Proveedores dentro de la red vs. proveedores fuera de la red

¿Qué es un proveedor dentro de la red?

Para ayudarte a ahorrar dinero en costos de cuidado de la salud, la mayoría de los planes de salud brindan acceso a una red de médicos, centros y farmacias. Los médicos y centros que están dentro de la red del plan deben cumplir ciertos requisitos de acreditación y tienen que aceptar descuentos en las tarifas de los servicios cubiertos por el plan de salud para ser parte de la red. Se considera que estos proveedores de cuidado de la salud están dentro de la red.

¿Qué es un proveedor fuera de la red? 

Si un médico o un centro no tiene contrato con la red de tu plan de salud, se considera que está fuera de la red y te pueden cobrar el precio completo. El costo de los servicios en general es mucho más alto que la tarifa con descuento dentro de la red.

No todos los planes cubren servicios fuera de la red, por lo tanto, es importante entender los beneficios de tu plan antes de que solicites cuidado fuera de la red.

¿Por qué el cuidado fuera de la red cuesta más?

• Porque tal vez estás pagando el precio completo. Cuando las aseguradoras de salud no tienen una relación contractual con médicos y centros fuera de la red, no pueden controlar lo que se cobra por los servicios. Además, las tarifas pueden ser más altas que las tarifas con descuento dentro de la red.
• Tu parte de los costos es diferente (en general es mayor). Cuando decides usar un médico o un centro fuera de la red para servicios cubiertos fuera de la red, tus costos compartidos son generalmente mucho más altos que los costos compartidos dentro de la red. El costo compartido puede incluir un deducible, copago y/o coseguro.
• Es posible que tengas que pagar la diferencia. Si la factura del médico o del centro es mayor que el monto que paga tu plan, tal vez tengas que pagar la diferencia. Muchos planes de salud indican el monto máximo que pagarán por servicios fuera de la red. Si el médico o el centro cobra más del máximo que paga tu plan, podrías ser responsable de pagar la diferencia, además de tu deducible, copago y/o coseguro. Los médicos y centros dentro de la red han aceptado no cobrarte más que el costo acordado.

Aprende más sobre los costos: copagos, deducibles y coseguro

Costos dentro de la red vs. costos fuera de la red

Puedes evitar facturas médicas inesperadas si entiendes cómo funciona tu plan. Elegir proveedores fuera de la red puede afectar lo que pagarás de tu bolsillo. Conoce las diferencias entre cuidado dentro de la red y fuera de la red para ahorrar en gastos de cuidado de la salud.

Los costos fuera de la red se van sumando rápidamente, incluso para el cuidado de rutina. Si tienes una enfermedad o una lesión grave, podría implicar pagar miles de dólares más. Este es un ejemplo de los cargos de un médico por una cirugía¹:

Preguntas frecuentes sobre la red de proveedores

¿Qué es una red de proveedores?

Cuando eliges un plan, generalmente tienes acceso a una red específica de proveedores de cuidado de la salud. Algunas redes pueden ser más grandes que otras o pueden incluir diferentes opciones de proveedores de cuidado de la salud en tu área. Es importante que entiendas estas diferencias cuando elijas un plan para que cumpla con tus necesidades específicas. Además, cuando elijas un plan, asegúrate de que tu proveedor de cuidado de la salud sea parte de la red asociada a ese plan.

¿Cómo averiguo si un proveedor está dentro de la red?

Si tienes un plan de Cigna Healthcare^® o estás pensando en inscribirte en un plan de Cigna Healthcare, averigua qué red está incluida y luego consulta el directorio de proveedores.

¿Por qué elegiría un proveedor fuera de la red?

En ocasiones, tal vez quieras o necesites ir a un proveedor que no esté en la red, aunque el costo sea mayor. Esto podría ser porque tiene experiencia o una capacitación específica para determinada condición. También podría ser porque te queda más cerca. También podrías optar por continuar con un proveedor que ya no está dentro de la red porque quieres seguir atendiéndote con él.

¿Tengo que ver a un médico dentro de la red de mi plan para que mis gastos estén cubiertos?

Los planes pueden variar pero, en general, para ahorrar en los costos de desembolso deberías visitar a proveedores dentro de la red. Si tu plan incluye beneficios fuera de la red, los gastos elegibles están cubiertos, pero tus costos de desembolso pueden ser más altos. Según el plan que elijas y dónde vivas, la disponibilidad de la red puede variar. Consulta los documentos del plan para obtener detalles de la red. Cuando hayas decidido qué plan te gustaría tener, puedes consultar el directorio de proveedores para ver si tus proveedores están dentro de la red de tu plan.

¿Tengo que elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) antes de que comience mi cobertura?

Si compras cobertura de plan individual y familiar a través de un mercado de seguros de salud estatal o federal, es posible que te asignen un proveedor de cuidado primario (PCP). Puedes cambiar tu PCP después de la fecha de inicio planificada.

Si te inscribes en un plan de salud a través de tu empleador, consulta los detalles del plan de tu empleador para saber si debes elegir un PCP o si la elección de un PCP es opcional. También puedes averiguar si tu plan tiene algún requisito de red.

¿Necesito un referido para ver a un especialista?

Dependiendo de tu plan, podría requerirse un referido de tu PCP para ver a un especialista, como por ejemplo un gastroenterólogo o un cardiólogo. En ninguno de los planes se requieren referidos para ginecólogos y obstetras para servicios de obstetricia y ginecología cubiertos. Consulta los documentos del plan para obtener más detalles.

¿Tengo cobertura fuera del área de servicio y fuera del país?

Según tu plan, los beneficios pueden incluir o no cobertura fuera de la red. Consulta los documentos del plan para obtener información importante sobre la cobertura. Fuera de los Estados Unidos, la cobertura se limita a servicios de emergencia tal como se define en los documentos del plan.

Si recibes cobertura a través de tu empleador, este podría ofrecer cobertura para servicios para el cuidado de la salud recibidos fuera del país cuando estés de viaje por motivos laborales. Comunícate con tu empleador para conocer más detalles.

¿Puedo ver a cualquier proveedor de cuidado de la salud si estoy de viaje?

Según el plan que tengas, los beneficios pueden incluir o no el acceso a beneficios dentro de la red y fuera de la red mientras viajas. La cobertura y el reembolso varían según el plan. Consulta los documentos del plan para conocer más detalles.

Consulta el directorio de proveedores para encontrar proveedores de cuidado de la salud en la red de tu plan. Los servicios de emergencias siempre están cubiertos².

¹ Este es un ejemplo usado solo con fines ilustrativos. Los cargos cubiertos y los costos de desembolso reales varían según el plan. Consulta los documentos del plan o llama al número que aparece en tu tarjeta ID para obtener detalles sobre tu plan médico específico.

² Los servicios de emergencia, según se define en los documentos del plan. Los servicios de emergencia elegibles fuera de la red están cubiertos en el nivel de beneficio dentro de la red, tal como se define en los documentos del plan.