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  • Inicio Individuos y familias Guía para miembros Formularios para clientes de Cigna Healthcare

    Formularios para clientes de Cigna Healthcare

    Acceso fácil a una selección de formularios importantes.

    ¿Eres miembro?

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    Esta es una selección de formularios importantes que tienes a tu disposición como cliente (en inglés, a menos que se indique lo contrario). Para ver todos tus formularios, ingresa a myCigna.

    Formularios médicos

    Solicitar una tarjeta ID médica
    Cambiar de médico de cuidado primario

    Solicitud de apelación médica: Inglés [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]
    Formulario de reclamo médico: Inglés [PDF] | Español [PDF]

    Reembolso directo para miembros (DMR): Inglés [PDF]

    Formularios de Transición del cuidado/Continuidad del cuidado (con salud mental): Inglés [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]

    Transición del cuidado/Planes individuales y familiares [PDF]

    Para obtener información del plan y los formularios específicos para California, visita nuestra página de Cigna Healthcare en California.

    Formularios específicos para Arizona

    Paquete de información sobre apelaciones para AZ [PDF]

    Formulario de autorización previa para Arizona [PDF]

    Formularios específicos para Colorado

    Formulario de solicitud de apelación del cliente para CO [PDF]

    Formularios específicos para Florida

    Formulario de autorización previa para Florida [PDF]

    Formularios específicos para Hawaii

    Formulario de evaluación de divulgación de conflictos de intereses [PDF]

    Formulario de solicitud de revisión externa para HI [PDF]

    Formulario de autorización para divulgación de información según la HIPAA [PDF]

    Formularios específicos para Indiana

    Formulario de autorización previa para Indiana [PDF]

    Formularios específicos para Massachusetts

    Formulario de autorización previa de imágenes cardíacas para MA [PDF]

    Formulario de autorización previa de CT/CTA/MRI/MRA para MA [PDF]

    Formulario de autorización previa de PET - PET CT para MA [PDF]

    Formulario de autorización previa para quimioterapia y cuidados de apoyo de MA [PDF]

    Formularios específicos para Michigan

    Formulario para directivas de opciones sin opioides para Michigan [PDF]

    Formularios específicos para Nebraska

    Formulario de solicitud de apelaciones externas para NE [PDF]

    Formularios específicos para New Jersey

    Negociación con proveedores fuera de la red para New Jersey[PDF]

    Formularios específicos para New Mexico

    Formulario de autorización previa para New Mexico [PDF]

    Formularios específicos para Texas

    Formulario de solicitud de autorización previa estándar de servicios para el cuidado de la salud para Texas [PDF]

    Formularios específicos para Vermont

    Autorización previa médica uniforme [PDF]

    Formularios específicos para Virginia

    Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.

    Designación de representante autorizado [PDF]

    Formulario de solicitud de revisión externa [PDF]

    Formulario de solicitud de revisión externa acelerada con certificación médica [PDF]

    Formulario para denegación de tratamiento experimental o en investigación con certificación médica [PDF]

    Formularios específicos para West Virginia

    Formulario de autorización previa para West Virginia [PDF]

    Formularios para cuidado dental

    Formulario para reclamos de cuidado dental Inglés [PDF] | Español [PDF]

    Solicitud del directorio de dentistas

    Solicitud del Patient Charge Schedule

    Dental Oral Health Integration Program® Registration Form (for customers with certain medical conditions) [PDF]

    Formulario de inscripción en el programa Dental Oral Health Integration Program® (para personas con determinadas condiciones médicas) [PDF]


    Formulario de Transición del cuidado/Continuidad del cuidado Inglés [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]
    Formulario de Transición del cuidado/Continuidad del cuidado AZ Medicare Inglés [PDF] | Español [PDF]

    Para obtener información del plan y los formularios específicos para California, visita nuestra página de Cigna Healthcare en California.

    Formularios específicos para New Hampshire

    Formulario de Outline of Coverage - Cuidado dental

    Formularios específicos para Virginia

    Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.

    Designación de representante autorizado [PDF]

    Formulario de solicitud de revisión externa [PDF]

    Formulario de solicitud de revisión externa acelerada con certificación médica [PDF]

    Formulario para denegación de tratamiento experimental o en investigación con certificación médica [PDF]

    Formularios para farmacias

    Formulario de pedido de medicamentos recetados en Home Delivery Pharmacy [PDF]

    Formulario para reclamos de farmacia [PDF] (No se aplica a clientes de Medicare; consulta el Formulario para reclamos de farmacia de Medicare)

    Reclamos de farmacia - Sugerencias útiles [PDF]

    Asignación de beneficios de Medicare-B [PDF]

    Formulario de autorización previa para medicamentos [PDF]

    Formularios específicos para Virginia

    Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.

    Designación de representante autorizado [PDF]

    Formulario de solicitud de revisión externa [PDF]

    Formulario de solicitud de revisión externa acelerada con certificación médica [PDF]

    Formulario para denegación de tratamiento experimental o en investigación con certificación médica [PDF]

    Formularios para cuidado de la visión

    Formularios para reclamos de cuidado de la visión de Cigna: Inglés [PDF] | Español [PDF]

    Formularios para reclamos de cuidado de la visión de Cigna (versión rellenable): Inglés [PDF] | Español [PDF]

    Reclamo de indemnidad para cuidado de la visión (médico) [PDF]

    Formularios de reclamos para Cigna Vision atendido por EyeMed: Inglés [PDF] | Español [PDF]

    Formularios de reclamos para Cigna Vision atendido por EyeMed (versión rellenable): Inglés [PDF] | Español [PDF]

    Formularios específicos para New Hampshire

    Formulario de Outline of Coverage - Cuidado de la visión

    Formularios para salud del comportamiento

    Formulario de reclamo del cliente para salud del comportamiento [PDF]

    Formularios específicos para Arizona

    Formulario de autorización previa para Arizona [PDF]

    Formularios específicos para Florida

    Formulario de autorización previa uniforme para Florida [PDF]

    Formulario de autorización previa para Florida - Instrucciones [PDF]

    Formularios específicos para Maryland

    Formulario de plan de tratamiento uniforme para Maryland [PDF]

    Formularios específicos para Massachusetts

    Formulario de autorización previa para Massachusetts [PDF]

    Formulario de autorización previa de estimulación magnética intracraneal para Massachusetts [PDF]

    Formularios específicos para Nevada

    Formulario de autorización previa uniforme para Nevada [PDF]

    Formularios específicos para New Mexico

    Formulario de autorización previa para New Mexico [PDF]

    Formularios específicos para Tennessee

    Formulario de solicitud de cuidados intensivos para pacientes ambulatorios para Tennessee [PDF]

    Formularios específicos para Virginia

    Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.

    Designación de representante autorizado [PDF]

    Formulario de solicitud de revisión externa [PDF]

    Formulario de solicitud de revisión externa acelerada con certificación médica [PDF]

    Formulario para denegación de tratamiento experimental o en investigación con certificación médica [PDF]

    Formularios específicos para West Virginia

    Formulario de autorización previa para West Virginia [PDF]

    Para obtener información del plan y los formularios específicos para California, visita nuestra página de Cigna Healthcare en California

    Formulario de autorización previa médica uniforme [PDF]

    Formularios de reclamo por lesión accidental, enfermedad crítica, cuidado hospitalario e incentivo de bienestar

    Reclamos por seguro de vida, muerte accidental y desmembramiento (AD&D) o discapacidad

    Formularios de licencia familiar paga para New York

    Formularios para licencia familiar y médica

    Formularios de reclamo para Cigna Choice Fund HRA/FSA

    Documentos fiscales importantes sobre cobertura de salud

    El Formulario 1095-B proporciona información fiscal importante sobre tu cobertura de salud.

    Para solicitar tu formulario 1095-B, puedes:

    • Ingresar a tu cuenta de myCigna y descargar una copia del Centro de Formularios
    • Enviar por correo una solicitud de estado de cuenta a:

      900 Cottage Grove Road
      Bloomfield, CT 06152

    • Asegúrate de incluir tu nombre completo, número de cuenta y el ID del cliente o número de Seguro Social (SSN, por sus siglas en inglés)

    Si tienes preguntas sobre tu formulario 1095-B, comunícate con Cigna HealthcareSM al

    Formularios de privacidad

    Para obtener los formularios relacionados con temas legales y de privacidad, visita la página de Formularios de privacidad.

    ¿Buscas los documentos del plan?

    Puedes encontrar un Resumen de beneficios de cobertura y las descripciones de cobertura de planes médicos y dentales actuales y anteriores.
    Ver los documentos del plan

    Visita el Centro de información para obtener más información sobre:

    Dental Oral Health Integration Program

    Este programa reembolsa a los clientes con condiciones médicas que califiquen por ciertos procedimientos dentales elegibles. Los clientes deben inscribirse en el programa antes de recibir los servicios dentales para ser elegibles para el reembolso. El reembolso se aplica y está sujeto a cualquier máximo anual de beneficios aplicable. Consulta los documentos del plan o comunícate con Cigna Healthcare para ver información completa del programa.

    Aviso del estado de Colorado- Access Plan

    Puedes solicitar una copia de nuestro Access Plan. El Access Plan está diseñado para divulgar toda la información de la póliza requerida bajo la legislación de Colorado. Está disponible si deseas revisarlo y explica lo siguiente: (1) quiénes participan de nuestra red de proveedores; (2) cómo aseguramos que la red cumple con las necesidades de cuidado de la salud de nuestros miembros; (3) cómo funciona nuestro proceso de referidos de proveedores; (4) cómo continúa el cuidado si los proveedores dejan de estar en nuestra red; (5) qué medidas tomamos para asegurar la calidad de los servicios médicos y la satisfacción del cliente; (6) dónde puedes buscar información sobre otros servicios de la póliza y sus características.

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    La disponibilidad de los productos puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro de salud y todos los planes de beneficios de salud tienen exclusiones y limitaciones. Revisa los documentos del plan o comunícate con un representante de Cigna Healthcare para conocer los costos y los detalles de cobertura.

    Todos los productos y servicios de Cigna Healthcare son proporcionados exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, incluidas Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Los planes de beneficios de salud y los seguros de salud de grupo están asegurados o son administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliadas (consulta una lista de las entidades legales que aseguran o administran productos y servicios de HMO de grupo, HMO dentales y de otro tipo en tu estado). Los planes o pólizas de seguro para lesiones accidentales, enfermedades críticas y cuidado hospitalario son distribuidos exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company y están asegurados por (i) Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT), (ii) Life Insurance Company of North America (“LINA”) (Philadelphia, PA) o (iii) New York Life Group Insurance Company of NY (“NYLGICNY”) (New York, NY), anteriormente llamada Cigna Life Insurance Company of New York. El nombre Cigna Healthcare, el logotipo y otras marcas de Cigna Healthcare son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. LINA y NYLGICNY no son afiliadas de The Cigna Group.

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