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Formularios de privacidad
Los formularios en esta página se deben utilizar para enviar solicitudes a Cigna Healthcare, sus afiliadas y subsidiarias.
Formularios de privacidad de cuidado de la salud y salud del comportamiento de Cigna Healthcare
Los siguientes formularios se usan para presentar solicitudes de cuidado de la salud y salud del comportamiento de Cigna HealthcareSM.
Para presentar una solicitud, imprime y completa el formulario correspondiente y envíalo a la dirección indicada en el formulario.
Si quieres obtener una copia de tu información de cuidado de la salud que tiene Cigna Healthcare u obtener una copia de tu información de código de diagnóstico y tratamiento de cuidado de la salud, utiliza este formulario:
Solicitud de acceso a información de salud protegida
Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Si quieres recibir correspondencia de Cigna Healthcare en una dirección confidencial o limitar a quién se entrega tu información de cuidado de la salud, o cómo se utiliza, usa este formulario:
- Solicitud de restricciones o comunicaciones confidenciales
Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Solicitud de comunicaciones confidenciales para Vermont víctimas de delitos residenciales
Inglés [PDF] - Envía los formularios específicos por fax al
1 (877) 815-4827 o al(859) 410-2419 . También puedes llamar al número de teléfono que se encuentra en la parte posterior de tu tarjeta ID y hablar con un representante de servicio al cliente.
Si quieres identificar a otra persona que tome decisiones de cuidado de la salud en tu nombre, utiliza este formulario:
Solicitud de representante personal Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Si deseas autorizar a otra persona (como tu cónyuge, un amigo o un abogado) a acceder a tu información de cuidado de la salud, usa este formulario:
Autorización para la divulgación de información de salud Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Las solicitudes por escrito para modificar información de salud identificable (PHI), el detalle de las divulgaciones, una declaración de desacuerdo o un pedido de cambio/revocación de una solicitud anterior, deben enviarse por correo a:
Cigna Healthcare Central HIPAA Unit,
PO Box 188014,
Chattanooga, TN 37422
Formularios de privacidad del cuidado de la salud de CareAllies®
Para presentar una solicitud, imprime y completa el formulario correspondiente y envíalo a la dirección indicada en el formulario.
Si deseas una copia de tu información de cuidado de la salud que tiene Care Allies, utiliza este formulario:
Solicitud de acceso a información de salud protegida
Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Si quieres identificar a otra persona que tome decisiones de cuidado de la salud en tu nombre, utiliza este formulario:
Solicitud de representante personal
Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Si deseas autorizar a otra persona (como tu cónyuge, un amigo o un abogado) a acceder a tu información de cuidado de la salud, usa este formulario:
Autorización para la divulgación de información de salud protegida
Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Las solicitudes por escrito para modificar información de salud identificable (PHI), el detalle de las divulgaciones, una declaración de desacuerdo o un pedido de cambio/revocación de una solicitud anterior, deben enviarse por correo a:
CareAllies Privacy Office HIPAA Unit,
PO Box 188014,
Chattanooga, TN 37422
Formularios de privacidad de Cigna Global Health Benefits
Usa estos si eres cliente internacional de Cigna Healthcare.
Si necesitas realizar una solicitud mencionada en el "Aviso de prácticas de privacidad de Cigna Global Health Benefits", debes solicitarlo por escrito. Puedes enviar una solicitud por escrito o proporcionar uno de los formularios a continuación.
Para utilizar un formulario para presentar una solicitud, selecciona el enlace apropiado para imprimir el formulario que necesitas. Envía todos los formularios firmados y completados a la siguiente dirección.
Clientes en los EE. UU.:
- Autorización de HIPAA
Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Comunicación confidencial de HIPAA:
Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Representante personal de HIPAA:
Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Solicitud de restricción de HIPAA:
Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Solicitud de acceso a HIPAA:
Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Solicitud de modificación de HIPAA:
Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Solicitud de detalle de divulgaciones de HIPAA:
Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF] - Solicitud de información de código de diagnóstico y tratamiento:
Inglés [PDF] Español [PDF] Chinese [PDF]
Clientes de Canadá
CLIC Consent to Disclose Personal Health Information [PDF]
Privacy Office
Cigna Global Health Benefits
300 Bellevue Parkway
Wilmington, DE 19809
Formularios de Evernorth Care Group
Usa estos formularios si eres cliente de Evernorth® Care Group. Evernorth Care Group es la división de prácticas de grupo de Cigna HealthCare of AZ.
Authorization/Notification to Release Protected Health Information-English [PDF]
Autorización/notificación para revelar información de salud protegida (en español) [PDF]
Solicitud para modificar información de salud personal (en inglés) (en español) [PDF]
Solicitud de restricción a la divulgación de información de salud personal (en inglés) [PDF]
Solicitud de representante (en inglés) (en español) [PDF]
Solicitud de cambio/revocación (en inglés) (en español) [PDF]
Notificación de privacidad/comunicaciones confidenciales (en inglés) (en español) [PDF]
Ten presente que: Evernorth Care Group no divulgará información confidencial sin tu autorización a menos que sea necesario para brindarte tratamiento, pagar tus reclamos de Evernorth Care Group, administrar tus beneficios de salud, respaldar los programas o servicios de Cigna Healthcare, o según lo requiera o lo permita la ley. Por ejemplo, no brindaremos tu información confidencial a una agencia de crédito o de telemercadeo, o a un potencial empleador. No venderemos, alquilaremos ni autorizamos información confidencial que nos proporciones, incluida cualquier información que proporciones dentro de nuestros sitios web públicos, a menos que lo autorices. El Aviso de privacidad que cada paciente de Evernorth Care Group recibe de su médico describe más detalladamente cómo utilizamos tu información. También puedes leer una copia del Aviso de privacidad de Evernorth Care Group en este sitio web.
Formularios de privacidad de los servicios de Cigna Healthcare Medicare
Formularios de privacidad Cigna Medicare Rx
Formularios de privacidad Cigna Medicare Select Plus Rx (HMO)
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Los planes individuales y familiares de seguro médico y dental están asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of South Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Los planes de beneficios de salud y de seguro de salud de grupo están asegurados o administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliadas (puedes ver un listado de las entidades legales que aseguran o administran HMO para grupos, HMO dentales y otros productos o servicios en tu estado). Los planes o las pólizas de seguro por lesiones accidentales, enfermedades críticas y cuidado hospitalario son distribuidos exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company y están asegurados por (i) Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT). El nombre Cigna Healthcare, el logotipo y otras marcas de Cigna Healthcare son propiedad de The Cigna Group Intellectual Property, Inc.
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