Ir al menú principal Ir al contenido principal Ir al pie de página Para Individuos y familias Para Proveedores Para Agentes Para Empleadores English Para Medicare: Para Medicare Descripción general de Medicare Medicare Advantage (Parte C) Cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte D (PDP) Seguro Suplementario de Medicare Elegir un Plan de Medicare ¿Qué es Medicare Advantage (Parte C)? ¿Qué es el Seguro Suplementario de Medicare? ¿Qué es Medicare Parte D? Ver todos los temas Descripción general Formularios para clientes Encuentra los documentos de tu plan Evaluación de riesgos de salud Opciones para el pago de primas Directorios de proveedores y farmacias Recursos para planes de grupos Red de proveedores de planes de grupos Ingresar a myCigna Descripción general Inscripción y elegibilidad para Medicare Advantage Inscripción y elegibilidad para Medicare Parte D Inscripción y elegibilidad para el Suplemento de Medicare Elegir un Plan de Medicare ¿Qué es Medicare Advantage (Parte C)? ¿Qué es el Seguro Suplementario de Medicare? ¿Qué es Medicare Parte D? Ver todos los temas Buscar un médico Ingresar a myCigna
Inicio Medicare Recursos y servicios para miembrosFormularios para clientes

Formularios para clientes 

Encuentra los formularios que podrías necesitar para administrar tu plan de Medicare.

Estos formularios pueden ayudar con tu plan Medicare de Cigna HealthcareSM. Como se indica a continuación, algunos formularios pueden enviarse en línea. Para enviar un formulario a través de la web, simplemente haz clic en el enlace del formulario en línea y sigue las instrucciones para ingresar la información correcta.

Nota: Para los planes patrocinados por grupos: Solo los formularios con un asterisco (*) están relacionados también con planes patrocinados por grupos. Si tienes un plan de grupo de Medicare y necesitas un formulario de plan de grupo, puedes:

  • Visitar Recursos para planes de grupo
  • Llamar al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID
  • Hablar con tu administrador del plan

¿Tienes preguntas? Comunícate con nosotros:

Planes Medicare Advantage: (TTY 711)

Del 1 de octubre al 31 de marzo: 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm. Los fines de semana, después del horario de atención y en los días festivos federales se usa un servicio de mensajes.

Planes Medicare Advantage (solo Arizona): (TTY 711)

Del 1 de octubre al 31 de marzo: 8 am - 8 pm (hora de Arizona), los 7 días de la semana

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (hora de Arizona). Correo de voz disponible los fines de semana y los días festivos federales.

Planes de medicamentos recetados de Medicare (PDP): (TTY 711)

8 am - 8 pm, los 7 días de la semana. Nuestro sistema telefónico automatizado puede responder tu llamada durante los fines de semana entre el 1 de abril y el 30 de septiembre.

Formularios para nombrar un representante*

Úsalos cuando quieras que alguien que no seas tú mismo te represente en todos los asuntos relacionados con la determinación de la cobertura o una apelación (consulta a continuación).

Appointment of Representative Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Enviarás este formulario al mismo lugar al que envías una queja, una determinación de la cobertura o una apelación.

Si necesitas más ayuda, puedes:

  • Comunicarte con tu plan de Medicare
  • Llama al 1-800-MEDICARE (), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (excepto en algunos días festivos federales).
  • Comunícate con nosotros
Formularios de autorización de pago automático de primas*

Úsalos cuando quieras autorizarnos a deducir la prima de tu cuenta bancaria automáticamente o que carguemos el pago de la prima en tu tarjeta de crédito.

Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona

Electronic Fund Transfer Form - Excepto Kansas City y Arizona [PDF]

Electronic Fund Transfer Form - Solo Kansas City [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Imprime y envía el formulario a la siguiente dirección:

Cigna Healthcare
Attn: MAS - Premium Billing
P.O. Box 20012
Nashville, TN 37202-9919

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Electronic Fund Transfer Form – Excepto Kansas City y Arizona [PDF]

Electronic Fund Transfer Form – Solo Kansas City [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Imprime y envía el formulario a la siguiente dirección:

Cigna Healthcare
Attn: MAS - Premium Billing
P.O. Box 20012
Nashville, TN 37202-9919

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Electronic Fund Transfer Form - Solo Arizona [PDF]

Credit Card Form - Solo Arizona [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Imprime y envía el formulario a la siguiente dirección:

Cigna Healthcare
Attn: Payment Control Department
P.O. Box 29030
Phoenix, AZ 85038

Planes de medicamentos recetados Medicare Parte D

Automatic Payment Form (Recurring Direct Debit) [PDF]

Credit Card Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Imprime y envía el formulario a la siguiente dirección:

Cigna Healthcare Medicare Prescription Drug Plans
PO Box 269005
Weston, FL 33326-9927

Formularios de solicitud de excepciones/determinación de la cobertura

Úsalos cuando quieras solicitar cobertura para un medicamento que no esté cubierto por tu plan o que tenga limitaciones de cobertura.

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Coverage Determination Form [PDF]

Formulario en línea

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Si no usas el formulario en línea, envíalo a la siguiente dirección:

Cigna Healthcare
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax al:

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Coverage Determination Form [PDF]

Formulario en línea

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Si no usas el formulario en línea, envíalo a la siguiente dirección:

Cigna Healthcare
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax al:

Planes de medicamentos recetados Medicare Parte D

Coverage Determination Form [PDF]

Formulario en línea

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Si no usas el formulario en línea, envíalo a la siguiente dirección:

Cigna Healthcare
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax al:

Formularios de cuidado dental

Formulario de reclamo de reembolso dental

Usa este formulario cuando quieras obtener un reembolso por un beneficio dental que ya has pagado. Una vez que hayas completado el formulario, imprímelo y envíalo por correo a una de las siguientes direcciones, según el plan en el que estés inscrito. Ten presente que el beneficio no se aplica a todos los planes. Revisa tu Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para ver información detallada de beneficios.

Dental Reimbursement Claim Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Para planes con asignación dental de Cigna:
Cigna Healthcare Dental-Reimbursement
PO Box 188037
Chattanooga, TN 37422-8037

Para planes DHMO de Cigna:
Cigna Healthcare Dental-Reimbursement
PO Box 188045
Chattanooga, TN 37422-8045

Si la dirección postal correspondiente a tu plan no aparece en la lista, llama a Servicio al cliente al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID.

Formularios de apelación de pago por cuidado médico

Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que revisemos la cobertura nuevamente, luego de que se haya denegado tu primera solicitud. Podría tratarse de un artículo o un servicio médico que ya hayas recibido o pagado.

Pueden llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos.
Obtén más información sobre cómo funciona el proceso de apelaciones

Solo planes Medicare Advantage

Escribe a:
Cigna Healthcare Medicare
Attn: Appeals
P.O. Box 188081
Chattanooga, TN 37422

Llama al: , TTY 711, 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (se utilizan servicios de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y durante los días festivos federales).

Fax: 

Medicare Advantage Member and Representative Appeal Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Formularios de apelación previa a un servicio médico

Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que volvamos a revisar la cobertura de un artículo o un servicio médico que aún no hayas recibido, después de que haya sido denegado en nuestro primer proceso de determinación organizacional.

Pueden llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos.

Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona

Escribe a:
Cigna Healthcare
Attn: Precertification
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-4087

Llama al , TTY 711, de 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).

Fax: 

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados 

Escribe a:
Cigna Healthcare
Attn: Appeals
P.O. Box 188081
Chattanooga, TN 37422

Llama al: , TTY 711, 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).

Fax: 

Medicare Advantage Member and Representative Appeal Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Formularios de reclamo de reembolso médico*

Planes Medicare Advantage - Excepto Arizona HMO

Medical Reimbursement Claim Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Imprime y envía el formulario a la siguiente dirección:

Cigna Healthcare
Attn: Claims
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-9640

Planes Medicare Advantage - Solamente Arizona HMO

Medical Reimbursement Claim Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Imprime y envía el formulario a la siguiente dirección:

Cigna Healthcare
Attn: DMR
PO Box 38639
Phoenix, AZ 85063-8639

Formularios de reclamo (reembolso) de medicamentos recetados

Úsalos cuando quieras obtener un reembolso por un medicamento que ya has pagado.

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Drug Claim Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Imprime y envía el formulario a:
Cigna Healthcare
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Drug Claim Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Imprime y envía el formulario a:
Cigna Healthcare
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718

Planes de medicamentos recetados Medicare Parte D

Drug Claim Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Imprime y envía el formulario a:
Cigna Healthcare
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718

Formularios de privacidad

Los formularios de privacidad ayudan a proteger la información sobre tu salud. Para utilizar un formulario, imprímelo y envíalo a la dirección que se indica en el formulario.

Authorization for Disclosure Form [PDF]

Úsalo cuando quieras autorizar la divulgación de información de salud protegida específica a una entidad o persona determinada.

Confidential Communication Form [PDF]

Úsalo cuando quieras que se envíen los mensajes con información de salud protegida a una dirección distinta a la que tenemos registrada.

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Si vives en Oregon o Vermont, utiliza alguno de los siguientes formularios:

Confidential Communication Form - Oregon [PDF]

Confidential Communication Form - Vermont [PDF]

Access to Health Care Information Form [PDF]

Úsalo cuando quieras solicitar acceso a información de salud protegida que hayamos creado o recibido.

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Formularios de solicitud de redeterminación

Úsalos cuando quieras que volvamos a revisar la cobertura de un medicamento o una solicitud de pago/reembolso después de que haya sido denegada.

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Redetermination Form [PDF]

Formulario en línea

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna Healthcare
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax al:

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Redetermination Form [PDF]

Formulario en línea

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna Healthcare
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax al:

Planes de medicamentos recetados Medicare Parte D

Redetermination Form [PDF]

Formulario en línea

Última actualización: 1 de octubre del 2022

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna Healthcare
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax al:

Loading

*Indica los formularios que también corresponden a los planes patrocinados por grupos.

Page Footer

Enlaces a planes para clientes

Elegir un plan de Medicare Comunicarme con Cigna Póliza para desastres Inscripción y elegibilidad Presentar una queja Proceso de apelación de Medicare Decisiones de cobertura y excepciones de Medicare Cancelación de la inscripción en Medicare Determinación organizacional Información legal previa a la inscripción

Audiencias

Individuos y familias Medicare Empleadores Agentes Proveedores Acerca de The Cigna Group

Otros sitios web de Cigna

Proveedores de cuidado de la salud Farmacéuticos Residentes de farmacia Planes de grupo

Enlaces de Medicare

Medicare.gov Defensor de beneficiarios de Medicare Formulario de quejas de Medicare

 Cigna Healthcare. Todos los derechos reservados.

Privacidad Avisos legales Divulgaciones estatales del Suplemento de Medicare Derechos de los clientes Accesibilidad Aviso sobre no discriminación Asistencia idiomática [PDF] Reportar fraude Mapa del sitio Configuración de cookies

Información legal sobre las pólizas de Medicare Advantage y Medicare Parte D

Los productos y servicios de Cigna Healthcare se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group. Los nombres, los logotipos y las marcas de Cigna, incluidas THE CIGNA GROUP y CIGNA HEALTHCARE, son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Las subsidiarias de The Cigna Group tienen contrato con Medicare para ofrecer planes Medicare Advantage HMO y PPO y Planes de medicamentos con receta (PDP, por sus siglas en inglés) de la Parte D en determinados estados, y con determinados programas estatales de Medicaid. La inscripción en un producto de Cigna Healthcare depende de la renovación del contrato.

Para presentar una queja relacionada con la comercialización, comuníquese con Cigna , o llame al 1-800-MEDICARE () las 24 horas del día, los 365 días del año, TTY . Si es posible, incluya el nombre del agente/corredor.

Información legal sobre las pólizas de Suplemento de Medicare

El contenido del sitio web del Suplemento de Medicare no está aprobado para su uso en: Oregon.

LA DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA ESTÁ DISPONIBLE A SOLICITUD. Proporcionaremos una descripción de la cobertura a todas las personas en el momento en que se presente la solicitud.

Nuestra compañía y nuestros agentes no están conectados ni respaldados por el gobierno de los EE. UU. o el programa federal de Medicare. Esta es una solicitud de seguro. Podría contactarte un agente de seguros. La prima y los beneficios varían según el plan seleccionado. La disponibilidad del plan varía según el estado. Las pólizas del Suplemento de Medicare están suscritas por Cigna National Health Insurance Company, Cigna Health and Life Insurance Company, American Retirement Life Insurance Company o Loyal American Life Insurance Company. Cada aseguradora es exclusivamente responsable por sus propios productos.

Los siguientes Planes Suplementarios de Medicare están disponibles para personas elegibles para Medicare debido a una discapacidad: Plan A en Arkansas, Connecticut, Indiana, Maryland, Oklahoma, Texas y Virginia; Planes A, F y G en North Carolina y Planes C y D en New Jersey para las personas de 50 a 64 años. Las pólizas del Seguro Suplementario de Medicare contienen exclusiones, limitaciones y términos según los cuales las pólizas podrían seguir vigentes o discontinuarse. Para conocer los costos y todos los detalles de la cobertura, comunícate con la compañía.

Este sitio web está diseñado como asistencia para mercadeo y no debe interpretarse como un contrato de seguro. Ofrece una breve descripción de las características importantes de la póliza. Consulta la póliza para ver todos los términos y condiciones de la cobertura.

En Kentucky, los planes A, F, G, HDG y N están disponibles a través de Cigna National Health Insurance Company, los planes A, F, G, HDF y N están disponibles a través de Cigna Health and Life Insurance Company y los planes A, B, C, D, F, G y N están disponibles a través de Loyal American Life Insurance Company.

Divulgaciones, exclusiones y limitaciones de Kansas

Formularios de póliza del Suplemento de Medicare: Plan A: CNHIC-MS-AA-A-KS, CNHIC-MS-AO-A-KS; Plan F: CNHIC-MS-AA-F-KS, CNHIC-MS-AO-F-KS; Plan G: CNHIC-MS-AA-G-KS, CNHIC-MS-AO-G-KS; Plan N: CNHIC-MS-AA-N-KS, CNHIC-MS-AO-N-KS

Exclusiones y limitaciones:

Los beneficios de esta póliza no duplicarán los beneficios pagados por Medicare. Los beneficios combinados de esta póliza y los beneficios pagados por Medicare no pueden superar el cien por ciento (100%) de los gastos elegibles para Medicare en los que se haya incurrido. Esta póliza no pagará beneficios en los siguientes casos:

(1) el deducible de Medicare Parte B;

(2) cualquier gasto que no estés legalmente obligado a pagar o servicios por los cuales habitualmente no se cobra ningún cargo en ausencia de seguro;

(3) cualquier servicio que no sea médicamente necesario según lo determine Medicare;

(4) cualquier parte de cualquier gasto para el cual Medicare u otros programas gubernamentales (excepto Medicaid) realicen el pago o para el cual Medicare hubiera hecho el pago si estuvieras inscrito en las Partes A y B de Medicare;

(5) cualquier tipo de gasto que no sea un gasto elegible de Medicare, excepto por lo estipulado previamente en esta póliza;

(6) cualquier deducible, coseguro o copago no cubierto por Medicare, a menos que esa cobertura aparezca como un beneficio en esta póliza; o

(7) Condiciones preexistentes: No pagaremos ningún gasto en el que se haya incurrido para el cuidado o el tratamiento de una condición preexistente durante los primeros seis (6) meses a partir de la fecha de inicio de la cobertura. Esta exclusión no se aplica si solicitaste y te emitieron esta póliza con un estatus de emisión garantizada, si en la fecha de la solicitud de esta póliza tenías al menos seis (6) meses de cobertura acreditable anterior o si esta póliza reemplaza a otra póliza de Seguro Suplementario de Medicare y ya se ha cumplido un período de espera de seis (6) meses. La evidencia de cobertura anterior o de reemplazo debe haber sido revelada en la solicitud para esta póliza. Si tuviste menos de seis (6) meses de cobertura acreditable anterior, la limitación para condiciones preexistentes se reducirá por el monto total de la cobertura acreditable. Si esta póliza reemplaza a otra póliza del Suplemento de Medicare, se otorgará crédito por cualquier parte del período de espera que se haya cumplido.

Al seleccionar estos enlaces, saldrás de Cigna.com hacia otro sitio web que podría no ser un sitio web de Cigna.

Y0036_23_788405S_M  | Última actualización de la página: 20 de abril del 2023.