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Artículo | 30 de octubre del 2020

Tres Agencias finalizan la regla de transparencia en la cobertura

El 29 de octubre del 2020, los Departamentos de Salud y Servicios Humanos, de Trabajo y del Tesoro de los EE. UU. (las tres agencias) emitieron una versión previa a la publicación de una norma final sobre la Transparencia en la cobertura. La norma, inicialmente propuesta el año pasado, requiere que la mayoría de los emisores de seguros de salud y planes de salud grupales en los mercados individuales y grupales divulguen información sobre precios y costos compartidos para todos los artículos y servicios cubiertos a los participantes y personas inscritas. Esta norma es independiente de una norma similar que requiere que los hospitales divulguen información sobre precios programada para entrar en vigencia el 1 de enero del 2021. Ambas normas son una continuación de una Orden ejecutiva del 2019 destinada a mejorar la transparencia en los precios para los consumidores y la competencia entre todos los hospitales y las aseguradoras de salud.

Divulgación de información sobre costos compartidos y tarifas negociadas
La norma final requiere que la mayoría de los emisores de seguros de salud y planes de salud grupales en los mercados individuales y grupales divulguen información sobre costos compartidos a los clientes que lo soliciten. La información debe estar disponible a través de una herramienta de autoservicio en línea y, si se solicita, en formato impreso. La información sobre costos compartidos debe estar disponible para todos los procedimientos, pruebas médicas, medicamentos, equipo médico duradero y cualquier otro artículo o servicio que un cliente pueda necesitar para el cual los costos se paguen, en su totalidad o en parte, según los términos de un plan o una cobertura. Los cálculos deben tener en cuenta todas las formas aplicables de costos compartidos, lo que incluye deducibles, requisitos de coseguro y copagos, pero no incluye primas, montos de facturación de saldos por servicios recibidos de proveedores fuera de la red o el costo de artículos o servicios no cubiertos.

Además de proporcionar información personalizada sobre costos compartidos, los planes de salud y las aseguradoras de salud también deben divulgar públicamente las tarifas negociadas de los proveedores dentro de la red y las cantidades permitidas fuera de la red históricas en línea a través de dos archivos separados en lenguaje informático. También debe publicarse un tercer archivo para divulgar las tarifas negociadas con farmacias y los precios netos históricos promedio de los medicamentos recetados, teniendo en cuenta los reembolsos o descuentos recibidos. La información histórica sobre precios debe proporcionarse para un período de 90 días que comience 180 días antes de la publicación del archivo.

Cigna cree que los consumidores de cuidado de la salud deberían poder acceder fácilmente a la información que les permita tomar decisiones más informadas. Aunque respaldamos y fomentamos una transparencia significativa y ejecutable de los precios, creemos que la divulgación pública de tarifas negociadas confundiría a los consumidores, generaría precios más altos para el cuidado de la salud y volvería a darle al sistema de cuidado de la salud una orientación de cargo por servicio al promover el enfoque en costos por unidad en lugar de la calidad y el costo total del cuidado.

Normas del programa de tasa de pérdidas médicas para planes de ahorros compartidos
A las aseguradoras que incentiven a los consumidores con disposiciones de planes que fomenten el uso de servicios de proveedores de alto valor y menor costo y que compartan los ahorros resultantes con los consumidores, se les permitirá tomar crédito por los pagos de "ahorros compartidos" en cálculos de tasa de pérdidas médicas (MLR, por sus siglas en inglés) a partir del año de informe de MLR 2020.

Fechas de inicio
Con vigencia a partir del 1 de enero del 2022, los planes y emisores deben poner a disposición pública los archivos de datos aplicables. La información personalizada sobre costos compartidos debe estar disponible para 500 servicios (según lo determinen las tres agencias) a partir del 1 de enero del 2023 y la información sobre costos compartidos para todos los artículos y servicios debe comenzar a estar disponible a partir del 1 de enero del 2024.

Para ver más información sobre la norma final, consulta la información en estos enlaces:

  • Lee la norma final (en inglés) [PDF]
  • Lee el folleto informativo (en inglés) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

Te invitamos a marcar el sitio web Informed on Reform, donde actualizamos continuamente la información acerca de los cambios regulatorios y legislativos que afectan a los planes de salud.


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A medida que el panorama del cuidado de la salud sigue evolucionando, se amplían las alertas de noticias de último momento de Informed on Reform para cubrir una variedad más amplia de temas. Seguiremos ofreciendo actualizaciones y alertas acerca de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, así como de la legislación, las reglamentaciones y las órdenes ejecutivas federales clave que podrían potencialmente afectar a los planes de salud.

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