Beneficios de salud esenciales

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) requiere que los planes de salud individuales y de grupos pequeños totalmente asegurados (tanto dentro como fuera del intercambio/Mercado público) cubran un conjunto esencial de servicios para el cuidado de la salud, conocidos como “beneficios de salud esenciales” (EHB). Esta norma tiene como objetivo equilibrar la amplitud y la asequibilidad para los consumidores. Para ello, asegura la cobertura de los servicios esenciales y la limitación de los gastos de desembolso del consumidor.

Categorías de EHB

Además de las 10 categorías estándar de EHB que se detallan a continuación, los estados pueden incluir requisitos de beneficios adicionales según sus propias regulaciones estatales o dentro de un plan de referencia seleccionado del estado.

1. Servicios ambulatorios al paciente
2. Servicios de emergencia
3. Hospitalización
4. Cuidado de maternidad y del recién nacido
5. Servicios de salud mental y de trastorno por uso de sustancias (incluido el tratamiento de salud del comportamiento)
6. Medicamentos recetados
7. Servicios y dispositivos de habilitación y rehabilitación
8. Servicios de laboratorio
9. Control de enfermedades crónicas y servicios preventivos y de bienestar
10. Servicios pediátricos, incluidos cuidado oral y de la visión

Cualquier plan de salud que cubra los EHB debe cubrir estos beneficios sin límites anuales ni máximos de por vida. Esto incluye los planes autoasegurados y los planes de grupos grandes (de 51 empleados o más). A partir del 1 de enero del 2017, los planes que ofrecen beneficios fuera de la red para los EHB ya no pueden imponer límites ni máximos para esos beneficios.

Límites de desembolso para los EHB

Los gastos de desembolso (OOP) del consumidor, que normalmente incluyen deducibles, copagos y coseguros, son limitados para los servicios de los beneficios de salud esenciales dentro de la red. Los límites de gastos de OOP se ajustan anualmente:

OOP máximos del 2020

• $8,150 para individuos
• $16,300 para familias

OOP máximos del 2021

• $8,550 para individuos
• $17,100 para familias

Planes de referencia de los estados

A partir del 1 de enero del 2014, cada estado seleccionó un plan de referencia que se debía utilizar hasta el año del plan 2016. Los estados tenían la opción de seleccionar un nuevo plan de referencia para utilizar en los años del plan a partir del 1 de enero del 2017.

Para los años del plan que comienzan el 1 de enero del 2020, los estados tienen más flexibilidad para seleccionar sus planes de referencia. Los estados pueden seguir las normas vigentes y mantener los planes de referencia del 2017 o pueden seleccionar anualmente un nuevo plan de referencia para los EHB entre una de las tres opciones siguientes:

• Elegir el plan de referencia del 2017 de otro estado: Les permite a los estados seleccionar el plan de referencia del 2017 de otro estado y aplicar los beneficios y los límites del plan a sus propios estándares para los EHB, como cambiar los beneficios con límites en dólares a sin límites en dólares.
• Reemplazar una o más de las 10 categorías de beneficios de EHB requeridas según su plan de referencia del 2017 vigente por las mismas categorías del plan de referencia del 2017 de otro estado, lo que brinda a los estados la capacidad para realizar cambios precisos en sus planes de referencia del 2017 en el nivel de detalle de la cobertura. Por ejemplo, el estado A puede seleccionar el EHB de cobertura de medicamentos recetados del estado B, que utiliza una lista de medicamentos con receta distinta.
• De lo contrario, seleccionar un nuevo conjunto de beneficios para convertirse en su plan de referencia, siempre que el plan cumpla con otros requisitos especificados.

Las tres opciones están sujetas a requisitos adicionales, incluidas dos condiciones de alcance de los beneficios. Los estados deben confirmar que su plan de referencia nuevo/modificado ofrece un alcance de los beneficios que es igual o superior al alcance de los beneficios proporcionado por un “plan de empleador típico” y no es más generoso que el plan más generoso de un conjunto de planes comparativos.

Es importante que los empleadores que patrocinan los planes de salud de grupo entiendan qué plan de referencia deben seguir para saber qué beneficios no pueden tener límites anuales ni de por vida. El plan de referencia del estado se determina de manera diferente en función del tipo de financiamiento del plan:

• Los empleadores que autoaseguran sus planes pueden elegir un estado para usar para su plan de referencia.
• Los empleadores con planes asegurados deben usar el plan de referencia del estado de localización/contrato del empleador, excepto para los planes HMO, que deben seguir al estado del plan HMO.