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  • Inicio Individuos y familias Comprar planes Plan de salud calificado (QHP) Transparencia en la cobertura

    Transparencia en la cobertura de un plan de salud calificado (QHP)

    ¿Qué significa “transparencia en la cobertura” de un Plan de salud calificado (QHP, por sus siglas en inglés)?

    Por ley, todas las compañías de seguro deben brindar un resumen de la cobertura y los beneficios de sus planes médicos* y dentales para individuos y familias. Este sitio web es un resumen de información importante sobre la cobertura médica y dental. Sabemos que los seguros pueden ser complejos y confusos. Por eso, intentamos que entenderlo sea lo más fácil posible. Si entiendes cómo funciona tu cobertura, sabrás cómo aprovechar al máximo tu plan. Si tienes alguna pregunta sobre tu plan de seguro individual o familiar de Cigna HealthcareSM, comunícate con nosotros. Estamos aquí para ayudarte. Solo llama al servicio al cliente de Cigna Healthcare. El número gratuito es 1 (800) Cigna24 (1 (800) ‍244-6224).

    Los detalles del producto para los planes médicos y dentales para individuos y familias de Cigna Healthcare varían según el plan. Lee la información del plan y las declaraciones, incluidas las exclusiones y limitaciones que se aplican a la póliza/acuerdo de servicios que te interesa comprar. Haz esto antes de solicitar cobertura. Para encontrar información relacionada para tu estado, visita Planes de seguro de salud para individuos y familias.

    Si tienes dificultad para leer en inglés, te ofrecemos ayuda con el idioma. Para recibirla, llama al servicio al cliente.

    Para el servicio de TTY/TDD para las personas con dificultades auditivas, llama al 711 para comunicarte con el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones. Una vez que te conecten, ingresa o brinda el número gratuito al que estás llamando.

    Planes médicos individuales y familiares de Cigna Healthcare

    Facturación de saldos y deudas fuera de la red

    Esta es información importante. Si vas a un proveedor fuera de la red, es posible que debas pagar más. Los proveedores fuera de la red no tienen contrato con Cigna Healthcare en el momento en que recibes sus servicios. Entre estos proveedores se encuentran médicos, hospitales, clínicas, farmacias y laboratorios.
    Además, algunos planes de salud no cubren los servicios proporcionados por proveedores fuera de la red, excepto:

    • En el caso de una emergencia médica, según lo define tu plan.
    • Cuando los servicios médicamente necesarios no están disponibles por parte de un proveedor dentro de la red.

    Consulta los documentos del plan para obtener información importante sobre tus beneficios.

    Servicios fuera de la red que no sean de emergencia

    Tu plan de salud no cubre servicios que no sean de emergencia de un proveedor fuera de la red. Pagarás una mayor parte del costo compartido por estos servicios de lo que pagarías por los mismos servicios ofrecidos por un proveedor dentro de la red. Esto puede incluir el deducible, coseguro y otros montos de desembolso.

    Además, es posible que tengas que pagar la diferencia entre lo que tu plan permite y el monto facturado por el proveedor. Esto se llama facturación del saldo. La facturación del saldo es la diferencia entre el cargo del proveedor fuera de la red y la cantidad permitida por nuestros servicios.

    • Por ejemplo, si el cargo del proveedor fuera de la red es $100 y nuestra cantidad permitida es $70, el proveedor te puede facturar los $30 restantes.

    Un proveedor dentro de la red no puede facturarte por la diferencia entre su cargo y nuestra tarifa negociada.

    • Por ejemplo, si el cargo del proveedor dentro de la red es $100 y nuestra tarifa negociada es $70, el proveedor no puede facturarte los $30 restantes.

    Envío de reclamos de personas inscritas

    Cómo se paga tu factura cuando visitas a un proveedor dentro de la red

    Cuando visites a un proveedor dentro de la red, muestra tu tarjeta ID y paga cualquier copago requerido. Después de tu visita, el proveedor nos enviará una factura. A esta factura la llamamos reclamo. Procesaremos el reclamo de acuerdo con los términos de tu plan de seguro y cualquier pago pendiente se le hará directamente al proveedor.

    Cómo se paga tu factura cuando visitas a un proveedor fuera de la red

    Cuando visites a un proveedor fuera de la red, muestra tu tarjeta ID y pregúntale al proveedor si le facturarán a tu compañía de seguros. Es posible que los proveedores fuera de la red acuerden enviar una factura en tu nombre, aunque no están obligados a hacerlo. A esta factura la llamamos reclamo. Procesaremos el reclamo de acuerdo con los términos de tu plan de seguro. Si lo autorizas, cualquier pago pendiente se le hará directamente al proveedor. De lo contrario, cualquier pago pendiente se te hará a ti.

    Si tu proveedor no acepta enviar una factura en tu nombre, deberás enviar un formulario de reclamo completado y una factura detallada a la dirección que aparece en tu tarjeta ID. Visita el sitio web myCigna® para solicitar una tarjeta ID médica.

    Puedes llamar al servicio al cliente al número que aparece en tu tarjeta ID para obtener más información sobre cómo enviar un reclamo.

    Esta es información importante. Para pagar un reclamo, Cigna Healthcare debe recibir el reclamo antes de una fecha determinada.

    • Cigna Healthcare debe recibir los reclamos médicos en el transcurso de 15 meses (18 meses para residentes de North Carolina) a partir de la fecha del servicio original, excepto en caso de una incapacidad legal.
    • Cigna Healthcare debe recibir los reclamos de la visión de pediatría en el transcurso de 12 meses a partir de la fecha del servicio original, excepto en caso de una incapacidad legal.

    Formularios de reclamo

    Accede a los formularios de reclamos requeridos para asuntos médicos, de salud del comportamiento, de farmacia, dentales y de la visión.

    • Envía por correo los formularios de reclamos completados y las facturas originales detalladas a Cigna Healthcare. Envíalos a la oficina de reclamos de Cigna HealthCare que aparece en tu tarjeta ID.
    • Recibirás una Explicación de beneficios una vez que se procese tu reclamo.
    • Si no puedes encontrar un formulario de reclamo o necesitas ayuda, llama al servicio al cliente. El número gratuito es 1 (800) Cigna24 (1 (800) ‍244-6224).

    Dirección postal para formularios de reclamos

    Reclamos médicos: Usa la dirección postal que aparece en tu tarjeta ID.
    Cigna Healthcare Claims
    PO Box 188061
    Chattanooga, TN 37422-8061

    Reclamos de salud mental y trastornos por uso de sustancias:
    Cigna Healthcare Behavioral Health, Inc.
    Attn: Claims Service Dept.
    P.O. Box 188022
    Chattanooga, TN 37422

    Períodos de gracia y políticas de reclamos pendientes durante el período de gracia

    ¿Qué es un período de gracia?

    Para mantener vigente tu cobertura de seguro de salud, debes pagar la factura mensual. A esto le llamamos el pago de primas. Si no pagas la factura mensual, entonces hay un período de gracia. Aún tienes cobertura durante el período de gracia. Un período de gracia es un período de tiempo breve después de la fecha de vencimiento de tu prima.

    Si tu reclamo no se aprueba o es denegado, se denomina pendiente.

    Tu acuerdo de póliza/servicio incluye información específica sobre el período de gracia de tu plan.

    Período de gracia estándar

    Si compraste tu plan y NO calificas para recibir ayuda financiera federal:

    • El período de gracia es de 31 días. Mientras se haya hecho el pago inicial de la cobertura y el plan esté activo, tienes 31 días para pagar tu factura o la prima. La cobertura seguirá vigente durante el período de gracia.
    • Si no pagas tu prima dentro del período de gracia aplicable, tu cobertura puede ser rescindida (o cancelada). La rescisión de tu cobertura resultará en la denegación de todos los reclamos pendientes y, si los pagos de los reclamos exceden el total de las primas pagadas, es posible que los reclamos pagados por Cigna Healthcare sean denegados retroactivamente.

    Período de gracia con créditos fiscales de la prima anticipados:

    Si compraste tu plan en un Mercado/Intercambio federal o estatal Y calificas para recibir asistencia financiera federal y recibes créditos fiscales de la prima anticipados:

    • El periodo de gracia es de 3 meses consecutivos. Mientras se haya hecho el pago inicial de la cobertura y el plan esté activo, tienes 3 meses para pagar tu factura o la prima. La cobertura seguirá vigente durante el período de gracia.
    • Servicios recibidos durante el periodo de gracia. Si recibes servicios durante el periodo de gracia y recibes créditos fiscales de la prima anticipados:
      • Cigna Healthcare pagará los reclamos de los servicios cubiertos durante los primeros 30 días del período de gracia.
      • Cigna Healthcare retendrá o dejará pendientes los reclamos de los servicios cubiertos recibidos durante el segundo y tercer mes del período de gracia.

    Si no pagas tu prima dentro del período de gracia, tu cobertura puede ser rescindida (o cancelada). La rescisión de tu cobertura resultará en la denegación de todos los reclamos pendientes y, si los pagos de los reclamos exceden el total de las primas pagadas, es posible que los reclamos pagados por Cigna Healthcare sean denegados retroactivamente.

    Denegaciones retroactivas

    ¿Visitaste a un proveedor y tu reclamo fue denegado?

    ¿Visitaste a un proveedor y Cigna Healthcare pagó tu reclamo, pero luego fue denegado?

    Recibirás una Explicación de beneficios que detallará cómo se encargó Cigna Healthcare de tu reclamo. Si tu reclamo no se pagó, la Explicación de beneficios te indicará la razón por la que fue denegado.

    Tienes derecho a apelar cuando un reclamo no se paga. Los derechos y plazos de apelación pueden variar en cada estado. Tu póliza incluirá información completa sobre tus derechos de apelación y queja.

    Un reclamo denegado significa que Cigna Healthcare no pagará por los servicios que recibiste.

    Una denegación retroactiva es un reclamo pagado por Cigna Healthcare y posteriormente denegado, que requiere que pagues por los servicios.

    Una denegación retroactiva puede darse por los siguientes motivos:

    • Problemas de elegibilidad
    • Servicio(s) que se determinó que no está(n) cubierto(s) por tu póliza
    • Rescisión (o cancelación) de la cobertura

    Modos de evitar reclamos denegados:

    • Paga tu prima mensual a tiempo.
    • Presenta tu tarjeta ID cuando recibas servicios. Asegúrate de que tu proveedor tenga información actualizada sobre tu seguro.
    • Si el plan lo requiere, permanece dentro de la red.
    • Si el plan lo requiere, obtén la autorización previa.

    Qué hacer si tu reclamo es denegado retroactivamente:

    • Cigna Healthcare te notificará por escrito acerca de tus derechos de apelación.
    • Para obtener asistencia adicional, llama al Servicio al cliente al 1 (800) Cigna24 (1 (800) ‍244-6224).

    Obtén más información sobre apelaciones y quejas.

    Recuperación de los sobrepagos de una persona inscrita

    Cómo conseguir un reembolso si pagaste de más por tu seguro

    Si te excediste en el pago de tu prima del seguro, es posible que califiques para un reembolso. Si crees que te excediste en el pago, nuestro departamento de inscripciones y facturación puede ayudarte. Llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID si tienes preguntas sobre el pago de tu prima y el posible reembolso.

    Necesidad médica, plazos de la autorización previa y responsabilidades de la persona inscrita

    ¿Necesitas aprobación antes de una hospitalización no urgente o para recibir cuidados ambulatorios?

    Es posible que necesites recibir nuestra aprobación antes de una hospitalización o de recibir cuidados ambulatorios. Esta aprobación también se llama autorización previa.

    • Cigna Healthcare revisa las pautas médicas y tu condición médica para asegurarse de que tengas una necesidad médica para estos servicios.
    • Para recibir la aprobación, tú o tu proveedor deben llamarnos al menos cuatro días hábiles (lunes a viernes) antes de la fecha en que planeas realizar el procedimiento o usar el servicio.
    • Cigna Healthcare responderá a tu solicitud en el transcurso de 10 días calendario si se recibe toda la información necesaria para tomar una decisión. Si la solicitud es urgente, Cigna Healthcare responderá en el transcurso de 72 horas.
    • Debes recibir la aprobación antes de que te admitan o comiences el tratamiento. De lo contrario, Cigna Healthcare revisará los servicios después de que los recibas. Si descubrimos que el servicio no era médicamente necesario, es posible que tengas que pagar por ellos o podría resultar en una penalidad. Si ya recibiste el servicio, Cigna Healthcare responderá a tu solicitud en el transcurso de 30 días calendario.

    Ten en cuenta: revisaremos las admisiones o los cuidados de emergencia después de que los recibas para determinar si los servicios eran médicamente necesarios y urgentes.

    ¿Qué es una necesidad médica?

    Un servicio es médicamente necesario si es apropiado y necesario para el tratamiento de tu condición médica. El servicio también debe ser coherente con las buenas prácticas médicas.

    Recibe aprobación (o autorización previa) para:

    • Admisión como paciente internado. Se necesita aprobación para la admisión y estadía continua en el hospital.
    • Ciertos procedimientos y servicios ambulatorios

    Para verificar la aprobación o autorización previa, puedes:

    • Llamar a Cigna Healthcare al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID o
    • Consulta www.mycigna.com, en la sección "Coverage/Medical Authorizations"

    Cómo conseguir la aprobación previa:

    • Si tienes un proveedor dentro de la red, el proveedor debe conseguir la aprobación.
    • Si tienes un proveedor fuera de la red, tú debes conseguir la aprobación.
    • Puedes solicitar la aprobación para ti o para un familiar. Llama al servicio al cliente al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID.

    Plazos para las excepciones de medicamentos y responsabilidades de la persona inscrita

    Medicamentos con receta cubiertos

    Tu plan de seguro de salud tiene su propia lista de medicamentos cubiertos, también llamada “Lista de medicamentos con receta”. El monto cubierto de tus medicamentos depende de tu plan, del medicamento y del estado donde vives.

    Para conocer qué medicamentos están cubiertos por tu plan, usa la herramienta de búsqueda de medicamentos y selecciona el estado donde vives.

    Autorización previa para medicamentos con receta

    Algunos medicamentos con receta y otros suministros relacionados podrían necesitar autorización previa de Cigna Healthcare. Esto significa que tenemos que aprobar la cobertura antes de que tu médico pueda recetarlos.

    Excepciones para medicamentos con receta no cubiertos por tu plan de seguro

    A veces, nuestros miembros necesitan acceder a medicamentos que no están en la lista de medicamentos. El miembro o el médico que receta los medicamentos pueden solicitar que hagamos una excepción para cubrir un medicamento. Hay un proceso para solicitar una excepción de un medicamento con receta. Encontrarás información sobre el proceso de excepción de un medicamento con receta a continuación y también en la sección de beneficios de medicamentos con receta del acuerdo de la póliza/servicio, o usa la herramienta de búsqueda de medicamentos.

    El miembro o el médico que receta los medicamentos pueden enviarnos la solicitud de excepción de un medicamento. Para ello, deben completar y enviar el Formulario de reclamo de medicamento con receta de Cigna Healthcare [PDF] en línea (myCigna.com) o imprimir y completar el formulario y enviárnoslo por correo.

    Cómo completar el formulario de farmacia para una solicitud de autorización previa o excepción:

    Para recibir una respuesta oportuna a tu solicitud de autorización previa o excepción:

    • Completa en su totalidad un Formulario de reclamo de medicamento con receta.
    • Escribe tu número de ID y el número de plan en el formulario de reclamo.
    • Asegúrate de tener como referencia tu tarjeta ID.

    Cigna Healthcare procesará tu solicitud en:

    • 24 horas para una solicitud acelerada
    • 72 horas para una solicitud no acelerada (2 días hábiles para residentes de Tennessee)

    Para solicitar una revisión acelerada por una situación urgente, selecciona la opción "Solicitar revisión acelerada" en el Formulario de solicitud.

    Cigna Healthcare cubrirá una receta si la necesitas durante una emergencia y una farmacia participante no la puede despachar en un tiempo razonable. La receta se cubrirá al mismo nivel de beneficio que con una farmacia participante.

    Cigna Healthcare revisa inicialmente la solicitud de excepción a través del proceso de revisión de excepciones a la lista de medicamentos con receta. Si no estás de acuerdo con nuestra decisión sobre tu reclamo de medicamentos, puedes pedirnos que lo evaluemos nuevamente. Solo presenta una apelación por escrito. En la apelación, cuéntanos por qué los medicamentos con receta o suministros relacionados deberían estar cubiertos.

    Obtén más información sobre apelaciones y quejas

    Si tienes preguntas sobre excepciones o autorizaciones previas, llama al servicio al cliente de Cigna Healthcare al número que aparece en tu tarjeta ID. Si aún no estás satisfecho después de completar el proceso de apelaciones internas, tú o tu representante pueden solicitar una revisión independiente por parte de una organización de revisiones externas. La decisión del revisor externo es vinculante para Cigna Healthcare, pero no para ti. Puedes solicitar más información acerca de un revisor externo independiente, comunicándote con el servicio al cliente de Cigna Healthcare al número que aparece en tu tarjeta ID.

    Reclamos y servicio al cliente

    Los formularios de reclamo de medicamentos están disponibles mediante solicitud escrita a:

    Reclamos de farmacia minorista:
    Cigna Healthcare Pharmacy Service Center
    P.O. Box 188053
    Chattanooga TN 37422-8053

    Reclamos sobre pedidos de farmacia por correo:
    Express Scripts
    P.O. Box 66301
    St. Louis MO 63166-6301

    Como parte de tu plan, estamos a tu servicio. Si tienes preguntas sobre tus medicamentos, comunícate con nosotros. Tenemos información sobre efectos secundarios y sobre la interacción entre algunos medicamentos. También podemos indicarte cómo manipularlos o almacenarlos. Solo llama a los servicios Cigna Healthcare Specialty PharmacySM al .

    Información sobre la Explicación de beneficios (EOB)

    ¿Cómo saber si Cigna pagó un reclamo?

    El consultorio de tu médico envía un reclamo de pago a Cigna Healthcare después de que visitas a tu médico o recibes otro tipo de atención médica.

    Si tu proveedor no envía un reclamo a tu nombre, deberás enviar un formulario de reclamo completado y una factura detallada a la dirección que aparece en tu tarjeta ID.

    Una vez que se procesa el reclamo, Cigna Healthcare te brindará una Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés). Te enviamos este documento para explicarte qué tratamientos y/o servicios médicos se pagaron. Te indica cómo se pagó tu reclamo, incluyendo el monto que se pagó y a quién. Es sencillo y claro, para que puedas ver lo que se envió, lo que se pagó y lo que debes.

    Las EOB están disponibles para que las consultes en línea en www.mycigna.com durante hasta dos años. Además, encontrarás:

    • Un desglose de elementos de tu visita de cuidado de la salud con una página de detalles del reclamo en un formato fácil de leer.
    • El monto que has pagado para el deducible del plan y los límites de desembolso.
    • Una página de resumen con el monto ahorrado y la cantidad que debes.

    Para obtener más información:

    Recuerda guardar tus EOB para fines tributarios y como un registro de fechas y servicios de cuidado de la salud.

    Coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés)

    ¿Qué ocurre si estás asegurado por otra compañía?

    Cuando dos planes cubren el mismo servicio, pueden coordinar beneficios. Esto es así para que ningún plan duplique el pago del otro. Las normas de la coordinación de beneficios pueden variar según el estado. Consulta tu póliza para obtener más información sobre la “Coordinación de beneficios.

     

    Planes dentales individuales y familiares de Cigna Healthcare

    Facturación de saldos y deudas fuera de la red

    Esta es información importante. Si visitas a un dentista u otro proveedor fuera de la red, es posible que pagues más por los servicios.

    • Los dentistas fuera de la red no tienen un contrato con Cigna Healthcare en el momento en que recibes sus servicios.
    • Los dentistas fuera de la red no ofrecen cargos con descuento a los clientes de Cigna Healthcare.

    Es posible que tengas que pagar la diferencia entre lo que tu plan permite y el monto facturado por el dentista. Esto se llama facturación del saldo. Lafacturación del saldo es la diferencia entre el cargo del dentista fuera de la red y la cantidad permitida por nuestros servicios.

    • Por ejemplo, si el cargo del dentista fuera de la red es $100 y nuestra cantidad permitida es $70, el dentista te puede facturar los $30 restantes.

    Un dentista dentro de la red no puede facturarte la diferencia entre su cargo y nuestra tarifa negociada.

    • Por ejemplo, si el cargo del dentista dentro de la red es $100 y nuestra tarifa negociada es $70, el dentista no puede facturarte los $30 restantes.

    Envío de reclamos de personas inscritas

    Envío de reclamos de personas inscritas

    Después de que visites a tu dentista, es posible que nos envíen una factura. A esta factura la llamamos reclamo.

    Esta es información importante.

    Para reclamos dentales dentro de la red, tu proveedor enviará tu reclamo. Cigna Healthcare lo procesará de acuerdo con los términos de tu plan de seguro y cualquier pago pendiente se le hará directamente al proveedor.

    Para los reclamos dentales fuera de la red, Cigna Healthcare debe recibir tu reclamo en el transcurso de 12 meses después de la fecha del servicio, excepto en ausencia de capacidad legal. Si tu dentista no envía un reclamo en tu nombre, debes enviar un formulario de reclamo completado y una factura detallada a Cigna Healthcare. Procesaremos el reclamo de acuerdo con los términos de tu plan de seguro. Si lo autorizas, cualquier pago pendiente se le hará directamente al proveedor. De lo contrario, cualquier pago pendiente se te hará a ti.

    Formularios de reclamo

    Ver nuestros formularios de reclamos dentales

    • Envía los formularios de reclamo completados junto con las facturas originales detalladas a Cigna Healthcare Dental. La dirección está impresa en tu tarjeta ID.
    • Recibirás una Explicación de beneficios una vez que se procese tu reclamo.
    • Si no puedes encontrar los formularios de reclamo o necesitas ayuda, llama al servicio al cliente. El número gratuito es 1 (800) Cigna24 (1 (800) ‍244-6224)

    Dirección de correo de los formularios de reclamo:
    Envía tus reclamos dentales a:
    Cigna Healthcare Dental
    PO Box 188037
    Chattanooga, TN 37422

    Períodos de gracia y políticas de reclamos pendientes durante el período de gracia

    ¿Qué sucede si no pagas la factura mensual de seguro dental?

    Para mantener vigente la cobertura de tu seguro dental, debes pagar la factura mensual. A esto le llamamos pago de primas. Si no pagas la factura mensual, hay un período de gracia. Aún tienes cobertura durante el período de gracia. Un período de gracia es un periodo de tiempo breve posterior a la fecha de vencimiento de tu prima.

    Si tu reclamo no se aprueba o es denegado, se denomina pendiente.

    Tu póliza incluye información específica sobre el período de gracia de tu plan dental.

    Período de gracia estándar

    Si compraste tu plan y NO calificas para recibir ayuda financiera federal:

    • El periodo de gracia es de 31 días. Mientras se haya hecho el pago inicial de la cobertura y el plan esté activo, tienes 31 días para pagar tu factura o la prima. La cobertura seguirá vigente durante el período de gracia.
    • Si no pagas tu prima dentro del período de gracia aplicable, tu cobertura puede ser rescindida (o cancelada). La rescisión de tu cobertura resultará en la denegación de todos los reclamos pendientes y, si los pagos de los reclamos exceden el total de las primas pagadas, es posible que los reclamos pagados por Cigna Healthcare sean denegados retroactivamente.

    Período de gracia con créditos fiscales de la prima anticipados:

    Si compraste tu plan en un mercado federal o estatal Y calificas para recibir ayuda financiera federal y recibes créditos fiscales de la prima anticipados:

    • El periodo de gracia es de 3 meses consecutivos. Mientras se haya hecho el pago inicial de la cobertura y el plan esté activo, tienes 3 meses para pagar tu factura o la prima. La cobertura seguirá vigente durante el período de gracia.
    • Servicios recibidos durante el periodo de gracia. Si recibes servicios durante el periodo de gracia y recibes créditos fiscales de la prima anticipados:
      • Cigna Healthcare pagará los reclamos de los servicios cubiertos durante los primeros 30 días del período de gracia.
      • Cigna Healthcare retendrá o dejará pendientes los reclamos de los servicios cubiertos recibidos durante el segundo y tercer mes del período de gracia.
    • Si no pagas tu prima dentro del período de gracia, tu cobertura puede ser rescindida (o cancelada). La rescisión de tu cobertura resultará en la denegación de todos los reclamos pendientes y, si los pagos de los reclamos exceden el total de las primas pagadas, es posible que los reclamos pagados por Cigna Healthcare sean denegados retroactivamente.

    Denegaciones retroactivas

    ¿Fuiste a un dentista y tu reclamo fue denegado?

    ¿Fuiste a un dentista y Cigna Healthcare pagó tu reclamo, pero luego fue denegado?

    Recibirás una Explicación de beneficios que detallará cómo se encargó Cigna Healthcare de tu reclamo. Si tu reclamo no se pagó, la Explicación de beneficios te indicará la razón por la que fue denegado.

    Tienes derecho a apelar cuando un reclamo no se paga. Los derechos y plazos de apelación pueden variar en cada estado. Tu póliza incluirá información completa sobre tus derechos de apelación y queja.

    Un reclamo denegado significa que Cigna Healthcare no pagará por los servicios que recibiste.

    Una denegación retroactiva es un reclamo pagado por Cigna Healthcare y posteriormente denegado, que requiere que pagues por los servicios.

    Una denegación retroactiva puede darse por los siguientes motivos:

    • Problemas de elegibilidad
    • Servicio(s) que se determinó que no está(n) cubierto(s) por tu póliza
    • Rescisión (o cancelación) de la cobertura

    Modos de evitar reclamos denegados:

    • Paga tu prima mensual a tiempo.
    • Presenta tu tarjeta ID cuando recibas servicios. Asegúrate de que tu dentista tenga información actualizada sobre tu seguro.

    Qué hacer si tu reclamo es denegado retroactivamente:

    • Cigna Healthcare te notificará por escrito acerca de tus derechos de apelación.
    • Para obtener asistencia adicional, llama al Servicio al cliente al 1 (800) Cigna24 (1 (800) ‍244-6224).

    Obtén más información sobre apelaciones y quejas.

    Recuperación de los sobrepagos de una persona inscrita

    Cómo conseguir un reembolso si pagaste de más por tu seguro

    Si te excediste en el pago de tu prima del seguro, es posible que califiques para un reembolso. Si crees que te excediste en el pago, nuestro departamento de inscripciones y facturación puede ayudarte. Llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID si tienes preguntas sobre el pago de tu prima y el posible reembolso.

    Necesidad dental, plazos de la autorización previa y responsabilidades de la persona inscrita

    ¿Qué es la necesidad dental?

    La necesidad dental se refiere a un procedimiento, servicio o suministro que es apropiado y necesario para tratar tu condición dental. El servicio también debe ser coherente con los estándares de cuidado ampliamente aceptados.

    Para servicios dentales:

    No necesitas aprobación antes de recibir cuidado ambulatorio.

    Información sobre la Explicación de beneficios (EOB)

    ¿Cómo saber si Cigna Healthcare pagó un reclamo?

    Tú o la oficina de tu dentista enviará un reclamo de pago a Cigna Healthcare después de que visites a tu dentista.

    Una vez que se procese el reclamo, Cigna Healthcare te brindará una Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés). Te enviamos este documento para explicarte qué tratamientos y/o servicios dentales se pagaron. Te indica cómo se pagó tu reclamo, incluyendo el monto que se pagó y a quién. Es sencillo y claro, para que puedas ver lo que se envió, lo que se pagó y lo que debes.

    Las EOB están disponibles para que las consultes en línea en myCigna.com durante hasta dos años. Además, encontrarás:

    • Un desglose de elementos de tu visita para cuidado dental con una página de detalles del reclamo en un formato fácil de leer.
    • El monto que has pagado para el deducible del plan y los límites de desembolso.
    • Una página de resumen con el monto ahorrado y la cantidad que debes.

    Para obtener más información:

    Recuerda guardar tus EOB para fines impositivos y como un registro de las fechas y los servicios del cuidado dental.

    Coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés)

    ¿Qué ocurre si estás asegurado por otra compañía?

    Es posible que algunas personas aseguradas tengan dos planes dentales. Si es tu caso, tu plan dental de Cigna Healthcare cubrirá los servicios de acuerdo con los términos de tu plan dental de Cigna Healthcare. Cigna Healthcare no coordina beneficios para la cobertura dental.

    *Los planes médicos están asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna Healthcare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare de South Carolina, Inc. o Cigna HealthCare of Texas, Inc.

    En Utah, los planes los ofrece Cigna Health and Life Insurance Company.

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    Los planes individuales y familiares de seguro médico y dental están asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of South Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Los planes de beneficios de salud y de seguro de salud de grupo están asegurados o administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliadas (puedes ver un listado de las entidades legales que aseguran o administran HMO para grupos, HMO dentales y otros productos o servicios en tu estado). Los planes o pólizas de seguro para lesiones accidentales, enfermedades críticas y cuidado hospitalario son distribuidos exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company y están asegurados por (i) Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT), (ii) Life Insurance Company of North America (“LINA”) (Philadelphia, PA) o (iii) New York Life Group Insurance Company of NY (“NYLGICNY”) (New York, NY), anteriormente llamada Cigna Life Insurance Company of New York. El nombre Cigna Healthcare, el logotipo y otras marcas de Cigna Healthcare son propiedad de The Cigna Group Intellectual Property, Inc. LINA y NYLGICNY no son afiliadas de The Cigna Group.

    Todas las pólizas de seguros y los planes de beneficios de grupo tienen exclusiones y limitaciones. Para conocer la disponibilidad, los costos y detalles completos de la cobertura, comunícate con un agente autorizado o con un representante de ventas de Cigna Healthcare. Este sitio web no está dirigido a los residentes de New Mexico.

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