Determinación organizacional (autorización médica previa)
Descubre cómo obtener una determinación organizacional, lo que también se conoce como autorización médica previa, para tu plan Medicare Parte C.
¿Qué es una determinación organizacional?
Una “determinación organizacional” o autorización médica previa, es una decisión que tomamos acerca de tu cobertura y tus beneficios médicos o acerca de la cantidad que pagaremos por tus servicios médicos. Esto significa que le pedimos a tu plan que autorice, proporcione o pague servicios médicos. Queremos asegurarnos de que obtengas el tipo o el nivel de servicios que crees que deberías recibir.
Una Autorización médica previa le permite a Cigna:
- Verificar que recibas el servicio que solicitaste a través de tu paquete de beneficios
- Revisar los servicios para decidir si el cuidado es médicamente necesario para ti.
- Revisar los servicios para asegurarte de que sean suministrados por el proveedor apropiado en un entorno apropiado.
- Asegurar que los servicios continuos y recurrentes realmente te estén ayudando
Algunos ejemplos de servicios que podrían requerir Autorización médica previa son:
- Atención médica en el hogar (HHC, por sus siglas en inglés)
- Visitas a un especialista o para cuidado especializado (que no sea tu PCP)
- Infusiones
- Procedimientos quirúrgicos ambulatorios
- Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)
- Transporte en ambulancia en situaciones que no sean de emergencia
- Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios
- Terapia para pacientes ambulatorios
Puedes revisar los servicios que requieren Autorización médica previa dentro de tu
Los servicios de emergencia no están incluidos entre los que requieren autorización previa. Una emergencia es una condición médica que podría perjudicar tu salud.
Puedes solicitarnos una determinación organizacional o autorización médica previa tú mismo, o tu médico o alguien que tú nombres puede hacerlo por ti. La persona que nombres sería tu representante designado. Puedes nombrar a un familiar, amigo, representante, médico o cualquier otra persona para que actúe en tu nombre.
Si quieres que alguien actúe en tu nombre, tú y esa persona deben firmar y fechar el formulario de Designación de representante que permita que esa persona actúe legalmente como tu representante designado. Es necesario que nos envíes esta declaración por fax o por correo al mismo número o a la misma dirección a la cual envíes la información para la determinación organizacional.
No es necesario completar este formulario si la solicitud la envía tu médico.
El Departamento de Autorización Previa está integrado por enfermeros, farmacéuticos clínicos y médicos autorizados. Ellos revisan las solicitudes de autorización utilizando estándares de la industria reconocidos a nivel nacional para decidir si la autorización previa es médicamente necesaria. Una vez tomada la decisión, te la comunicarán a ti y a tu proveedor.
Una Autorización médica previa o una Determinación organizacional no garantizan la cobertura de los servicios. Una Autorización previa es una determinación de necesidad médica y no es una garantía del pago de reclamos. El reembolso de un reclamo puede verse modificado por factores como la elegibilidad, el estatus de participación y los beneficios en el momento en que se brinda un servicio.
Para iniciar una determinación organizacional debes presentar una Determinación organizacional previa al servicio, también conocida como Solicitud de autorización previa, por teléfono, correo o fax. La solicitud de autorización previa será revisada para determinar si los servicios están cubiertos antes de que se los suministre. Aunque tu médico a menudo te ayudará a coordinar cuidados y a obtener una Autorización previa, puedes enviar una solicitud de Autorización previa tú mismo antes de recibir los servicios.
Para los clientes de Cigna Medicare Advantage (excepto Arizona)
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Una decisión estándar se tomará tan pronto como tu condición de salud lo requiera, pero a más tardar 14 días calendario después de que recibamos la solicitud.
Si necesitas una respuesta más rápida debido a tu salud, deberías solicitar que nuestro plan emita una Decisión rápida. Una decisión rápida se tomará tan pronto como tu condición de salud lo requiera, pero a más tardar 72 horas después de que recibamos la solicitud.
Apelaciones y quejas
Si no estás de acuerdo con la determinación organizacional, tienes derecho a apelar nuestra decisión.
Si tienes una queja, puedes enviar tus comentarios directamente a Medicare:
Formulario de quejas de Medicare
¿Preguntas?
Si tienes preguntas acerca de los requisitos o quieres consultar por una autorización existente, comunícate con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al
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Los siguientes Planes Suplementarios de Medicare están disponibles para personas elegibles para Medicare debido a una discapacidad: Plan A en Arkansas, Connecticut, Indiana, Maryland, Oklahoma, Texas y Virginia; Planes A, F y G en North Carolina y Planes C y D en New Jersey para las personas de 50 a 64 años. Las pólizas del Seguro Suplementario de Medicare contienen exclusiones, limitaciones y términos según los cuales las pólizas podrían seguir vigentes o discontinuarse. Para conocer los costos y todos los detalles de la cobertura, comunícate con la compañía.
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Formularios de póliza del Suplemento de Medicare: Plan A: CNHIC-MS-AA-A-KS, CNHIC-MS-AO-A-KS; Plan F: CNHIC-MS-AA-F-KS, CNHIC-MS-AO-F-KS; Plan G: CNHIC-MS-AA-G-KS, CNHIC-MS-AO-G-KS; Plan N: CNHIC-MS-AA-N-KS, CNHIC-MS-AO-N-KS
Exclusiones y limitaciones:
Los beneficios de esta póliza no duplicarán los beneficios pagados por Medicare. Los beneficios combinados de esta póliza y los beneficios pagados por Medicare no pueden superar el cien por ciento (100%) de los gastos elegibles para Medicare en los que se haya incurrido. Esta póliza no pagará beneficios en los siguientes casos:
(1) el deducible de Medicare Parte B;
(2) cualquier gasto que no estés legalmente obligado a pagar o servicios por los cuales habitualmente no se cobra ningún cargo en ausencia de seguro;
(3) cualquier servicio que no sea médicamente necesario según lo determine Medicare;
(4) cualquier parte de cualquier gasto para el cual Medicare u otros programas gubernamentales (excepto Medicaid) realicen el pago o para el cual Medicare hubiera hecho el pago si estuvieras inscrito en las Partes A y B de Medicare;
(5) cualquier tipo de gasto que no sea un gasto elegible de Medicare, excepto por lo estipulado previamente en esta póliza;
(6) cualquier deducible, coseguro o copago no cubierto por Medicare, a menos que esa cobertura aparezca como un beneficio en esta póliza; o
(7) Condiciones preexistentes: No pagaremos ningún gasto en el que se haya incurrido para el cuidado o el tratamiento de una condición preexistente durante los primeros seis (6) meses a partir de la fecha de inicio de la cobertura. Esta exclusión no se aplica si solicitaste y te emitieron esta póliza con un estatus de emisión garantizada, si en la fecha de la solicitud de esta póliza tenías al menos seis (6) meses de cobertura acreditable anterior o si esta póliza reemplaza a otra póliza de Seguro Suplementario de Medicare y ya se ha cumplido un período de espera de seis (6) meses. La evidencia de cobertura anterior o de reemplazo debe haber sido revelada en la solicitud para esta póliza. Si tuviste menos de seis (6) meses de cobertura acreditable anterior, la limitación para condiciones preexistentes se reducirá por el monto total de la cobertura acreditable. Si esta póliza reemplaza a otra póliza del Suplemento de Medicare, se otorgará crédito por cualquier parte del período de espera que se haya cumplido.