Reglamentaciones finales - Notificación de beneficios y parámetros de pago para el 2020

El 18 de abril del 2019, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron las reglamentaciones finales y pautas relacionadas sobre una serie de disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y temas de cuidado de la salud relacionados, entre ellos los desembolsos (OOP, por sus siglas en inglés) máximos, los beneficios esenciales de salud (EHB, por sus siglas en inglés), la epidemia de opioides y las reformas y actualizaciones del Intercambio. Estas reglamentaciones generalmente tienen vigencia para los años del plan que comienzan a partir del 1 de enero del 2020.

Desembolsos máximos del 2020

Los desembolsos máximos del 2020 aumentarán a $8,150 para la cobertura individual y a $16,300 para la cobertura familiar. Estos límites de cobertura aplican a todos los planes sin derechos adquiridos, sin importar su tamaño o el tipo de financiamiento.

Costos compartidos de los medicamentos recetados

Se incluyeron tres disposiciones relacionadas con los precios de los medicamentos recetados en la norma propuesta emitida el 17 de enero del 2019 (en inglés). Debido a las inquietudes planteadas por los comentaristas, los CMS optaron por incluir solamente una en la norma final. A partir del 2020, a los planes se les permite, aunque no es obligatorio, excluir los cupones de los fabricantes de medicamentos del recuento para el desembolso máximo anual de una persona cubierta, si hay un medicamento genérico médicamente apropiado disponible. Esto se aplica a planes individuales, para grupos pequeños, para grupos grandes y autofinanciados, en la medida en que lo permitan las leyes estatales.

Beneficios esenciales de salud (EHB)

Las reglamentaciones del año anterior les dieron a los estados más flexibilidad para seleccionar los planes de referencia para los EHB a partir del año del plan 2020. Illinois fue el único estado en hacer cambios para el 2020. La fecha límite para notificar a los CMS sobre los cambios en los planes de referencia para el 2021 es el 6 de mayo del 2019 y el 8 de mayo del 2020 para el año del plan 2022.

Como recordatorio, cualquier plan de salud que cubra los EHB debe cubrir estos beneficios sin límites anuales o máximos de por vida en dólares. Esto incluye tanto los planes patrocinados por el empleador totalmente asegurados y autofinanciados.

Adicción a los opioides

Las reglamentaciones alientan a los estados a explorar modificaciones futuras en los planes de referencia para los EHB que podrían ser útiles para abordar la epidemia de opioides.

También fomentan, aunque no requieren, que las aseguradoras cubran los cuatro medicamentos para los tratamientos asistidos con medicamentos (MAT, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de los trastornos por uso de opioides. Además, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) requiere que si un plan excluye a los MAT para los tratamientos por uso de opioides, pero los cubre para otras condiciones, la aseguradora debe justificar la exclusión y explicar por qué el diseño del beneficio no es discriminatorio.

Reglamentaciones del Intercambio

La norma final también incluye una serie de disposiciones que afectan a los Intercambios de seguros de salud a partir del 1 de enero del 2020. Estas incluyen:

• Realizar un cambio técnico en la manera en que se calculan los subsidios, que se proyecta que eleve los costos de las primas para algunos clientes y posiblemente reduzca la inscripción.
• Mantener la práctica de “silver loading”, que les permite a las aseguradoras cargar los aumentos de las primas a los planes del Intercambio de nivel Plata para compensar la pérdida de los pagos por reducción de costos compartidos (CSR, por sus siglas en inglés). El "silver loading" también aumenta los montos de los subsidios disponibles para las personas inscritas elegibles en esos planes. En la norma propuesta, los CMS solicitaron opiniones sobre si deberían dar por finalizada la práctica a comienzos del 2021 y cómo deberían hacerlo.
• Crear un nuevo período especial de inscripción para los consumidores inscritos en una cobertura del mercado individual fuera del Intercambio que adquieran la elegibilidad para subsidios debido a una disminución de los ingresos a mediados de año.
• Reducir el cargo del usuario para los emisores de planes de salud calificados (QHP, por sus siglas en inglés) en un 0.5% en el Intercambio facilitado por el gobierno federal y en los Intercambios estatales mediante el uso de la plataforma federal. Dado que este cargo suele estar incluido en las primas, esto podría dar lugar a pequeñas reducciones en las primas.
• Brindar más flexibilidad en relación con las responsabilidades del Navegador: eliminar ciertas funciones obligatorias y requerir menos capacitaciones.
• Introducir más flexibilidad y más supervisión para los agentes web que faciliten la inscripción directa en los planes del Intercambio fuera de CuidadoDeSalud.gov.
• Actualizar el programa de ajuste de riesgo para las aseguradoras con personas inscritas de alto costo.

Revisa la información en estos enlaces para obtener más detalles:

• Lee las reglamentaciones finales (en inglés)
• Lee el Folleto informativo del HHS (en inglés) [PDF]

Te invitamos a marcar el sitio web de la reforma del cuidado de la salud de Cigna, Informed on Reform, donde actualizamos continuamente la información a medida que está disponible.