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Inicio Asuntos legales Información y avisos legalesDivulgaciones sobre productos

Divulgaciones sobre productos

Productos y servicios proporcionados por subsidiarias de Cigna Corporation

Cigna Corporation es una compañía matriz y no es una compañía operativa ni de seguros. Por lo tanto, todos los productos y servicios los ofrecen exclusivamente subsidiarias operativas o se ofrecen a través de ellas y no a través de Cigna Corporation. Ver información sobre los nombres de las compañías de Cigna.

Información legal general

Los productos y servicios descritos en los sitios web de Cigna podrían no aplicarse a ti o no estar disponibles para ti según tu plan. Consulta los documentos de tu plan o la póliza para ver información que se aplique a tu plan específico.

Te recomendamos leer cualquier divulgación que se aplique a ti antes de comprar una póliza de seguro de Cigna o inscribirte en un plan administrado por Cigna para que puedas estar más familiarizado con tu plan y cualquier mandato específico de tu estado. Si estás considerando un plan a través de Cigna o tienes preguntas acerca de la cobertura de tu plan, comunícate con tu agente de seguros autorizado o con un representante de Cigna.

Al revisar la información en esta página, es importante tener en cuenta:

  • Las divulgaciones proporcionadas aquí son generales y tu póliza, el acuerdo de servicio o los documentos del plan pueden contener divulgaciones adicionales que son requeridas por tu estado o específicas de tu plan. Las divulgaciones de tu póliza, el acuerdo de servicio o los documentos del plan tienen prioridad.
  • Ciertos mandatos podrían aplicarse solamente a ciertas pólizas o tipos de planes.
  • Los mandatos estatales podrían no aplicarse a planes de grupo financiados por el empleador (o autoasegurados). Comunícate con el patrocinador de tu plan si necesitas saber si tu plan es autoasegurado y si se aplica algún mandato estatal a tu plan.
Seguro médico y dental individual y familiar

Los detalles del producto para los planes médicos y dentales para individuos y familias de Cigna pueden variar según el estado. Antes de solicitar cobertura de seguro, asegúrate de leer la información de la póliza/acuerdo de servicio y las divulgaciones que se apliquen a tu estado y tu póliza/acuerdo de servicio específicos. Para encontrar información relacionada con tu estado, visita https://www.cigna.com/individuals-families/shop-plans/health-insurance-plans.

Exclusiones y limitaciones

Todas las pólizas de seguro, los acuerdos de servicio y los planes de beneficios de grupo pueden tener exclusiones, limitaciones, reducción de beneficios y términos según los cuales la póliza podría seguir en vigencia o ser discontinuada. Las tarifas pueden variar y están sujetas a cambios. La cobertura de salud se proporciona sujeta a cualquier deducible, copago o disposiciones de coseguro. Para conocer los costos y una lista completa de los servicios cubiertos y no cubiertos según tu plan, la póliza o el acuerdo de servicio, lo que incluye los beneficios requeridos por tu estado, consulta la póliza del seguro, el acuerdo de servicio, la evidencia de cobertura, el certificado de seguro de tu empleador o un resumen de la descripción del plan.

Descripciones de productos - No disponibles en todos los estados

Las descripciones de productos, si las hay, que se ofrecen en los sitios web de Cigna, son solo con fines informativos y están sujetas a cambio. La disponibilidad de los productos puede variar según el área y el tipo de plan y está sujeta a cambios. Las descripciones de productos no son un contrato y no pretenden constituir ofertas de venta o solicitudes en relación con ningún producto o servicio. Cualquier persona interesada en un producto en particular, debe comunicarse con su agente de seguros con licencia, representante de ventas de Cigna o patrocinador del plan para determinar si el producto está disponible en su área y para solicitar una copia de la póliza, el acuerdo de servicio u otros documentos del plan aplicables para obtener una descripción completa del producto.

Ejemplos de formularios de pólizas de grupo

Cigna tiene disponible ejemplos de formularios de pólizas de grupo para ayudar a nuestros clientes actuales y potenciales a entender los servicios que podrían o no estar cubiertos por los diferentes planes de salud que aseguramos y/o administramos. Estos formularios se ofrecen con fines ilustrativos solamente y los términos de tu plan o tu póliza de grupo específica pueden variar. Los beneficios no están garantizados. Estos formularios no son documentos legales o contratos y ninguna manifestación sobre cobertura se considera que son beneficios médicos reales que te proporciona Cigna. Si hay alguna diferencia entre la información en estos formularios de ejemplo y los términos de los documentos oficiales de tu plan, se aplicarán los términos de los documentos oficiales de tu plan. Ver ejemplos de formularios

Red de proveedores de cuidado de la salud; Puntuaciones de satisfacción de los pacientes, Designaciones y Calificaciones

La experiencia de los pacientes, las designaciones de calidad, la eficiencia en costos y otras calificaciones que se encuentran en los directorios de proveedores en línea de Cigna reflejan una evaluación parcial de la calidad y/o los costos y no deberían ser la única base para la toma de decisiones (ya que estas medidas tienen un riesgo de error). No son garantía de la calidad del cuidado que se proporcionará a cada paciente. Se recomienda que las personas consideren todos los factores relevantes y consulten a su médico al seleccionar un proveedor de cuidado de la salud. Los proveedores de cuidado de la salud que participan en la red de Cigna son contratistas independientes y son los únicos responsables del tratamiento proporcionado a sus pacientes. No son agentes de Cigna. Los costos reales variarán dependiendo de la ubicación y el tipo de servicios recibidos. Se aplicarán los requisitos de deducible, copago y coseguro de tu plan, que pueden variar según el tipo de centro y el profesional de cuidado de la salud que proporcione el cuidado. La inclusión de un centro o un profesional de cuidado de la salud en el directorio dentro de la red no garantiza que los servicios proporcionados por ese centro o profesional estén cubiertos por tu póliza o tu plan médico específico. Consulta tu póliza o los documentos oficiales de tu plan para ver información completa sobre los costos y los servicios cubiertos por los beneficios de tu plan.

Cigna Dental Care (DHMO)

El término "DHMO" se usa para referirse a diseños de productos dentales de grupo que pueden variar según el estado donde resida la persona inscrita, incluidos, pero no limitados a, planes prepagados, planes de atención médica administrada y planes con características de acceso libre.

Información de programas de descuentos

El programa CignaPlus NO es un seguro y el miembro debe pagar el cargo con descuento en su totalidad.

  • El programa de descuentos dentales CignaPlus Savings® proporciona a los clientes acceso a tarifas con descuento, de acuerdo con los programas negociados por Cigna Dental con los proveedores participantes; los clientes son responsables de pagar el saldo pendiente en su totalidad, directamente a los proveedores participantes. Aunque todos los proveedores participantes pasan por un proceso de acreditación para asegurarnos que cuentan con las licencias y calificaciones adecuadas, Cigna Dental no garantiza ni es responsable de la calidad de cualquier servicio o producto adquiridos por los clientes. Los clientes tienen derecho a cancelar durante el transcurso de treinta (30) días calendario a partir de la inscripción en el programa. Para obtener más información, llama o escribe a Cigna Dental:

    Cigna Dental
    Attn: Operations
    1571 Sawgrass Corporate
    Parkway, Suite 140
    Sunrise, FL 33323
    Teléfono: 

Cuentas de reembolso de salud (HRA)

Las HRA solo se pueden elegir junto con ciertos tipos de planes. Tu HRA está autofinanciada por tu empleador, que es el único responsable de aportar los fondos usados para pagar los beneficios según tu plan con los fondos de tu HRA. No es necesario que realices ningún aporte a la cuenta HRA, ya sea conforme a una elección de deducción del salario o de otra manera según un plan de beneficios para empleados tipo "cafetería" de la Sección 125. No puedes inscribirte en esta opción si se considera que eres un trabajador independiente (incluidos colaboradores y accionistas con más del 2% de participación en una sociedad por acciones del tipo "S").

Declaraciones previas a la inscripción en una cuenta de ahorros para la salud (HSA)

No puedes abrir una HSA si, además de estar cubierto por un plan de salud con un deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés) que califique para una HSA, estás cubierto por una cuenta de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) de salud o una HRA u otro tipo de cobertura de salud que no sea un HDHP.

Si elegiste inscribirte en un plan de HSA, expresaste tu interés en abrir una cuenta de ahorros para la salud con un proveedor de servicios de HSA. El proveedor de servicios de HSA que elegiste se pondrá en contacto contigo y te proporcionará un formulario de inscripción para una HSA, una tarjeta de firma, una solicitud de información para el cumplimiento de cualquier Programa de identificación de clientes y otros materiales necesarios para abrir una cuenta HSA con el proveedor de servicios de HSA. Para abrir una HSA con el proveedor de servicios de HSA, debes realizar lo siguiente:

  1. Completar, firmar y presentar de manera oportuna todos los formularios requeridos por el proveedor de servicios de HSA.
  2. Cumplir todos los requisitos exigidos por el proveedor de servicios de HSA.

Si estás inscrito en un plan de ahorros para la salud individual y familiar de Cigna, deberás comunicarte con el proveedor de servicios de HSA que elijas para establecer una cuenta de ahorros para la salud que se combine con tu plan de ahorros para la salud de Cigna.

Si te ofrecen un HDHP administrado por Cigna a través de tu empleador y tu empleador no ha seleccionado el proveedor de servicios de HSA preferido por Cigna, puedes abrir la HSA con un depositario/fideicomisario, ya sea establecido por tu empleador o el que tú elijas. Debes aceptar completar los formularios necesarios y cumplir con los requisitos establecidos por el depositario/fideicomisario de la HSA que corresponda a la apertura y al funcionamiento de tu HSA.

El proveedor de la HSA y/o el fideicomisario/depositario serán los únicos responsables de todos los servicios de la HSA y las transacciones y actividades relacionadas. Cigna no es responsable de ningún aspecto de los servicios, la administración ni el funcionamiento de la HSA.

Antes de la inscripción con un proveedor de HSA, debes certificar que estás inscrito o planeas inscribirte en un HDHP y que no estás cubierto por ninguna otra cobertura de salud que no sea un HDHP.

Reembolso por servicios fuera de la red

Ciertos acuerdos de servicios/pólizas de seguro médico de Cigna y planes de beneficios de salud administrados por Cigna cubren gastos incurridos por servicios de centros y proveedores de cuidado de la salud que no participan en la red de proveedores de Cigna. Esas pólizas, acuerdos de servicio y planes incluyen disposiciones sobre cargos máximos reembolsables (MRC, por sus siglas en inglés) que podrían limitar la cantidad de un cargo fuera de la red que Cigna considerará al calcular el reembolso.

Para los planes médicos individuales y familiares de Cigna, consulta tu póliza/acuerdo de servicio para ver información sobre cómo se calcula el MRC según los términos de tu póliza.

Para los planes de salud de grupo, el patrocinador del plan (el empleador u otra organización) puede elegir una de las siguientes disposiciones sobre MRC que limitan el monto que se considerará al calcular los beneficios según la cobertura fuera de la red (si la hay) para servicios que no sean de emergencia, a menos que el cargo facturado sea inferior a:

MRC I
Según esta opción, se utiliza una base de datos compilada por FAIR Health, Inc. (una compañía independiente sin fines de lucro) para determinar los cargos facturados efectuados por los centros o los profesionales de cuidado de la salud en la misma área geográfica para los mismos códigos de procedimiento utilizando datos. El monto reembolsable máximo luego se determina aplicando un percentil seleccionado por el patrocinador (habitualmente el percentil 70 o el percentil 80) de los cargos facturados, sobre la base de los datos de FAIR Health, Inc. Por ejemplo, si el patrocinador del plan ha seleccionado el percentil 80, no se considerará ninguna porción de un cargo que supere el percentil 80 de los cargos facturados por los proveedores en la base de datos de FAIR Health, Inc. por el servicio en la misma área geográfica relativa (según se determine usando los datos de FAIR Health, Inc.) a la hora de determinar el reembolso y el paciente será totalmente responsable por los cargos que superen el MRC.

Si no hay suficientes datos de cargos de FAIR Health en un área geográfica para determinar un cargo MRC, no hay MRC; se usarán los cargos facturados por los proveedores para calcular los beneficios.

MRC II
Esta opción utiliza un listado de cargos establecidos mediante el uso de una metodología similar a la que utiliza Medicare para determinar los cargos permitidos para los servicios dentro de un mercado geográfico. El monto del listado luego se multiplica por un porcentaje (110%, 150% o 200%) seleccionado por el patrocinador del plan para producir el MRC.

En las limitadas situaciones en las cuales no se dispone de un monto basado en Medicare (por ej., cierto tipo de procedimiento o profesional de cuidado de la salud no está cubierto por Medicare o cargos relacionados con servicios cubiertos para los cuales Medicare no ha establecido una tasa de reembolso), el MRC se determina en base a lo que sea más bajo de:

  • el cargo normal del centro o el profesional de cuidado de la salud por un servicio o un suministro similar;
  • la metodología MRC I sobre la base del percentil 80 de los cargos facturados.

Tarifa contratada promedio (ACR)
Según esta opción, el MRC se determina sobre la base de lo que sea menor de:

  • el cargo normal del centro o el profesional de cuidado de la salud por un servicio o un suministro similar;
  • la Tarifa contratada promedio, es decir, el descuento porcentual promedio aplicado a todos los reclamos en un área geográfica pagados por Cigna durante un período de 6 meses reciente por el mismo servicio/suministro o uno similar proporcionado por centros o profesionales del cuidado de la salud que participan en la red de proveedores de Cigna. Cigna actualiza la ACR cada seis meses. El área geográfica utilizada por Cigna es un Área estadística metropolitana (MSA, por sus siglas en inglés) o un área dentro de los límites gubernamentales (por ej., un estado, un condado, un código postal).

En algunos casos, no se usará el monto de ACR y se determinará el MRC sobre la base de lo que sea menor de:

  • el cargo normal del centro o el profesional de cuidado de la salud por un servicio o un suministro similar;
  • la metodología MRC I sobre la base del percentil 80 de los cargos facturados.

Ya sea que se utilice la metodología de MRC I, MRC II o ACR, el paciente será responsable de todos los cargos que superen el monto de MRC, así como de los montos de deducible y coseguro aplicables por los cargos que no superen el MRC. El reclamo también está sujeto a otras exclusiones y limitaciones en el plan de beneficios aplicable.

Si estás inscrito en un plan asegurado o administrado por Cigna, tú y tus representantes autorizados pueden solicitar el MRC para un procedimiento y una zona geográfica en particular llamando al número que aparece en tu tarjeta ID de Cigna.

Si acudes a un profesional de cuidado de la salud que no forma parte de la red de proveedores de Cigna, asegúrate de consultar los documentos del plan para comprobar que el plan cubra los servicios fuera de la red. Si tienes una Cuenta de gastos flexibles (FSA), una Cuenta de ahorros para la salud (HSA) o una Cuenta de reembolso de salud (HRA), es posible que puedas utilizar ese dinero para servicios fuera de la red.

Cigna Secure Travel

Cigna Secure Travel se proporciona mediante un contrato con Generali Global Assistance (GGA). Ni CGA ni Cigna garantizan la calidad de ningún centro médico o proveedor de servicios médicos. La selección final de un centro o un proveedor médico local es un derecho y una responsabilidad de la persona cubierta. Los profesionales médicos o abogados sugeridos o designados por GGA son los únicos responsables de sus servicios. No son empleados ni agentes de GGA o de Cigna. Los servicios de Asistencia en casos de emergencia podrían estar asegurados por una póliza de seguro de grupo o general emitida por Life Insurance Company of North America o Cigna Life Insurance Company of New York. Todos los otros servicios de Cigna Secure Travel NO son un seguro y no ofrecen reembolso de gastos o pérdidas financieras. Los gastos por cuidado médico no están cubiertos. En cualquier caso en el cual se ofrezcan beneficios a través de un seguro, prevalecerán los términos de la póliza de seguro. GGA proporciona todos los otros servicios y están sujetos a los términos del acuerdo de servicio con GGA.

Cignassurance

El programa Cignassurance® para los beneficiarios está disponible para beneficiarios que reciben cheques de cobertura por más de $5,000 de los programas de accidentes personales y seguro de vida de grupo de Cigna. Las sesiones de consejería por teléfono y en persona deben utilizarse en el transcurso de un año a partir de la fecha en que se aprueba el reclamo. Las cuentas de Cignassurance no son programas de cuentas de depósito y no están aseguradas por la Federal Deposit Insurance Corporation, ni por ninguna otra agencia federal. Los saldos de cuenta son responsabilidad de la compañía de seguros y la compañía de seguros se reserva el derecho a reducir los saldos de las cuentas por cualquier pago efectuado por error. Los servicios de consejería, programas de asistencia legal o financiera no están disponibles en las pólizas aseguradas por Cigna Life Insurance Company of New York.

Servicios por robo de identidad de Cigna

Los Servicios por robo de identidad de Cigna se proporcionan mediante un contrato con Generali Global Assistance. Los términos, condiciones y exclusiones completos se encuentran en el acuerdo de servicio del programa de Servicio por robo de identidad de Cigna.

Programa de bienestar financiero My Secure Advantage

CLC Incorporated (CLC) administra el programa de bienestar financiero My Secure Advantage de manera independiente. Cigna no brinda servicios financieros, no hace declaraciones ni garantías respecto a la calidad de la información en el sitio web de CLC o los servicios de CLC.

Divulgación de acuerdos financieros con terceros

Cigna paga una compensación a los "agentes", "asesores de beneficios" y consultores externos. En el caso de un seguro individual, un acuerdo entre Cigna y el agente externo determina esta compensación. En el caso de los planes de grupo autofinanciados, un acuerdo entre el patrocinador del plan y su agente o asesor de beneficios determina esta compensación. Cigna puede facturar al cliente y cobrar la compensación en nombre del agente/consultor de beneficios. Esta compensación a menudo adopta la forma de un porcentaje de las primas cobradas (en el caso de pólizas de seguro) o una tarifa fija mensual por empleado en el caso de los planes autoasegurados.

Cigna podría pagar una compensación adicional a los agentes/asesores de beneficios según su persistencia u otros factores no específicos de un caso. Cigna envía anualmente informes a los titulares de pólizas de seguros de grupo en relación con la comisión y otro tipo de compensación que se pagó a los agentes/asesores de beneficios durante el año calendario anterior para su utilización en la preparación del Informe y declaración anual (Formulario 5500) cuando lo requiera la ley federal (ERISA). Previa solicitud, también divulgaremos cómo el cliente puede recibir más información directamente del agente/asesor de beneficios en relación con los acuerdos de compensación.

La compensación principal recibida en relación con pólizas de seguro es la prima de seguro pagada por el titular de la póliza. La fuente principal de ingresos en relación con los contratos de servicios administrativos son los cargos por servicio pagados por el patrocinador del plan autoasegurado y/o el plan.

Fuentes de ingresos

Además de la prima que se cobra a los titulares de pólizas y los cargos administrativos que se cobran a los patrocinadores de los planes de grupo autoasegurados, Cigna negocia compensaciones de algunos prestadores de servicios externos con los cuales Cigna tiene un contrato de provisión de servicios en relación con los planes que aseguramos o administramos. Esta compensación es para reembolsar a Cigna los costos para implementar y mantener programas ofrecidos por estos prestadores de servicios externos. Esto permite que Cigna ofrezca primas y cargos administrativos más bajos.

Cigna puede subcontratar a un prestador de servicios externo para prestar un servicio que Cigna haya aceptado proporcionar a un patrocinador del plan. El monto cobrado al cliente por el programa o los servicios puede incluir el reembolso del prestador de servicios, así como un cargo de Cigna. Por ejemplo, cuando Cigna contrata a un tercero para la administración de un programa de manejo de enfermedades, se le puede cobrar al patrocinador del plan tanto el reembolso adeudado al prestador de servicios externo como un monto adicional. Cigna también puede recibir compensación de los prestadores de servicios por asignar el negocio al prestador de servicios. Esto se puede calcular sobre una base por miembro por mes (PMPM, por sus siglas en inglés), una tarifa fija o porcentualmente. Cigna puede recibir pagos por garantía de desempeño si un prestador de servicios no cumple con los objetivos de desempeño. Cigna también puede recibir otro tipo de compensaciones de sus prestadores de servicios externos. Estos cargos generalmente se reflejan en el acuerdo de Cigna con el patrocinador del plan o en documentación de divulgación relacionada.

Cigna puede recibir pagos directamente de fabricantes de medicamentos o administradores de beneficios de farmacia con los que tiene contratos. Estos pagos pueden ser una retribución por la inclusión del medicamento de un fabricante en una lista de medicamentos con receta de Cigna.

Cigna utiliza prestadores de servicio especializados para negociar descuentos por reclamos fuera de la red. El monto cobrado a los planes autoasegurados refleja el descuento negociado. Se paga un cargo administrativo al prestador de servicios por negociar exitosamente un descuento para estos programas y Cigna cobra un porcentaje de los ahorros netos por administrar estos programas.

Cuando un tercero debería haber sido responsable de los reclamos incurridos por un individuo cubierto (como consecuencia de un accidente automovilístico, por ejemplo), después de pagar el reclamo, Cigna puede intentar obtener un reembolso del tercero responsable por el accidente, o de la aseguradora de responsabilidad civil de ese tercero. Cigna actualmente procura obtener reembolsos utilizando un prestador de servicios subrogado especializado. En el caso de las gestiones exitosas, el prestador de servicios y Cigna retienen un porcentaje del monto recuperado. Además, Cigna se reserva un derecho prioritario a un reembolso de cualquier pago de seguro stop loss anterior que pueda haber hecho a los clientes.

Ciertas compañías de Cigna proporcionan o acuerdan la provisión de servicios de cuidado de la salud cubiertos directamente, entre ellas, Evernorth Behavioral Health, Inc. y Cigna HealthCare of Arizona, Inc. Sus cargos por proporcionar o acordar la provisión de estos servicios se reembolsan como reclamos.

Programa de revisión de reclamos clínicos

En un esfuerzo por asegurar que los reclamos por montos elevados se facturen y se paguen correctamente en conformidad con los estándares del sector y otros estándares aplicables, hemos ampliado nuestro programa de revisión de reclamos para incluir una revisión de determinados reclamos de centros en cuanto a errores de facturación y codificación. Este programa ahora está disponible para todos los clientes autoasegurados.

Anuncios y divulgaciones federales y específicos por estado

Federal

Tus derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresas según la Ley Federal sin Sorpresas
Cuando recibes atención de emergencia o tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red en los Estados Unidos, estás protegido contra la facturación sorpresa o la facturación de saldos. Esta protección comenzará a partir del 1 de enero del 2022, dependiendo del año en que comience la cobertura de tu plan de salud.

¿Qué es la “facturación de saldos” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?

Cuando consultas a un médico u otro proveedor de cuidado de la salud en los Estados Unidos, es posible que adeudes ciertos costos de desembolso como un copago, coseguro y/o deducible. Podrías tener otros costos o tener que pagar la factura completa si ves a un proveedor o consultas a un centro de cuidado de la salud que no está en la red de tu plan de salud.

Los proveedores “fuera de la red” son médicos, centros y otros proveedores de cuidado de la salud que no han firmado un contrato con tu plan de salud. Los proveedores fuera de la red podrían facturarte la diferencia entre lo que tu plan acordó pagar por un servicio y lo que ellos quieren cobrar. Esto se llama “facturación de saldos”. Esta factura podría ser más alta que la de un proveedor dentro de la red y podría no cuente para tu límite de desembolso anual.

La “facturación sorpresa” es una factura de un saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puedes controlar quién participa en tu cuidado, como en una emergencia. También puede suceder cuando programas una visita en un centro de la red pero inesperadamente recibes tratamiento de un proveedor fuera de la red. Por ejemplo, podrías ir a un hospital dentro de la red y luego recibir tratamiento de un proveedor fuera de la red. Esto podría suceder cuando necesitas anestesia durante una cirugía. El cirujano podría estar dentro de la red, pero el anestesista podría no ser de la red. Ambos proveedores pueden facturarte por el cuidado que proporcionen.

Estás protegido contra la facturación de saldos para:

Servicios de emergencia

Si tienes una emergencia y recibes cuidado de un proveedor o un centro fuera de la red en los Estados Unidos, lo máximo que pueden facturarte es el monto de costos compartidos dentro de la red de tu plan (como un copago y un coseguro). Esto significa que pagarás lo que hubieras pagado si hubieras obtenido cuidado de un proveedor dentro de la red. Nose te puede facturar el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye servicios que podrías recibir después de que tu condición se haya estabilizado, a menos que hayas dado tu consentimiento por escrito y hayas renunciado a tus protecciones para que no se te facturen saldos por estos servicios posteriores a la estabilización.

Ciertos servicios que no son de emergencia en un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

También estás protegido cuando recibes servicios de un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red en los Estados Unidos. Ciertos proveedores allí podrían estar fuera de la red. Quizás no sepas qué proveedores están dentro o fuera de la red. Siempre es recomendable preguntar si un proveedor participa de la red de tu plan de salud, si es posible. Si el proveedor está fuera de la red, lo máximo que puede facturarte es el monto de costos compartidos dentro de la red de tu plan (como un copago y un coseguro). Esto se aplica a servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistentes quirúrgicos, hospitalistas o intensivistas. Estos proveedores no pueden facturarte el saldo y no pueden pedirte que renuncies a tus protecciones contra la facturación de saldos.

Si recibes otros servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarte el saldo, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones.

Nunca estás obligado a renunciar a tus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco estás obligado a obtener cuidado fuera de la red. Tienes derecho a elegir un proveedor o un centro dentro de la red de tu plan.

También se podría aplicar a tu plan de salud una ley contra facturación de saldos estatal.  Consulta la información específica de tu estado para obtener más información sobre estas protecciones.

Cuando la facturación de saldos no está permitida, también tienes las siguientes protecciones en los Estados Unidos:

  • Solo eres responsable de pagar la parte que te corresponde del costo (como los copagos, el coseguro y los deducibles que pagarías si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Tu plan de salud les pagará directamente a los proveedores y los centros fuera de la red.
  • Tu plan de salud generalmente debe:
    • Cubrir servicios de emergencia sin requerir que obtengas aprobación para los servicios con anticipación (autorización previa).
    • Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores fuera de la red.
    • Establecer lo que debes al proveedor o al centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o un centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en tu explicación de beneficios (EOB).
    • Contar cualquier monto que pagues por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para tu deducible y límite de desembolso.

Si crees que te han facturado erróneamente 

Llama a Cigna si recibes una facturación de saldos. Utiliza el número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID. También puedes llamar a la Mesa de Ayuda contra Facturas médicas sorpresas al o visitar http://www.cms.gov/nosurprises para obtener más información sobre tus derechos según las leyes federales. También podría aplicarse a tu plan de salud una ley sobre facturación de saldos estatal. Para obtener más información de estas protecciones, consulta la información específica de tu estado en esta página.

Para los clientes de Cigna Global Health Benefits®, los requisitos federales solo se aplican a los planes suscritos por Cigna Health and Life Insurance Company. Para todos los otros planes suscritos fuera de los Estados Unidos no se aplican los requisitos federales especificados anteriormente. Si no estás seguro si los requisitos federales se aplican a tu plan, llama a Cigna. Llama al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID de Cigna.

Arizona

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Arizona y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o AZ DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Arkansas
  • ArkansasQuarterly Prior Authorization statistics: Q1 2022 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q4 2021 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q3 2021 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q2 2021 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q1 2021 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q4 2020 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q3 2020 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q2 2020 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q1 2020 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q4 2019 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q3 2019 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q2 2019 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q1 2019 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q4 2018 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q3 2018 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q2 2018 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q1 2018 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q4 2017 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q3 2017 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q2 2017 [PDF]

  • Arkansas Quarterly Prior Authorization statistics: Q1 2017 [PDF]

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Arkansas y recibes una factura de un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o AR DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

California

Información sobre planes de salud de California
Para obtener información sobre los planes y servicios de salud individuales y familiares de Cigna en tu área, visita https://www.cigna.com/individuals-families/shop-plans/health-insurance-plans. Para ver información sobre planes de salud de grupos/empleadores, incluidas las compañías de Cigna, el acceso a servicios de planes de grupo e información sobre los privilegios de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA)/conversión, la revisión de la utilización y quejas/apelaciones, visita https://www.cigna.com/legal/members/health-care-forms/cigna-in-california.html.

Requisito de divulgación de vendedores minoristas en virtud del California Código Civil Sección 1714.43
Cigna Home Delivery Pharmacy no hace ningún esfuerzo por identificar o erradicar el tráfico de personas de sus cadenas de suministro directo de bienes tangibles que ofrece para la venta.

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de California y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o CA DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Colorado

Colorado Annual Prior Authorization statistics: 2021 [PDF]

Aviso del Estado de Colorado: PLAN ACCESS
Nuestros Planes Access brindan información sobre: (1) quiénes participan de nuestra red de proveedores; (2) cómo aseguramos que la red cumple con las necesidades de cuidado de la salud de nuestros miembros; (3) cómo funciona nuestro proceso de referidos de proveedores; (4) cómo continúa el cuidado si los proveedores dejan de estar en nuestra red; (5) qué medidas tomamos para asegurar la calidad de los servicios médicos y la satisfacción del cliente; (6) dónde puedes buscar información sobre otros servicios de la póliza y sus características. El Plan Access está diseñado para divulgar toda la información de la póliza requerida según las leyes de Colorado y está disponible para su revisión.

  • Cigna Health and Life Insurance Company Medical Network Access Plan [PDF]
  • Cigna Health Care of Colorado, Inc., HMO Network Access Plan [PDF]
  • Cigna Dental Health of Colorado, Inc., Dental HMO Network Access Plan [PDF]
  • Cigna Health and Life Insurance Company Dental PPO Network Access Plan [PDF]

Colorado Surprise Billing Disclosure [PDF]

Colorado Annual Prior Authorization statistics: 2019 [PDF]

Colorado Exposure Notification Application [PDF]

Colorado Annual Prior Authorization statistics: 2020 [PDF]

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Colorado y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o CO DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Connecticut

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Connecticut y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o CT DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Las leyes de Connecticut (CT) protegen a los clientes de HMO y de seguros de salud contra "facturas médicas sorpresas" de proveedores de cuidado de la salud que no participan en la red del plan de salud del cliente. 

Una "factura médica sorpresa" es una factura que el cliente recibe por un servicio fuera de la red, cuando no eligió conscientemente que un proveedor de cuidado de la salud fuera de la red realice el servicio. Las facturas médicas sorpresas no incluyen cargos por servicios planificados que el cliente sabe con antelación que realizará un proveedor fuera de la red.

Las facturas médicas sorpresas surgen cuando, sin el conocimiento o elección del cliente, el proveedor fuera de la red realiza un servicio.

  • En un centro dentro de la red, o
  • Durante un procedimiento que también involucra a un proveedor dentro de la red, o
  • Durante un procedimiento que autorizó previamente la compañía de seguros, pero luego se transfirió o refirió a un proveedor fuera de la red.

Cuando un cliente recibe una factura médica sorpresa por un servicio que está cubierto por su plan HMO o su seguro de salud de CT, la compañía de seguros brindará cobertura como si el servicio fuera realizado por un proveedor de cuidado de la salud dentro de la red. En otras palabras, el cliente no pagará más que el monto del costo compartido que pagaría por servicios dentro de la red según su plan. El proveedor de cuidado de la salud fuera de la red tiene prohibido solicitar un pago al cliente, excepto el monto del costo compartido que el cliente paga por los servicios dentro de la red según su plan.

Delaware

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Delaware y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o DE DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

District of Columbia

Family Planning and Birth Control Coverage [PDF]

Florida

Beneficios para salud mental y trastornos por uso de sustancias

La cobertura de seguro y los beneficios para los servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias pueden variar dependiendo del tipo de contrato o póliza de seguro de salud que cubra a una persona, lo que incluye el hecho de que sea un plan de salud individual, para grupos pequeños o para grupos grandes, y de cuándo se emitió la póliza originalmente. Los requisitos de cobertura los dictan las leyes estatales y/o federales sobre la base de estos y otros factores.

Leyes estatales:

Las leyes de Florida requieren que las aseguradoras de planes de salud de grupo pongan a disposición de los titulares de póliza (es decir, los empleadores) cobertura para servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias. Si el titular de la póliza elige tener cobertura para salud mental y trastornos por uso de sustancias, debe cumplir con la Ley Federal de Paridad en Salud Mental e Igualdad en la Adicción (MHPAEA, por sus siglas en inglés) a menos que el titular de la póliza esté exento. La cobertura según las leyes de Florida no pueden aplicar ningún requisito financiero ni limitaciones cuantitativas para el tratamiento a los beneficios de salud mental o trastornos por uso de sustancias que sean más restrictivos que el requisito financiero o la limitación cuantitativa para el tratamiento predominantes que se aplican a prácticamente todos los beneficios médicos/quirúrgicos.

Leyes federales:

La Ley Paul Wellstone y Pete Domenici de Paridad en la Salud Mental e Igualdad en la Adicción (MHPAEA) intenta eliminar la discriminación en la cobertura entre los titulares de póliza o los miembros que buscan beneficios para salud mental y trastornos por uso de sustancias (MH/SUD, por sus siglas en inglés) y quienes buscan cuidado médico y quirúrgico. La falta de paridad podría impedir que una persona busque el cuidado que necesita debido al costo o las limitaciones en el acceso o, de otro modo, hacer que sea más costoso o que requiera más tiempo que una consulta médica.

La ley MHPAEA fue aprobada por el Congreso en el 2008 con el objetivo de proporcionar protecciones adicionales a las de la Ley de Paridad en Salud Mental (MHPA, en inglés) que se aprobó en 1996. En conjunto, estas leyes federales requieren paridad con los beneficios médicos y quirúrgicos para los límites de por vida anuales y totales, los requisitos financieros, las limitaciones en el tratamiento y la cobertura dentro y fuera de la red, si un plan ofrece cobertura para servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias. Las limitaciones cuantitativas para el tratamiento (QTL, por sus siglas en inglés) se refieren a las limitaciones financieras como los límites de cobertura o los gastos de desembolso (copago, deducible o coseguro y los desembolsos máximos). Ejemplo: Si la mayoría de los copagos de un plan para visitas al consultorio médico o quirúrgico no suelen superar los $30, los copagos por visitas al consultorio para profesionales de salud mental y trastornos por uso de sustancias deberían costar aproximadamente lo mismo.

Las limitaciones no cuantitativas para el tratamiento (NQTL, por sus siglas en inglés) se refieren a los estándares no numéricos, como los estándares médico-administrativos, la autorización previa, las listas de medicamentos recetados y las políticas de fracaso inicial o los protocolos de tratamiento escalonado. La aseguradora debe revelar, a solicitud, los estándares para las determinaciones de necesidad médica y los motivos de denegación de beneficios en relación con MH/SUD.

Los requisitos de la MHPA y la MHPAEA se aplicaban principalmente a los planes de salud para grupos grandes hasta la aprobación e implementación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés). Los planes de salud calificados para individuos y grupos pequeños con vigencia a partir del 1 de enero del 2014 deben proporcionar diez beneficios de salud esenciales, uno de los cuales es la cobertura de salud mental y trastornos por uso de sustancias. Las pautas federales requieren que los planes para individuos y grupos pequeños sujetos a la ACA cumplan con los requisitos de la MHPAEA para satisfacer el mandato de beneficios de salud esenciales. Los planes de salud para individuos y grupos pequeños transicionales y con derechos adquiridos no están obligados a incluir beneficios de salud mental y trastornos por uso de sustancias y no están sujetos a los requisitos de la ACA en lo relacionado con los beneficios de salud mental y trastornos por uso de sustancias. Sin embargo, si un plan de salud individual transicional o con derechos adquiridos incluye beneficios de salud mental y trastornos por uso de sustancias, debe cumplir con los requisitos de la MHPAEA.

Los individuos que necesiten asistencia relacionada con beneficios de salud mental y trastornos por uso de sustancias pueden llamar al número de Cigna que aparece en su tarjeta ID o pueden comunicarse con la línea de ayuda al consumidor de Florida:

  • Línea de ayuda al consumidor de seguros de Florida
    Todo el estado/línea gratuita: Fuera del estado: (850) 413-3089
  • Fax: (850) 413-1550
  • Correo electrónico: Consumer.Services@myfloridacfo.com
  • En línea: Asistencia para seguros en línea

Divulgaciones de datos financieros y resultados de desempeño de los proveedores
Se invita a los clientes a ver los datos financieros y los resultados de desempeño de los proveedores de Florida que se publicarán en el sitio web de información de salud de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud:  http://www.floridahealthfinder.gov/index.html.

Para obtener más información, llama o escribe a:

Cigna, 2701 North Rocky Point Drive, Suite 800,
Tampa, FL 33607

Horario de atención: de 8 am a 5 pm (hora del este) de lunes a viernes
Teléfono:  Fax:
Para consultas de clientes, llama a nuestro número de teléfono de servicio al cliente nacional: (Ten presente que, si estás inscrito en un plan patrocinado por el empleador, este número podría ser diferente para el grupo de tu empleador. Consulta tu tarjeta ID de Cigna para ver el número de teléfono de servicio al cliente correcto).

Si actualmente eres cliente de Cigna, también puedes ingresar en myCigna.com o usar la aplicación myCigna® para solicitar tarjetas ID, consultar el estado de los reclamos, verificar la cobertura y cambiar tu proveedor de cuidado primario (PCP).

Consultas de empleadores, agentes y proveedores: llama al  y sigue las indicaciones telefónicas.

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Florida y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o FL DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Georgia

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Georgia y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o GA DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Informe de costo promedio nacional de adquisición de medicamentos (NADAC, por sus siglas en inglés) de GA

2022-Period 1 [PDF]

Hawaii

La siguiente información de divulgación está disponible para los clientes de Hawaii:

  • Una lista de proveedores participantes que se debe actualizar regularmente para indicar al menos su especialidad y si el proveedor está aceptando pacientes nuevos;

Encontrarás el directorio de proveedores de Cigna en http://www.cigna.com/hcpdirectory/

  • Una descripción completa de beneficios, servicios y copagos;

Los clientes existentes dispondrán de esta descripción si se registran en myCigna.com. Los clientes potenciales pueden comunicarse con Cigna al

  • Una declaración de los derechos, las responsabilidades y las obligaciones de las personas inscritas;

Consulta las secciones "Información legal general" y "Exclusiones y limitaciones" en la parte superior de esta página.

  • Una explicación del proceso de referidos, si lo hay;

Los procedimientos para los referidos, que incluyen los procedimientos a seguir para consultar a un proveedor que no sea el proveedor de cuidado primario, los procedimientos para la revisión de la utilización para obtener una certificación previa, información sobre la lista de medicamentos con receta de Cigna y otras políticas se pueden encontrar en http://www.cigna.com/legal/members/member-rights-and-responsibilities/cigna-health-care-policies

  • Dónde se pueden obtener los servicios o beneficios;

Encontrarás el directorio de proveedores de Cigna en http://www.cigna.com/hcpdirectory/

  • Información sobre los procedimientos para quejas y apelaciones; y
  • Encontrarás una copia del proceso de queja para un reclamo o una denegación de servicio y por insatisfacción con el cuidado en https://www.cigna.com/individuals-families/member-guide/appeals-grievances
  • El número de teléfono de la división de seguros;

Departamento de Comercio y Asuntos del Consumidor:
o

Illinois

Illinois Annual Prior Authorization statistics: 2021 [PDF]

Planes Cigna Dental Care (DHMO)
En Illinois, el plan Cigna Dental Care se considera un plan dental prepagado.

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Illinois y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o IL DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Indiana

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Indiana y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o IN DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Maine

Información especial para pólizas en Maine
Tu plan de salud puede incluir beneficios de medicamentos recetados. Las siguientes listas (también llamadas formularios) muestran qué medicamentos podría cubrir Cigna con tu plan. Algunos de estos medicamentos podrían requerir una aprobación especial para acceder a ellos. Cigna lo llama revisión de la utilización, aprobación especial, autorización previa o tratamiento escalonado. Es importante que sepas cómo funcionan tus beneficios de medicamentos recetados. Cuánto pagues y qué fármacos estén disponibles son todas cuestiones que dependen del plan de salud que tengas. Por ejemplo:

  1. El costo de tu medicamento depende del plan que tengas. Tu plan también indica cómo aplicamos ese costo a cualquier deducible o desembolso máximo.
  2. El hecho de que haya o no medicamentos no cubiertos depende de tu plan.
  3. Cualquier límite o norma acerca del uso o la cantidad de un medicamento que puedes obtener depende de tu plan y/o de las consideraciones de seguridad de los medicamentos.
  4. La cantidad de cobertura que Cigna autoriza cuando acudes a un médico fuera de la red depende de tu plan.
  5. La cantidad de cobertura que Cigna autoriza para medicamentos no cubiertos también depende de tu plan.
  6. Finalmente, si es médicamente necesario que veas a un médico fuera de la red o que uses un medicamento no cubierto, podrías tener derecho a apelar. Esto también depende de tu plan.

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Maine y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o ME DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Maryland

Informes de igualdad en salud mental 2021 de Maryland

Indemnity-PRIND Puerto Rico Indemnity Plan [PDF]

PPO-MOAP0001 Open Access Plus Plan [PDF]

PPO-HSAF Health Savings Account - Family Plan [PDF]

PPO-OAP Traditional Open Access Plan [PDF]

PPO-OAP1 Open Access Plus Plan- Non CA [PDF]

PPO-NPOS1 Network Place of Service Plan 1 [PDF]

EPO-MOAP0100 Open Access Plus Network Only Plan [PDF]

EPO-MHDP0100 HDHP Open Access Plus Network Only Plan [PDF]

EPO-OAPIN Open Access Plus In-Network Plan (Excluye CA) [PDF]

EPO-OAPN1 Open Access Plus In-Network Plan [PDF]

EPO-OAI Essential Open Access In- Network Plan [PDF]

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Maryland y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o MD DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Massachusetts

Planes LocalPlus®
Este plan ofrece acceso a una red que es más pequeña que las redes Open Access Plus (OAP) y de Organizaciones de proveedores preferidos (PPO) de Cigna. En este plan, los clientes tienen acceso a los beneficios dentro de la red únicamente ofrecidos por proveedores y centros de cuidado de la salud de la red LocalPlus cuando estén en un área de servicio de la red LocalPlus. Consulta el directorio de la red limitada o visita nuestro directorio en línea para determinar qué proveedores están incluidos en la red LocalPlus. Para obtener una copia impresa, pídele a tu empleador o comunícate con Cigna.

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Massachusetts y recibes una factura de un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o MA DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Michigan

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Michigan y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o MI DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Minnesota

Minnesota Annual Prior Authorization statistics: 2021 [PDF]

Planes Cigna Dental Care (DHMO) – Servicios fuera de la red
Si estás considerando inscribirte o estás inscrito en un plan Cigna Dental Care (DHMO) a través de tu empleador, debes visitar a tu dentista de la red seleccionado para que se apliquen los cargos del Patient Charge Schedule (PCS). También puedes visitar a otros dentistas que participan en nuestra red o puedes visitar dentistas fuera de la red Cigna Dental Care. Si lo haces, no se aplicarán los cargos indicados en el Patient Charge Schedule. Serás responsable del cargo habitual del dentista. Nosotros pagaremos el 50% del valor de tu beneficio de la red por esos servicios. Por supuesto, pagarás menos si visitas a tu dentista seleccionado de la red Cigna Dental Care. Llama al servicio al cliente para obtener más información.

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Minnesota y recibes una factura de un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o MN DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Mississippi

Si estás cubierto por un plan de Mississippi y recibes una factura de un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o MS DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Missouri

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Missouri y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o MO DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Montana

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Montana y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o MT DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Nebraska

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Nebraska y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o NE DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Nevada

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Nevada y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o NV DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

New Hampshire

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de New Hampshire y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o NH DOI [PDF] para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

New Jersey

Aviso del Departamento de Banca y Seguros del Estado deNew Jersey para extensiones de los períodos de gracia

El Departamento de Banca y Seguros del Estado de New Jersey requiere que compartamos información sobre las extensiones de los períodos de gracia y otros derechos en virtud de tu póliza de seguro de vida si puedes demostrar dificultades financieras como consecuencia de la pandemia de COVID-19. Este aviso se aplica solamente a los titulares de pólizas/certificados de New Jersey con el siguiente tipo de póliza/plan de seguro de Cigna:

  • Seguro de vida a término de grupo suscrito por Life Insurance Company of North America (LINA)
  • Seguro de vida universal de grupo suscrito por Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC)
  • Pólizas de seguro de vida completa individuales suscritas por LINA y CGLIC

Leer el aviso (en inglés) [PDF] 

NEW JERSEY OUT-OF NETWORK CONSUMER PROTECTION, TRANSPARENCY, COST CONTAINMENT AND ACCOUNTABILITY ACT [PDF]

NEW JERSEY OUT-OF-NETWORK CONSUMER PROTECTION, TRANSPARENCY, COST CONTAINMENT AND ACCOUNTABILITY ACT: ESTIMATED REIMBURSEMENT FOR FREQUENTLY BILLED OUT-OF-NETWORK SERVICES [PDF]

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de New Jersey y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o NJ DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

New Mexico

La información sobre publicidad, ventas y marketing en este sitio no está destinada a los residentes de New Mexico. Si deseas obtener más información sobre los planes y servicios de Cigna en tu estado, comunícate con tu agente autorizado o tu representante de ventas de Cigna.

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de New Mexico y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o NM DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo

New York

Divulgaciones sobre PPE específicas del COVID-19

AVISO EN RELACIÓN CON CARGOS POR EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ("PPE", POR SUS SIGLAS EN INGLÉS). Debes saber que no eres responsable de ningún cargo que recibas de un proveedor participante más allá de tu deducible, copago o coseguro aplicable, incluidos los cargos cobrados por PPE. Si has pagado cargos por PPE a un proveedor participante, debes comunicarte con el proveedor y obtener un reembolso. Si quieres presentar una queja por cargos por PPE de parte de un proveedor participante, comunícate con nosotros al .

Aviso del Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York para extensiones de los períodos de gracia

El Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York requiere que compartamos información sobre las extensiones de los períodos de gracia y otros derechos en virtud de tu póliza de seguro de vida si puedes demostrar dificultades financieras como consecuencia de la pandemia de COVID-19. Esta información está relacionada solamente con ciertas pólizas de seguro de Cigna que podrías tener, conocidas como:

  • Seguro de vida a término de grupo suscrito por Cigna Life Insurance Company of New York (CLICNY) emitido a empleados de New York.
  • Pólizas individuales de seguros de vida con portabilidad y conversión suscritas por Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) emitidas a asegurados residentes en New York.

Leer el aviso (en inglés) [PDF] 

COBERTURA FUERA DE LA RED

PÓLIZAS DE SEGURO DE NEW YORK

Beneficios fuera de la red - ¿Cuál es mi costo?
Si tu plan proporciona beneficios fuera de la red, tu costo por un servicio de salud cubierto depende de un pago total estimado por el servicio en tu área. La parte que pagues por el servicio fuera de la red es una parte del pago total estimado.

Cómo calculamos los pagos totales

Cada empleador o patrocinador del plan elige el pago total estimado por los servicios fuera de la red. Dependiendo de las opciones de planes elegidas por el empleador o el patrocinador del plan de grupo, el pago total por los servicios fuera de la red se calcula sobre la base de:

(1)     un percentil fijo de los cargos de proveedores similares en la misma área geográfica, por el mismo servicio;

 o

(2) un porcentaje fijo de un listado de tarifas similar al de Medicare, por el mismo servicio en la misma área geográfica.

Por ejemplo, el plan podría calcular el pago total como el 80% de los cargos de proveedores similares en el área o el 150% del listado de cargos similares a los de Medicare por los servicios.

Cuando el plan paga beneficios fuera de la red, el monto de tu costo compartido es una parte del pago total estimado. Por ejemplo, si el plan calcula el pago total para un procedimiento de un especialista como el 150% del cargo similar al de Medicare para ese procedimiento, el plan pagará los beneficios sobre la base de ese total estimado. (Por ejemplo, si el plan paga el 70% por beneficios fuera de la red, el beneficio será el 70% del pago total estimado). La parte que pagues por los servicios fuera de la red también se basa en el pago total estimado del plan. Así que pagarás menos cuando el total estimado del plan sea menor que el cargo facturado por el proveedor.

Cargo facturado por el proveedor

Los proveedores fuera de la red pueden facturar a una compañía de seguros cualquier monto por un servicio de salud cubierto. Por ejemplo, un especialista con frecuencia puede facturar montos más altos de lo que otros especialistas en su área normalmente cobran por el mismo servicio y, con frecuencia, facturará montos más altos que los que paga Medicare. Las facturas de los proveedores fuera de la red también suelen ser más altas que las tarifas que los proveedores de la red aceptan recibir por el mismo servicio de salud.

Obtén información de tu proveedor:

  • Si tu proveedor no participa en la red de proveedores de tu plan de salud, debe decirte cuál es el monto estimado que el consultorio te facturará por los servicios, si le preguntas. Tu proveedor además debe darte el nombre, el nombre del consultorio, la dirección y el número de teléfono de cualquier especialista en anestesiología, laboratorio, patología, radiología o asistente quirúrgico que comprometa para ti o a quienes te refiera para recibir servicios. 
  • Todos los hospitales están obligados a publicar una lista de los cargos en sus sitios web o a mostrar en sus sitios web cómo obtener esta información. Los hospitales también deben decirte cuáles son los cargos de los médicos cuyos servicios en el hospital no están incluidos en los cargos del hospital. Estos médicos podrían o no participar en la red de tu plan de salud y debes preguntarle al proveedor que efectúa los arreglos si algún médico comprometido para brindarte servicios pertenece a tu red.

New York Montos estatales y de referencia

El Estado de New York requiere una definición específica de lo "usual y acostumbrado" para generar un monto de costos de referencia para los servicios de salud fuera de la red. El monto de referencia está disponible para que los clientes de seguros comparen las facturas de los proveedores y los pagos del plan. El monto de costo de referencia "usual y acostumbrado" del Estado se define de esta manera:

 “el percentil 80de todos los cargos por el servicio de cuidado de la salud en particular prestado por un proveedor en la misma especialidad o una similar y proporcionado en la misma área geográfica, según lo reportado en una base de datos de referencia mantenida por una organización sin fines de lucro”. 

La organización que proporciona la base de datos de referencia con este fin es Fair Health, Inc., como lo requiere el Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York. La organización también ofrece una calculadora de costos de referencia en línea, a cambio de un cargo pagado por las compañías de seguros. Puedes usar la página de Búsqueda de costos para el consumidor, sin cargo, para buscar un monto de costo de referencia para servicios de cuidado de la salud comunes en tu área geográfica. El sitio web para acceder a la página de Búsqueda de costos para el consumidor es:  http://www.fairhealthconsumer.org/

(si tiene preguntas acerca de cómo explorar el sitio, un cliente puede llamar al , de lunes a viernes, 9 am -6 pm, hora el este  

Comparar el costo de los servicios fuera de la red

Como viste más arriba, lo que pagas por los servicios fuera de la red se basa en tres cosas: (1) el cargo facturado del proveedor; (2) la manera en que tu plan calcula los cargos totales; y (3) la parte de los beneficios que paga tu plan por los servicios fuera de la red. El proveedor puede facturar una cantidad más alta que el cargo estimado del plan, pero si el proveedor acepta el pago total estimado del plan, la parte que pagues tú será menor.

El monto de referencia “usual y acostumbrado” de New York podría ser más alto o más bajo de lo que pague tu plan. Los planes que calculan los pagos totales como el percentil 80 de los cargos del proveedor en el área geográfica o el 370% del listado de cargos similares a los de Medicare en el área geográfica pagan montos que suelen ser similares al monto de referencia “usual y acostumbrado” de New York. Si el plan calcula pagos totales con un percentil más bajo de cargos en el área o un porcentaje más bajo del listado de cargos similares a los de Medicare, el total estimado del plan será más bajo que el monto de referencia "usual y acostumbrado" y la parte que pagues podría ser menor.

Puedes consultar los documentos del plan para ver el método y el porcentaje o el percentil fijo que utiliza tu plan para calcular los pagos totales. Tus documentos del plan también muestran la parte del beneficio que paga el plan por los servicios fuera de la red y la parte que pagas tú.

Si tu plan proporciona beneficios dentro y fuera de la red, siempre pagarás menos si recibes tus servicios de cuidado de la salud dentro de la red de uno de nuestros profesionales de la salud de la red acreditados. 

Puedes ir a este enlace para buscar el monto en dólares aproximado que tu plan pagará por un servicio dentro de la red específico: http://hcpdirectory.cigna.com/web/public/providers.

 También puedes llamar a la línea gratuita que aparece en la tarjeta ID de tu plan de cuidado de la salud para que te ayuden a encontrar un proveedor dentro de la red o para solicitar el monto en dólares aproximado que pagará tu plan por un servicio específico dentro de la red o fuera de la red, o ejemplos de costos fuera de la red para ciertos servicios comunes (colonoscopía, laminotomía y reconstrucción de seno). 

Presentación de reclamos fuera de la red

Si cedes el pago del reclamo por servicios cubiertos a tu proveedor de cuidado de la salud fuera de la red, tu proveedor normalmente presentará los reclamos y recibirá los pagos directamente.

De lo contrario, podrías presentar los reclamos tú mismo. Puedes ir a este enlace para descargar los formularios de reclamo aplicables por los servicios cubiertos: https://my.cigna.com/web/secure/my/forms. Los formularios de reclamo completados deben enviarse por correo a la dirección de Cigna que aparece en tu tarjeta ID.

Si tienes más preguntas o quieres enviar por fax o por correo electrónico tus formularios de reclamo completados, llama al servicio al cliente al número de teléfono gratuito que aparece en tu tarjeta ID. También puedes enviar los formularios de reclamo completados por fax a estos números:

  • Si la dirección de Cigna que aparece en tu tarjeta ID es PO Box 182223, puedes enviar un fax al 859.410.2422
  • Si la dirección de Cigna que aparece en tu tajeta ID es PO Box 188061, puedes enviar un fax al 859.410.2440

Reclamos por servicios de emergencia y "facturas médicas sorpresas" fuera de la red 

Resumen

Los clientes recibirán beneficios dentro de la red por los servicios de emergencia y las "facturas médicas sorpresas" fuera de la red. El proveedor de cuidado de la salud fuera de la red y la compañía de seguros de salud deben proteger al cliente de cualquier "facturación de saldos" adicional por parte del proveedor, después de que se hayan pagado los beneficios de la compañía de seguros.

Los clientes recibirán divulgaciones de los médicos y los hospitales, donde se describirán los costos potenciales y las reducciones de beneficios para otros tipos de servicios prestados o referidos fuera de la red. Los clientes también pueden solicitar a las compañías de seguros de salud un cálculo estimado de los beneficios para esos servicios.

Los proveedores de cuidado de la salud que proporcionan servicios de emergencia o "facturas médicas sorpresas" fuera de la red tendrán la oportunidad de negociar los pagos de las compañías de seguros, según las pautas de costos usuales y acostumbrados. Los proveedores dentro del estado pueden solicitar una revisión de Resolución de disputas independiente cuando no se llega a un acuerdo con respecto al monto de un pago. 

Los proveedores fuera de la red pueden recibir directamente pagos de beneficios de un cliente si el cliente cede el pago. Cuando se cede el pago, al proveedor se le prohíbe facturarle al cliente cualquier cargo que supere el monto del beneficio dentro de la red de la compañía de seguros.

Las compañías de seguros pagarán beneficios dentro de la red por las "facturas médicas sorpresas" y los servicios de emergencia fuera de la red. Las compañías de seguros a las que se les facturen servicios de emergencia o "facturas médicas sorpresas" fuera de la red tendrán la oportunidad de negociar los pagos, según las pautas de costos usuales y acostumbrados. Cuando le facture un proveedor dentro del estado, la compañía de seguros puede solicitar una revisión de Resolución de disputas independiente si no se llega a un acuerdo con respecto al monto de un pago.

Las compañías de seguros pagarán los montos de beneficios del cliente directamente al proveedor si el cliente cede el pago. Las compañías de seguros también proporcionarán divulgaciones a los clientes con respecto al pago del beneficio y la protección contra la facturación de saldos para estos servicios.

Reclamos afectados

Facturas médicas sorpresas

Una "factura médica sorpresa" fuera de la red es cualquiera de las siguientes:

(1) Una factura de un médico fuera de la red en un hospital/centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, en circunstancias en las cuales:

  • no había disponible un proveedor participante; o
  • el médico no participante prestó los servicios sin que lo supiera el miembro; o
  • surgieron servicios médicos imprevistos en el momento en que se prestaron los servicios para el cuidado de la salud.

(2) Una factura de un proveedor fuera de la red cuyos servicios fueron referidos por un médico de la red sin el consentimiento explícito por escrito del cliente reconociendo que sabía que el médico de la red le estaba haciendo un referido a un proveedor fuera de la red.

Esto incluye circunstancias comunes de facturas médicas sorpresas como anestesiólogos o asistentes quirúrgicos fuera de la red en un hospital/centro quirúrgico dentro de la red y referidos de los PCP de la red a servicios de especialidad fuera de la red dentro o fuera del consultorio del PCP. Una factura de un proveedor fuera de la red al cual el cliente eligió ir, cuando había disponible un proveedor de la red, no es una factura médica sorpresa.

Reclamos por emergencias

Los reclamos por emergencias fuera de la red cubiertos como beneficios dentro de la red y negociados/pagados sin facturación de saldos adicional al cliente incluyen los exámenes de detección, pruebas y tratamientos del reclamo para estabilizar una condición de emergencia por parte del personal y el departamento de emergencias del hospital. 

Las condiciones de emergencia incluyen cualquier condición médica y de salud del comportamiento que una persona lega con conocimientos promedio esperaría dentro de lo razonable que:

  • ponga al paciente en serio riesgo (o a otras personas, en el caso de las condiciones de salud del comportamiento);
  • dificultaría seriamente las funciones corporales, o harían perder la funcionalidad de un órgano o una parte del cuerpo;
  • desfiguraría gravemente a una persona;
  • supondría una amenaza para la salud o la seguridad de una mujer embarazada o su hijo por nacer;

en ausencia de atención médica inmediata por parte de un proveedor de emergencia fuera de la red.

Pagos de las compañías de seguros a proveedores fuera de la red

Facturas médicas sorpresas

Con Cesión de beneficios

En esta circunstancia, el cliente envía un formulario de Cesión de beneficios al proveedor y la compañía de seguros antes de que se proporcione el servicio, o el proveedor envía un formulario de Cesión de beneficios a la compañía de seguros (en conformidad con el cliente) en el momento en que se presenta el reclamo o después de que se procesa el reclamo por primera vez.

La compañía de seguros debe tratar de negociar un pago con el proveedor, o pagar los cargos facturados. Si fracasa un intento de negociación, la compañía de seguros paga un "monto razonable" dentro del rango usual y acostumbrado. El proveedor o la compañía de seguros pueden solicitar una revisión de Resolución de disputas independiente del monto de pago de la compañía de seguros o el monto facturado por el proveedor, entendiendo que el árbitro de la revisión requerirá que ambas partes acepten uno u otro de esos montos (sin soluciones intermedias). 

En cualquier caso, el cliente paga solamente su costo compartido normal dentro de la red. El formulario de Cesión de beneficios prohíbe que el proveedor facture el saldo al cliente por cualquier monto que supere ese costo compartido.

Sin Cesión de beneficios

Si una compañía de seguros recibe un reclamo de un proveedor fuera de la red por una factura médica sorpresa sin un formulario de Cesión de beneficios, la compañía de seguros puede procesar el reclamo en conformidad con las pautas de pago normales del plan para servicios fuera de la red (por ejemplo, denegar el reclamo si el plan cubre beneficios dentro de la red solamente o pagar la tarifa habitual fuera de la red si el plan ofrece cobertura PPO o POS). 

En esta circunstancia, un aviso de reclamo de una compañía de seguros al cliente o la explicación de beneficios ("EOB", por sus siglas en inglés) para el reclamo deben incluir una explicación de que el reclamo podría ser una "factura médica sorpresa" y que el cliente debe comunicarse con su compañía de seguros o visitar el sitio web de la compañía de seguros para obtener más información acerca de las facturas médicas sorpresas. El cliente puede solicitar una revisión de Resolución de disputas independiente del monto facturado por el proveedor o el monto de pago de la compañía de seguros, entendiendo que el árbitro de la revisión requerirá que ambas partes acepten uno u otro de esos montos (sin soluciones intermedias).

Servicios de emergencia

El pago de la compañía de seguros a un servicio de emergencia fuera de la red podría ser un "monto razonable" dentro del rango usual y acostumbrado, un monto negociado o un cargo facturado. 

Si la compañía de seguros paga un "monto razonable", el monto debe coincidir con la descripción de la póliza de beneficios de la compañía de seguros de los métodos de pago para reclamos de emergencia fuera de la red. Si la póliza describe una variedad de montos o métodos de pago, el pago debe ser el más alto de los montos descritos. Los reguladores de New York ahora requieren que las compañías de seguros usen un lenguaje basado en el modelo estatal para estas descripciones de la póliza, así los montos y el método de pago quedarán comprendidos dentro de rangos consistentes.

Como sucede con las "facturas médicas sorpresas", el proveedor o la compañía de seguros pueden solicitar una revisión de Resolución de disputas independiente del monto de pago de la compañía de seguros o el monto facturado por el proveedor, entendiendo que el árbitro de la revisión requerirá que ambas partes acepten uno u otro de esos montos (sin soluciones intermedias). Las compañías de seguros que solicitan una revisión le notificarán al cliente que no pague ninguna facturación de saldos.

Para los servicios de emergencia de "bajo costo" (ciertos procedimientos facturados por $600 o menos, al 120% o menos de la tarifa usual y acostumbrada), se aplican normas ligeramente diferentes. Aquí, las compañías de seguros pagan un cargo facturado o un monto negociado y no se dispone de un procedimiento de Resolución de disputas independiente.      

Avisos de reclamo por servicios de emergencia y "facturas médicas sorpresas"

Las compañías de seguros ofrecen la siguiente información a los clientes, en un aviso de reclamo o en la explicación de beneficios (EOB) para el reclamo:

  • La explicación de que el costo de desembolso del cliente no será superior al costo compartido de su beneficio dentro de la red;
  • La explicación de que los costos compartidos finales del cliente podrían aumentar, si el proceso de Resolución de disputas independiente requiere que la compañía de seguros pague un cargo facturado por el proveedor más alto;
  • La indicación de comunicarse con la compañía de seguros si el proveedor le factura el saldo al cliente por el servicio fuera de la red; y
  • La indicación de ir al sitio web de la compañía de seguros para obtener más información con respecto a la facturación sorpresa (si se trata de un reclamo por facturas médicas sorpresas).

Cesión de beneficios a un proveedor de cuidado de la salud fuera de la red

Los clientes pueden obtener protección contra "facturas médicas sorpresas". Para ello, deben ceder los beneficios al proveedor fuera de la red que presta el servicio que genera la factura médica sorpresa. Los clientes pagan solamente el costo compartido dentro de la red de su plan por estos servicios y los proveedores que reciben la cesión tienen prohibido facturarle el saldo al cliente por cualquier monto que supere ese costo compartido.

Para ceder beneficios, el cliente debe

  • Firmar el Formulario de cesión de beneficios disponible a través del Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York, que permite que el proveedor procure obtener el pago directamente del plan de salud del cliente; y
  • Enviar el formulario a su compañía de seguros de salud y al proveedor, e incluir una copia de la o las "facturas médicas sorpresas" que cree que no debería pagar.

Formulario de cesión de beneficios de New York (en inglés):  https://www.dfs.ny.gov/consumers/health_insurance/surprise_medical_bills.

Resolución de disputas independiente por reclamos de emergencias y facturas médicas sorpresas

Clientes

Los clientes pueden solicitar una revisión de Resolución de disputas independiente de una "factura médica sorpresa" de un proveedor fuera de la red de New Yorksolo si no cede el beneficio al proveedor que le factura. Para solicitar la revisión, el cliente debe:

  • Completar la solicitud disponible a través del Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York; y
  • Enviar el formulario a: NYS Department of Financial Services, Consumer Assistance Unit/IDR Process,

One Commerce Plaza, Albany,  NY 12257.

Proveedores de cuidado de la salud fuera de la red

Los proveedores de New York pueden solicitar una revisión de arbitraje independiente de los montos de pago de una compañía de seguros por una "factura médica sorpresa" o una factura de un servicio de emergencia. Para iniciar una disputa, los proveedores de cuidado de la salud deben:

  • ir al sitio web del Departamento de Servicios Financieros (DFS, por sus siglas en inglés) para recibir un número de trámite;
  • completar la solicitud disponible a través del Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York; y
  • enviar la solicitud a la entidad de resolución de disputas independiente asignada.

Decisiones de una Resolución de disputas independiente

El árbitro de una Resolución de disputas independiente tomará una decisión vinculante que todas las partes deben aceptar y será alguna de las siguientes:

(a) el cargo del proveedor tal como se facturó originalmente; o (b) el monto del pago de la compañía de seguros tal como se determinó originalmente para la factura (sin soluciones intermedias).  En algunos casos, si parece factible llegar a un arreglo o si el pago de la compañía de seguros y el cargo del proveedor están irrazonablemente demasiado alejados uno de otro, el árbitro podría indicar que el proveedor y la compañía de seguros negocien un arreglo directamente.

Las decisiones de una Resolución de disputas independiente se toman en el transcurso de los 30 días calendario siguientes a la recepción de la solicitud. La decisión se basa en estos factores:

  • Si existe una gran disparidad entre el cargo del proveedor y (1) los cargos pagados por los mismos servicios a otros pacientes por otras compañías de seguros fuera de la red y (2) los cargos pagados por la compañía de seguros a proveedores fuera de la red con calificaciones similares por los mismos servicios en la misma región;
  • La capacitación, educación, experiencia y cargo habitual del proveedor para servicios comparables cuando el proveedor no participe en el plan de salud del paciente;
  • Las circunstancias y la complejidad del caso y las características del paciente; y
  • El costo del servicio usual y acostumbrado.

New York Formulario de solicitud de Resolución de disputas independiente:  https://www.dfs.ny.gov/consumers/health_insurance/surprise_medical_bills

Los clientes o los proveedores que tengan preguntas sobre el proceso de Resolución de disputas independiente pueden llamar al (800) 342-3736,

o enviar un mensaje por correo electrónico a IDRquestions@dfs.ny.gov.

North Carolina

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de North Carolina y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o NC DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

North Dakota

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de North Dakota y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o ND DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Ohio

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Ohio y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o OH DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Oklahoma

Planes Cigna Dental Care (DHMO) – Servicios fuera de la red

En Oklahoma, Cigna Dental Care (DHMO) es un plan dental prepago de grupo del empleador. También puedes visitar dentistas fuera de la red Cigna Dental Care. Si lo haces, no se aplicarán los cargos indicados en el Patient Charge Schedule. Serás responsable del cargo habitual del dentista. Nosotros pagamos a los dentistas que no son parte de la red el mismo monto que pagaríamos a los dentistas de la red por los servicios cubiertos. Pagarás menos si visitas a un dentista de la red Cigna Dental Care. Llama al servicio al cliente para obtener más información.

Números de formulario de pólizas de grupo de Oklahoma

Médico: HP-APP-1 et al (Cigna Health and Life Insurance Company, "CHLIC"). PPO indemnidad/dental: HP-POL99/HP-POL-388 (CHLIC), Cigna Dental Care (DHMO) acceso a especialidad: HP-POL115 (CHLIC). Vida universal de grupo (GUL 2): XX-603404 et al (Connecticut General Life Insurance Company). Discapacidad y vida a término: TL-004700 et al, Compra de reserva de discapacidad: TL-008610.37, Accidente ampliado: BA-01-1000.00 et al, Accidente de grupo: GA-00-1000.00 et al, Lesión accidental: GAI-00-1000; Enfermedad crítica: GCI-00-1000, GCI-02-1000; Cuidado hospitalario (Indemnidad): GHIP-00-1000 (Life Insurance Company of North America).

Oregon
  • Family Planning and Birth Control Coverage [PDF]

Oregon Números de formulario de pólizas de grupo

Médico: HP-POL38 02-13 et al (Cigna Health and Life Insurance Company, “CHLIC”). Dental: Indemnidad/PPO: HP-POL68/HP-POL352, DHMO - HP-POL121 04-10 (CHLIC). Vida universal de grupo (GUL 2): XX-603404 et al (Connecticut General Life Insurance Company). Discapacidad y vida a término: TL-004700 et al, Accidente ampliado: BA-01-1000.00 et al, Accidente de grupo: GA-00-1000.00 et al, Lesión accidental: GAI-00-1000.OR et al, Enfermedad crítica: GCI-00-0000.OR y GCI-02-0000.OR et al, Cuidado hospitalario (Indemnidad): GHIP-00-1000.ORa et al (Life Insurance Company of North America).

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Oregon y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o OR DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Pennsylvania

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Pennsylvania y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o PA DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

South Dakota

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de South Dakota y recibes una factura de un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o SD DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Tennessee

Números de formulario de pólizas de grupo de Tennessee

Médico: HP-POL43/HC-CER1V1 et al (Cigna Health and Life Insurance Company, “CHLIC”), GSA-COVER, et al (Cigna HealthCare of Tennessee, Inc.). Dental: Indemnidad/PPO: HP-POL69/HC-CER2V1/HP-POL389, et al., DHMO - HP-POL134/HC-CER17V1 et al. (CHLIC). Vida universal de grupo (GUL 2): XX-603404 et al (Connecticut General Life Insurance Company). Discapacidad y vida a término: TL-004700 et al, Accidente ampliado: BA-01-1000.00 et al, Accidente de grupo: GA-00-1000.00 et al, Lesión accidental: GAI-00-1000; Enfermedad crítica: GCI-00-1000, GCI-02-1000; Cuidado hospitalario (Indemnidad): GHIP-00-1000 (Life Insurance Company of North America).

Información de contacto local de Tennessee

Oficinas generales: Cigna HealthCare 1111 Market Street, BR6A Chattanooga, TN 37402

Horario de atención: De lunes a viernes de 8 am a 5 pm (hora del este)

Consultas de clientes: 
Número de teléfono del servicio al cliente nacional: (Ten presente que este número podría ser diferente para el grupo de tu empleador. Consulta tu tarjeta ID de Cigna para ver el número de teléfono de servicio al cliente correcto). Los clientes también pueden ingresar en myCigna.com o usar la aplicación myCigna® para solicitar tarjetas ID, consultar el estado de los reclamos, verificar la cobertura o cambiar el proveedor de cuidado primario (PCP).

Consultas sobre administración de beneficios:

Teléfono:

Fax:

Consultas sobre empleadores:

Teléfono:

Fax:

Consultas sobre proveedores:

Teléfono:

Fax:

Consultas sobre agentes:

Teléfono: Ext. 65549 

Fax:

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Tennessee y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o TN DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Texas

Texas Annual Prior Authorization statistics: 2021 [PDF]

Información de productos
Para obtener un listado de los planes de salud de grupo/empleador que podrían estar disponibles en Texas, visita https://www.cigna.com/individuals-families/shop-plans/plans-through-employer.

Servicios no asegurados y relacionados con la salud
Los planes de beneficios de salud de Cigna brindan acceso a cuidado preventivo, educación en salud y otras formas de programas relacionados con la salud. A través de nuestros programas de bienestar locales y nacionales los clientes pueden recibir la información y el respaldo que los ayuden a descubrir cómo mantenerse en forma y disfrutar de vidas más saludables. Alentamos a nuestros clientes a aprovechar estos importantes programas de bienestar. Los programas actuales pueden incluir:

  • Cigna Healthy Rewards®. Este programa ofrece descuentos en servicios y programas de salud y bienestar. No hay cargos de membresía adicionales por el programa de descuentos Healthy Rewards. Los clientes de Cigna y sus familiares cubiertos ya están calificados. Algunos ejemplos de servicios disponibles a través del programa incluyen descuentos en productos y servicios de gimnasios, sistemas de control de peso, corrección para la visión Lasik y suscripciones a revistas. Ingresa en myCigna.com o usa la aplicación myCigna® para descubrir qué programas Healthy Rewards están disponibles para ti.
  • Health Information LineSM las 24 horas de Cigna. Tenemos una línea telefónica gratuita con personal de enfermería capacitado que puede responder preguntas, brindar información acerca de opciones de tratamiento y ayudar a los clientes a encontrar un nivel apropiado de cuidado sobre la base de sus síntomas y su ubicación. Además, los clientes pueden acceder a la Biblioteca de información de salud con grabaciones de audio sobre más de 1,000 temas y condiciones de salud.
  • Programa Cigna Healthy Babies. Este programa fomenta el cuidado prenatal y brinda recursos e información importante a los futuros padres. Proporcionamos materiales educativos valiosos de March of Dimes, que incluyen Mama Magazine y otras publicaciones sobre el embarazo. Los clientes también pueden hablar con un asesor de maternidad que tenga experiencia en el cuidado de recién nacidos como ayuda para encontrar respuestas a cualquier pregunta acerca del embarazo.
  • Los programas de manejo de condiciones crónicas de Cigna ofrecen ayuda para estas condiciones crónicas:
    1. Asma
    2. Diabetes
    3. Enfermedad cardíaca
    4. Dolor de lumbar
    5. Depresión
    6. Complicaciones con el peso
    7. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
    8. Condiciones específicas*

Cada programa te permite diseñar un plan de acción personalizado con la guía de tu médico. Le proporcionaremos a tu médico actualizaciones confidenciales acerca de tu progreso y tus dificultades, y te brindaremos:

  • Acceso a un enfermero registrado personal y experimentado para llamar si necesitas orientación y apoyo
  • Materiales educativos acerca de tu condición
  • Información sobre autocuidado
  • Recordatorios de pruebas y exámenes importantes
  • Publicaciones informativas

*Estas condiciones incluyen trastornos estomacales por problemas de acidez, fibrilación auricular, úlcera decúbito, fibromialgia, hepatitis C, enfermedad intestinal inflamatoria, síndrome del intestino irritable, osteoartritis, osteoporosis e incontinencia urinaria. La disponibilidad de los programas podría depender de tu plan o tu programa de beneficios para el empleado. Consulta los documentos de tu plan para ver más información.

Preguntas frecuentes

¿Cómo puedo estar seguro de que los planes de salud de Texas cumplen con los estándares de calidad de los de otros estados?

Cigna se ha comprometido con la calidad y a poner a disposición de los clientes información sobre la calidad del cuidado de la salud, lo que incluye nuestro propio desempeño. Puedes comunicarte con nosotros para obtener más información. 

Nos complace el hecho de que Cigna HealthCare of Texas, Inc. haya quedado entre los principales 200 "America's Best Health Plans" en el U.S. News and World Report durante tres años consecutivos (2006, 2007 y 2008), lo que demuestra nuestro compromiso con un cuidado de calidad y un servicio que está generando resultados sólidos. Este ranking reconoce nuestro sólido desempeño en mediciones de calidad clínica y el registro de acreditaciones de NCQA. 

En el sector del cuidado de la salud se considera que la Acreditación del NCQA es muy rigurosa y es muy respetada como programa de acreditación de planes de salud en la industria del cuidado de la salud. Para que una organización obtenga la acreditación del NCQA, debe someterse a cuestionarios detallados y cumplir con ciertos estándares diseñados para evaluar los sistemas clínicos y administrativos de los planes de salud. El NCQA presta especial atención a las áreas de seguridad del paciente, protección al consumidor, acceso, servicio y mejora continua.

Cigna HealthCare of Texas, Inc. que actualmente cuenta con la acreditación del NCQA, tiene la calificación de designación más alta que se ofrece: "Excelente", por sus productos HMO/POS hasta febrero del 2010. Cigna HealthCare of Texas también alcanzó el estatus "Distinguido" del NCQA por sus herramientas de apoyo para la toma de decisiones de los consumidores a través del programa Quality Plus Member Connections para el mismo período. 

Cigna ha estado reportando públicamente los resultados de calidad HEDIS®* desde hace más de una década. Creemos que los consumidores deberían tener acceso a este tipo de información disponible al público. Los resultados de Eficacia del cuidado de Cigna HealthCare of Texas han superado de manera consistente año a año el promedio nacional del Quality Compass y/o han demostrado mejoras significativas en varias mediciones. 

Consumer Assessment of Health Providers and Systems (CAHPS®*) evalúa anualmente el desempeño de los planes de salud en áreas como servicio al cliente, acceso al cuidado y procesamiento de reclamos. Los resultados de Cigna HealthCare of Texas también continúan mostrando tendencias positivas año tras año en varias mediciones entre 2005 y 2008.

*Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS®) es una marca comercial registrada del NCQA. CAHPS® es una marca comercial registrada de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención de Salud (AHRQ, por sus siglas en inglés)

¿Quién es elegible para el Grupo de riesgo de seguros de salud de Texas? La siguiente es una lista de criterios que podrían hacer que un miembro cuya cobertura terminó sea elegible para el Grupo de riesgo:

  1. El miembro debe ser residente de Texas y solicitar cobertura de salud.
  2. El miembro debe tener un rechazo o una denegación por escrito, sobre la base de razones de salud, por parte de una compañía de seguros de salud, por una cobertura hospitalaria, médica o quirúrgica individual sustancialmente similar.
  3. El miembro debe tener una certificación de un agente o un representante asalariado de una compañía de seguros de salud en el formulario de certificación de Grupo de riesgo de seguros de salud, donde se indique que el agente o el representante asalariado no pueden obtener cobertura hospitalaria, médica o quirúrgica individual sustancialmente similar para el miembro de una compañía de seguros de salud que el agente o el representante asalariado representan porque, sobre la base de las pautas de suscripción de esa compañía de seguros de salud, al miembro se le denegará la cobertura como consecuencia de una condición médica.
  4. El miembro debe tener una oferta de cobertura hospitalaria, médica o quirúrgica individual sustancialmente similar con cláusulas especiales que excluyan ciertas condiciones de salud que tiene el miembro (por ejemplo, una compañía de seguros de salud proporcionará cobertura al miembro con una exclusión de cobertura para diabetes, enfermedad cardíaca, cáncer, etc. del miembro).
  5. El miembro debe tener un diagnóstico de una de las condiciones médicas especificadas por la Junta Directiva del Grupo de Riesgo de Texas.6. El miembro debe tener evidencia de que la cobertura de salud se ha sostenido durante los 18 meses anteriores sin brechas en la cobertura que superen los 63 días, y la cobertura más reciente debe haber sido con un plan patrocinado por un empleador, el gobierno o una iglesia. Para obtener más información acerca de la elegibilidad, la cobertura, el costo, las limitaciones, las exclusiones y las disposiciones sobre la terminación llama o escribe a:

Texas Health Insurance Risk Pool

P. O. Box 6089

Abilene, TX 79608-6089

Visita el sitio web del Texas Health Insurance Risk PoolTexas: txhealthpool.com

¿Se considera que los proveedores hospitalarios (radiólogos, anestesiólogos, patólogos, médicos del departamento de emergencias o neonatólogos) son proveedores dentro de la red?

Algunos proveedores basados en hospitales están contratados por Cigna y se los considera proveedores dentro de la red. Sin embargo, no todos los proveedores de hospitales están contratados por Cigna. Aunque es posible que se te proporcionen o se te hayan proporcionado servicios de cuidado de la salud en un centro de cuidado de la salud que sea miembro de la red de proveedores que utiliza tu plan de beneficios de salud, es posible que médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que no sean miembros de esa red te hayan proporcionado otros servicios profesionales en o a través del centro. Podrías ser responsable del pago de la totalidad o parte de los cargos de esos servicios profesionales que tu plan de beneficios de salud no paga o no cubre.

¿Cigna brinda cobertura para lesiones cerebrales adquiridas?

La mayoría de los planes de beneficios de salud asegurados por Cigna incluyen cobertura para daño cerebral adquirido, lo que incluye los siguientes servicios:

  1. Terapia de rehabilitación cognitiva;
  2. Terapia de comunicación cognitiva;
  3. Terapia y rehabilitación neurocognitiva;
  4. Pruebas y tratamientos neuroconductuales, neurofisiológicos, neuropsicológicos y psicofisiológicos;
  5. Terapia y corrección de neurorretroalimentación;
  6. Servicios de transición a cuidados posagudos y servicios de reinserción comunitaria, lo que incluye servicios de tratamiento diurno ambulatorios u otros servicios de tratamiento por cuidados posagudos; y
  7. Gastos razonables relacionados con la reevaluación periódica del cuidado de un individuo cubierto por el plan que haya sufrido daño cerebral adquirido, no haya respondido al tratamiento y empiece a responder al tratamiento más adelante, momento en el cual los servicios de rehabilitación cognitiva serían un beneficio cubierto.

El hecho de que el daño cerebral adquirido no dé lugar a una hospitalización o a un tratamiento por cuidado agudo no afecta al derecho del asegurado o la persona inscrita a recibir los tratamientos o servicios precedentes en forma proporcional a su condición. El tratamiento o los servicios por cuidados posagudos pueden obtenerse en cualquier centro donde esos servicios se proporcionen legalmente, lo que incluye hospitales y centros de residencia asistida con rehabilitación para cuidados agudos o posagudos según el Código de Salud y Seguridad de Texas.
Debes consultar tu certificado de seguro o tu acuerdo de servicio de grupo para obtener información detallada sobre la cobertura.

¿Cigna rinda cobertura para exámenes de detección de cáncer de próstata?

La mayoría de los planes de beneficios de salud asegurados de Cigna incluyen para cada hombre cubierto cobertura de cada examen de diagnóstico anual médicamente reconocido para la detección del cáncer de próstata. Los beneficios incluyen:

  1. Un examen físico para la detección del cáncer de próstata; y
  2. Una prueba de antígeno específico de la próstata para cada hombre cubierto que 1. tenga al menos 50 años de edad, o 2. tenga al menos 40 años de edad y antecedentes familiares de cáncer de próstata u otro factor de riesgo de cáncer de próstata. Debes consultar tu certificado de seguro o tu acuerdo de servicio de grupo para obtener información detallada sobre la cobertura.

¿Cigna rinda cobertura para pruebas de detección de cáncer colorrectal?

La mayoría de los planes de beneficios de salud asegurados de Cigna incluyen cobertura para cada persona inscrita en el plan que tenga al menos 50 años de edad y un riesgo normal de desarrollar cáncer de colon. Los gastos cubiertos en los que se incurra para realizar un examen de detección médicamente reconocido para detectar cáncer colorrectal incluyen la elección de la persona cubierta de:

  1. Una prueba de sangre oculta en heces realizada anualmente y una sigmoidoscopía flexible realizada cada cinco años, o
  2. Una colonoscopía realizada cada 10 años. Debes consultar tu certificado de seguro o tu acuerdo de servicio de grupo para obtener información detallada sobre la cobertura.

¿Cigna brinda cobertura para pruebas de detección del virus del papiloma humano y el cáncer cervical?

La mayoría de los planes de beneficios de salud asegurados de Cigna incluyen cobertura para cada mujer inscrita en el plan que tenga al menos 18 años de edad para gastos incurridos por un examen de diagnóstico anual médicamente reconocido para la detección temprana de cáncer cervical. La cobertura incluye, como mínimo, un examen de papanicolau convencional o un examen realizado utilizando métodos de citología en base líquida, según lo apruebe la Administración de Alimentos y Medicamentos, solo o combinado con una prueba aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. para la detección del virus del papiloma humano. Debes consultar tu certificado de seguro o tu Acuerdo de servicio de grupo para obtener información detallada sobre la cobertura.

¿Cigna es patrocinador de March of Dimes?

Sí. Tenemos el orgullo de respaldar la afiliación nacional y el compromiso de muchos años de Cigna HealthCare con March of Dimes®. Desde 1995, Cigna HealthCare ha sido el Patrocinador de Cuidado de la Salud Nacional exclusivo de March of Dimes March for Babies. www.marchofdimes.com

Texas Annual Prior Authorization statistics: 2019 [PDF]

Texas Annual Prior Authorization statistics: 2020 [PDF]

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Texas y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o TX DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Vermont

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Vermont y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red o un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o VT DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Virginia

Si estás cubierto por un plan de Virginia y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o VA DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Washington

Excepción a la red de proveedores

Si no puedes encontrar un proveedor dentro de la red para un servicio específico a una distancia y en un plazo razonables, puedes comunicarte con el servicio al cliente de Cigna al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID o llamar al y Cigna te ayudará a localizar un proveedor apropiado para estos servicios. En esta situación, cuando los servicios cubiertos médicamente necesarios se brindan fuera de la red porque no hay un proveedor dentro de la red a una distancia y en un plazo razonables, los servicios fuera de la red generalmente estarán sujetos a un nivel de costos compartidos dentro de la red.

  • Información importante sobre tratamientos para salud mental y trastornos por uso de sustancias
  • Family Planning and Birth Control Coverage [PDF]

La siguiente información de divulgación está disponible para los clientes de Washington:

  • Encontrarás un listado de los beneficios cubiertos, incluidos los beneficios para medicamentos recetados, si los hay, y cómo los consumidores pueden involucrarse en las decisiones acerca de los beneficios en el Resumen de beneficios (en inglés) [PDF]

También puedes ver información adicional acerca de cómo los consumidores pueden involucrarse en las decisiones acerca de los beneficios en los procesos de queja detallados a continuación.

  • En el Resumen de beneficios mencionado anteriormente, puedes encontrar una lista de las exclusiones, las reducciones y las limitaciones en los beneficios cubiertos, definiciones de términos como lista de medicamentos con receta, medicamentos genéricos versus de marca, necesidad médica u otros criterios de cobertura y políticas relacionadas con la cobertura de medicamentos, lo que incluye cómo se agregan o se eliminan medicamentos de la lista de medicamentos con receta y cómo los consumidores pueden involucrarse en las decisiones acerca de los beneficios. También puedes ver información adicional acerca de cómo los consumidores pueden involucrarse en las decisiones acerca de los beneficios en los procesos de queja detallados a continuación e información sobre la lista de medicamentos con receta en dicha lista a continuación.
  • Encontrarás una declaración de las políticas para proteger la confidencialidad de la información de salud en https://www.cigna.com/legal/compliance/privacy-notices
  • Para obtener información sobre el costo de las primas y los requisitos de costos compartidos, comunícate con tu empleador. Además, para buscar los requisitos de costos compartidos para los clientes actuales, regístrate en myCigna.com o llama al servicio al cliente al número que aparece al dorso de tu tarjeta de identificación o al .
  • Accede a una explicación resumida del proceso de queja (en inglés) [PDF].
  • Encontrarás una copia del proceso de queja para un reclamo o una denegación de servicio y por insatisfacción con el cuidado en https://www.cigna.com/individuals-families/member-guide/appeals-grievances
  • Cigna no opera una opción de punto de servicio en Washington.
  • Para obtener una lista completa y detallada de los beneficios cubiertos, incluida una copia de la lista de medicamentos con receta actual, una lista de los proveedores de cuidado primario y de especialidad participantes, lo que incluye la divulgación de los acuerdos de la red que restringen el acceso a los proveedores dentro de cualquier red del plan, comunícate con el servicio al cliente al número que aparece al dorso de tu tarjeta de identificación o al . También puedes ver los proveedores participantes y la lista de medicamentos con receta en los enlaces aplicables en esta página.
  • Para obtener los documentos mencionados en el acuerdo de cobertura médica, comunícate con el servicio al cliente al número que aparece al dorso de tu tarjeta de identificación o al . También puedes acceder a los enlaces en esta página para ver la lista de medicamentos con receta y la política de quejas.
  • Para acceder a una descripción completa de los procedimientos a seguir para consultar a un proveedor que no sea el proveedor de cuidado primario, y si el proveedor de cuidado primario, el director médico de Cigna u otra entidad debe autorizar el referido, comunícate con el servicio al cliente al número que aparece al dorso de tu tarjeta de identificación o al . También puedes ver información sobre autorizaciones y referidos en tu certificado.
  • En el Resumen de beneficios más arriba encontrarás los procedimientos generales que debes seguir en primer lugar para obtener una autorización previa para servicios de cuidado de la salud. Además, para obtener el listado completo de requisitos, comunícate con el servicio al cliente al número que aparece al dorso de tu tarjeta de identificación o al .
  • Encontrarás los acuerdos de reembolso y los programas de compensación a proveedores de Cigna en el directorio de proveedores de Cigna en http://www.cigna.com/hcpdirectory/
  • Si quieres solicitar un detalle anual de todos los pagos efectuados por Cigna que se hayan imputado en función de las limitaciones de pago, limitaciones de visitas u otras limitaciones generales en la cobertura de una persona en virtud de un plan, comunícate con el servicio al cliente al número que aparece al dorso de tu tarjeta de identificación.
  • Encontrarás el estado de acreditación en http://www.cigna.com/about-us/company-profile/accreditation
  • Los procedimientos para los referidos, que incluyen los procedimientos a seguir para consultar a un proveedor que no sea el proveedor de cuidado primario, los procedimientos para la revisión de la utilización para obtener una autorización previa, información sobre la lista de medicamentos con receta de Cigna y otras políticas se pueden encontrar en https://www.cigna.com/legal/members/member-rights-and-responsibilities/cigna-health-care-policies
  • Encontrarás la lista de medicamentos con receta de Cigna en https://www.cigna.com/individuals-families/member-guide/prescription-drug-lists/
  • Encontrarás la información sobre cuidado de la salud preventivo en https://www.cigna.com/knowledge-center/preventive-care
  • Conoce el compromiso con la calidad (en inglés) [PDF] de Cigna, que incluye información sobre medidas de cuidado de la salud estandarizadas.
  • El plan integrado de Cigna para identificar y manejar las enfermedades más prevalentes dentro de su población de personas inscritas, lo que incluye cáncer, enfermedad cardíaca y derrame cerebral, está incluido en la Información sobre administración de casos y cómo mantenerse saludable, disponible en: https://www.cigna.com/health-care-providers/resources/case-management
  • Según las leyes estatales de Washington, un administrador de beneficios de cuidado de la salud (“HCBM”, por sus siglas en inglés) es una persona o una entidad que proporciona servicios a o actúa en nombre de una compañía de seguros de salud o un programa de beneficios para empleados que de manera directa o indirecta afecta a la determinación o la utilización de los beneficios para servicios de cuidado de la salud, medicamentos y suministros o el acceso de los pacientes a ellos, lo que incluye, entre otros:
    • (i) Autorización previa o preautorización de beneficios o cuidado;
    • (ii) Certificación de beneficios o cuidado;
    • (iii) Determinaciones de necesidad médica;
    • (iv) Revisión de la utilización;
    • (v) Determinaciones de beneficios;
    • (vi) Procesamiento de reclamos y revaluación de precios para servicios y procedimientos;
    • (vii) Manejo de resultados;
    • (viii) Acreditación y reacreditación de proveedores;
    • (ix) Pago o autorización de pago a proveedores y centros para servicios o procedimientos;
    • (x) Resolución de disputas, quejas o apelaciones en relación con determinaciones o utilización de beneficios;
    • (xi) Administración de redes de proveedores; o
    • (xii) Manejo de enfermedades.

Un HCBM incluye, sin limitaciones, entidades que se especializan en tipos específicos de administración de beneficios de cuidado de la salud como administradores de beneficios de farmacia, administradores de beneficios de radiología, administradores de beneficios de laboratorio y administradores de beneficios de salud mental.

Encontrarás una lista de los HCBM que tienen contrato con Cigna en https://www.cigna.com/assets/docs/washington/washington-state-health-care-benefit-manager-v1a.pdf

Requisitos de divulgación de farmacia

"¿Este plan limita o excluye ciertos medicamentos que mi proveedor de cuidado de la salud podría prescribir o fomenta las sustituciones para algunos medicamentos?"

  • Dependiendo del plan de un miembro, podrían utilizarse medicamentos genéricos al surtir la receta de un medicamento de marca de un miembro, cuando esté disponible y resulte apropiado, con el monto de copago de un genérico.
  • Si el plan del miembro permite que el médico se imponga, el miembro no tiene que pagar extra cuando recibe un medicamento de marca para el cual el médico haya especificado "Dispense as written" (DAW), que significa dispensar tal como está escrito, en la receta. El farmacéutico dispensa el medicamento de marca especificado en la receta, no la alternativa genérica, y el miembro paga su costo compartido o copago por el medicamento de marca. Si el médico no escribe DAW en la receta de un medicamento de marca, cuando hay un genérico disponible, y el miembro desea y solicita el medicamento de marca, tendrá que pagar el copago del medicamento de marca o genérico más la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el genérico (hasta el costo del medicamento de marca).
  • Comunícate con Cigna al número que aparece al dorso de tu tarjeta ID para ver información específica o consulta el folleto del plan para ver más detalles.

"¿Cuándo puede mi plan cambiar la lista de medicamentos con receta aprobada? Si se produce un cambio, ¿tendré que pagar más para usar un medicamento que había estado usando?"

  • Mantener nuestra lista de medicamentos recetados para la seguridad y las necesidades de cuidado de la salud de nuestros miembros es responsabilidad del Comité de Farmacia y Terapéutica (Comité P&T). El Comité P&T revisa las listas de medicamentos al menos anualmente y vuelve a revisar los medicamentos y las clases de medicamentos existentes cuando surgen datos clínicamente significativos sobre seguridad y eficacia.
  • Según las circunstancias, ocasionalmente podríamos agregar o eliminar medicamentos de la lista de medicamentos con receta. Por lo general, Cigna limita los cambios en la lista de medicamentos con receta a un máximo de dos veces al año, a menos que haya problemas de seguridad que ameriten una eliminación. Los miembros que utilicen un medicamento que es objeto de eliminación del nivel preferido recibirán una notificación por escrito antes del cambio.
  • Cuando un medicamento cambie su estado de preferido a no preferido o deje de formar parte de la lista de medicamentos con receta, enviaremos mensajes de correo focalizados para notificar a los miembros afectados con al menos 90 días de anticipación al cambio de estado en la lista de medicamentos con receta programado. Esto permite que los miembros tengan tiempo de hablar con su médico y ver si una opción de menor costo podría ser adecuada para ellos.

"¿Qué debo hacer si quiero un cambio respecto a las limitaciones, las exclusiones, las sustituciones o los aumentos de costo para medicamentos especificados en este plan?"

  • Comunícate con Cigna al número que aparece al dorso de tu tarjeta ID si tienes preguntas acerca de tu plan de farmacia.
  • "¿Cuánto tengo que pagar para que me surtan un medicamento recetado?"

    • En el sitio web para miembros de Cigna, myCigna.com, se ofrece información sobre planes de farmacia personalizados y herramientas útiles que incluyen nuestra Herramienta de cotización de precios de medicamentos recetados. La Herramienta de cotización de precios de medicamentos recetados les muestra a los miembros precios de medicamentos específicos para su plan de cobertura y les permite buscar farmacias. La herramienta de precios de medicamentos, fácil de usar, permite que los miembros vean rápidamente sus opciones de medicamentos y que tomen decisiones inteligentes en relación con los gastos de salud. Los miembros pueden:
    • buscar un medicamento y comparar el costo del medicamento de marca y sus equivalentes genéricos
    • ver precios de medicamentos en farmacias minoristas y en Cigna Home Delivery Pharmacy en un formato lado a lado fácil de entender, que incluye oportunidades de ahorrar sobre la base del plan de cobertura
    • usar la función de búsqueda de farmacias para farmacias dentro de la red
    • obtener información de precios de medicamentos en tiempo real y opciones de medicamentos de menor costo
    • ver precios sobre la base de la cobertura de farmacia específica, lo que incluye deducibles, copagos/coseguro y límites de desembolso
  • Para obtener las cotizaciones de precios de medicamentos recetados, también puedes llamar a Cigna al número que aparece al dorso de tu tarjeta ID.

    "¿Tengo que usar ciertas farmacias para pagar lo menos posible de mi propio bolsillo con este plan de salud?"

    • Cigna ofrece una red de calidad, bien administrada, con acceso nacional, para que nuestros miembros puedan obtener medicamentos recetados en un lugar conveniente cerca de su casa o su trabajo y mientras están de vacaciones en los EE. UU. Esta red se monitorea activamente para determinar el acceso óptimo a través del análisis de los códigos postales y los comentarios de los miembros/clientes. Nuestra red de farmacias minoristas está compuesta por más de 68,000 farmacias, que incluyen:
    • Las principales cadenas de farmacias
    • Cadenas de farmacias regionales más pequeñas
    • Farmacias de comercialización masiva
    • Farmacias en supermercados
    • Farmacias de la administración de veteranos
    • Farmacias de la Unidad Tribal Indígena
    • Farmacias independientes
  • Nuestra red es lo suficientemente grande para brindarles a los miembros un acceso conveniente a farmacias participantes locales y, a la vez, ofrece descuentos competitivos en medicamentos genéricos y de marca. El ochenta por ciento de las farmacias minoristas están en la red nacional de farmacias de Cigna.
  • Además, Cigna es propietaria y opera su propia farmacia de entrega a domicilio: Cigna Home Delivery Pharmacy.
  • En el sitio web para miembros de Cigna, myCigna.com, se ofrece información sobre planes de farmacia personalizados y herramientas útiles que incluyen nuestra Herramienta de cotización de precios de medicamentos recetados. La Herramienta de cotización de precios de medicamentos recetados les muestra a los miembros precios de medicamentos específicos para su plan de cobertura y les permite buscar farmacias dentro de la red.
  • También puedes obtener información de farmacia si llamas a Cigna al número que aparece al dorso de tu tarjeta ID.

"¿Cuántos días de suministro de la mayoría de los medicamentos puedo obtener sin pagar otro copago u otro cargo recurrente?"

  • Dependiendo de tu plan de farmacia, podrías estar en condiciones de surtir tu medicamento de mantenimiento con un suministro para 30 o 90 días en cualquier farmacia de tu red. Los medicamentos de mantenimiento se toman regularmente, a lo largo del tiempo, para tratar una condición médica persistente, como diabetes, presión alta, colesterol o asma.
  • También podrías tener la oportunidad de ahorrar dinero en los copagos al surtir tus medicamentos recetados para 90 días cada vez.
  • Comunícate con Cigna al número que aparece al dorso de tu tarjeta ID si tienes preguntas acerca de tu plan de farmacia.

"¿Qué otros servicios de farmacia cubre mi plan de salud?"

  • Cigna les asegura a los miembros acceso las 24 horas a farmacéuticos registrados para emergencias. Como un servicio adicional para nuestros miembros, la mayoría de las farmacias de las cadenas participantes ofrecen tiendas abiertas las 24 horas con un farmacéutico disponible las 24 horas del día. Los miembros pueden llamar al servicio al cliente de manera gratuita o usar myCigna.com para encontrar la ubicación de la farmacia participante abierta las 24 horas más cercana. Además, la mayoría de las farmacias indican números de emergencia en las puertas y los sistemas de correo de voz.
  • Dependiendo de tu plan de farmacia, también podríamos ofrecer equipos de asesoramiento y servicios a través de la web/aplicación que ofrecen a los miembros una visualización de su cobertura y una herramienta de investigación sobre sus condiciones.
  • Comunícate con Cigna al número que aparece al dorso de tu tarjeta ID si tienes preguntas acerca de tu plan de farmacia.

La cobertura de medicamentos recetados proporcionada por tu plan utiliza las siguientes disposiciones en la administración de la cobertura.

  • Exclusión de algunos medicamentos recetados de la lista de medicamentos con receta;
  • Sustitución de medicamentos terapéuticos;
  • Incentivos para el uso de medicamentos genéricos, como requisitos de tratamiento escalonado e incentivos de costos compartidos;
  • Requisitos de certificación previa;
  • Cambios en la lista de medicamentos con receta;
  • Requisitos de límite de suministros; y
  • Requisitos de los medicamentos recetados de especialidad.

Tu certificado explica el proceso que deben utilizar tu proveedor y tú para procurar obtener cobertura de un medicamento recetado que no está en la lista de medicamentos con receta o no es el medicamento recetado preferido para una condición médica cubierta.

Podrías ser elegible para recibir un surtido de emergencia de un medicamento recetado en una farmacia fuera de la red si Cigna determina que la orden del medicamento recetado no podría haberse surtido razonablemente en una farmacia de la red. Tu pago se basará en el cargo usual y acostumbrado utilizado por la farmacia fuera de la red. También podrías ser elegible para recibir un surtido de emergencia para un medicamento recetado mientras se está procesando una solicitud de certificación previa. El proceso para solicitar este surtido de emergencia y los requisitos de costos compartidos para este surtido de emergencia están descritos en tu certificado.

Tu certificado explica el proceso que utiliza Cigna para desarrollar estándares de cobertura y las listas de medicamentos con receta.

Tu certificado explica el proceso para cambiar los estándares de cobertura y las listas de medicamentos con receta. Además, tu certificado explica el proceso que deben utilizar tu proveedor y tú para procurar obtener cobertura de un medicamento recetado que no está en la lista de medicamentos con receta o no es el medicamento recetado preferido para una condición médica cubierta. La duración de la autorización dependerá del diagnóstico y del medicamento recetado. Hay circunstancias en las cuales se podría otorgar una excepción a la cobertura del medicamento recetado para permitir la continuidad de la cobertura.

El estado de cobertura de un medicamento recetado podría cambiar periódicamente. Como consecuencia de los cambios en la cobertura, el plan podría requerir que pagues más o menos por ese medicamento recetado o que pruebes otro medicamento recetado cubierto.

El cargo por el despacho del medicamento recetado se considera un servicio relacionado con la farmacia que es reembolsado por el plan.

Tu certificado detalla las categorías de medicamentos recetados excluidas.

Las disposiciones anteriores se explican en tu certificado o puedes comunicarte con Cigna al para obtener más información.

TU DERECHO A SERVICIOS DE FARMACIA SEGUROS Y EFICACES

  • Las leyes estatales y federales establecen estándares para asegurar servicios de farmacia seguros y eficaces y para garantizar tu derecho a saber qué medicamentos están cubiertos por este plan y qué limitaciones de cobertura hay en tu contrato. Si deseas obtener más información acerca de las políticas de cobertura de medicamentos según este plan o si tienes una pregunta o una inquietud acerca de tu beneficio de farmacia, comunícate con nosotros (la compañía de seguros de salud) al 1 (800) CIGNA24 (1 (800) ‍244-6224)
  • Si deseas saber más acerca de tus derechos según la ley o si crees que algo que recibiste de este plan no está en conformidad con los términos de tu contrato, puedes comunicarte con la Oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington al . Si tienes alguna inquietud con respecto a los farmacéuticos o las farmacias que te brindan servicio, llama al Departamento de Salud del Estado al (360) 236-4825.

Facturas médicas sorpresas

Si estás cubierto por un plan de Washington y recibes una factura por servicios fuera de la red prestados durante una emergencia o por un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o la OIC del Estado de Washington para obtener más información o si crees que te están facturando el saldo.

Washington Balance Billing Protection Act/Federal No Surprises Act Consumer Notice [PDF]

West Virginia

Si estás cubierto por un plan de West Virginia y recibes una factura de un proveedor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red, podrían aplicarse protecciones estatales al consumidor. Comunícate con Cigna o WV DOI para obtener más información o si crees que te están facturando un saldo.

Network Access Plan
Cigna Health and Life Insurance Company-West Virginia Medical Network Access Plan [PDF]

Quarterly WV NADAC Report
Q12022 [PDF]

Q22022 [PDF]

Q32022 [PDF]

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