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Formularios médicos
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Cambiar de médico de cuidado primario
Solicitud de apelación médica: English [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]
*Si necesitas un Formulario de apelación para salud del comportamiento, consulta la sección Formularios de salud del comportamiento a continuación.
Formulario de reclamo médico: English [PDF] | Español [PDF]
Reembolso directo para miembros (DMR): English [PDF]
Formulario para nombrar un representante: English [PDF]
Formulario para nombrar un representante (versión para completar): English [PDF]
Formularios de transición del cuidado/continuidad del cuidado (con salud mental): English [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]
Transición del cuidado/Planes individuales y familiares [PDF]
Para ver información del plan y los formularios específicos para California, visita nuestra página de Cigna Healthcare en California.
Formularios específicos para Arizona
Paquete de información sobre apelaciones para AZ [PDF]
Formulario de autorización previa para Arizona [PDF]
Formularios específicos para Florida
Formulario de autorización previa para Florida [PDF]
Formularios específicos para Hawaii
Formulario de evaluación para divulgación de conflicto de interes [PDF]
Formulario de solicitud de revisión externa para HI [PDF]
Formulario de autorización para divulgación de información según la HIPAA [PDF]
Formularios específicos para Illinois
Formulario de quejas de clientes de HMO para Illinois [PDF]
Formularios específicos para Indiana
Formulario de autorización previa para Indiana [PDF]
Formularios específicos para Massachusetts
Formulario de autorización previa de imágenes cardíacas para MA [PDF]
Formulario de autorización previa de CT/CTA/MRI/MRA para MA [PDF]
Formulario de autorización previa de PET - PET CT para MA [PDF]
Formulario de autorización previa para quimioterapia y cuidados de apoyo para MA [PDF]
Formularios específicos para Michigan
Formulario para directivas de opciones sin opioides para Michigan [PDF]
Formularios específicos para Nebraska
Formulario de solicitud de apelaciones externas para NE [PDF]
Formularios específicos para New Jersey
Negociación con proveedores fuera de la red para New Jersey[PDF]
Formularios específicos para New Mexico
Formulario de autorización previa para New Mexico [PDF]
Resumen de procedimientos para la presentación de reclamos para New Mexico [PDF]
Formularios específicos para Texas
Formularios específicos para Vermont
Autorización previa médica uniforme [PDF]
Formularios específicos para Virginia
Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.
Designación específica de representante autorizado en Virginia [PDF]
Formulario de solicitud de revisión externa [PDF]
Formulario de solicitud de revisión externa acelerada con certificación médica [PDF]
Formularios específicos para West Virginia
Formularios de cuidado dental
Formulario para reclamos de cuidado dental de ADA American Dental Association [PDF]
Formulario para reclamos de cuidado dental English [PDF] | Español [PDF]
Solicitud del directorio de dentistas
Formulario de Transición del cuidado/Continuidad del cuidado English [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]
Formulario de Transición del cuidado/Continuidad del cuidado AZ Medicare English [PDF] | Español [PDF]
Para ver información del plan y los formularios específicos para California, visita nuestra página de Cigna Healthcare en California.
Formularios específicos para New Hampshire
Formulario de Descripción de la cobertura - Cuidado dental
Formularios específicos para Virginia
Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.
Designación específica de representante autorizado en Virginia [PDF]
Formulario de solicitud de revisión externa [PDF]
Formulario de solicitud de revisión externa acelerada con certificación médica [PDF]
Formularios para farmacias
Formulario de pedido de medicamentos recetados en Home Delivery Pharmacy [PDF]
Formulario para reclamos de farmacia [PDF] (No se aplica a clientes de Medicare; consulta el Formulario para reclamos de farmacia de Medicare)
Reclamos de farmacia - Sugerencias útiles [PDF]
Asignación de beneficios de Medicare-B [PDF]
Formulario para autorización previa de medicamentos [PDF]
Formularios específicos para Virginia
Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.
Designación específica de representante autorizado en Virginia [PDF]
Formulario de solicitud de revisión externa [PDF]
Formulario de solicitud de revisión externa acelerada con certificación médica [PDF]
Formularios para cuidado de la visión
Formularios para reclamos de cuidado de la visión (VSP) de Cigna: English [PDF] | Español [PDF]
Reclamo de indemnidad para cuidado de la visión (médico) [PDF]
Formularios para reclamos de cuidado de la visión de Cigna proporcionados por EyeMed fuera de la red: English [PDF] | Español [PDF]
Formulario para reclamos de excepción de cuidado de la visión de Cigna proporcionados por EyeMed: English [PDF] | Español [PDF]
Formularios específicos para New Hampshire
Formulario de Descripción de la cobertura - Cuidado de la visión
Formularios para salud del comportamiento
Solicitud de apelación de salud del comportamiento (versión para imprimir): English [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]
Solicitud de apelación de salud del comportamiento (versión para completar): English [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]
*Si necesitas un Formulario de apelación médica, consulta la sección Formularios médicos más arriba.
Formulario de reclamo del cliente para salud del comportamiento [PDF]
Formulario para nombrar un representante de salud del comportamiento: English [PDF]
Formulario para nombrar un representante de salud del comportamiento (versión para completar): English [PDF]
Formularios específicos para Virginia
Estos formularios solamente pueden usarse si tu empleador tiene su sede central en el estado de Virginia y tú estás inscrito en un plan médico, dental, de farmacia o de salud del comportamiento suscrito por Cigna Health and Life Insurance Company. Si tienes alguna pregunta, comunícate con nosotros al número de teléfono que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación.
Designación específica de representante autorizado en Virginia [PDF]
Formulario de solicitud de revisión externa [PDF]
Formulario de solicitud de revisión externa acelerada con certificación médica [PDF]
Para ver información del plan y los formularios específicos para California, visita nuestra página de Cigna Healthcare en California.
Formularios de reclamo por lesión accidental, enfermedad crítica, cuidado hospitalario e incentivo de bienestar
Reclamos por seguro de vida, muerte accidental y desmembramiento (AD&D) o discapacidad
Formularios de licencia familiar paga para New York
Cuidado de un familiar
Formulario de reclamo por beneficios de licencia familiar paga (PFL 1) [PDF]
Licencia militar
Formulario de reclamo por beneficios de licencia familiar paga (PFL 1) [PDF]
Certificación de licencia militar PFL 5 [PDF]
Formulario para seguimiento de licencias intermitentes [PDF]
Formularios para licencia familiar y médica
Formularios de reclamo para Cigna Choice Fund HRA/FSA
Documentos fiscales importantes sobre cobertura de salud
El Formulario 1095-B proporciona información fiscal importante sobre tu cobertura de salud.
Para solicitar tu formulario 1095-B, puedes:
- Ingresar a tu cuenta de myCigna y descargar una copia del Centro de Formularios
- Enviar por correo una solicitud de estado de cuenta a:
900 Cottage Grove Road
Bloomfield, CT 06152 - No olvides incluir tu nombre completo, número de cuenta e ID del cliente o número de Seguro Social (SSN)
Si tienes preguntas sobre tu formulario 1095-B, comunícate con Cigna HealthcareSM al
Formularios de privacidad
Para obtener los formularios relacionados con temas legales y de privacidad, visita la página de Formularios de privacidad.
¿Buscas los documentos del plan?
Visita el Centro de información para obtener más información sobre:
Guía para miembros - enlaces directos
Dental Oral Health Integration Program
Este programa ofrece reembolso por ciertos procedimientos dentales elegibles a clientes con condiciones médicas elegibles. Los clientes deben inscribirse en el programa antes de recibir los servicios dentales para ser elegibles para el reembolso. El reembolso se aplica y está sujeto a cualquier máximo de beneficios anual aplicable. Consulta tus documentos del plan o comunícate con Cigna Healthcare para obtener información completa del programa.
Aviso del estado de Colorado- Access Plan
Puedes solicitar una copia de nuestro Access Plan. El Access Plan está diseñado para divulgar toda la información de la póliza requerida bajo la legislación de Colorado. Está disponible si deseas revisarlo y explica lo siguiente: (1) quiénes participan de nuestra red de proveedores; (2) cómo aseguramos que la red cumple con las necesidades de cuidado de la salud de nuestros miembros; (3) cómo funciona nuestro proceso de referidos de proveedores; (4) cómo continúa el cuidado si los proveedores dejan de estar en nuestra red; (5) qué medidas tomamos para asegurar la calidad de los servicios médicos y la satisfacción del cliente; (6) dónde puedes buscar información sobre otros servicios de la póliza y sus características.
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La disponibilidad de los productos puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro de salud y todos los planes de beneficios de salud tienen exclusiones y limitaciones. Revisa los documentos del plan o comunícate con un representante de Cigna Healthcare para conocer los costos y los detalles de cobertura.
Todos los productos y servicios de Cigna Healthcare son proporcionados exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, incluidas Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Los planes de beneficios de salud y los seguros de salud de grupo están asegurados o son administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliadas (consulta una lista de las entidades legales que aseguran o administran productos y servicios de HMO de grupo, HMO dentales y de otro tipo en tu estado). Los planes o las pólizas de seguro por lesiones accidentales, enfermedades críticas y cuidado hospitalario son distribuidos exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company y están asegurados por (i) Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT). El nombre Cigna Healthcare, el logotipo y otras marcas de Cigna Healthcare son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Este sitio web no está dirigido a los residentes de New Mexico.
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