DETERMINACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

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Una “determinación de la organización” es una decisión que nosotros tomamos sobre tu cobertura y tus beneficios médicos, o sobre la cantidad que pagaremos por tus servicios médicos. Esto incluye pedirle a nuestro plan que autorice, proporcione o pague servicios médicos, incluido el tipo o nivel de servicios, que consideras que debes recibir.

Tú puedes pedirnos una determinación de la organización por tu cuenta, o tu médico o una persona que elijas pueden hacerlo por ti. La persona a quien designes sería tu representante designado. Puedes elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre. Si deseas que otra persona actúe en tu nombre, tú y esa persona deben firmar y fechar el Formulario de nombramiento de representante que le da a esa persona permiso legal para actuar como tu representante designado. Debes enviarnos esta declaración por fax o por correo al número o la dirección indicados. No es necesario completar este formulario si tu médico presenta una solicitud.
Para iniciar una determinación de la organización, llama, escríbele o envíale un fax a nuestro plan para hacer tu solicitud.

Información de contacto para determinaciones de la organización para una determinación de la organización previa al servicio o solicitud de autorización previa

Una determinación de la organización previa al servicio, también conocida como solicitud de autorización previa, es una revisión para determinar si los servicios están cubiertos antes de que se proporcionen. Si bien tu médico te ayudará a coordinar los servicios de cuidado de la salud y a obtener la autorización previa, tú puedes enviar una solicitud de autorización previa por tu cuenta antes de recibir los servicios.

Para Cigna-HealthSpring Medicare Advantage

Para comunicarte con nosotros por correo:
Cigna-HealthSpring
Attn: Precertification
PO Box 20002
Nashville, TN 37202

Llámanos:
Número de teléfono: 1-800-668-3813
TTY/TDD: 711
Número de fax: 1-888-766-6403
De 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana (tu hora local)

Para Cigna-HealthSpring Medicare Advantage (Arizona)

Para la autorización de artículos/servicios médicos que todavía no recibiste:
Para comunicarte con nosotros por correo:
Cigna Medicare Services
Attn: Prior Authorization Dept. – PO Box 29030
25500 N. Norterra Drive
Phoenix, AZ 85085

Llámanos:
Número de teléfono: 1-800-558-4314
TTY/TDD: 711
Número de fax: 1-866-730-1896
De lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. (hora de Arizona)

Si tu situación de salud requiere una respuesta rápida, debes pedirle a nuestro plan que tome una decisión rápida. Para obtener una decisión rápida, debes cumplir con dos requisitos:

  1. estar pidiendo cobertura para atención médica o un medicamento que todavía no recibiste; y que usar las fechas límite de la decisión estándar podría dañar mucho tu salud o tu capacidad para funcionar.

Decisiones rápidas y estándar

  1. Una decisión estándar se tomará con la rapidez que requiera tu condición médica pero, a más tardar, 14 días calendario después de recibir la solicitud.
  2. Una decisión rápida se tomará con la rapidez que requiera tu condición médica pero, a más tardar, 72 horas después de recibir la solicitud.

Más información sobre las solicitudes de autorización previa

Si no estás de acuerdo con una determinación de la organización, tienes derecho a apelar nuestra decisión.

Más información sobre apelaciones

Tienes derecho a presentar una queja:

Si tienes una queja, puedes enviar tus comentarios directamente a Medicare:

Formulario de quejas de Medicare (en inglés)
Formulario de quejas de Medicare