Esta es una selección de formularios importantes que tienes a tu disposición como cliente (en inglés, a menos que se indique lo contrario). Para ver todos tus formularios,
Solicitud de apelación médica:
Formulario de reclamo médico:
Reembolso directo para miembros (DMR):
Formularios de Transición del cuidado/Continuidad del cuidado (con salud mental):
Para obtener información del plan y los formularios específicos para California, visita nuestra página de
Formularios específicos para Arizona
Formularios específicos para Colorado
Formularios específicos para Florida
Formularios específicos para Hawaii
Formularios específicos para Indiana
Formularios específicos para Massachusetts
Formularios específicos para Michigan
Formularios específicos para Nebraska
Formularios específicos para New Jersey
Formularios específicos para New Mexico
Formularios específicos para Texas
Formularios específicos para Vermont
Formularios específicos para Virginia
Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.
Formularios específicos para West Virginia
Formulario para reclamos de cuidado dental
Formulario de Transición del cuidado/Continuidad del cuidado
Formulario de Transición del cuidado/Continuidad del cuidado AZ Medicare
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Formularios específicos para New Hampshire
Formulario de Outline of Coverage -
Formularios específicos para Virginia
Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.
Formularios específicos para Virginia
Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.
Formularios para reclamos de cuidado de la visión de Cigna:
Formularios para reclamos de cuidado de la visión de Cigna (versión rellenable):
Formularios de reclamos para Cigna Vision atendido por EyeMed:
Formularios de reclamos para Cigna Vision atendido por EyeMed (versión rellenable):
Formularios específicos para New Hampshire
Formulario de Outline of Coverage -
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Formularios específicos para Indiana
Formularios específicos para Maryland
Formularios específicos para Massachusetts
Formularios específicos para New Mexico
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Formularios específicos para West Virginia
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Cuidado de un familiar
Licencia militar
Licencia para establecer vínculo
El Formulario 1095-B proporciona información fiscal importante sobre tu cobertura de salud.
Para solicitar tu formulario 1095-B, puedes:
Ingresar a tu cuenta de myCigna y descargar una copia del Centro de Formularios- Enviar por correo una solicitud de estado de cuenta a:
900 Cottage Grove Road
Bloomfield, CT 06152 - Asegúrate de incluir tu nombre completo, número de cuenta y el ID del cliente o número de Seguro Social (SSN, por sus siglas en inglés)
Si tienes preguntas sobre tu formulario 1095-B, comunícate con Cigna al
Para obtener los formularios relacionados con temas legales y de privacidad, visita la
¿Buscas los documentos del plan?
Puedes encontrar un Resumen de beneficios de cobertura y las descripciones de cobertura de planes médicos y dentales actuales y anteriores.Visita el Centro de información para obtener más información sobre:
Guía para miembros - enlaces directos
Cigna Dental Oral Health Integration Program
Este programa reembolsa a los clientes con condiciones médicas que califiquen por ciertos procedimientos dentales elegibles. Los clientes deben inscribirse en el programa antes de recibir los servicios dentales para ser elegibles para el reembolso. El reembolso se aplica y está sujeto a cualquier máximo anual de beneficios aplicable. Consulta los documentos del plan o comunícate con Cigna para ver información completa del programa.
Aviso del estado de Colorado- Access Plan
Puedes solicitar una copia de nuestro Access Plan. El Access Plan está diseñado para divulgar toda la información de la póliza requerida bajo la legislación de Colorado. Está disponible si deseas revisarlo y explica lo siguiente: (1) quiénes participan de nuestra red de proveedores; (2) cómo aseguramos que la red cumple con las necesidades de cuidado de la salud de nuestros miembros; (3) cómo funciona nuestro proceso de referidos de proveedores; (4) cómo continúa el cuidado si los proveedores dejan de estar en nuestra red; (5) qué medidas tomamos para asegurar la calidad de los servicios médicos y la satisfacción del cliente; (6) dónde puedes buscar información sobre otros servicios de la póliza y sus características.
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