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Formularios de privacidad 

Los formularios en esta página se deben utilizar para enviar solicitudes a Cigna, sus afiliadas y subsidiarias.

Formularios de privacidad de cuidado de la salud y salud del comportamiento de Cigna

Los siguientes formularios se usan para presentar solicitudes de cuidado de la salud y salud del comportamiento de Cigna.

Para presentar una solicitud, imprime y completa el formulario correspondiente y envíalo a la dirección indicada en el formulario.

Si quieres obtener una copia de tu información de cuidado de la salud que tiene Cigna u obtener una copia de tu información de código de diagnóstico y tratamiento de cuidado de la salud, utiliza este formulario:

Solicitud de acceso a información de salud protegida
Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese [PDF]


Si quieres recibir correspondencia de Cigna en una dirección confidencial o limitar a quién se entrega tu información de cuidado de la salud, o cómo se utiliza, usa este formulario:

  • Solicitud de restricciones o comunicaciones confidenciales
    Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese [PDF]
  • Solicitud de comunicaciones confidenciales para Vermont víctimas de delitos residenciales
    Inglés [PDF]
  • Envía los formularios específicos por fax al 1 (877) 815-4827 o al (859) 410-2419. También puedes llamar al número de teléfono que se encuentra en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna y hablar con un representante de servicio al cliente.

Si quieres identificar a otra persona que tome decisiones de cuidado de la salud en tu nombre, utiliza este formulario:

Solicitud de representante personal Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese [PDF]


Si deseas autorizar a otra persona (como tu cónyuge, un amigo o un abogado) a acceder a tu información de cuidado de la salud, usa este formulario:

Autorización para la divulgación de información de salud Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese [PDF]


Las solicitudes por escrito para modificar información de salud identificable (PHI), el detalle de las divulgaciones, una declaración de desacuerdo o un pedido de cambio/revocación de una solicitud anterior, deben enviarse por correo a:

Cigna HEALTHCARE CENTRAL HIPAA UNIT,
PO Box 188014,
Chattanooga, TN 37422

Formularios de privacidad del cuidado de la salud de CareAllies®

Para presentar una solicitud, imprime y completa el formulario correspondiente y envíalo a la dirección indicada en el formulario.

Si deseas una copia de tu información de cuidado de la salud que tiene Care Allies, utiliza este formulario:

Solicitud de acceso a información de salud protegida
Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese [PDF]


Si quieres identificar a otra persona que tome decisiones de cuidado de la salud en tu nombre, utiliza este formulario:

Solicitud de representante personal
Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese [PDF]


Si deseas autorizar a otra persona (como tu cónyuge, un amigo o un abogado) a acceder a tu información de cuidado de la salud, usa este formulario:

Autorización para la divulgación de información de salud protegida
Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese [PDF]


Las solicitudes por escrito para modificar información de salud identificable (PHI), el detalle de las divulgaciones, una declaración de desacuerdo o un pedido de cambio/revocación de una solicitud anterior, deben enviarse por correo a:

CareAllies Privacy Office HIPAA UNIT,
PO Box 188014,
Chattanooga, TN 37422

Formularios de privacidad de Cigna Global Health BenefitsSM

Usa estos si eres cliente internacional de Cigna.

Si necesitas realizar una solicitud mencionada en el "Aviso de prácticas de privacidad de Cigna Global Health Benefits", debes solicitarlo por escrito. Puedes enviar una solicitud por escrito o proporcionar uno de los formularios a continuación.

Para utilizar un formulario para presentar una solicitud, selecciona el enlace apropiado para imprimir el formulario que necesitas. Envía todos los formularios firmados y completados a la siguiente dirección.

Clientes en los EE. UU.:

  • Autorización de HIPAA
    Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese  [PDF]
  • Comunicación confidencial de HIPAA:
    Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese  [PDF]
  • Representante personal de HIPAA:
    Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese  [PDF]
  • Solicitud de restricción de HIPAA:
    Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese  [PDF]
  • Solicitud de acceso a HIPAA:
    Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese  [PDF]
  • Solicitud de modificación de HIPAA:
    Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese  [PDF]
  • Solicitud de detalle de divulgaciones de HIPAA:
    Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese  [PDF]
  • Solicitud de información de código de diagnóstico y tratamiento:
    Inglés [PDF]   Español [PDF]   Chinese  [PDF]

Clientes de Canadá

CLIC Consent to Disclose Personal Health Information [PDF]

CLIC Privacy Notice [PDF]

Privacy Office
Cigna Global Health Benefits
300 Bellevue Parkway
Wilmington, DE 19809

Formularios de Cigna Medical Group

Usa estos formularios si eres cliente de Cigna Medical Group. Cigna Medical Group es la división de prácticas de grupo de Cigna HealthCare of AZ.

Authorization/Notification to Release Protected Health Information-English [PDF]

Autorización/notificación para revelar información de salud protegida (en español) [PDF]

Solicitud para modificar información de salud personal (en inglés) (en español) [PDF]

Solicitud de restricción a la divulgación de información de salud personal (en inglés) [PDF]

Solicitud de representante (en inglés) (en español) [PDF]

Solicitud de cambio/revocación (en inglés) (en español) [PDF]

Notificación de privacidad/comunicaciones confidenciales (en inglés) (en español) [PDF]

Ten presente que: Cigna Medical Group no divulgará información confidencial sin tu autorización a menos que sea necesario para brindarte tratamiento, pagar tus reclamos de Cigna Medical Group, administrar tus beneficios de salud, respaldar los programas o servicios de Cigna HealthCare, o según lo requiera o lo permita la ley. Por ejemplo, no brindaremos tu información confidencial a una agencia de crédito o de telemercadeo, o a un potencial empleador. No venderemos, alquilaremos ni autorizamos información confidencial que nos proporciones, incluida cualquier información que proporciones dentro de nuestros sitios web públicos, a menos que lo autorices. El Aviso de privacidad que cada paciente de Cigna Medical Group recibe de su médico describe más detalladamente cómo utilizamos tu información. También puedes leer una copia del Aviso de privacidad de Cigna Medical Group en este sitio web.

Formularios de privacidad de los servicios de Cigna Medicare

Formularios de privacidad Cigna Medicare Rx

Formularios de privacidad Cigna Medicare Select Plus Rx (HMO)

Reclamos de cuidado de la salud

Si necesitas presentar un reclamo de cuidado de la salud, tenemos formularios para cuidado médico, dental, licencia familiar y más.

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Llama al de lunes a viernes, 9 a.m. a 5 p.m., hora del este.

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Los planes de seguro médico y dentales, tanto individuales como familiares, están asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc. y Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. El seguro de salud de grupo y los planes de beneficios de salud están asegurados o administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliados (consulta la lista de entidades legales que aseguran o administran HMO grupal, HMO dental y otros productos o servicios en tu estado). Los planes o pólizas de seguro para lesiones accidentales, enfermedades críticas y cuidado hospitalario son distribuidos exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company y están asegurados por (i) Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT), (ii) Life Insurance Company of North America (“LINA”) (Philadelphia, PA) o (iii) New York Life Group Insurance Company of NY (“NYLGICNY”) (New York, NY), anteriormente llamada Cigna Life Insurance Company of New York. El nombre Cigna, logotipo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. LINA y NYLGICNY no son afiliadas de Cigna.

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