Decisiones De Cobertura De La Parte D De Medicare

Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre podrán pedir una excepción a nuestras reglas de cobertura, como revisiones de autorización previa, revisiones de tratamiento escalonado o estructura de costos compartidos por niveles. Su médico u otro profesional que recete medicamentos debe darnos una declaración por escrito que explique los motivos médicos por los que pide una excepción. Para obtener información más detallada sobre los criterios para las excepciones, comuníquese con nosotros a los siguientes números de teléfono:

Planes Cigna-HealthSpring Rx
1-800-222-6700 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de febrero al 30 de septiembre.

Planes Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring
1-800-668-3813 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m. (hora local), los 7 días de la semana.

Planes Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring en Arizona
1-800-627-7534 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m. (hora de Arizona), los 7 días de la semana (este horario es de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre).

Para pedir una excepción, complete y envíe el formulario de Solicitud de determinación de cobertura (que se encuentra en la página de Formularios) y siga las instrucciones. El uso de este formulario es opcional.

Los siguientes son ejemplos de determinaciones de cobertura:

  • Usted pide un medicamento de la Parte D que no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos de su plan (también conocido como “formulario”). Esta es una solicitud de una “excepción al formulario”.
  • Usted pide una excepción a las herramientas de administración de la utilización de nuestro plan, como límites a las dosis, límites a la cantidad, requisitos de autorización previa o requisitos de tratamiento escalonado. Pedir una excepción a una herramienta de administración de la utilización es un tipo de excepción al formulario.
  • Usted pide un medicamento de la Parte D no preferido al nivel de costo compartido preferido. Esta es una solicitud de una “excepción a la asignación de nivel”.
  • Usted nos pide que paguemos nuestra parte de un medicamento cubierto que ha comprado en una farmacia fuera de la red u otras veces usted ha pagado el precio total por un medicamento cubierto en circunstancias especiales.

 

Si su situación de salud lo requiere, pídanos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límite “estándares”, a menos que hayamos aceptado usar las “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de su médico.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

  • Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si pide un medicamento que todavía no recibió. (No puede pedir una decisión de cobertura rápida si nos pide que le devolvamos el dinero de un medicamento que ya compró).
  • Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si usar las fechas límite estándares podría dañar mucho su salud o afectar su capacidad para funcionar.

 

Si su médico u otro profesional que receta medicamentos nos informa que su situación de salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos su pedido de una decisión de cobertura rápida.

Si estamos usando las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 24 horas. Generalmente, esto significa dentro de las 24 horas después de recibir su solicitud. Si pide una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de su médico que respalda la solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su situación de salud lo requiere. Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización independiente externa.

Si aceptamos su pedido, en todo o en parte, debemos brindar la cobertura que aceptamos dentro de las 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico que respalda su solicitud.

Si no aceptamos su pedido, en todo o en parte, le enviaremos una declaración escrita en la que se explique el motivo. También le indicaremos cómo apelar.

Si estamos usando las fechas límite estándares, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas. Generalmente, esto significa dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud. Si pide una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico que respalda la solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su situación de salud lo requiere. Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización independiente.

Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que aceptamos proporcionar dentro de las 72 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico que respalda su solicitud.

Si no aceptamos su pedido, en todo o en parte, le enviaremos una declaración escrita en la que se explique el motivo. También le indicaremos cómo apelar.

Usted puede pedirnos una determinación de cobertura por su cuenta, o el médico que le receta los medicamentos o una persona que usted elija pueden hacerlo por usted. La persona que elija sería su representante designado. Usted puede elegir a un familiar, amigo, defensor, médico u otra persona para que actúe en su nombre. Si usted desea que otra persona actúe en su nombre, usted y esa persona deben firmar y fechar el Formulario de nombramiento de representante (que se encuentra en la página de formularios) que le da a esa persona permiso legal para actuar como su representante designado. Debe enviarnos esta declaración por fax o por correo al número o la dirección indicados. No es necesario completar el Formulario de nombramiento de representante si un médico presenta una solicitud de excepción o determinación de cobertura.

Para obtener información acerca del Proceso de excepciones y determinaciones de cobertura de la Parte D de Medicare, consulte el capítulo titulado “Qué debe hacer si tiene un problema o una queja” de su documento titulado Evidencia de cobertura.

Cigna-HealthSpring – Part CDE
PO Box 20002
Nashville, TN 37202
Fax: 1-866-845-7267

También puede pedirnos una determinación de cobertura por teléfono, llamando al:

  • Planes Cigna-HealthSpring Rx: 1-800-222-6700 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de febrero al 30 de septiembre.
  • Planes Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring: 1-800-668-3813 (TTY 711) de 8 a.m. a 8 p.m. (hora local), los 7 días de la semana.
  • Planes Medicare Advantage de Cigna-HealthSpring en Arizona: 1-800-627-7534 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m. (hora de Arizona), los 7 días de la semana (del
    15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención es de lunes a viernes).

 

Para obtener más información sobre la determinación de cobertura, visite nuestra página de formularios para afiliados. Para obtener información sobre la cantidad global de quejas, apelaciones y excepciones de Cigna-HealthSpring, o la situación financiera de Cigna-HealthSpring, comuníquese con nosotros haciendo clic aquí.