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    Formularios para clientes

    Encuentra los formularios que podrías necesitar para administrar tu plan de Medicare.

    Estos formularios pueden ayudar con tu plan Medicare de Cigna HealthcareSM. Como se indica a continuación, algunos formularios pueden enviarse en línea. Para enviar un formulario a través de la web, simplemente haz clic en el enlace del formulario en línea y sigue las instrucciones para ingresar la información correcta.

    Nota: Para los planes patrocinados por grupos: Solo los formularios con un asterisco (*) están relacionados también con planes patrocinados por grupos. Si tienes un plan de grupo de Medicare y necesitas un formulario de plan de grupo, puedes:

    ¿Tienes preguntas? Comunícate con nosotros:

    Planes Medicare Advantage: (TTY 711)

    Del 1 de octubre al 31 de marzo: 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana

    Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm. Los fines de semana, después del horario de atención y en los días festivos federales se usa un servicio de mensajes.

    Planes Medicare Advantage (solo Arizona): (TTY 711)

    Del 1 de octubre al 31 de marzo: 8 am - 8 pm (hora de Arizona), los 7 días de la semana

    Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (hora de Arizona). Correo de voz disponible los fines de semana y los días festivos federales.

    Planes de medicamentos recetados de Medicare (PDP): (TTY 711)

    8 am - 8 pm, los 7 días de la semana. Nuestro sistema telefónico automatizado puede responder tu llamada durante los fines de semana entre el 1 de abril y el 30 de septiembre.

    Formularios para nombrar un representante*

    Úsalos cuando quieras que alguien que no seas tú mismo te represente en todos los asuntos relacionados con la determinación de la cobertura o una apelación (consulta a continuación).

    Appointment of Representative Form [PDF]

    Última actualización: 1 de octubre del 2022

    Enviarás este formulario al mismo lugar al que envías una queja, una determinación de la cobertura o una apelación.

    Si necesitas más ayuda, puedes:

    • Comunicarte con tu plan de Medicare
    • Llama al 1-800-MEDICARE (), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (excepto en algunos días festivos federales).
    • Comunícate con nosotros

    Formularios de autorización de pago automático de primas*

    Úsalos cuando quieras autorizarnos a deducir la prima de tu cuenta bancaria automáticamente o que carguemos el pago de la prima en tu tarjeta de crédito.

    Planes Medicare Advantage

    Regístrate para configurar pagos automáticos de primas en tu cuenta myCigna

    Planes de medicamentos recetados Medicare Parte D

    Automatic Payment Form (Recurring Direct Debit) [PDF]

    Credit Card Form [PDF]

    Última actualización: 1 de octubre del 2023

    Imprime y envía el formulario a la siguiente dirección:

    Cigna Healthcare Medicare Prescription Drug Plans
    PO Box 269005
    Weston, FL 33326-9927

    Formularios de solicitud de excepciones/determinación de la cobertura

    Úsalos cuando quieras solicitar cobertura para un medicamento que no esté cubierto por tu plan o que tenga limitaciones de cobertura.

    Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

    Coverage Determination Form [PDF]

    Formulario en línea

    Última actualización: 1 de octubre del 2022

    Si no usas el formulario en línea, envíalo a la siguiente dirección:

    Cigna Healthcare
    8455 University Place #HQ2L-04
    St. Louis, MO 63121
    O por fax al:

    Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

    Coverage Determination Form [PDF]

    Formulario en línea

    Última actualización: 1 de octubre del 2022

    Si no usas el formulario en línea, envíalo a la siguiente dirección:

    Cigna Healthcare
    8455 University Place #HQ2L-04
    St. Louis, MO 63121
    O por fax al:

    Planes de medicamentos recetados Medicare Parte D

    Coverage Determination Form [PDF]

    Formulario en línea

    Última actualización: 1 de octubre del 2022

    Si no usas el formulario en línea, envíalo a la siguiente dirección:

    Cigna Healthcare
    8455 University Place #HQ2L-04
    St. Louis, MO 63121
    O por fax al:

    Formularios de cuidado dental

    Formulario de reclamo de reembolso dental

    Usa este formulario cuando quieras obtener un reembolso por un beneficio dental que ya has pagado. Una vez que hayas completado el formulario, imprímelo y envíalo por correo a una de las siguientes direcciones, según el plan en el que estés inscrito. Ten presente que el beneficio no se aplica a todos los planes. Revisa tu Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para ver información detallada de beneficios.

    Dental Reimbursement Claim Form [PDF]

    Última actualización: 1 de octubre del 2022

    Para planes con asignación dental de Cigna:
    Cigna Healthcare Dental-Reimbursement
    PO Box 188037
    Chattanooga, TN 37422-8037

    Para planes DHMO de Cigna:
    Cigna Healthcare Dental-Reimbursement
    PO Box 188045
    Chattanooga, TN 37422-8045

    Si la dirección postal correspondiente a tu plan no aparece en la lista, llama a Servicio al cliente al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID.

    Formularios de apelación de pago por cuidado médico

    Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que revisemos la cobertura nuevamente, luego de que se haya denegado tu primera solicitud. Podría tratarse de un artículo o un servicio médico que ya hayas recibido o pagado.

    Pueden llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos.
    Obtén más información sobre cómo funciona el proceso de apelaciones

    Escribe a:
    Cigna Healthcare Medicare
    Attn: Appeals
    P.O. Box 188081
    Chattanooga, TN 37422

    Llama al: , TTY 711, 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

    Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (se utilizan servicios de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y durante los días festivos federales).

    Fax: 

    Cigna Medicare Advantage Member and Representative Claim Appeal Form (en inglés) [PDF]

    Última actualización: 23 de enero del 2024

    Formularios de apelación previa a un servicio médico

    Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que volvamos a revisar la cobertura de un artículo o un servicio médico que aún no hayas recibido, después de que haya sido denegado en nuestro primer proceso de determinación organizacional.

    Pueden llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos.

    Escribe a:
    Cigna Healthcare
    Attn: Appeals
    P.O. Box 188081
    Chattanooga, TN 37422

    Llama al: , TTY 711, 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana.

    Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm (se utiliza el servicio de mensajes los fines de semana, después del horario de atención y los días festivos federales).

    Fax: 

    Cigna Medicare Advantage Member and Representative Authorization Appeal Form (en inglés) [PDF]

    Última actualización: 23 de enero del 2024

    Formularios de reclamo de reembolso médico*

    Planes Medicare Advantage - Excepto Arizona HMO

    Medical Reimbursement Claim Form [PDF]

    Última actualización: 1 de octubre del 2022

    Imprime y envía el formulario a la siguiente dirección:

    Cigna Healthcare
    Attn: Claims
    P.O. Box 20002
    Nashville, TN 37202-9640

    Planes Medicare Advantage - Solamente Arizona HMO

    Medical Reimbursement Claim Form [PDF]

    Última actualización: 1 de octubre del 2022

    Imprime y envía el formulario a la siguiente dirección:

    Cigna Healthcare
    Attn: DMR
    PO Box 38639
    Phoenix, AZ 85063-8639

    Formularios de reclamo (reembolso) de medicamentos recetados

    Úsalos cuando quieras obtener un reembolso por un medicamento que ya has pagado.

    Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

    Drug Claim Form [PDF]

    Última actualización: 1 de octubre del 2022

    Imprime y envía el formulario a:
    Cigna Healthcare
    Attn: Medicare Part D
    P.O. Box 14718
    Lexington, KY 40512-4718

    Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

    Drug Claim Form [PDF]

    Última actualización: 1 de octubre del 2022

    Imprime y envía el formulario a:
    Cigna Healthcare
    Attn: Medicare Part D
    P.O. Box 14718
    Lexington, KY 40512-4718

    Planes de medicamentos recetados Medicare Parte D

    Drug Claim Form [PDF]

    Última actualización: 1 de octubre del 2022

    Imprime y envía el formulario a:
    Cigna Healthcare
    Attn: Medicare Part D
    P.O. Box 14718
    Lexington, KY 40512-4718

    Formularios de privacidad

    Los formularios de privacidad ayudan a proteger la información sobre tu salud. Para utilizar un formulario, imprímelo y envíalo a la dirección que se indica en el formulario.

    Solicitud de acceso a información sobre cuidado de la salud [PDF]

    Úsalo cuando quieras solicitar acceso a información de salud protegida que hayamos creado o recibido.

    Última actualización: 23 de enero del 2024

    Solicitud de historial de divulgaciones de información sobre la salud protegida [PDF]

    Úsalo cuando quieras solicitar un registro de tu información de salud protegida (PHI).

    Última actualización: 23 de enero del 2024

    Autorización de divulgación de información sobre la salud protegida [PDF]

    Úsalo cuando quieras autorizar la divulgación de información de salud protegida específica a una entidad o persona determinada.

    Última actualización: 23 de enero del 2024

    Solicitud de comunicaciones confidenciales [PDF]

    Úsalo cuando quieras que se envíen los mensajes con información de salud protegida a una dirección distinta a la que tenemos registrada.

    Última actualización: 23 de enero del 2024

    Si vives en Oregon o Vermont, utiliza alguno de los siguientes formularios:

    Confidential Communication Form - Oregon [PDF]

    Confidential Communication Form - Vermont [PDF]

    Manifestación de desacuerdo/solicitud para que se envíe el rechazo de la solicitud de modificación [PDF]

    Úsalo cuando quieras expresar tu desacuerdo con la denegación de tu solicitud de modificación de tu información de salud protegida (PHI).

    Última actualización: 23 de enero del 2024

    Solicitud para modificar información sobre la salud protegida [PDF]

    Úsalo cuando quieras solicitar una modificación de tu información de salud protegida (PHI).

    Última actualización: 23 de enero del 2024

    Solicitud de restricción de uso y divulgación de información sobre la salud protegida [PDF]

    Úsalo cuando quieras solicitar una restricción en el uso o divulgación de tu información de salud protegida (PHI).

    Última actualización: 23 de enero del 2024

    Formularios de solicitud de redeterminación

    Úsalos cuando quieras que volvamos a revisar la cobertura de un medicamento o una solicitud de pago/reembolso después de que haya sido denegada.

    Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona

    Redetermination Form [PDF]

    Formulario en línea

    Última actualización: 1 de octubre del 2022

    Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
    Cigna Healthcare
    Medicare Clinical Appeals
    P.O. Box 66588
    St. Louis, MO 63166-6588
    O por fax al:

    Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Solo Arizona

    Redetermination Form [PDF]

    Formulario en línea

    Última actualización: 1 de octubre del 2022

    Si no utilizas el formulario en línea, envíalo a:
    Cigna Healthcare
    Medicare Clinical Appeals
    P.O. Box 66588
    St. Louis, MO 63166-6588
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    Planes de medicamentos recetados Medicare Parte D

    Redetermination Form [PDF]

    Formulario en línea

    Última actualización: 1 de octubre del 2022

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    Medicare Clinical Appeals
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    St. Louis, MO 63166-6588
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    Acceso a tu plan 24/7

    myCigna te brinda acceso en un solo lugar a tu cobertura, pagos de prima, tarjetas ID y más Ayuda y asistencia disponibles 24/7, los 365 días del año.

    *Indica los formularios que también corresponden a los planes patrocinados por grupos.

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  • Información legal sobre las pólizas de Medicare Advantage y Medicare Parte D

    Todos los productos y servicios de Cigna Healthcare se ofrecen exclusivamente por o a través de las subsidiarias operativas de The Cigna Group. Los nombres, los logotipos y las marcas de Cigna Healthcare, incluidos THE CIGNA GROUP y CIGNA HEALTHCARE son propiedad de The Cigna Group Intellectual Property, Inc. Las subsidiarias de The Cigna Group tienen contrato con Medicare para brindar planes Medicare Advantage HMO y PPO y planes de medicamentos recetados (PPO) de la Parte D en algunos estados y con algunos programas Medicaid estatales. La inscripción en un producto de Cigna Healthcare depende de la renovación del contrato.

    Para presentar una queja sobre mercadeo, comunícate con Cigna Healthcare o llama al 1-800-MEDICARE (), las 24 horas del día, los 365 días del año, TTY . Si es posible, incluye el nombre del agente/corredor.

    Información legal sobre las pólizas de Suplemento de Medicare

    El contenido del sitio web del Suplemento de Medicare no está aprobado para su uso en: Oregon.

    DESCRIPCIÓN DE COBERTURA DISPONIBLE A SOLICITUD. Entregaremos una descripción de cobertura a todas las personas en el momento en que se presente la solicitud.

    Nuestra compañía y nuestros agentes no están conectados ni respaldados por el gobierno de los EE. UU. o el programa federal de Medicare. Esta es una solicitud de seguro. Podría contactarte un agente de seguros. La prima y los beneficios varían según el plan seleccionado. La disponibilidad de los planes varía según el estado. Las pólizas del Suplemento de Medicare están suscritas por Cigna National Health Insurance Company, Cigna Health and Life Insurance Company, American Retirement Life Insurance Company o Loyal American Life Insurance Company. Cada aseguradora tiene responsabilidad exclusiva por sus propios productos.

    Los siguientes Planes Suplementarios de Medicare están disponibles para personas elegibles para Medicare debido a una discapacidad: Plan A en Arkansas, Connecticut, Indiana, Maryland, Oklahoma, Texas y Virginia; Planes A, F y G en North Carolina y Planes C y D en New Jersey para individuos de 50 a 64 años de edad. Las pólizas del Suplemento de Medicare contienen exclusiones, limitaciones y términos según los cuales las pólizas podrían seguir vigentes o discontinuarse. Para conocer los costos y todos los detalles de la cobertura, comunícate con la compañía.

    Este sitio web está diseñado como asistencia de marketing y no debe interpretarse como un contrato de seguro. Ofrece una breve descripción de las características importantes de la póliza. Consulta la póliza para ver todos los términos y condiciones de la cobertura.

    En Kentucky, los planes A, F, G, HDG y N están disponibles a través de Cigna National Health Insurance Company, los planes A, F, G, HDF y N están disponibles a través de Cigna Health and Life Insurance Company y los planes A, B, C, D, F, G y N están disponibles a través de Loyal American Life Insurance Company.

    Kansas Divulgaciones, exclusiones y limitaciones

    Formularios de póliza del Suplemento de Medicare: Plan A: CNHIC-MS-AA-A-KS, CNHIC-MS-AO-A-KS; Plan F: CNHIC-MS-AA-F-KS, CNHIC-MS-AO-F-KS; Plan G: CNHIC-MS-AA-G-KS, CNHIC-MS-AO-G-KS; Plan N: CNHIC-MS-AA-N-KS, CNHIC-MS-AO-N-KS

    Exclusiones y limitaciones:

    Los beneficios de esta póliza no duplicarán los beneficios pagados por Medicare. Los beneficios combinados de esta póliza y los beneficios pagados por Medicare no pueden superar el cien por ciento (100%) de los gastos elegibles para Medicare en los que se haya incurrido. Esta póliza no pagará beneficios en los siguientes casos:

    (1) el deducible de Medicare Parte B;

    (2) cualquier gasto que no estés legalmente obligado a pagar o servicios por los cuales habitualmente no se cobra ningún cargo en ausencia de seguro;

    (3) cualquier servicio que no sea médicamente necesario según lo determine Medicare;

    (4) cualquier parte de cualquier gasto para el cual Medicare u otros programas gubernamentales (excepto Medicaid) realicen el pago o para el cual Medicare hubiera hecho el pago si estuvieras inscrito en las Partes A y B de Medicare;

    (5) cualquier tipo de gasto que no sea un gasto elegible de Medicare, excepto por lo estipulado previamente en esta póliza;

    (6) cualquier deducible, coseguro o copago no cubierto por Medicare, a menos que esa cobertura aparezca como un beneficio en esta póliza; o

    (7) Condiciones preexistentes: No pagaremos ningún gasto en el que se haya incurrido para el cuidado o el tratamiento de una condición preexistente durante los primeros seis (6) meses a partir de la fecha de inicio de la cobertura. Esta exclusión no se aplica si solicitaste y te emitieron esta póliza con un estatus de emisión garantizada, si en la fecha de la solicitud de esta póliza tenías al menos seis (6) meses de cobertura acreditable anterior o si esta póliza reemplaza a otra póliza de Seguro Suplementario de Medicare y ya se ha cumplido un período de espera de seis (6) meses. La evidencia de cobertura anterior o de reemplazo debe haber sido revelada en la solicitud para esta póliza. Si tuviste menos de seis (6) meses de cobertura acreditable anterior, la limitación para condiciones preexistentes se reducirá por el monto total de la cobertura acreditable. Si esta póliza reemplaza a otra póliza del Suplemento de Medicare, se otorgará crédito por cualquier parte del período de espera que se haya cumplido.

    Al seleccionar estos enlaces, saldrás de Cigna.com hacia otro sitio web que podría no ser un sitio web de Cigna Healthcare.

    Y0036_24_1037312S_M | Última actualización de la página: 1 de enero del 2024

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