Apelaciónes

Una apelación es una manera formal de pedirle al plan que revise una decisión de cobertura sobre servicios de atención médica y/o medicamentos con receta cuando usted no esté conforme con nuestra decisión de cobertura inicial. Esto incluye la decisión de rechazar el pago por servicios y/o medicamentos con receta cubiertos que ya haya recibido o pagado. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión de interrumpir servicios que esté recibiendo. Por ejemplo, puede pedir una apelación si nuestro plan no paga un medicamento, artículo o servicio que usted piensa que debería poder recibir.

Parte C – Apelaciones por servicios médicos

Usted o su representante designado (alguien a quien usted elige para actuar en su nombre) pueden pedir una apelación. Usted puede elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas por las leyes estatales a actuar en su nombre. Puede descargar el Formulario de nombramiento de representante. Para reconsideraciones previas al servicio estándares, un médico que le esté proporcionando tratamiento puede, si antes le notifica a usted, pedir una reconsideración estándar en su nombre sin enviar un formulario de nombramiento de representante. Un proveedor no contratado, en su propio nombre, puede presentar una apelación estándar por un reclamo rechazado solamente si completa una declaración de exención de responsabilidad que establezca que el proveedor no contratado no le facturará nada a la persona inscrita sea cual fuere el resultado de la apelación.

Parte D – Apelaciones por servicios de farmacia

Pueden pedir una apelación la persona inscrita, un representante de la persona inscrita, y el médico u otro profesional que le haya recetado el medicamento a la persona inscrita. Usted puede elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas por las leyes estatales a actuar en su nombre. Puede descargar el Formulario de nombramiento de representante.

Si no está de acuerdo con el rechazo inicial de su plan, puede pedir una redeterminación, pero debe presentar su solicitud dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la determinación de cobertura.

Presente una apelación tan pronto como decida que no está de acuerdo con una decisión de cobertura o una decisión de pago tomada por nuestro plan. Tenga en cuenta que, excepto en situaciones especiales, usted tiene hasta 60 días a partir de la fecha de la decisión de cobertura para presentar su apelación.

Si desea pedir una Apelación médica rápida (acelerada), usted o su representante designado (alguien a quien usted elige para actuar en su nombre) pueden pedir una apelación. Usted puede elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas por las leyes estatales a actuar en su nombre. Puede descargar el Formulario de nombramiento de representante. Por atención médica que todavía no ha recibido y si esperar la resolución de una Apelación estándar podría dañar mucho su salud o su capacidad para funcionar, usted o su médico (sin un formulario de nombramiento de representante) pueden pedir una apelación llamando al 1-800-668-3813, TTY 711, enviando un fax al 1-800-931-0149 o escribiendo a Cigna-HealthSpring, Attn: Appeals, P.O. Box 24087, Nashville, TN 37202-4087. Si desea pedir una Apelación rápida por atención médica, le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas; sin embargo, podemos tardar hasta 14 días más si usted pide más tiempo o si nosotros necesitamos información que pueda beneficiarle. Si decidimos tomarnos un tiempo adicional, se lo informaremos verbalmente y por escrito.

Si desea pedir una Apelación médica estándar (previa al servicio), usted o su representante designado (alguien a quien usted elige para actuar en su nombre) pueden pedir una apelación. Usted puede elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas por las leyes estatales a actuar en su nombre. Puede descargar el Formulario de nombramiento de representante. Un médico que le esté proporcionando tratamiento puede, si antes le notifica a usted, pedir una reconsideración estándar en su nombre sin enviar un formulario de nombramiento de representante. Puede enviar un fax al 1-800-931-0149, o escribir a Cigna-HealthSpring, Attn: Appeals, P.O. Box 24087, Nashville, TN 37202-4087. Si su solicitud se refiere a la cobertura de atención médica que aún no ha recibido, le daremos una respuesta en un plazo de 30 días. Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días más si usted pide más tiempo o si nosotros necesitamos información que pueda beneficiarle. Si decidimos tomarnos un tiempo adicional, se lo informaremos por escrito.

Si desea pedir una Apelación estándar en relación con un reclamo o una solicitud de reembolso, usted o su representante designado (alguien a quien usted elige para actuar en su nombre) pueden pedir una apelación. Usted puede elegir a un familiar, amigo, apoderado, médico u otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas por las leyes estatales a actuar en su nombre. Puede descargar el Formulario de nombramiento de representante. Puede enviar un fax al 1-800-931-0149, o escribir a Cigna-HealthSpring, Attn: Appeals, P.O. Box 24087, Nashville, TN 37202-4087. Si su solicitud se refiere al pago de atención médica que ya ha recibido, le daremos una respuesta en un plazo de
60 días.

Si desea pedir una Apelación de farmacia estándar, usted o el médico u otro profesional que le haya recetado el medicamento pueden llamar o escribir a nuestro plan:

Para los afiliados inscritos en un Plan de medicamentos con receta Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring (salvo en Arizona)

Por correo:

Cigna-HealthSpring Part D Appeals (Pharmacy)
PO Box 24207
Nashville, TN 37202

Teléfono:

1-866-845-6962 TTY: 711
Fax: 1-866-593-4482

Horario (hora local): Del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.
Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.; los sábados, de 8 a.m. a 6 p.m.
Se usa un servicio de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y en los días festivos federales.

Para los AFILIADOS DE ARIZONA inscritos en un Plan de medicamentos con receta Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring

Por correo:

Cigna Medicare Services
Attn: Medicare Appeal Dept.
P.O. Box 29030
Phoenix, AZ 85038

Teléfono:

1-800-973-2580 TTY: 711
Fax: 1-866-567-2474

Horario (AZT):

Opción 2, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.

Para los afiliados inscritos en un Plan de medicamentos con receta de la Parte D independiente de Cigna-HealthSpring

Por correo:

Cigna-HealthSpring Part D Appeals (Pharmacy)
PO Box 24207
Nashville, TN 37202

Teléfono:

1-800-222-6700 TTY: 711
Fax: 1-866-593-4482

Horario (hora local):

De 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.
Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de febrero al 30 de septiembre.

Podrá encontrar un formulario de apelaciones de farmacia (además de un formulario en línea) en nuestra página de formularios. El uso de este formulario es opcional. Si su solicitud se refiere a la cobertura de medicamentos con receta y pide una Apelación estándar, le daremos una respuesta en un plazo de 7 días calendario desde que recibamos su solicitud. Si nos llama para iniciar una Apelación estándar después del horario de atención habitual (de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.), incluya en su mensaje toda esta información: nombre del afiliado, número de teléfono, medicamento con receta por el que apela con la concentración, el nombre y número de teléfono de su médico, y aclare que desea pedir una Apelación estándar.

También puede pedir una Apelación rápida por medicamentos con receta si esperar una Apelación estándar podría dañar mucho su salud o a su capacidad para funcionar. Usted o el médico u otro profesional que le haya recetado el medicamento pueden llamar o escribir a nuestro plan (consulte la información de contacto de su plan más arriba). Podrá encontrar un formulario de apelaciones de farmacia (además de un formulario en línea) en nuestra página de formularios. El uso de este formulario es opcional. Si su solicitud se refiere a la cobertura de medicamentos con receta y pide una Apelación rápida, le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas desde que recibamos su solicitud. Si nos llama para iniciar una Apelación rápida después del horario de atención habitual (de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.), incluya en su mensaje toda esta información: nombre del afiliado, número de teléfono, medicamento con receta por el que apela con la concentración, el nombre y número de teléfono de su médico, y aclare que desea pedir una Apelación rápida.

Para los afiliados inscritos en un Plan de medicamentos con receta Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring (salvo en Arizona)

Por correo:

Cigna-HealthSpring
Attn: Appeals (Medical)
P.O. Box 24087
Nashville, TN 37202-4087

Teléfono (Apelaciones aceleradas únicamente):

1-800-668-3813 TTY: 711

Fax: 1-800-931-0149

Horario (hora local):

Del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.
Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.; los sábados, de 8 a.m. a 6 p.m.
Se usa un servicio de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y en los días festivos federales.

 

Para los afiliados inscritos en un Plan de medicamentos con receta Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring (salvo en Arizona)

Por correo:

Cigna-HealthSpring Part D Appeals (Pharmacy)
PO Box 24207
Nashville, TN 37202

Teléfono:

1-866-845-6962 TTY: 711

Fax: 1-866-593-4482

Horario (hora local):

Del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.
Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.; los sábados, de 8 a.m. a 6 p.m.
Se usa un servicio de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y en los días festivos federales.

 

Para los AFILIADOS DE ARIZONA inscritos en un Plan de medicamentos con receta Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring

Por correo:

Cigna Medicare Services
Attn: Medicare Appeal Dept.
P.O. Box 29030
Phoenix, AZ 85038

Teléfono:

1-800-973-2580 TTY: 711

Fax: 1-866-567-2474

Horario (AZT):

Opción 2, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.

 

Para los afiliados inscritos en un Plan de medicamentos con receta de la Parte D independiente de Cigna-HealthSpring

Por correo:

Cigna-HealthSpring Part D Appeals (Pharmacy)
PO Box 24207
Nashville, TN 37202

Teléfono:

1-800-222-6700 TTY: 711

Fax: 1-866-593-4482

Horario (hora local):

De 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.

Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de febrero al 30 de septiembre.

Si nuestro plan rechaza su apelación por atención médica, le enviaremos una explicación de nuestra decisión por escrito, y su caso se enviará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión de nuestro plan para determinar si es correcta o si debería modificarse. Si tuvo una Apelación rápida en el Nivel 1, también tendrá una Apelación rápida en el Nivel 2. Los plazos para una Apelación rápida y estándar en el Nivel 2 son los mismos que para la apelación inicial.

Si nuestro plan rechaza su apelación por un medicamento con receta de la Parte D, deberá optar por aceptar esta decisión o apelarla en el Nivel 2. La notificación que le enviemos en la que se rechace su Apelación de Nivel 1 incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2, lo que incluye quién puede presentar la apelación, las fechas límite con las que debe cumplir y cómo contactarse con la organización de revisión. En el Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión de nuestro plan y determina si es correcta o si debería modificarse. Si tuvo una Apelación rápida en el Nivel 1, también tendrá una Apelación rápida en el Nivel 2. Los plazos para una Apelación rápida y estándar en el Nivel 2 son los mismos que para la apelación inicial. Si la respuesta a su Apelación de Nivel 2 es negativa, significa que la organización de revisión está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud.

Para continuar y presentar una Apelación de Nivel 3, el valor en dólares del medicamento o la atención médica que está pidiendo debe alcanzar una cantidad mínima. Si el valor en dólares es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, y la decisión del Nivel 2 es definitiva. La notificación que reciba en la que se rechace su Apelación de Nivel 2 le informará si el valor en dólares es lo suficientemente alto para continuar y presentar una Apelación de Nivel 3. Si reúne los requisitos para una Apelación de Nivel 3, un Juez administrativo revisará su apelación y tomará una decisión. Si no está de acuerdo con la decisión del juez, podrá pasar a una Apelación de Nivel 4. En el Nivel 4, el Consejo de Apelaciones de Medicare, que trabaja para el Gobierno Federal, revisará su apelación y le dará una respuesta. Si no está de acuerdo con la decisión del Nivel 4, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Una Apelación de Nivel 5 es revisada por un juez del Tribunal de distrito federal. Esta es la última etapa del proceso de apelaciones. Para obtener más información sobre estos cuatro niveles de apelación adicionales, consulte el capítulo titulado “Qué debe hacer si tiene un problema o una queja” de su Evidencia de cobertura.

Si tiene preguntas acerca de las apelaciones, las excepciones y/o las quejas, o si desea obtener un total global de las apelaciones/excepciones/quejas presentadas ante el plan, llámenos a uno de los números que se indican en la sección “Dónde presentar una apelación” que sea apropiado para su plan.

Si está recibiendo servicios de Medicare de un hospital, instalaciones de cuidados especiales, una agencia de servicios de salud en el hogar, instalación de rehabilitación integral para pacientes externos o instalaciones para enfermos terminales, y considera que sus servicios cubiertos por Medicare finalizarán demasiado pronto, tiene derecho a presentar una apelación rápida. Su proveedor le enviará una notificación antes de que finalicen sus servicios, donde se le informará cómo pedir una apelación rápida. Debe leer atentamente esta notificación. Si no recibe esta notificación, pídasela a su proveedor. Con una apelación rápida, un revisor independiente, llamado Organización de Mejora de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) decidirá si sus servicios deberían continuar.

  • Puede pedirle a su médico cualquier información relevante para su caso si decide presentar una apelación rápida.
  • Debe llamar a su QIO local para pedir una apelación rápida a más tardar en la fecha que figure en la notificación que reciba de su proveedor. Use el número de teléfono de su QIO local que figure en su notificación.
  • Si se le pasa la fecha límite, igualmente tendrá derechos de apelación. Comuníquese con Cigna-HealthSpring para obtener más información.