CÓMO PEDIR UNA DETERMINACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN SOBRE DECISIONES DE PARTE C

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Una “determinación de la organización” es una decisión que nosotros tomamos respecto de su cobertura y sus beneficios médicos, o respecto de la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Esto incluye pedirle a nuestro plan que autorice, proporcione o pague servicios médicos, incluido el tipo o nivel de servicios, que usted considera que debe recibir.

Usted puede pedirnos una determinación de la organización por su cuenta, o su médico o una persona a quien usted designe pueden hacerlo por usted. La persona a quien designe sería su representante designado. Usted puede designar a un familiar, amigo, defensor, médico u otra persona para que actúe en su nombre. Si usted desea que otra persona actúe en su nombre, usted y esa persona deben firmar y fechar el formulario de Nombramiento de representante que le da a esa persona permiso legal para actuar como su representante designado. Debe enviarnos esta declaración por fax o por correo al número o la dirección indicados. No es necesario completar este formulario si su médico presenta una solicitud.

Para iniciar una determinación de la organización para su plan de la Parte C, llame, escríbale o envíele un fax a nuestro plan para hacer su solicitud para el tipo de decisión de cobertura que desee.

Información de contacto para determinaciones de la organización:

Para Cigna-HealthSpring Medicare Advantage

Cigna-HealthSpring

Attn: Precertification

PO Box 20002

Nashville, TN 37202

Número de teléfono:

1-800-668-3813

TTY/TDD:

711

Número de fax:

1-888-766-6403

De 8 a.m. a 8 p.m. (su hora local), los siete días de la semana

 

Para Cigna-HealthSpring Medicare Advantage (Arizona)

Para la autorización de artículos/servicios médicos que todavía no recibió:

Cigna-HealthSpring

Attn: Precertification

PO Box 20002

Nashville, TN 37202

Número de teléfono:

1-800-668-3813

TTY/TDD:

711

Número de fax:

1-888-766-6403

De 8 a.m. a 8 p.m. (su hora local), los siete días de la semana

Para el pago de artículos o servicios médicos que ya recibió:

Cigna Medicare Services

Attn: Medicare Claims Dept.

25500 N. Norterra Parkway

Phoenix, AZ 85085

Número de teléfono:

1-800-627-7534

TTY/TDD:

711

De 8 a.m. a 8 p.m. (hora de la Montaña), los 7 días de la semana (el horario de atención es de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre).p>

 

Si su situación de salud requiere una respuesta rápida, debe pedirle a nuestro plan que tome una Decisión rápida. Para obtener una Decisión rápida, debe cumplir con dos requisitos:

  1. Estar pidiendo cobertura para atención médica o un medicamento que todavía no recibió, y
  2. Usar las fechas límite estándares podría ocasionar un perjuicio grave para su salud o afectar su capacidad de hacer uso de sus facultades. Si su médico nos informa que su situación de salud requiere una Decisión rápida, aceptaremos automáticamente su pedido de una Decisión rápida. Si pide una Decisión rápida por su cuenta, nuestro plan determinará si su situación de salud requiere que tomemos una Decisión rápida. A menos que usted pida una Decisión rápida, usaremos las fechas límite de las Decisiones estándares para comunicarle nuestra decisión. La siguiente tabla muestra cuándo puede esperar que nuestro plan le comunique una decisión:
Decisión estándar 14 días 72 horas
Decisión rápida 72 horas* 24 horas*

* Le daremos una respuesta antes si su situación de salud lo requiere.

 

Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información sobre las determinaciones de la organización, las determinaciones de cobertura y las apelaciones, consulte su Evidencia de cobertura.