Decisiones De Cobertura De La Parte D De Medicare

Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre podrán pedir una excepción a nuestras reglas de cobertura, como revisiones de autorización previa, revisiones de tratamiento escalonado o estructura de costos compartidos por niveles. Su médico u otro profesional que recete medicamentos debe darnos una declaración por escrito que explique los motivos médicos por los que solicita una excepción. Para obtener información más detallada sobre los criterios para las excepciones, comuníquese con nosotros a los siguientes números de teléfono:

Planes Cigna-HealthSpring
1-800-222-6700 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb. al 30 de sept.

Planes Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring
1-800-668-3813 (TTY 711) 8am-8pm (local time), 7 days a week.

Planes Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring en Arizona
1-800-627-7534 (TTY 711) De 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (hora local), los 7 días de la semana (este horario es de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre). Para solicitar una excepción, complete y envíe el formulario de Solicitud de determinación con respecto a la cobertura (que se encuentra en la página de formularios) y siga las instrucciones.

Los siguientes son ejemplos de determinaciones con respecto a la cobertura:

  • Usted pide un medicamento de la Parte D que no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos de su plan (también conocido como "formulario"). Esta es una solicitud de una "excepción al formulario".
  • Usted pide una excepción a las herramientas de administración de la utilización de nuestro plan, como límites a las dosis, límites a la cantidad, requisitos de autorización previa o requisitos de tratamiento escalonado. Solicitar una excepción a una herramienta de administración de la utilización es un tipo de excepción al formulario.
  • Usted pide un medicamento de la Parte D no preferido al nivel de costo compartido preferido. Esta es una solicitud de una "excepción a la asignación de nivel".
  • Usted nos pide que paguemos nuestra parte de un medicamento cubierto que ha comprado en una farmacia fuera de la red u otras veces usted ha pagado el precio total por un medicamento cubierto en circunstancias especiales.

 

Si su salud lo requiere, solicítenos que le brindemos una "decisión de cobertura rápida". Cuando le demos a conocer nuestra decisión, utilizaremos los plazos "estándares", a menos que hayamos acordado utilizar los plazos "rápidos". Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos en un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de su médico.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

  • Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si solicita un medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le reembolsemos por un medicamento que ya compró).
  • Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándares podría causar daños graves a su salud o dañar su capacidad para desempeñarse.

 

Si su médico u otro médico que recete nos informan que su salud requiere de una "decisión de cobertura rápida", automáticamente aceptaremos proporcionarle una decisión de cobertura rápida.

Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 24 horas. Generalmente, esto quiere decir que lo haremos en un plazo de 24 horas después de recibir su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos una respuesta más pronto si así lo requiere su salud. Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el nivel 2 de apelaciones.

Si nuestra respuesta es positiva con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado brindarle en un plazo de 24 horas después de recibir su solicitud o la declaración del medico que respalda su solicitud.

Si nuestra respuesta es negativa con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explique el motivo de nuestro rechazo. También le diremos cómo apelar.

Si utilizamos los plazos estándares, debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas. Generalmente, esto quiere decir que lo haremos en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos una respuesta más pronto si así lo requiere su salud. Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

Si nuestra respuesta es positiva con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitó:

Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado brindarle en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud.

Si nuestra respuesta es negativa con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explique el motivo de nuestro rechazo. También le diremos cómo apelar.

Usted puede pedirnos una determinación con respecto a la cobertura por su cuenta, o el médico que le receta los medicamentos o una persona a quien usted designe pueden hacerlo por usted. La persona a quien designe sería su representante designado. Usted puede designar a un familiar, amigo, defensor, médico u otra persona para que actúe en su nombre. Si usted desea que otra persona actúe en su nombre, usted y esa persona deben firmar y fechar el formulario de Designación de Representante (que se encuentra en la página de formularios) que le da a esa persona permiso legal para actuar como su representante designado. Debe enviarnos esta declaración por fax o por correo al número o la dirección indicados. No es necesario completar el formulario de Designación de Representante si un médico presenta una solicitud de excepción o determinación con respecto a la cobertura.

Para obtener información acerca del Proceso de excepciones y determinaciones con respecto a la cobertura de la Parte D de Medicare, consulte el capítulo titulado "Qué debe hacer si tiene un problema o una queja" de su documento titulado Evidencia de cobertura.

Cigna-HealthSpring – Part CDE
PO Box 20002
Nashville, TN 37202
Fax: 1-866-845-7267

También nos puede solicitar una determinación de cobertura por teléfono al:

  • Cigna-HealthSpring Rx Plans: 1-800-222-6700 (TTY 711), 8 a.m. a 8 p.m., hora local los 7 días de la semana. Nuestro sistema automatizado de teléfono podrá contestar sus llamadas durante los fines de semana del 15 de febrero al 30 de septiembre.
  • Cigna-HealthSpring Medicare Advantage Plans: 1-800-668-3813 (TTY 711) 8am-8pm, hora local los 7 días de la semana.
  • Cigna-HealthSpring Medicare Advantage plans en Arizona: 1-800-627-7534 (TTY 711) 8am-8pm (hora local de Arizona) los 7 días de la semana. Horas aplican Lunes - Viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre.

 

Para obtener más información sobre la determinación con respecto a la cobertura, visite nuestra página de formularios para afiliados. Para obtener información sobre la cantidad global de quejas, apelaciones y excepciones de Cigna-HealthSpring, o la situación financiera de Cigna-HealthSpring, comuníquese con nosotros haciendo clic aquí