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    Fraude en el cuidado de la salud

    ¿Qué es el fraude en el cuidado de la salud?

    El fraude en el cuidado de la salud es un delito. Se comete cuando un proveedor o un consumidor deshonestos presentan deliberadamente, o hacen que otra persona presente, información falsa o engañosa para utilizarla en la determinación de los beneficios de cuidado de la salud a pagar.

    Algunos ejemplos de fraude en el cuidado de la salud por parte del proveedor son los siguientes:

    • Facturación de servicios no prestados.
    • Falsificación del diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son médicamente necesarios.
    • Tergiversación de procedimientos realizados para obtener el pago de servicios no cubiertos, como una cirugía estética.
    • Asignación de un código de facturación incorrecto para cobrar más por los servicios prestados.
    • Desglose: facturar cada fase de un procedimiento como si fuera un procedimiento independiente.
    • Aceptación de sobornos para referir pacientes.
    • Exención de copagos o deducibles del paciente y sobrefacturación a la compañía de seguros o al plan de beneficios.
    • Facturación a un paciente de una cantidad superior al copago por servicios que fueron prepagados o pagados en su totalidad por el plan de beneficios, según los términos de un contrato de atención médica administrada.

    Algunos ejemplos de fraude en el cuidado de la salud por parte del consumidor son los siguientes:

    • Presentación de reclamos por servicios o medicamentos no recibidos.
    • Falsificación o alteración de facturas o recibos.
    • Utilización de la cobertura o la tarjeta de seguro de otra persona.

    Ayuda a evitar y prevenir el fraude en el cuidado de la salud

    Estas son algunas formas sencillas de protegerte del fraude en el cuidado de la salud y de mantener los costos del cuidado de la salud bajos para todos:

    • Haz preguntas sobre los servicios que recibes, como por ejemplo, ¿por qué son necesarios? ¿Cuánto cuestan?
    • Completa, firma y coloca la fecha en un formulario de reclamo a la vez.
    • Cuestiona los anuncios o promociones que ofrecen pruebas, tratamientos o servicios gratuitos, especialmente cuando el proveedor solicita los datos de tu seguro o una copia de tu tarjeta ID.
    • En general, ten cuidado cuando reveles información de tu seguro. Protege tu tarjeta ID. La misma representa tus beneficios.
    • Compara tu Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) de Cigna HealthCareSM y/o tus facturas médicas con tus registros. ¿Son correctas las fechas del servicio? ¿Los servicios realmente se prestaron?
    • En el caso de las personas con cobertura de atención médica administrada, cuestiona los cargos que excedan el monto de tu copago exigidos por un proveedor.
    • Infórmanos si un proveedor tiene la práctica de renunciar a los copagos o deducibles.
    • Informa de las sospechas de fraude a Investigaciones Especiales.

    Estamos trabajando para minimizar el fraude en el cuidado de la salud

    El equipo de Investigaciones Especiales (SI, por sus siglas en inglés) de nuestro Departamento de Auditoría Corporativa se encarga de minimizar nuestro riesgo ante el fraude en el cuidado de la salud. El equipo de SI colabora con nuestros Centros de Reclamos del Servicio al Cliente y otros para ayudar a identificar los reclamos sospechosos, detener los pagos a proveedores fraudulentos y penalizar a los infractores.

    El equipo de SI también colabora con las fuerzas de seguridad y los organismos reguladores estatales y federales, así como con otras compañías de seguros, para detectar, prevenir y procesar el fraude en el cuidado de la salud. El equipo de SI incluye profesionales capacitados con experiencia en investigaciones, cuidado de la salud, enfermería, aplicación de la ley y contabilidad.

    Cómo denunciar un fraude en el cuidado de la salud

    Llama a la línea directa de Investigaciones Especiales al 1 (800) 667-7145

    Envíanos un correo electrónico a: specialInvestigations@evernorth.com

    Escríbenos a:
    Cigna Healthcare Special Investigations
    900 Cottage Grove Road W3SIU
    Hartford, CT 06152

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    Los planes individuales y familiares de seguro médico y dental están asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of South Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Los planes de beneficios de salud y de seguro de salud de grupo están asegurados o administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliadas (puedes ver un listado de las entidades legales que aseguran o administran HMO para grupos, HMO dentales y otros productos o servicios en tu estado). Los planes o pólizas de seguro para lesiones accidentales, enfermedades críticas y cuidado hospitalario son distribuidos exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company y están asegurados por (i) Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT), (ii) Life Insurance Company of North America (“LINA”) (Philadelphia, PA) o (iii) New York Life Group Insurance Company of NY (“NYLGICNY”) (New York, NY), anteriormente llamada Cigna Life Insurance Company of New York. El nombre Cigna Healthcare, el logotipo y otras marcas de Cigna Healthcare son propiedad de The Cigna Group Intellectual Property, Inc. LINA y NYLGICNY no son afiliadas de The Cigna Group.

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