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Formularios de privacidad
Los formularios que están en esta página se deben utilizar para enviar solicitudes a Cigna Healthcare, sus afiliadas y subsidiarias.
Formularios de privacidad de Cigna Healthcare y salud del comportamiento
Los siguientes formularios se usan para presentar solicitudes a Cigna HealthcareSM y para salud del comportamiento.
Formulario de autorización para la divulgación de información de salud protegida
Descripción:
Usa este formulario para permitir que otra persona (como tu cónyuge, un abogado o un asociado) acceda a tu información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés).
Cómo enviarlo:
Para acelerar tu solicitud, envía un Formulario de privacidad electrónico en myCigna o
Usa un formulario de privacidad impreso si se aplica alguna de las siguientes situaciones:
- Necesitas un formulario en otro idioma.
- Estás completando un formulario para un dependiente menor de 13 años.
- Si tienes un tutor o un representante personal designado por un tribunal, existe un poder legal general o es necesario adjuntar documentación legal o de otro tipo.
Si completas un formulario impreso, sigue estos pasos:
- Completa el formulario correspondiente en línea.
- Imprime el formulario para firmarlo.
- Envíalo por correo o fax a la dirección que se indica en el formulario.
Formularios de privacidad impresos: English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Ten presente lo siguiente: si solo deseas eliminar una restricción de Servicios confidenciales en California, marca la casilla de Servicios confidenciales del estado y completa únicamente las secciones 1 y 6 del formulario.
Formulario de solicitud de representante personal
Descripción:
Usa este formulario para permitir que otra persona actúe en tu nombre para:
- Tomar decisiones sobre tus beneficios de salud;
- Solicitar y/o divulgar PHI.
- Ejercer todos tus derechos conforme a tu plan de salud.
Cómo enviarlo:
Para acelerar tu solicitud, envía un Formulario de privacidad electrónico en myCigna o
Usa un formulario de privacidad impreso si se aplica alguna de las siguientes situaciones:
- Necesitas un formulario en otro idioma.
- Estás completando un formulario para un dependiente menor de 13 años.
- Si tienes un tutor o un representante personal designado por un tribunal, existe un poder legal general o es necesario adjuntar documentación legal o de otro tipo.
Si completas un formulario impreso, sigue estos pasos:
- Completa el formulario correspondiente en línea.
- Imprime el formulario para firmarlo.
- Envíalo por correo o fax a la dirección que se indica en el formulario.
Formularios de privacidad impresos: English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Formulario para solicitar comunicaciones confidenciales o restricciones
Descripción:
Usa este formulario para recibir comunicaciones de Cigna Healthcare con PHI sobre ti por medios alternativos o en lugares alternativos y/o para solicitar una restricción de uso y divulgación de tu PHI para:
- evitar que cualquier persona acceda a tu PHI;
- disponer que toda la correspondencia se envíe a una dirección física alternativa;
- ambas situaciones indicadas más arriba.
En el formulario, debes indicar qué tipo de restricción de privacidad eliges (como denegar el acceso a otras personas, que pueden incluir a un proveedor de cuidado primario).
- Solicitud de comunicaciones confidenciales para víctimas de delitos que residen en Vermont: (en inglés) [PDF]
Envía por fax los formularios específicos por estado al 1 (877) 815-4827 o al 1 (859) 410-2419. También puedes llamar al número de teléfono que está en la parte posterior de tu tarjeta ID y hablar con un representante de servicio al cliente.
Cómo enviarlo:
Para acelerar tu solicitud, envía un Formulario de privacidad electrónico en myCigna o
Usa un formulario de privacidad impreso si se aplica alguna de las siguientes situaciones:
- Necesitas un formulario en otro idioma.
- Estás completando un formulario para un dependiente menor de 13 años.
- Si tienes un tutor o un representante personal designado por un tribunal, existe un poder legal general o es necesario adjuntar documentación legal o de otro tipo.
Si completas un formulario impreso, sigue estos pasos:
- Completa el formulario correspondiente en línea.
- Imprime el formulario para firmarlo.
- Envíalo por correo o fax a la dirección que se indica en el formulario.
Formularios de privacidad impresos: English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Formulario de solicitud de acceso a información de salud protegida
Descripción:
Usa este formulario cuando desees obtener una copia de toda o parte de tu PHI que Cigna Healthcare tenga, por ejemplo:
- Reclamos
- Elegibilidad
- Administración de casos/uso médico
Otra PHI (por ejemplo, apelaciones, notas sobre asesoramiento, registros del Programa de asistencia al empleado, notas de llamadas, etc.)
Cómo enviarlo:
Para acelerar tu solicitud, envía un Formulario de privacidad electrónico en myCigna o
Usa un formulario de privacidad impreso si se aplica alguna de las siguientes situaciones:
- Necesitas un formulario en otro idioma.
- Estás completando un formulario para un dependiente menor de 13 años.
- Si tienes un tutor o un representante personal designado por un tribunal, existe un poder legal general o es necesario adjuntar documentación legal o de otro tipo.
Si completas un formulario impreso, sigue estos pasos:
- Completa el formulario correspondiente en línea.
- Imprime el formulario para firmarlo.
- Envíalo por correo o fax a la dirección que se indica en el formulario.
Formularios de privacidad impresos: English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Las solicitudes por escrito para modificar tu PHI, el detalle de las divulgaciones, una declaración de desacuerdo o un pedido de cambio/revocación de una solicitud anterior, deben enviarse por correo a:
Cigna Healthcare Central HIPAA Unit
PO Box 188014
Chattanooga, TN 37422
Formularios de privacidad del cuidado de la salud de CareAllies®
Para presentar una solicitud, imprime y completa el formulario correspondiente y envíalo por correo a la dirección indicada en el formulario.
Formulario de solicitud de acceso a información de salud protegida
Si deseas una copia de tu información de cuidado de la salud que tiene CareAllies, utiliza este formulario:
Solicitud de acceso a información de salud protegida
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Formulario de solicitud de representante personal
Si quieres identificar a otra persona que tome decisiones de cuidado de la salud en tu nombre, utiliza este formulario de CareAllies:
Solicitud de representante personal
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Formulario de autorización para la divulgación de información de salud protegida
Si deseas autorizar a otra persona (como tu cónyuge, un amigo o un abogado) a acceder a tu información de cuidado de la salud, usa este formulario de CareAllies:
Autorización para la divulgación de información de salud protegida
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Las solicitudes por escrito para modificar tu PHI, el detalle de las divulgaciones, una declaración de desacuerdo o un pedido de cambio/revocación de una solicitud anterior, deben enviarse por correo a:
CareAllies Privacy Office HIPAA Unit
PO Box 188014
Chattanooga, TN 37422
Formularios de privacidad de Cigna Global Health Benefits
Usa estos formularios si eres cliente de Cigna Healthcare International.
Si necesitas realizar una solicitud mencionada en el “Aviso de prácticas de privacidad de Cigna Global Health Benefits“, debes hacerlo por escrito. Puedes enviar una solicitud por escrito o proporcionar uno de los formularios a continuación.
Para utilizar un formulario para presentar una solicitud, selecciona el enlace apropiado para imprimir el formulario que necesitas. Envía todos los formularios firmados y completados a la siguiente dirección.
Clientes en los EE. UU.:
- Autorización conforme a HIPAA:
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Comunicación confidencial conforme a HIPAA y Solicitud de restricción conforme a HIPAA:
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Representante personal conforme a HIPAA:
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Solicitud de acceso conforme a HIPAA y Solicitud de información de código de diagnóstico y tratamiento:
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Solicitud de detalles de divulgaciones conforme a HIPAA:
English [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Clientes de Canadá
Consentimiento para divulgar información personal de salud CLIC (en inglés) [PDF]
Privacy Office
Cigna Global Health Benefits
300 Bellevue Parkway
Wilmington, DE 19809
Formularios de Evernorth Care Group
Usa estos formularios si eres cliente de Evernorth® Care Group. Evernorth Care Group es la división de prácticas de grupo de Cigna HealthCare of AZ.
Authorization/Notification to Release Protected Health Information-English [PDF]
Autorización/notificación para revelar información de salud protegida (en español) [PDF]
Solicitud para modificar información de salud personal (en inglés) (en español) [PDF]
Solicitud de restricción a la divulgación de información de salud personal (en inglés) [PDF]
Solicitud de representante (en inglés) (en español) [PDF]
Solicitud de cambio/revocación (en inglés) (en español) [PDF]
Notificación de privacidad/comunicaciones confidenciales (en inglés) (en español) [PDF]
Recuerda que: Evernorth Care Group no divulgará información confidencial sin tu autorización a menos que sea necesario para brindarte tratamiento, pagar tus reclamos de Medical Group, administrar tus beneficios de salud, respaldar los programas o servicios de Cigna HealthCare, o según lo requiera o lo permita la ley. Por ejemplo, no brindaremos tu información confidencial a una agencia de crédito o de telemercadeo, o a un potencial empleador. No venderemos, arrendaremos ni autorizaremos el uso de la información confidencial que nos proporciones, incluida cualquier información que proporciones dentro de nuestros sitios web públicos, a menos que lo autorices. El Aviso de privacidad que cada paciente de Evernorth Care Group recibe de su médico describe detalladamente cómo utilizamos tu información. También puedes leer una copia del Aviso de privacidad de Evernorth Care Group en este sitio web.
Formularios de privacidad de Cigna Healthcare Medicare Services
Formularios de privacidad de Cigna Medicare Rx
Formularios de privacidad Cigna Medicare Select Plus Rx (HMO)
Reclamos de cuidado de la salud
Si necesitas presentar un reclamo de cuidado de la salud, tenemos formularios para cuidado médico, dental, licencia familiar y más.
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Aviso legal
La disponibilidad de los productos puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro de salud y todos los planes de beneficios de salud tienen exclusiones y limitaciones. Revisa los documentos del plan o comunícate con un representante de Cigna Healthcare para conocer los costos y los detalles de cobertura.
Todos los productos y servicios de Cigna Healthcare son proporcionados exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, incluidas Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Los planes de beneficios de salud y los seguros de salud de grupo están asegurados o son administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliadas (consulta una lista de las entidades legales que aseguran o administran productos y servicios de HMO de grupo, HMO dentales y de otro tipo en tu estado). Los planes o las pólizas de seguro por lesiones accidentales, enfermedades críticas y cuidado hospitalario son distribuidos exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company y están asegurados por (i) Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT). El nombre Cigna Healthcare, el logotipo y otras marcas de Cigna Healthcare son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Este sitio web no está dirigido a los residentes de New Mexico.
La aseguradora publica el formulario traducido para fines informativos y la versión en inglés prevalece para fines de solicitud e interpretación.
The insurer is issuing the translated form on an informational basis and the English version is controlling for the purposes of application and interpretation.