Costos compartidos

Descripción general de los límites de costos compartidos

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) requiere que haya límites para el gasto del consumidor en los beneficios de salud esenciales (EHB, por sus siglas en inglés) dentro de la red cubiertos por la mayoría de los planes de salud. Esto se conoce como límites de desembolso (OOP, por sus siglas en inglés) máximo.

Esto podría incluir los costos de deducibles, copagos y coseguro que pagan los consumidores. No incluyen las primas del plan de salud ni los costos fuera de la red.

Los límites de OOP se aplican a la mayoría de los planes de salud. Específicamente, se aplican a todos los planes individuales y de grupo sin derechos adquiridos, independientemente de su tamaño o de si el plan está asegurado o es autofinanciado.

Límites anuales de OOP máximo

Los montos de OOP máximo dentro de la red se ajustan anualmente. Las cantidades actuales son:

OOP máximo individual integrado en planes familiares

A partir del 1 de enero del 2016, la mayoría de los planes de salud no pueden permitir que ningún individuo, incluidos aquellos con cobertura familiar, gaste más del OOP máximo individual establecido por la Ley ACA. Esto comúnmente se conoce como OOP máximo individual “integrado”.

Consulta las normas sobre los OOP máximos individuales integrados 

Normas adicionales para los planes de cuentas de ahorros para la salud (HSA)

Además de los límites de costos compartidos según la Ley ACA, los planes de salud con un deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés) compatibles con una cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés) deben seguir normas adicionales del Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés). Estas normas requieren que los planes tengan cantidades de deducibles mínimas y límites de OOP máximos que difieren de los límites de OOP de la Ley ACA.

Esta tabla combina las normas de la Ley ACA y del IRS del 2024 para los planes HDHP compatibles con una HSA.

Cobertura individual

Individuo dentro de una cobertura familiar

Cobertura familiar

* El IRS no ha establecido un deducible mínimo para individuos con cobertura familiar. Sin embargo, si un plan familiar tiene una cantidad de deducible individual independiente para miembros individuales del grupo familiar, esa cantidad debe ser al menos tan alta como el deducible familiar mínimo según la Ley ACA.

Beneficios administrados por varios prestadores de servicios

Aunque diferentes prestadores de servicios administren los beneficios, los gastos de OOP dentro de la red para los EHB cubiertos por el mismo plan de salud deben acumularse en un único OOP máximo. Sin embargo, si los beneficios dentales y de la visión se consideran beneficios exceptuados, sus gastos relacionados no se acumulan con los gastos médicos para alcanzar los límites de OOP.

Determinar si los beneficios dentales y de la visión son beneficios exceptuados

Los beneficios exceptuados no están sujetos a los requisitos de la Ley ACA, incluidos los límites de costos compartidos. La mayoría de los planes dentales y de la visión son beneficios exceptuados.

Planes asegurados

• Los beneficios de seguro dental y de la visión ofrecidos por una póliza de seguro que sea independiente de otra cobertura médica son “beneficios exceptuados” y  no están sujetos a las disposiciones de la reforma de los seguros de salud de la Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés), como el mandato de beneficios de salud esenciales (EHB).
• Los beneficios dentales y de la visión que se incorporen al plan médico asegurado no son “beneficios exceptuados” y, por lo tanto, están sujetos al requisito de EHB de la Ley PPACA.

Planes autofinanciados

• Los beneficios de seguro dental y de la visión se consideran “beneficios exceptuados” solo si las personas pueden elegir o rechazar independientemente los beneficios dentales o de la visión.
• Los beneficios de seguro dental y de la visión no se consideran “beneficios exceptuados” si los empleados que se inscriben en un seguro médico obtienen automáticamente los beneficios dentales o de la visión.

Información detallada sobre los límites de costos compartidos

Normas de OOP integrado para la cobertura familiar

A partir del 1 de enero del 2016, los planes con un límite de OOP familiar mayor que el OOP máximo individual de la Ley ACA deben aplicar un límite de OOP individual integrado para cada persona inscrita en la cobertura familiar. Esto significa lo siguiente:

• Cuando un individuo con cobertura familiar ha alcanzado el OOP máximo individual, el plan debe pagar el 100% de los gastos cubiertos para esa persona, aunque no se haya alcanzado el máximo familiar.
• Una vez alcanzado el OOP máximo familiar, el plan debe pagar el 100% de los gastos cubiertos para cada individuo cubierto, independientemente de si cada miembro del grupo familiar ha alcanzado el máximo individual.

Esta norma puede afectar los gastos de cuidado de la salud totales de una familia, especialmente si solo un miembro del grupo familiar tiene gastos médicos elevados.

Normas de HDHP OOP máximo

Los planes HDHP diseñados para utilizarse con una HSA tienen cantidades de OOP máximas individuales y familiares más bajas que los límites requeridos por la Ley ACA.

Las normas de la Ley ACA requieren que el OOP máximo individual se aplique a cada individuo dentro de la cobertura familiar. Cualquier persona con cobertura familiar no puede pagar más por gastos cubiertos que la cantidad de OOP máximo individual de la Ley ACA, aunque no se haya alcanzado el límite de OOP familiar.

Normas para beneficios administrados por varios prestadores de servicios

Todos los gastos de OOP dentro de la red para EHB cubiertos por el mismo plan de salud deben acumularse en un único OOP máximo, aunque algunos beneficios, como los de medicamentos recetados o para trastorno por uso de sustancias/salud mental (MH/SUD, por sus siglas en inglés), sean administrados por prestadores de servicios diferentes.

Desde el punto de vista del consumidor, hay un solo plan de salud, aunque varios prestadores de servicios administren diferentes beneficios que están incluidos en el plan.

Medicamentos recetados: Los gastos administrados por diferentes prestadores de servicios pueden tener límites de OOP anuales independientes, siempre y cuando no superen el OOP máximo de la Ley ACA cuando se suman todos.

Salud del comportamiento: Los gastos de MH/SUD no pueden tener deducibles anuales ni límites de OOP independientes de los beneficios médicos. Los gastos de MH/SUD deben acumularse con los gastos médicos.

Beneficios dentales y de la visión: Si los empleados pueden elegir inscribirse en beneficios dentales y de la visión independientemente de los beneficios médicos, los beneficios dentales y de la visión se consideran beneficios exceptuados. Eso significa que los gastos dentales y de la visión no se acumulan con los gastos médicos para alcanzar los límites de OOP. (Consulta la sección de beneficios exceptuados para obtener más información).

Paridad de MH/SUD y OOP máximos
Los planes deben cumplir con regulaciones sobre paridad de MH/SUD, incluso si se eliminan beneficios de salud del comportamiento.

Planes sujetos a paridad de MH/SUD

• Los planes no pueden tener deducibles anuales ni límites de OOP independientes de los beneficios médicos. Los costos médicos y de MH/SUD deben acumularse en un solo OOP máximo.

Planes no sujetos a paridad

• Los planes sin derechos adquiridos deben cumplir con alguna de estas condiciones:
  • Mantener límites de OOP independientes y asegurarse de que el total anual de todos los gastos de OOP no supere el máximo permitido
  • Combinar los OOP máximos
• Los planes sin derechos adquiridos no están obligados a cubrir los servicios de MH/SUD. Sin embargo, si los cubren, los planes no pueden aplicar límites en dólares anuales o de por vida porque los servicios se consideran EHB.

Determinar si los beneficios dentales y de la visión son beneficios exceptuados
Así es como se determina si los beneficios dentales o de la visión son beneficios exceptuados en los siguientes casos:

Planes asegurados

• Los beneficios dentales y de la visión que se ofrecen según una póliza de seguro independiente de la cobertura médica son beneficios exceptuados.
• Los beneficios dentales y de la visión que se incorporan a la póliza de seguro médico no son beneficios exceptuados.

Planes autofinanciados

• Los beneficios dentales y de la visión son beneficios exceptuados si se ofrecen mediante un plan independiente de la póliza de seguro médico.
• Además, los beneficios dentales o de la visión están exceptuados si el individuo puede elegirlos o rechazarlos independientemente de los beneficios médicos.
• Los beneficios dentales y de la visión que se incorporan al plan autofinanciado no son beneficios exceptuados si los empleados que se inscriben en un plan médico los obtienen automáticamente.
• Si los beneficios dentales y de la visión se consideran beneficios exceptuados, los gastos dentales y de la visión no se acumulan con los gastos médicos para alcanzar los límites de OOP.

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