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Inicio Individuos y familias Guía para miembrosSeguro de salud y formularios médicos para clientes
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Esta es una selección de formularios importantes que tienes a tu disposición como cliente (en inglés, a menos que se indique lo contrario). Para ver todos tus formularios, ingresa a myCigna.

Formularios médicos

Solicitar una tarjeta ID médica
Cambiar de médico de cuidado primario

Solicitud de apelación médica: Inglés [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]
Formulario de reclamo médico Inglés [PDF] | Español [PDF]

Formularios de Transición del cuidado/Continuidad del cuidado (con salud mental): Inglés [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]

Transición del cuidado/Planes individuales y familiares [PDF]

Para obtener información del plan y los formularios específicos para California, visita nuestra página de Cigna en California.

Formularios específicos para Arizona

Paquete de información sobre apelaciones para AZ [PDF]

Formulario de autorización previa para Arizona [PDF]

Formularios específicos para Colorado

Formulario de solicitud de apelación del cliente para CO [PDF]

Formularios específicos para Florida

Formulario de autorización previa para Florida [PDF]

Formularios específicos para Hawaii

Formulario de evaluación de divulgación de conflictos de intereses [PDF]

Formulario de solicitud de revisión externa para HI [PDF]

Formulario de autorización para divulgación de información según la HIPAA [PDF]

Formularios específicos para Indiana

Formulario de autorización previa para Indiana [PDF]

Formularios específicos para Massachusetts

Formulario de autorización previa de imágenes cardíacas para MA [PDF]

Formulario de autorización previa de CT/CTA/MRI/MRA para MA [PDF]

Formulario de autorización previa de PET - PET CT para MA [PDF]

Formularios específicos para Michigan

Formulario para directivas de opciones sin opioides para Michigan [PDF]

Formularios específicos para Nebraska

Formulario de solicitud de apelaciones externas para NE [PDF]

Formularios específicos para New Jersey

Negociación con proveedores fuera de la red para New Jersey[PDF]

Formularios específicos para New Mexico

Formulario de autorización previa para New Mexico [PDF]

Formularios específicos para Texas

Formulario de solicitud de autorización previa estándar de servicios para el cuidado de la salud para Texas [PDF]

Formularios específicos para Vermont

Autorización previa médica uniforme [PDF]

Formularios específicos para Virginia

Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.

Designación de representante autorizado [PDF]

Formulario de solicitud de revisión externa [PDF]

Formulario de solicitud de revisión externa acelerada con certificación médica [PDF]

Formulario para denegación de tratamiento experimental o en investigación con certificación médica [PDF]

Formularios específicos para West Virginia

Formulario de autorización previa para West Virginia [PDF]

Formularios para cuidado dental

Formulario para reclamos de cuidado dental Inglés [PDF] | Español [PDF]

Solicitud del directorio de dentistas

Solicitud del Patient Charge Schedule

Formulario de inscripción en el programa Cigna Dental Oral Health Integration Program® (para clientes con determinadas condiciones médicas) [PDF]

Formulario de inscripción en el programa Oral Health Integration Program® de Cigna Dental (para personas con determinadas condiciones médicas) [PDF]


Formulario de Transición del cuidado/Continuidad del cuidado Inglés [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]
Formulario de Transición del cuidado/Continuidad del cuidado AZ Medicare Inglés [PDF] | Español [PDF]

Para obtener información del plan y los formularios específicos para California, visita nuestra página de Cigna en California.

Formularios específicos para New Hampshire

Formulario de Outline of Coverage - Cuidado dental

Formularios específicos para Virginia

Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.

Designación de representante autorizado [PDF]

Formulario de solicitud de revisión externa [PDF]

Formulario de solicitud de revisión externa acelerada con certificación médica [PDF]

Formulario para denegación de tratamiento experimental o en investigación con certificación médica [PDF]

Formularios para farmacias

Formulario de pedido de medicamentos recetados en Cigna Home Delivery Pharmacy [PDF]

Formulario para reclamos de farmacia [PDF] (No se aplica a clientes de Medicare; consulta el Formulario para reclamos de farmacia de Medicare)

Reclamos de farmacia - Sugerencias útiles [PDF]

Asignación de beneficios de Medicare-B [PDF]

Formularios específicos para Virginia

Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.

Designación de representante autorizado [PDF]

Formulario de solicitud de revisión externa [PDF]

Formulario de solicitud de revisión externa acelerada con certificación médica [PDF]

Formulario para denegación de tratamiento experimental o en investigación con certificación médica [PDF]

Formularios para cuidado de la visión

Formularios para reclamos de cuidado de la visión de Cigna: Inglés [PDF] | Español [PDF]

Formularios para reclamos de cuidado de la visión de Cigna (versión para completar): Inglés [PDF] | Español [PDF]

Reclamo de indemnidad para cuidado de la visión (médico) [PDF]

Formularios específicos para New Hampshire

Formulario de Outline of Coverage - Cuidado de la visión

Formularios para salud del comportamiento

Formulario de reclamo del cliente para salud del comportamiento [PDF]

Formularios específicos para Arizona

Formulario de autorización previa para Arizona [PDF]

Formularios específicos para Florida

Formulario de autorización previa uniforme para Florida [PDF]

Formulario de autorización previa para Florida - Instrucciones [PDF]

Formularios específicos para Indiana

Formulario de autorización previa para Indiana [PDF]

Formularios específicos para Maryland

Formulario de plan de tratamiento uniforme para Maryland [PDF]

Formularios específicos para Massachusetts

Formulario de autorización previa para Massachusetts [PDF]

Formulario de autorización previa de estimulación magnética intracraneal para Massachusetts [PDF]

Formularios específicos para New Mexico

Formulario de autorización previa para New Mexico [PDF]

Formularios específicos para Vermont

Autorización previa médica uniforme [PDF]

Formularios específicos para Virginia

Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.

Designación de representante autorizado [PDF]

Formulario de solicitud de revisión externa [PDF]

Formulario de solicitud de revisión externa acelerada con certificación médica [PDF]

Formulario para denegación de tratamiento experimental o en investigación con certificación médica [PDF]

Formularios específicos para West Virginia

Formulario de autorización previa para West Virginia [PDF]

Para obtener información del plan y los formularios específicos para California, visita nuestra página de Cigna en California. (Cigna en California | Compañías, productos y divulgaciones de Cigna)

Formulario de autorización previa médica uniforme [PDF]

Formularios de reclamo por lesión accidental, enfermedad crítica, cuidado hospitalario e incentivo de bienestar

Formulario de reclamo por lesión accidental [PDF]

Formulario de reclamo por enfermedad crítica [PDF]

Formulario de reclamo por cuidado hospitalario [PDF]

Formulario de reclamo por incentivo de bienestar [PDF]

Reclamos por seguro de vida, muerte accidental y desmembramiento (AD&D) o discapacidad

Presenta tu reclamo a través de New York Life.

Formularios de licencia familiar paga para New York

Cuidado de un familiar

Formulario de reclamo por beneficios de licencia familiar paga (PFL 1) [PDF]

Licencia militar

Formulario de reclamo por beneficios de licencia familiar paga (PFL 1) [PDF]

Certificación de licencia militar PFL 5 [PDF]

Formulario para seguimiento de licencias intermitentes [PDF]

Formularios para licencia familiar y médica

Certificación del proveedor de cuidado de la salud por enfermedad del propio empleado [PDF]

Certificación del proveedor de cuidado de la salud por cuidado de un familiar [PDF]

Licencia para establecer vínculo

Nacimiento [PDF]

Adopción [PDF]

Tutela temporal [PDF]

Formularios de reclamo para Cigna Choice Fund HRA/FSA

Validación de tarjeta de débito [PDF]

Reembolso por cuidado de dependientes (FSA) [PDF]

Sugerencias útiles sobre reembolso por cuidado de dependientes (FSA) [PDF]

Reembolso (FSA) [PDF]

Reembolso (HRA) [PDF]

Sugerencias útiles sobre reembolsos (FSA y HRA) [PDF]

Formularios para el programa Healthy Working Life

Autorización [PDF]

Preguntas frecuentes sobre el Programa Healthy Working Life y formulario para referidos [PDF]

Documentos fiscales importantes sobre cobertura de salud

El Formulario 1095-B proporciona información fiscal importante sobre tu cobertura de salud.

Para solicitar tu formulario 1095-B, puedes:

  • Ingresar a tu cuenta de myCigna y descargar una copia del Centro de Formularios
  • Enviarnos un correo electrónico a: 1095BAdvocates@Cigna.com
  • Enviar por correo una solicitud de estado de cuenta a:

    900 Cottage Grove Road
    Bloomfield, CT 06152

Si tienes preguntas sobre tu formulario 1095-B, comunícate con Cigna al

Formularios de privacidad

Para obtener los formularios relacionados con temas legales y de privacidad, visita la página de Formularios de privacidad.

¿Buscas los documentos del plan?

Puedes encontrar un Resumen de beneficios de cobertura y las descripciones de cobertura de planes médicos y dentales actuales y anteriores.
Ver los documentos del plan

Visita el Centro de información para obtener más información sobre:

¿Qué es la autorización previa y cómo es el proceso?

Copagos, deducibles y coseguro

HSA, FSA y HRA

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Guía para miembros - enlaces directos

Home Delivery Pharmacy Programa de asistencia al empleado Documentos del plan Volver a la Guía para miembros

Cigna Dental Oral Health Integration Program

Este programa reembolsa a los clientes con condiciones médicas que califiquen por ciertos procedimientos dentales elegibles. Los clientes deben inscribirse en el programa antes de recibir los servicios dentales para ser elegibles para el reembolso. El reembolso se aplica y está sujeto a cualquier máximo anual de beneficios aplicable. Consulta los documentos del plan o comunícate con Cigna para ver información completa del programa.

Aviso del estado de Colorado- Access Plan

Puedes solicitar una copia de nuestro Access Plan. El Access Plan está diseñado para divulgar toda la información de la póliza requerida bajo la legislación de Colorado. Está disponible si deseas revisarlo y explica lo siguiente: (1) quiénes participan de nuestra red de proveedores; (2) cómo aseguramos que la red cumple con las necesidades de cuidado de la salud de nuestros miembros; (3) cómo funciona nuestro proceso de referidos de proveedores; (4) cómo continúa el cuidado si los proveedores dejan de estar en nuestra red; (5) qué medidas tomamos para asegurar la calidad de los servicios médicos y la satisfacción del cliente; (6) dónde puedes buscar información sobre otros servicios de la póliza y sus características.

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Divulgaciones

Los planes de seguro médico y dentales, tanto individuales como familiares, están asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc. y Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. El seguro de salud de grupo y los planes de beneficios de salud están asegurados o administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliados (consulta la lista de entidades legales legales que aseguran o administran HMO grupal, HMO dental y otros productos o servicios en tu estado). Los planes de seguro de vida universal para grupo (GUL, por sus siglas en inglés) están asegurados por CGLIC. Los planes de seguro de vida (excepto GUL), accidentes, enfermedades graves, indemnización hospitalaria y discapacidad están asegurados o administrados por Life Insurance Company of North America, excepto en NY, donde los planes asegurados los ofrece Cigna Life Insurance Company of New York (New York, NY). Todas las políticas de seguros y los planes de beneficios grupales contienen exclusiones y limitaciones. Para conocer la disponibilidad, costos y detalles completos de la cobertura, comunícate con un agente autorizado o con un representante de ventas de Cigna. Este sitio web no está dirigido a residentes de New Mexico.

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