las leyes en el ámbito estatal y federal, agencias reguladoras y otras compañías de seguros para detectar y prevenir el fraude en el cuidado de la salud, y contribuir a la obtención de una indemnización y/o el procesamiento de quienes cometen fraude en el cuidado de la salud. El personal de la SIU incluye profesionales capacitados con experiencia en investigaciones, cuidado de la salud, procesamiento de reclamos, cumplimiento con la ley y responsabilidad.

  • Llama a la Línea Directa sobre Fraude de la Unidad de Investigaciones Especiales al 1-800-667-7145
  • Envía un mensaje de correo electrónico a la Unidad de Investigaciones Especiales a SpecialInvestigations@cigna.com
  • Escríbenos a:
    Cigna Special Investigations Unit
    900 Cottage Grove Road W3SIU
    Hartford, CT 06152

Más información

The National Health Care Anti-Fraud Association (Asociación Nacional Antifraude en los Servicios de Salud)

Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid)

PDF

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