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    Normas del Mercado conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

    Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), las Normas del Mercado aseguran que individuos y empleadores tengan un conjunto mínimo de protecciones para el acceso al seguro de salud y la estabilidad de las primas en todos los estados, dentro y fuera del Mercado de Seguros Médicos.

    Este es un resumen de las Normas del Mercado de la ley ACA en lo que se refiere a las disposiciones sobre disponibilidad garantizada, renovación garantizada, fondo individual de riesgos y estándares de calificación.

    Las disposiciones en la siguiente tabla son vigentes para los años del plan que comienzan en o después del 1 de enero del 2014.

    Categorías de Beneficios esenciales de salud (EHB)

    Disposición
    Impacto
    Resumen
    Disponibilidad garantizada

    Renovación garantizada
    Planes de seguro individuales y grupales sin derechos adquiridos
    Disponibilidad garantizada: Las aseguradoras deben aceptar a cada individuo y grupo que envíe una solicitud de cobertura, independientemente de su historial médico o estado de salud.

    Renovación garantizada: Las aseguradoras deben renovar la cobertura de cada individuo o grupo que quiera renovar.
    Fondo individual de riesgos
    Planes de seguro individuales y para grupos pequeños sin derechos adquiridos
    Las aseguradoras no pueden utilizar fondos de riesgos separados para cobrarles tarifas más altas a algunos titulares de pólizas.
    Estándares de calificación (primas justas de seguro de salud)
    Planes de seguro individuales y para grupos pequeños sin derechos adquiridos; podría extenderse a los planes para grupos grandes en el 2017
    Las primas de las pólizas de seguros de salud solo pueden variar sobre la base de estos cuatro factores:

    • Edad
    • Consumo de tabaco
    • Tamaño del grupo familiar
    • Área de calificación/región

    Disponibilidad garantizada/renovación garantizada

    Disponibilidad garantizada
    Renovación garantizada
    Se debe ofrecer cobertura a todo el que la solicite, con pocas excepciones
    Se debe renovar la cobertura para todos los titulares de pólizas, con pocas excepciones
    • Las aseguradoras de salud deben aceptar a todos los individuos y empleadores que presenten una solicitud de cobertura.
    • Esto se aplica a cualquier emisor que participe en el mercado de seguros individuales, grupos pequeños o grupos grandes en un estado.
    • Las aseguradoras deben ofrecer todos los productos que han sido aprobados para la venta, lo que incluye los bloques de negocios cerrados sin derechos adquiridos. Esto significa que las aseguradoras deben ofrecer cobertura según un plan que se cerró previamente y que no está disponible para nuevos clientes.
    • Las aseguradoras de salud deben renovar todas las pólizas del mercado de planes individuales y grupales si la persona o el grupo decide renovar.
    • Esto se aplica a cualquier emisor que participe en el mercado de seguros individuales, grupos pequeños o grupos grandes en un estado.
    • La renovación no es requerida en estas situaciones:
      • Falta de pago de la prima a su vencimiento.
      • Fraude/tergiversación sustancial en relación con la cobertura.
      • No cumplir con los requisitos mínimos de contribución del empleador o participación grupal.
      • Retiro del producto del mercado.
      • Retiro del mercado del emisor de seguros individuales, grupos pequeños o grupos grandes.
      • Mudanza de la persona inscrita fuera del área de servicio.
      • No se requiere que los planes autofinanciados y con derechos adquiridos cumplan con esta disposición. Sin embargo, se aplican los mismos requisitos a todos los planes grupales según los requisitos de la ley HIPAA del 2001.

    Fondo individual de riesgos

    • Las aseguradoras no pueden utilizar fondos de riesgos separados para cobrarles tarifas más altas a algunos clientes. Las aseguradoras deben utilizar la experiencia total combinada en reclamos de todos sus planes individuales o para grupos pequeños sin derechos adquiridos en un estado para establecer una tarifa índice (tarifa promedio) para ese mercado.
    • La tarifa índice se utilizará para fijar tarifas para todos los productos de la aseguradora en ese mercado.

    Estándares de calificación

    Esta tabla brinda más detalles sobre cada uno de los cuatro factores de calificación.

    Factores de calificación
    Detalles
    Edad
    • Las tarifas de las primas pueden variar según la edad. No se permitirá que un plan le cobre a una persona mayor más de tres veces el valor de la prima que se le cobra a una persona más joven por la misma cobertura.
    • Cada estado puede establecer grupos de edad homogéneos.
      • Un grupo de edad para individuos hasta los 20 años
      • Grupos de edad de un año para personas de 21 a 63 años
      • Un grupo de edad para individuos mayores de 64 años
    Consumo de tabaco
    No se permitirá que un plan le cobre a un usuario de tabaco más de 1.5 veces la tarifa que se le cobra a un individuo que no consume tabaco.

    • El “consumo de tabaco” se define como el consumo de un producto derivado del tabaco cuatro o más veces por semana dentro del período previo de seis meses. Las aseguradoras deben definir el consumo de tabaco en términos del tiempo desde la última vez que el individuo consumió un producto derivado del tabaco.
    • El factor de calificación de tabaco se aplica a los usuarios legales de productos derivados del tabaco, generalmente aquellos mayores de 18 años, e incluye todos los productos derivados del tabaco. El término “consumo de tabaco” no incluye el consumo de tabaco por motivos religiosos o ceremoniales, por ejemplo por parte de los nativos americanos o los nativos de Alaska.
    Tamaño del grupo familiar
    Para determinar una tarifa para una cobertura familiar, las aseguradoras deben calcular las tarifas según cada miembro de la familia. Las tarifas específicas para cada miembro de la familia se combinan para determinar una tarifa total para la familia asegurada.

    • Las tarifas de todos los miembros de la familia cubiertos mayores de 21 años se incluyen en la prima familiar.
    • Las tarifas de no más de tres niños cubiertos menores de 21 años se incluyen para determinar la prima familiar. Los niños adicionales están cubiertos por el plan familiar pero no aumentan la prima.
    Área de calificación/región
    Las diferentes regiones geográficas tienen distintos costos para el cuidado de la salud, y las aseguradoras pueden determinar las primas del seguro de salud en consecuencia.

    • Las tarifas de las primas pueden aumentar o disminuir según dónde viva o trabaje un individuo, y según el precio de los servicios médicos y el costo del suministro de esos servicios en una región determinada.
    • Cada estado tendrá una cantidad fija de áreas de calificación geográficas que todas las aseguradoras del estado deben utilizar como parte de su proceso para establecer tarifas.
    • Las áreas de calificación estarán basadas en condados, códigos postales de tres dígitos o Áreas Estadísticas Metropolitanas (MSA, por sus siglas en inglés).

    Con vigencia a partir del 16 de julio del 2014, las disposiciones sobre disponibilidad garantizada, renovación garantizada y fondos individuales de riesgos ya no se aplican a los planes asegurados emitidos en los territorios de los EE. UU. (Puerto Rico, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Guam, Samoa Americana y las Islas Marianas del Norte).

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