Beneficios de salud esenciales

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) requiere que los planes de salud individuales y de grupos pequeños totalmente asegurados (tanto dentro como fuera del intercambio/Mercado público) cubran un conjunto esencial de servicios para el cuidado de la salud, conocidos como “beneficios de salud esenciales” (EHB). Esta norma tiene como objetivo equilibrar la amplitud y la asequibilidad para los consumidores. Para ello, asegura la cobertura de los servicios esenciales y la limitación de los gastos de desembolso del consumidor.

Categorías de EHB

Además de las 10 categorías estándar de EHB que se detallan a continuación, los estados pueden incluir requisitos de beneficios adicionales según sus propias regulaciones estatales o dentro de un plan de referencia seleccionado del estado.

1. Servicios ambulatorios al paciente
2. Servicios de emergencia
3. Hospitalización
4. Cuidado de maternidad y del recién nacido
5. Servicios de salud mental y de trastorno por uso de sustancias (incluido el tratamiento de salud del comportamiento)
6. Medicamentos recetados
7. Servicios y dispositivos de habilitación y rehabilitación
8. Servicios de laboratorio
9. Control de enfermedades crónicas y servicios preventivos y de bienestar
10. Servicios pediátricos, incluidos cuidado oral y de la visión

Cualquier plan de salud que cubra los EHB debe cubrir estos beneficios sin límites anuales ni máximos de por vida. Esto incluye los planes autoasegurados y los planes de grupos grandes (de 51 empleados o más). A partir del 1 de enero del 2017, los planes que ofrecen beneficios fuera de la red para los EHB ya no pueden imponer límites ni máximos para esos beneficios.

Límites de desembolso para los EHB

Los gastos de desembolso (OOP) del consumidor, que normalmente incluyen deducibles, copagos y coseguros, son limitados para los servicios de los beneficios de salud esenciales dentro de la red. Los gastos de desembolso (OOP) se ajustan anualmente y se pueden encontrar en nuestra página Costos compartidos.

Planes de referencia de los estados

El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) regula los EHB según los planes de referencia de EHB específicos de cada estado. El Aviso final de beneficios y parámetros de pago del HHS del 2019 estableció estándares para los estados, brindándoles mayor flexibilidad para elegir actualizar sus planes de referencia EHB.

Es importante que los empleadores que patrocinan los planes de salud de grupo entiendan qué plan de referencia deben seguir para saber qué beneficios no pueden tener límites anuales ni de por vida. El plan de referencia del estado se determina de manera diferente en función del tipo de financiamiento del plan:

• Los empleadores que autoaseguran sus planes pueden elegir un estado para usar para su plan de referencia.
• Los empleadores con planes asegurados deben usar el plan de referencia del estado de localización/contrato del empleador, excepto para los planes HMO, que deben seguir al estado del plan HMO.

Para más información sobre los planes de referencia estatales, visita Información sobre los planes de referencia de beneficios de salud esenciales (EHB) disponible en inglés.