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Formularios para clientes
Encuentra los formularios que podrías necesitar para administrar tu plan de Medicare.
Estos formularios pueden ayudar con tu plan Medicare de Cigna HealthcareSM. Como se indica a continuación, algunos formularios pueden enviarse en línea. Para enviar un formulario a través de la web, simplemente haz clic en el enlace del formulario en línea y sigue las instrucciones para ingresar la información correcta.
Nota: Para los planes patrocinados por grupos: Solo los formularios con un asterisco (*) están relacionados también con planes patrocinados por grupos. Si tienes un plan de grupo de Medicare y necesitas un formulario de plan de grupo, puedes:
- Visitar Recursos para planes de grupo
- Llamar al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID
- Hablar con tu administrador del plan
¿Tienes preguntas? Comunícate con nosotros:
Planes Medicare Advantage:
Del 1 de octubre al 31 de marzo: 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana
Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm. Los fines de semana, después del horario de atención y en los días festivos federales se usa un servicio de mensajes.
Planes Medicare Advantage (solo Arizona):
Del 1 de octubre al 31 de marzo: 8 am - 8 pm (hora de Arizona), los 7 días de la semana
Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (hora de Arizona). Correo de voz disponible los fines de semana y los días festivos federales.
Planes de medicamentos recetados de Medicare (PDP):
8 am - 8 pm, los 7 días de la semana. Nuestro sistema telefónico automatizado puede responder tu llamada durante los fines de semana entre el 1 de abril y el 30 de septiembre.
Formulario para nombrar un representante*
Úsalos cuando quieras que alguien que no seas tú mismo te represente en todos los asuntos relacionados con la determinación de la cobertura o una apelación (consulta a continuación).
Appointment of Representative Form [PDF]
Última actualización: 1 de octubre del 2022
Enviarás este formulario al mismo lugar al que envías una queja, una determinación de la cobertura o una apelación.
Si necesitas más ayuda, puedes:
- Comunicarte con tu plan de Medicare
- Llama al 1-800-MEDICARE (
), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (excepto en algunos días festivos federales). - Comunícate con nosotros
Formularios de autorización de pago automático de primas*
Úsalos cuando quieras autorizarnos a deducir la prima de tu cuenta bancaria automáticamente o que carguemos el pago de la prima en tu tarjeta de crédito.
Planes Medicare Advantage
Regístrate para configurar pagos automáticos de primas en tu cuenta myCigna
Planes de medicamentos recetados Medicare Parte D
Automatic Payment Form (Recurring Direct Debit) [PDF]
Última actualización: 11 de enero del 2024
Imprime y envía el formulario a la siguiente dirección:
Cigna Healthcare Medicare Prescription Drug Plans
PO Box 269005
Weston, FL 33326-9927
Formularios de solicitud de excepciones/determinación de la cobertura
Úsalos cuando quieras solicitar cobertura para un medicamento que no esté cubierto por tu plan o que tenga limitaciones de cobertura.
Coverage Determination Form [PDF]
Última actualización: 11 de abril del 2024
Si no usas el formulario en línea, envíalo a la siguiente dirección:
Attn: Medicare Reviews
PO Box 66571
St. Louis, MO 63166-6571
O por fax al:
Formularios de cuidado dental
Formulario de reclamo de reembolso dental
Usa este formulario cuando quieras obtener un reembolso por un beneficio dental que ya has pagado. Una vez que hayas completado el formulario, imprímelo y envíalo por correo a una de las siguientes direcciones, según el plan en el que estés inscrito. Ten presente que el beneficio no se aplica a todos los planes. Revisa tu Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para ver información detallada de beneficios.
Dental Reimbursement Claim Form [PDF]
Última actualización: 1 de octubre del 2022
Para planes con asignación dental de Cigna:
Cigna Healthcare Dental-Reimbursement
PO Box 188037
Chattanooga, TN 37422-8037
Para planes DHMO de Cigna:
Cigna Healthcare Dental-Reimbursement
PO Box 188045
Chattanooga, TN 37422-8045
Si la dirección postal correspondiente a tu plan no aparece en la lista, llama a Servicio al cliente al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID.
Formulario de apelación de pago por cuidado médico
Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que revisemos la cobertura nuevamente, luego de que se haya denegado tu primera solicitud. Podría tratarse de un artículo o un servicio médico que ya hayas recibido o pagado.
Pueden llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos.
Obtén más información sobre cómo funciona el proceso de apelaciones
Escribe a:
Cigna Healthcare Medicare
Attn: Appeals
PO Box 188081
Chattanooga, TN 37422
Llama al: (TTY 711), 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (se utilizan servicios de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y durante los días festivos federales).
Fax:
Cigna Medicare Advantage Member and Representative Claim Appeal Form (en inglés) [PDF]
Última actualización: 16 de abril del 2024
Formulario de apelación previa a un servicio médico
Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que volvamos a revisar la cobertura de un artículo o un servicio médico que aún no hayas recibido, después de que haya sido denegado en nuestro primer proceso de determinación organizacional.
Pueden llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos.
Escribe a:
Cigna Healthcare
Attn: Appeals
PO Box 188081
Chattanooga, TN 37422
Llama al:
Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).
Fax:
Cigna Medicare Advantage Member and Representative Authorization Appeal Form (en inglés) [PDF]
Última actualización: 16 de abril del 2024
Formularios de reclamo de reembolso médico*
Planes Medicare Advantage - Excepto Arizona HMO
Medical Reimbursement Claim Form [PDF]
Última actualización: 1 de octubre del 2022
Imprime y envía el formulario a la siguiente dirección:
Cigna Healthcare
Attn: Claims
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-9640
Planes Medicare Advantage - Solamente Arizona HMO
2023 Medical Reimbursement Claim Form [PDF]
Última actualización: 15 de febrero del 2024
Imprime y envía el formulario a la siguiente dirección:
Cigna Healthcare
Attn: DMR
PO Box 38639
Phoenix, AZ 85063-8639
2024 Medical Reimbursement Claim Form [PDF]
Última actualización: 15 de febrero del 2024
Imprime y envía el formulario a la siguiente dirección:
Cigna Healthcare
Attn: DMR
PO Box 38639
Phoenix, AZ 85063-8639
Formulario para el Plan de pagos de medicamentos recetados de Medicare
Utiliza este formulario para inscribirte en línea para el Plan de pagos de medicamentos recetados de Medicare. Cuando termines de completar el formulario, envíalo por correo a la dirección que encontrarás a continuación. Ten en cuenta que este programa voluntario sólo se aplica a los Planes de medicamentos recetados de la Parte D y a los planes Medicare Advantage con Parte D (MAPD, por sus siglas en inglés).
Formulario para el Plan de pagos de medicamentos recetados de Medicare [PDF]
Última actualización: 1 de octubre del 2024
Si no usas el formulario en línea, envíalo a la siguiente dirección:
Express Scripts MPPP
PO Box 801101
Kansas City, MO 64180-1101
Formularios de reclamo (reembolso) de medicamentos recetados
Úsalos cuando quieras obtener un reembolso por un medicamento que ya has pagado.
Última actualización: 2 de febrero del 2024
Imprime y envía el formulario a:
Cigna Healthcare
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718
Formularios de privacidad
Los formularios de privacidad ayudan a proteger la información sobre tu salud. Para utilizar un formulario, imprímelo y envíalo a la dirección que se indica en el formulario.
Solicitud de acceso a información sobre cuidado de la salud [PDF]
Úsalo cuando quieras solicitar acceso a información de salud protegida que hayamos creado o recibido.
Última actualización: 1 de octubre del 2024
Solicitud de historial de divulgaciones de información sobre la salud protegida [PDF]
Úsalo cuando quieras solicitar un registro de tu información de salud protegida (PHI).
Última actualización: 1 de octubre del 2024
Autorización de divulgación de información sobre la salud protegida [PDF]
Úsalo cuando quieras autorizar la divulgación de información de salud protegida específica a una entidad o persona determinada.
Última actualización: 1 de octubre del 2024
Solicitud de comunicaciones confidenciales [PDF]
Úsalo cuando quieras que se envíen los mensajes con información de salud protegida a una dirección distinta a la que tenemos registrada.
Última actualización: 1 de octubre del 2024
Si vives en Oregon o Vermont, utiliza alguno de los siguientes formularios:
Confidential Communication Form - Oregon [PDF]
Confidential Communication Form - Vermont [PDF]
Úsalo cuando quieras expresar tu desacuerdo con la denegación de tu solicitud de modificación de tu información de salud protegida (PHI).
Última actualización: 23 de enero del 2024
Solicitud para modificar información sobre la salud protegida [PDF]
Úsalo cuando quieras solicitar una modificación de tu información de salud protegida (PHI).
Última actualización: 1 de octubre del 2024
Solicitud de restricción de uso y divulgación de información sobre la salud protegida [PDF]
Úsalo cuando quieras solicitar una restricción en el uso o divulgación de tu información de salud protegida (PHI).
Última actualización: 1 de octubre del 2024
Formularios de solicitud de redeterminación
Úsalos cuando quieras que volvamos a revisar la cobertura de un medicamento o una solicitud de pago/reembolso después de que haya sido denegada.
Última actualización: 1 de octubre del 2022
Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna Healthcare
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax al: 1 (866) 593-4482
Acceso a tu plan 24/7
myCigna te brinda acceso en un solo lugar a tu cobertura, pagos de prima, tarjetas ID y más Ayuda y asistencia disponibles 24/7, los 365 días del año.
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*Indica los formularios que también corresponden a los planes patrocinados por grupos.
Enlaces a planes para clientes
Audiencias
Otros sitios web de Cigna Healthcare
Enlaces de Medicare
Información legal sobre las pólizas de Medicare Advantage y Medicare Parte D
Todos los productos y servicios de Cigna Healthcare se ofrecen exclusivamente por o a través de las subsidiarias operativas de The Cigna Group. Los nombres, los logotipos y las marcas de Cigna Healthcare, incluidos THE CIGNA GROUP y CIGNA HEALTHCARE son propiedad de The Cigna Group Intellectual Property, Inc. Las subsidiarias de The Cigna Group tienen contrato con Medicare para brindar planes Medicare Advantage HMO y PPO y planes de medicamentos recetados (PDP) de la Parte D en algunos estados y con algunos programas Medicaid estatales. La inscripción en un producto de Cigna Healthcare depende de la renovación del contrato.
Para presentar una queja sobre mercadeo, comunícate con Cigna Healthcare o llama al 1-800-MEDICARE (
Información legal sobre las pólizas de Suplemento de Medicare
El contenido del sitio web del Suplemento de Medicare no está aprobado para su uso en: Oregon.
DESCRIPCIÓN DE COBERTURA DISPONIBLE A SOLICITUD. Ofrecemos una descripción de cobertura a todas las personas en el momento en que se presente la solicitud.
Nuestra compañía y nuestros agentes no están vinculados ni respaldados por el gobierno de los EE. UU. o el programa federal de Medicare. Esta es una solicitud de seguro. Podría contactarte un agente de seguros. La prima y los beneficios varían según el plan seleccionado. La disponibilidad de los planes varía según el estado. Las pólizas del Suplemento de Medicare están suscritas por American Retirement Life Insurance Company, Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna Insurance Company, Cigna National Health Insurance Company o Loyal American Life Insurance Company. Cada aseguradora tiene responsabilidad exclusiva por sus propios productos.
Los siguientes Planes Suplementarios de Medicare están disponibles para personas elegibles para Medicare debido a una discapacidad: Plan A en Arkansas, Connecticut, Indiana, Maryland, Oklahoma, Rhode Island, Texas y Virginia; Planes A, F y G en North Carolina y Planes C y D en New Jersey para individuos de 50 a 64 años de edad. Las pólizas del Suplemento de Medicare contienen exclusiones, limitaciones y términos según los cuales las pólizas podrían seguir vigentes o discontinuarse. Para conocer los costos y todos los detalles de la cobertura, comunícate con la compañía.
Este sitio web está diseñado como asistencia de marketing y no debe interpretarse como un contrato de seguro. Ofrece una breve descripción de las características importantes de la póliza. Consulta la póliza para ver todos los términos y condiciones de la cobertura.
En Kentucky, los planes A, F, G, HDG y N están disponibles a través de Cigna National Health Insurance Company, los planes A, F, G, HDF y N están disponibles a través de Cigna Health and Life Insurance Company y los planes A, B, C, D, F, G y N están disponibles a través de Loyal American Life Insurance Company.
Divulgaciones, exclusiones y limitaciones de Kansas
Formularios de póliza del Seguro Suplementario de Medicare: Plan A: CIC-MS-AA-A-KS, CIC-MS-AO-A-KS; Plan F: CIC-MS-AA-F-KS, CIC-MS-AO-F-KS; Plan G: CIC-MS-AA-G-KS, CIC-MS-AO-G-KS; Plan HDG: CIC-MS-AA-HDG-KS, CIC-MS-AO-HDG-KS; Plan N: CIC-MS-AA-N-KS, CIC-MS-AO-N-KS
Exclusiones y limitaciones:
Los beneficios de esta póliza no duplicarán ningún beneficio pagado por Medicare. Los beneficios combinados de esta póliza y los beneficios pagados por Medicare no pueden superar el cien por ciento (100%) de los gastos elegibles para Medicare en los que se haya incurrido. Esta póliza no pagará beneficios en los siguientes casos:
(1) el deducible de Medicare Parte B;
(2) cualquier gasto que no estés legalmente obligado a pagar o servicios por los cuales habitualmente no se cobra ningún cargo en ausencia de seguro;
(3) cualquier servicio que no sea médicamente necesario según lo determine Medicare;
(4) cualquier parte de cualquier gasto para el cual Medicare u otros programas gubernamentales (excepto Medicaid) realicen el pago o para el cual Medicare hubiera hecho el pago si estuvieras inscrito en las Partes A y B de Medicare;
(5) cualquier tipo de gasto que no sea un gasto elegible de Medicare, excepto por lo estipulado previamente en esta póliza;
(6) cualquier deducible, coseguro o copago no cubierto por Medicare, a menos que esa cobertura aparezca como un beneficio en esta póliza; o
(7) Condiciones preexistentes: No pagaremos ningún gasto en el que se haya incurrido para el cuidado o el tratamiento de una condición preexistente durante los primeros seis (6) meses a partir de la fecha de inicio de la cobertura. Esta exclusión no se aplica si solicitaste y te emitieron esta póliza con un estatus de emisión garantizada, si en la fecha de la solicitud de esta póliza tenías al menos seis (6) meses de cobertura acreditable anterior o si esta póliza reemplaza a otra póliza de Seguro Suplementario de Medicare y ya se ha cumplido un período de espera de seis (6) meses. La evidencia de cobertura anterior o de reemplazo debe haber sido revelada en la solicitud para esta póliza. Si tuviste menos de seis (6) meses de cobertura acreditable anterior, la limitación para condiciones preexistentes se reducirá por el monto total de la cobertura acreditable. Si esta póliza reemplaza a otra póliza del Suplemento de Medicare, se otorgará crédito por cualquier parte del período de espera que se haya cumplido.