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Formularios para clientes 

Encuentra los formularios que podrías necesitar para administrar tu plan de Medicare de Cigna.

Estos formularios pueden ayudar con tu plan de Medicare de Cigna. Como se indica a continuación, algunos formularios pueden enviarse en línea. Para enviar un formulario a través de la web, simplemente haz clic en el enlace del Formulario en línea y sigue las instrucciones para ingresar la información correcta.

Nota para los planes patrocinados por grupos: Solo los formularios con un asterisco (*) están relacionados también con planes patrocinados por grupos. Si tienes un plan de Medicare para grupos de Cigna y necesitas un formulario de plan grupal, puedes:

  • Visita Recursos para planes de grupo
  • Llamar al número que aparece en tu tarjeta ID de Cigna
  • Habla con tu administrador del plan

¿Preguntas? Comunícate con nosotros:

Planes Medicare Advantage: (TTY 711)

Del 1 de octubre al 31 de marzo: 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm. Los fines de semana, después del horario de atención y en los días festivos federales se usa un servicio de mensajes.

Planes Medicare Advantage (solo Arizona): (TTY 711)

Del 1 de octubre al 31 de marzo: 8 am - 8 pm (hora de Arizona), los 7 días de la semana

Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8 am a 8 pm (hora de Arizona). Correo de voz disponible los fines de semana y los días festivos federales.

Planes de medicamentos con receta de Medicare (PDP): (TTY 711)

8 am - 8 pm, los 7 días de la semana. Nuestro sistema telefónico automatizado puede responder tu llamada durante los fines de semana entre el 1 de abril y el 30 de septiembre.

Formularios de designación de representante*

Úsalos cuando quieras que alguien que no seas tú mismo te represente en todos los asuntos relacionados con la determinación de la cobertura o una apelación (consulta a continuación).

Appointment of Representative Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Enviarás este formulario al mismo lugar al que envías una queja, determinación de cobertura o apelación.

Si necesitas más ayuda, puedes:

  • Comunicarte con tu plan de Medicare
  • Llama al 1-800-MEDICARE (), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (excepto en algunos días festivos federales).
  • Comunícate con nosotros
Formularios de autorización de pago automático de primas*

Úsalos cuando quieras autorizarnos a tomar la prima de tu cuenta bancaria automáticamente o que carguemos el pago de tu prima en tu tarjeta de crédito.

Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona

Electronic Fund Transfer Form - Except Kansas City and Arizona [PDF]

Electronic Fund Transfer Form - Kansas City Only [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: MAS - Premium Billing
P.O. Box 20012
Nashville, TN 37202-9919

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Electronic Fund Transfer Form – Except Kansas City and Arizona [PDF]

Electronic Fund Transfer Form – Kansas City Only [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: MAS - Premium Billing
P.O. Box 20012
Nashville, TN 37202-9919

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Electronic Fund Transfer Form - Arizona Only [PDF]

Credit Card Form - Arizona Only [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: Payment Control Department
P.O. Box 29030
Phoenix, AZ 85038

Planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D

Automatic Payment Form (Recurring Direct Debit) [PDF]

Credit Card Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Imprime y envía el formulario a:

Cigna Medicare Prescription Drug Plans
PO Box 269005
Weston, FL 33326-9927

Formularios de solicitud de excepciones/determinación de la cobertura

Úsalos cuando quieras solicitar cobertura para un medicamento que no esté cubierto por tu plan o que tenga limitaciones de cobertura.

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Coverage Determination Form [PDF]

Formulario en línea

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:

Cigna
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax a:

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Coverage Determination Form [PDF]

Formulario en línea

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:

Cigna
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax a:

Planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D

Coverage Determination Form [PDF]

Formulario en línea

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:

Cigna
8455 University Place #HQ2L-04
St. Louis, MO 63121
O por fax a:

Formularios de cuidado dental

Úsalos cuando quieras agregar o eliminar el beneficio dental opcional a tu plan.

Nota: El beneficio no se aplica a todos los planes. Revisa tu  Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés)  para ver los detalles del beneficio.

Dental Claim Form [PDF]

Dental Benefit Change Form – Arizona [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Para conocer la dirección postal, llama a Servicio al cliente al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID de Cigna.

Formularios de apelación de pago por cuidado médico

Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que revisemos la cobertura nuevamente, luego de que tu primera solicitud haya sido denegada. Podría tratarse de un artículo o un servicio médico que ya hayas recibido o pagado.

Puedes llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos.
Obtén más información sobre cómo funciona el proceso de apelaciones

Solo planes Medicare Advantage

Escribe a:
Cigna Medicare
Attn: Appeals
P.O. Box 188081
Chattanooga, TN 37202-37422

Llama al:  , TTY 711, 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (se utilizan servicios de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y durante los días festivos federales).

Fax: 

Medicare Advantage Member and Representative Appeal Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Formularios de apelación previa a un servicio médico

Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que volvamos a revisar la cobertura de un artículo o un servicio médico que aún no has recibido, después de que haya sido denegado en nuestro primer proceso de determinación organizacional.

Pueden llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos.

Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona

Escribe a:
Cigna
Attn: Precertification
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-4087

Llama al:  , TTY 711, 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (se utilizan servicios de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y durante los días festivos federales).

Fax: 

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados 

Escribe a:
Cigna
Attn: Appeals
P.O. Box 188081
Chattanooga, TN 37422

Llama al: , TTY 711, 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (se utilizan servicios de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y durante los días festivos federales).

Fax: 

Medicare Advantage Member and Representative Appeal Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Formularios de reclamo de reembolso médico*

Úsalos cuando quieras solicitar un reembolso de costos médicos cubiertos.

Solo planes Medicare Advantage - Excepto Arizona

Medical Reimbursement Claim Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Claims
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-9640

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Medical Reimbursement Claim Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: Claims
P.O. Box 20002
Nashville, TN 37202-9640

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Arizona

Medical Reimbursement Claim Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Imprime y envía el formulario a:

Cigna
Attn: DMR
PO Box 38639
Phoenix, AZ 85063-8639

Formularios de reclamo (reembolso) de medicamentos recetados

Úsalos cuando quieras obtener un reembolso por un medicamento que ya has pagado.

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Drug Claim Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Drug Claim Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718

Planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D

Drug Claim Form [PDF]

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Imprime y envía el formulario a:
Cigna
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718

Formularios de privacidad

Los formularios de privacidad ayudan a proteger la información sobre tu salud. Para utilizar un formulario, imprímelo y envíalo a la dirección que se indica en el formulario.

Authorization for Disclosure Form [PDF]

Utiliza este formulario cuando quieras autorizar la divulgación de información de salud protegida específica a una entidad o persona determinada.

Confidential Communication Form [PDF]

Utiliza este formulario cuando quieras que se envíen los mensajes con información de salud protegida a una dirección distinta a la que tenemos registrada.

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Si vives en Oregon o Vermont, utiliza alguno de los siguientes formularios:

Confidential Communication Form - Oregon [PDF]

Confidential Communication Form - Vermont [PDF]

Access to Health Care Information Form [PDF]

Utiliza este formulario cuando quieras solicitar acceso a información de salud protegida que hayamos creado o recibido.

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Formularios de solicitud de redeterminación

Úsalos cuando quieras que volvamos a revisar la cobertura de un medicamento o una solicitud de pago/reembolso después de que haya sido denegada.

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

Redetermination Form [PDF]

Formulario en línea

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax a:

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

Redetermination Form [PDF]

Formulario en línea

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax a:

Planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D

Redetermination Form [PDF]

Formulario en línea

Última actualización: 1 de octubre del 2022.

Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
Cigna
Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
O por fax a:

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Información legal sobre las pólizas de Medicare Advantage y Medicare Parte D

Todos los productos y servicios de Cigna se ofrecen exclusivamente por o a través de las subsidiarias operativas de Cigna Corporation. El nombre y los logotipos de Cigna y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Cigna tiene contrato con Medicare para ofrecer planes Medicare Advantage HMO y PPO y planes de medicamentos con receta (PDP, por sus siglas en inglés) de la Parte D en algunos estados y con algunos programas Medicaid estatales. La inscripción en Cigna depende de la renovación de contrato.

Información legal sobre las pólizas de Suplemento de Medicare

El contenido del sitio web del Suplemento de Medicare no está aprobado para su uso en: Oregon y Texas.

OUTLINE OF COVERAGE DISPONIBLE A PEDIDO. Entregaremos una outline of coverage a todas las personas en el momento en que se presente la solicitud.

Nuestra compañía y nuestros agentes no están conectados ni respaldados por el gobierno de los EE. UU. o el programa federal de Medicare. Esta es una solicitud de seguro. Podría contactarte un agente de seguros. La prima y los beneficios varían según el plan seleccionado. La disponibilidad de los planes varía según el estado. Las pólizas del Suplemento de Medicare están suscritas por Cigna National Health Insurance Company, Cigna Health and Life Insurance Company, American Retirement Life Insurance Company o Loyal American Life Insurance Company. Cada aseguradora tiene responsabilidad exclusiva por sus propios productos.

Los siguientes Planes Suplementarios de Medicare están disponibles para personas elegibles para Medicare debido a una discapacidad: Plan A en Arkansas, Connecticut, Indiana, Maryland, Oklahoma, Texas y Virginia; Planes A, F y G en North Carolina y Planes C y D en New Jersey para individuos de 50 a 64 años de edad. Las pólizas del Suplemento de Medicare contienen exclusiones, limitaciones y términos según los cuales las pólizas podrían seguir vigentes o discontinuarse. Para conocer los costos y todos los detalles de la cobertura, comunícate con la compañía.

Este sitio web está diseñado como asistencia de marketing y no debe interpretarse como un contrato de seguro. Ofrece una breve descripción de las características importantes de la póliza. Consulta la póliza para ver todos los términos y condiciones de la cobertura.

American Retirement Life Insurance Company, Cigna National Health Insurance Company y Loyal American Life Insurance Company no emiten pólizas en New Mexico.

Divulgaciones, exclusiones y limitaciones de Kansas

Formularios de póliza del Suplemento de Medicare: Plan A: CNHIC-MS-AA-A-KS, CNHIC-MS-AO-A-KS; Plan F: CNHIC-MS-AA-F-KS, CNHIC-MS-AO-F-KS; Plan G: CNHIC-MS-AA-G-KS, CNHIC-MS-AO-G-KS; Plan N: CNHIC-MS-AA-N-KS, CNHIC-MS-AO-N-KS

Exclusiones y limitaciones:

Los beneficios de esta póliza no duplicarán los beneficios pagados por Medicare. Los beneficios combinados de esta póliza y los beneficios pagados por Medicare no pueden superar el cien por ciento (100%) de los gastos elegibles para Medicare en los que se haya incurrido. Esta póliza no pagará beneficios en los siguientes casos:

(1) el deducible de Medicare Parte B;

(2) cualquier gasto que no estés legalmente obligado a pagar o servicios por los cuales habitualmente no se cobra ningún cargo en ausencia de seguro;

(3) cualquier servicio que no sea médicamente necesario según lo determine Medicare;

(4) cualquier parte de cualquier gasto para el cual Medicare u otros programas gubernamentales (excepto Medicaid) realicen el pago o para el cual Medicare hubiera hecho el pago si estuvieras inscrito en las Partes A y B de Medicare;

(5) cualquier tipo de gasto que no sea un gasto elegible de Medicare excepto por lo estipulado previamente en esta póliza;

(6) cualquier deducible, coseguro o copago no cubierto por Medicare, a menos que esa cobertura aparezca como un beneficio en esta póliza; o

(7) Condiciones preexistentes: No pagaremos ningún gasto en el que se haya incurrido para el cuidado o el tratamiento de una condición preexistente durante los primeros seis (6) meses a partir de la fecha de inicio de la cobertura. Esta exclusión no se aplica si solicitaste y te emitieron esta póliza con un estatus de emisión garantizada, si en la fecha de la solicitud de esta póliza tenías al menos seis (6) meses de cobertura acreditable anterior o si esta póliza reemplaza a otra póliza de Seguro Suplementario de Medicare y ya se ha cumplido un período de espera de seis (6) meses. Debes haber informado la evidencia de cobertura anterior o reemplazo en la solicitud de esta póliza. Si tuviste menos de seis (6) meses de cobertura acreditable anterior, la limitación para condiciones preexistentes se reducirá por el monto total de la cobertura acreditable. Si esta póliza reemplaza a otra póliza del Suplemento de Medicare, se otorgará crédito por cualquier parte del período de espera que se haya cumplido.

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