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¿Qué es la atención médica administrada?

Si tienes un plan de salud, es probable que tengas un plan de atención médica administrada.

El término “atención médica administrada” se utiliza para describir un tipo de cuidado de la salud enfocado en ayudar a reducir los costos, manteniendo una alta calidad en el cuidado.

Los planes de salud más comunes disponibles actualmente a menudo incluyen características de atención médica administrada. Estas incluyen redes de proveedores, supervisión de proveedores, niveles de medicamentos recetados y más. Estos planes están diseñados para manejar los costos para todos, sin afectar la calidad en el cuidado.

¿Cuál es un ejemplo de un plan con atención médica administrada?

Un buen ejemplo de un plan con atención médica administrada es una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO). Las HMO administran cuidadosamente tu atención médica. Tus costos son más bajo con una HMO. Solo puedes consultar con proveedores de una pequeña red local, lo que también ayuda a mantener bajos los costos. También debes designar a un proveedor de cuidado primario (PCP) para que coordine toda tu atención médica. Existen algunos otros planes de salud comunes que también se incluyen dentro de esta categoría.

¿Qué es una organización de atención médica administrada?

Una organización de atención médica administrada (MCO) es una compañía dedicada al cuidado de la salud o un plan de salud enfocado en administrar la atención como un modelo para limitar costos, manteniendo a la vez un alto nivel de calidad en el cuidado.

¿Cuáles son las características de los planes con atención médica administrada?

Las siguientes son las características más comunes incluidas en muchos planes de seguro de salud populares. Estos son ejemplos de atención médica administrada:

  • Redes de proveedores: Las compañías de seguros de salud contratan a grupos de proveedores para ofrecer a los miembros de los planes tarifas reducidas por el cuidado y los servicios. Estas redes pueden incluir médicos, especialistas, hospitales, laboratorios y otros centros de cuidado de la salud. Algunos planes de salud requieren que utilices la red de proveedores del plan para que tu cuidado esté cubierto. Por ejemplo, las HMO requieren que consultes con proveedores de la red para estar cubiertos por el plan. A cambio, el costo que pagas normalmente es mucho menor.

  • Incentivos para el cuidado preventivo: Los planes con atención médica administrada generalmente se enfocan el cuidado preventivo. La mayoría de los servicios preventivos, como los chequeos anuales, exámenes de detección de rutina y ciertas vacunas, están cubiertos al 100% por tu plan de salud. ¿Por qué? Los chequeos regulares ayudan a los médicos a identificar problemas de salud temprano, antes de que empeoren y sus costos aumenten. El cuidado preventivo sin costo es un gran incentivo para que los miembros de un plan intenten mantener un buen estado de salud.
  • Proveedores de cuidado primario (PCP): Tu plan de salud podría requerir que elijas un PCP si todavía no tienes uno. Podría ser un requisito que visites a tu PCP antes visitar a cualquier otro médico o especialista. Como parte del sistema de atención médica administrada, esto hace que el PCP tenga un rol clave a la hora de ayudar a coordinar todo tu cuidado de la salud. Si necesitas un cuidado o tratamiento más especializado, tu PCP puede referirte a los especialistas y centros adecuados, a menudo dentro de la misma red. Esto también ayuda a administrar tu cuidado.
  • Autorización previa: La mayoría de los planes con atención médica administrada requieren que obtengas una aprobación antes de que se te realicen ciertos tipos de procedimientos o tratamientos, o de que se te receten ciertos tipos de medicamentos de especialidad. Esto se llama autorización previa, certificación previa o preaprobación, según tu aseguradora. Parte del objetivo de tu atención médica administrada es ayudar a asegurar que no estés recibiendo un tratamiento o medicamentos que quizás no necesites. Además, es una manera de que tu aseguradora administre los costos de pruebas, cirugías o medicamentos de especialidad costosos. A menudo, como parte de una autorización previa, tu aseguradora pedirá información adicional a tu proveedor antes de decidir si la aprueba o no. Esto les ayuda a entender la necesidad médica de un tratamiento, cierto procedimiento quirúrgico o un medicamento de especialidad más costoso, por ejemplo.

  • Niveles de medicamentos recetados: Si tienes cobertura para medicamentos recetados, tu plan de salud podría proporcionar más cobertura para medicamentos genéricos que para medicamentos de marca. Esta es otra característica común de los planes con atención médica administrada. Los medicamentos genéricos comúnmente tienen la misma fórmula e ingredientes activos, pero cuestan mucho menos. Esto favorece a los objetivos de la atención médica administrada, que es ayudar a mantener bajos los costos, sin dejar de asegurar que recibas un cuidado de calidad y medicamentos igualmente eficaces.

¿Cuáles son los tipos de planes con atención médica administrada?

Estos son algunos de los tipos básicos de organizaciones o planes de atención médica administrada:

  • Una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) administra el cuidado al requerir que te atiendas con proveedores de la red, normalmente a cambio de una prima mensual mucho más baja. Además, las HMO generalmente requieren que consultes a un PCP antes de buscar atención en otro lugar, y no te brindan cobertura para atención con proveedores fuera de la red. El cuidado preventivo está cubierto al 100%. Las HMO cuestan menos, pero ofrecen menos flexibilidad.
  • Una Organización de proveedores preferidos (PPO) te da la opción de atención con el médico que prefieras, dentro o fuera de la red. Sin embargo, podrías pagar menos dentro de la red. Por otra parte, podrías no necesitar referidos de un PCP. Una vez más, la mayor parte del cuidado preventivo está cubierto al 100%, enfatizando el cuidado de la salud de rutina como un medio para reducir los costos del cuidado de la salud, ahora y en el futuro. Por esta flexibilidad, los costos generalmente son más altos.
  • Los planes de punto de servicio (POS) son un híbrido entre los planes HMO y los PPO. Cuentas con la flexibilidad para atenderte con médicos dentro y fuera de la red, como en un plan PPO, pero tu parte de los costos será mayor. Como sucede con un plan HMO, podrías tener que ver a un PCP para que administre tu cuidado y te brinde referidos. El objetivo de un plan de POS es similar: ofrecerte opciones y administrar para mantener bajos los costos.
  • Los planes de una Organización de proveedores exclusivos (EPO) también combinan características de los planes HMO y los planes PPO. Como sucede en un plan PPO, probablemente no requieren ver a un PCP ni obtener un referido, pero al igual que un plan HMO, con frecuencia tienes que consultar médicos dentro de la red para estar cubierto. El costo de un plan EPO generalmente es más alto que el de un plan HMO, pero menor que el de un plan PPO.

Más información sobre los planes HMO, PPO y EPO

¿Cómo funciona la atención médica administrada?

La forma principal como funcionan los planes con atención médica administrada es estableciendo redes de proveedores. Una red de proveedores sirve a los miembros del plan de una cierta área geográfica en la cual está disponible el plan de salud. Los proveedores de estas redes aceptan ofrecer sus servicios con costos reducidos. Tu plan de salud paga una parte mayor del costo del cuidado si consultas proveedores dentro de la red. De hecho, algunos planes no te brindarán cobertura si consultas un médico fuera de la red.

¿Los planes HMO y PPO son planes con atención médica administrada?

Tanto los planes HMO como los planes PPO son ejemplos de planes con atención médica administrada. Un plan HMO está mucho más limitado en cuanto a cómo puedes utilizarlo, pero también te ofrece el costo más bajo. Por ejemplo, debes consultar médicos de la red del plan para contar con cobertura; no hay flexibilidad en este sentido.

En el caso de un plan PPO, tienes la opción de consultar médicos fuera de la red y aun así tener cobertura, pero ahorrarás dinero si consultas con médicos dentro de la red. Esa flexibilidad hace que un plan PPO cueste un poco más que un plan HMO. Ambos tipos de planes están diseñados para ayudar a mantener más bajos los costos y un alto estándar de calidad.

La atención médica administrada es un tipo de modelo de cuidado de la salud muy común. La mayoría de los tipos de planes de salud comunes tienen características de atención médica administrada que ayudan a mantener un alto nivel de cuidado con los costos bajo control.

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