CÓMO PEDIR UNA DETERMINACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN SOBRE DECISIONES DE LA PARTE C

En Inglés

Una “determinación de la organización” es una decisión que nosotros tomamos respecto de su cobertura y sus beneficios médicos, o respecto de la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Esto incluye pedirle a nuestro plan que autorice, proporcione o pague servicios médicos, incluido el tipo o nivel de servicios, que usted considera que debe recibir.

Usted puede pedirnos una determinación de la organización por su cuenta, o su médico o una persona que usted elija pueden hacerlo por usted. La persona que usted elija sería su representante designado. Usted puede elegir a un familiar, amigo, defensor, médico u otra persona para que actúe en su nombre. Si usted desea que otra persona actúe en su nombre, usted y esa persona deben firmar y fechar el formulario de Nombramiento de representante que le da a esa persona permiso legal para actuar como su representante designado. Debe enviarnos esta declaración por fax o por correo al número o la dirección indicados. No es necesario completar este formulario si su médico presenta una solicitud.

Para iniciar una determinación de la organización para su plan de la Parte C, llame, escríbale o envíele un fax a nuestro plan para hacer su solicitud para el tipo de decisión de cobertura que desee.

Información de contacto para determinaciones de la organización:

Para Cigna-HealthSpring Medicare Advantage

Para comunicarse con nosotros por correo:
Cigna-HealthSpring
Attn: Precertification
PO Box 20002
Nashville, TN 37202

Llámenos:
Número de teléfono: 1-800-668-3813
TTY/TDD: 711
Número de fax: 1-888-766-6403
De 8 a.m. a 8 p.m. (su hora local), los siete días de la semana.

 

Para Cigna-HealthSpring Medicare Advantage (Arizona)
Para la autorización de artículos/servicios médicos que todavía no recibió:

Para comunicarse con nosotros por correo:
Cigna Medicare Services
Attn: Prior Authorization Dept.
25500 N. Norterra Drive
Phoenix, AZ 85085

Llámenos:
Número de teléfono: 1-800-558-4314
TTY/TDD: 711
Número de fax: 1-866-730-1896
De 8 a.m. a 5 p.m. (hora de la Montaña), de lunes a viernes.

Para el pago de artículos o servicios médicos que ya recibió:
Para comunicarse con nosotros por correo:

Cigna Medicare Services
Attn: Medicare Claims Dept.
25500 N. Norterra Parkway
Phoenix, AZ 85085

Llámenos:
Número de teléfono: 1-800-627-7534
TTY/TDD: 711
De 8 a.m. a 8 p.m. (hora de la Montaña), los 7 días de la semana (del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención es de lunes a viernes).

 

Si su situación de salud requiere una respuesta rápida, debe pedirle a nuestro plan que tome una Decisión rápida. Para obtener una Decisión rápida, debe cumplir con dos requisitos:

  1. Estar pidiendo cobertura para atención médica o un medicamento que todavía no recibió, y
  2. Usar las fechas límite estándares podría dañar mucho su salud o afectar su capacidad para funcionar. Si su médico nos informa que su situación de salud requiere una Decisión rápida, aceptaremos automáticamente su pedido de una Decisión rápida. Si pide una Decisión rápida por su cuenta, nuestro plan determinará si su situación de salud requiere que tomemos una Decisión rápida. A menos que usted pida una Decisión rápida, usaremos las fechas límite de las Decisiones estándares para comunicarle nuestra decisión. La siguiente tabla muestra los plazos estimados de nuestro plan para comunicarle una decisión:
  3. Decisiones sobre atención médica

  4. Decisión estándar: 14 días

    Decisión rápida: 72 horas*

    Decisiones sobre medicamentos con receta de la Parte D

    Decisión estándar: 72 horas

    Decisión rápida: 24 horas*

* Le daremos una respuesta antes si su situación de salud lo requiere.

Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información sobre las determinaciones de la organización, las determinaciones de cobertura y las apelaciones, consulte su Evidencia de cobertura.