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Preguntas frecuentes sobre los reembolsos de la Tasa de pérdidas médicas

Respuestas a las preguntas más frecuentes sobre los reembolsos de la Tasa de pérdidas médicas (MLR).

¿Qué es la Tasa de pérdidas médicas?

La Tasa de pérdidas médicas (MLR, por sus siglas en inglés) es el porcentaje de las primas que una compañía de seguros utiliza en reclamos y gastos que mejoran la calidad del cuidado de la salud. La ley de reforma del cuidado de la salud requiere que las compañías de seguros paguen reembolsos anuales si la MLR de las pólizas de seguro de salud de grupo emitidas en un estado es inferior al 85% para las pólizas grupales de grandes empleadores e inferior al 80% para la mayoría de las pólizas grupales de pequeños empleadores y las pólizas individuales.

¿Cuál es el objetivo de la disposición sobre la MLR mínima?

La disposición sobre la MLR consiste en asegurar que un porcentaje mínimo de las primas de seguro de salud se utilice para pagar los reclamos. Esto limita la cantidad que las compañías de seguros de salud pueden destinar a gastos administrativos y ganancias.

¿Cómo se determinan los reembolsos?

Los reembolsos se determinan según el estado. Los reembolsos se basan en todas las primas y los reclamos de un grupo de pólizas emitidas por una compañía de seguros en un estado durante el año calendario anterior. Los reembolsos no se basan solamente en los reclamos de tu propia póliza.

  • Si los reclamos de todas las pólizas de un tamaño similar al de la tuya en tu estado para el año calendario anterior fueron más bajos que el porcentaje de MLR requerido, recibirás un reembolso.
  • Si los reclamos de todas las pólizas de un tamaño similar al de la tuya en tu estado para el año calendario anterior fueron más altos que el porcentaje de MLR requerido, no recibirás un reembolso.

¿Por qué algunas personas recibirán reembolsos y otras no?

Cigna fija las primas de seguro de salud cada año en base a la cantidad de reclamos que esperamos pagar. Las variaciones en los reclamos reales podrían dar lugar a que algunos grupos de pólizas no cumplan con el requisito de la MLR y reciban reembolsos. Si no recibes un reembolso, significa que un alto porcentaje de las primas de las pólizas de tu grupo se destinaron al cuidado de la salud, así que no se adeuda ningún reembolso.

¿Cómo se determinó el monto de mi reembolso?

Si Cigna paga un reembolso para el grupo de pólizas de tu estado en el que se incluye tu póliza, el porcentaje del reembolso para tu grupo se multiplicó por el monto de la prima pagada por cada suscriptor para determinar el reembolso de cada suscriptor.

¿Quién recibirá cheques de reembolso?

Si eres elegible para un reembolso y tienes una póliza individual, el reembolso lo recibirás tú. Si tienes cobertura médica a través de tu empleador, cualquier reembolso adeudado será enviado a tu empleador en la mayoría de los casos.

¿Cuándo recibiré mi cheque de reembolso?

Si tu aviso de reembolso dice que recibirás un cheque, Cigna enviará los cheques por correo la última semana de septiembre. Conocerás el monto de tu reembolso cuando recibas el cheque.

Si tu aviso de reembolso dice que el reembolso se pagará a tu empleador o al suscriptor de la póliza grupal, tu empleador tiene la responsabilidad de determinar si alguna parte del reembolso debe utilizarse para beneficiar a los participantes de tu plan médico.

Si mi empleador recibe mi reembolso, ¿cómo me beneficiará?

En general, los empleadores pueden usar los reembolsos para reducir las primas de seguro de salud futuras, mejorar los beneficios o emitir cheques de reembolso a los participantes de un plan de salud. Comunícate con tu empleador si tienes preguntas acerca de cómo se utilizará tu reembolso.

¿Cómo puedo obtener más información sobre un reembolso pagado a mi empleador?

Si tienes preguntas sobre un reembolso pagado a tu empleador, comunícate con la persona de tu compañía que generalmente responde las preguntas sobre los beneficios del seguro de salud para obtener más información.

¿Los reembolsos son gravables?

En general, los reembolsos son gravables si pagas primas de seguro de salud con dinero antes de impuestos o si recibiste beneficios fiscales al deducir las primas que pagaste en tu declaración de impuestos. Habla con tu especialista en impuestos para determinar si tienes que informar el reembolso como ingreso cuando presentes tu próxima declaración de impuestos.

¿Cómo se calcula la MLR?

En términos generales, la fórmula para calcular la MRL para un grupo de pólizas en un estado es la siguiente:

(Reclamos + gastos que mejoran la calidad del cuidado de la salud) / prima = MLR

¿Qué se considera como gastos que mejoran la calidad del cuidado de la salud?

Los tipos de gastos que comúnmente cuentan como gastos que mejoran la calidad del cuidado de la salud incluyen montos que Cigna destina en:

  • Programas para ayudar a las personas a manejar condiciones graves como cáncer o enfermedad cardíaca
  • Planificación del alta hospitalaria diseñada para reducir las readmisiones en los hospitales
  • Actividades para mejorar la seguridad del paciente y reducir los errores médicos
  • Evaluaciones de salud y consejería sobre bienestar diseñadas para manejar una condición de salud o lograr mejoras de salud significativas

¿Por qué yo recibo un reembolso pero mi vecino no?

Los reembolsos se determinan según tres factores:

  • La compañía de seguros que emitió la cobertura del seguro de salud
  • El estado en el cual se emitió la póliza
  • La cantidad de personas cubiertas: cobertura para grupo grande, grupo pequeño o individual

Hay varios motivos por los cuales tu vecino y tú podrían tener experiencias diferentes con respecto a los reembolsos.

  • Tu vecino y tú podrían tener cobertura médica por medio de compañías de seguros de salud diferentes (por ej., Cigna, Blue Cross, etc.).
  • Si ambos tienen cobertura de Cigna, uno de ustedes podría tener cobertura de grupo del empleador, mientras que el otro tiene una póliza individual, por lo tanto aplican requisitos de MLR diferentes.
  • Si tú tienes cobertura a través de tu empleador, es posible que la póliza haya sido emitida en un estado que no sea el estado donde vives. Por ejemplo, la póliza de tu empleador podría haber sido emitida en un estado en el cual Cigna paga reembolsos, mientras que el empleador de tu vecino podría haber adquirido su póliza en un estado en el cual Cigna no paga reembolsos.

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Los planes de seguro médico y dentales, tanto individuales como familiares, están asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc. y Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. El seguro de salud de grupo y los planes de beneficios de salud están asegurados o administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliados (consulta la lista de entidades legales que aseguran o administran HMO grupal, HMO dental y otros productos o servicios en tu estado). Los planes o pólizas de seguro para lesiones accidentales, enfermedades críticas y cuidado hospitalario son distribuidos exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company y están asegurados por (i) Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT), (ii) Life Insurance Company of North America (“LINA”) (Philadelphia, PA) o (iii) New York Life Group Insurance Company of NY (“NYLGICNY”) (New York, NY), anteriormente llamada Cigna Life Insurance Company of New York. El nombre Cigna, logotipo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. LINA y NYLGICNY no son afiliadas de Cigna.

Todas las políticas de seguros y los planes de beneficios grupales contienen exclusiones y limitaciones. Para conocer la disponibilidad, costos y detalles completos de la cobertura, comunícate con un agente autorizado o con un representante de ventas de Cigna. Este sitio web no está dirigido a los residentes de New Mexico.

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