Políticas sobre el cuidado de la salud de Cigna Healthcare

• Medicina alternativa
• Detección y tratamiento del cáncer de seno
• Ensayos clínicos
• Compromiso con la calidad
• Continuidad del cuidado
• Acreditación
• Acceso directo a especialistas
• Divulgación
• Sala de emergencias
• Tratamiento de emergencia (experimental)
• Incentivos financieros/Remuneración a proveedores
• Lista de medicamentos con receta
• Responsabilidad del plan de salud/Responsabilidad del director médico
• Beneficios obligatorios
• Punto de servicio obligatorio
• Cuidado por maternidad
• Igualdad en salud mental
• Proveedores pertenecientes a minorías/Proveedor comunitario esencial
• Uso de medicamentos fuera de lo indicado
• Organizaciones médico-hospitalarias
• Comunicación médico-paciente
• Especialistas como PCP
• Administración de la utilización
• Administración de la utilización-Dental

Medicina alternativa
Recientemente, grupos de interés especial y los medios se han centrado en el problema del acceso a la medicina alternativa en el entorno de la atención médica administrada. Algunas de las terapias alternativas de interés incluyen acupuntura, naturopatía, biorretroalimentación y terapia de masajes. Algunos empleadores brindan cobertura para medicina alternativa a sus empleados, y algunos planes de salud brindan cobertura para medicina alternativa. La medicina organizada recién ha comenzado a fijarse en los beneficios de ciertos tratamientos alternativos.

El Consejo de Evaluación de Tecnología Médica de Cigna Healthcare^SM revisa periódicamente nuevos tratamientos y tecnologías para ayudar a asegurar que nuestros miembros tengan acceso a tratamientos eficaces. El director médico de Cigna HealthCare revisa las solicitudes de cobertura de terapias alternativas caso por caso para determinar si el tratamiento ha demostrado científicamente su eficacia (por ejemplo, si cuenta con el respaldo de bibliografía de revisión entre colegas) y si está cubierto según el plan de beneficios del miembro. Si tiene una eficacia comprobada, y si el director médico local tiene preguntas adicionales, podría consultar a un experto médico independiente, quien proporcionará una evaluación objetiva completa basada en evidencia médica.

Detección y tratamiento del cáncer de seno
Nos preocupamos por la salud y el bienestar de nuestros miembros y brindamos acceso a cuidado preventivo y educación para pacientes. Cigna Healthcare ofrece beneficios de cuidado preventivo para la salud de la mujer a las participantes de nuestros planes de salud de atención médica administrada (de la red, POS, EPO y PPO). Las mamografías necesarias, cuando las solicita el médico o el obstetra/ginecólogo de una mujer, están cubiertas. Queda a criterio del médico de cada mujer decidir, según su historial de salud, cuándo o con qué frecuencia necesita una mamografía.

Hay dos tipos de tratamiento quirúrgico para el cáncer de seno: lumpectomía, que es la extirpación de un bulto del seno, y mastectomía, en la que se extirpa todo el tejido mamario y a veces los nódulos linfáticos.

Una biopsia es un procedimiento utilizado para detectar cáncer que consiste en la extirpación de una pequeña cantidad de tejido mamario para su evaluación.

Reconocemos que cada mujer ingresa a una cirugía con una condición y un historial de salud diferentes, y cada mujer se recupera a un ritmo diferente. Una estadía hospitalaria siempre es un beneficio cubierto para cualquier miembro de Cigna Healthcare que requiera una mastectomía.

En los planes de Cigna Healthcare que requieren autorización previa de los procedimientos médicos, las biopsias y lumpectomías generalmente se autorizan como procedimientos ambulatorios porque es seguro para la mayoría de las pacientes regresar a sus hogares para recuperarse de estos procedimiento. La atención hospitalaria médicamente necesaria también está cubierta. Hay servicios para atención médica en el hogar médicamente necesarios disponibles después de un procedimiento de cirugía del seno.

Después de una mastectomía, los planes médicos de Cigna Healthcare brindan cobertura para la reconstrucción del seno cuando resulte apropiado.

Ensayos clínicos
A medida que se desarrollan nuevos medicamentos para el tratamiento de una enfermedad o una condición específica, se prueba su seguridad y eficacia. Los miembros del plan de salud a veces solicitan cobertura para un tratamiento médico asociado con un ensayo clínico. Los ensayos clínicos no están exentos de riesgo, y cada ensayo debe evaluarse en busca de posibles beneficios y riesgos.
Cigna Healthcare revisa las solicitudes de cobertura de tratamientos relacionados con ensayos clínicos de Fase 3 y 4 caso por caso.

Compromiso con la calidad
Promovemos la salud al ofrecer:

• Educación de salud para nuestros clientes a través de recordatorios informales en nuestros sitios web seguros para las personas inscritas, myCigna.com, y a través de mensajes de correo a clientes y otros programas de salud y bienestar; y
• Clientes y profesionales del cuidado de la salud con pautas de salud preventiva para mujeres, hombres y niños.

Promovemos la seguridad y la igualdad:

• Verificando las credenciales de los profesionales de cuidado de la salud que se unen a la red de médicos de Cigna Healthcare para asegurar que cumplan con los requisitos de ofrecer un cuidado de calidad.
• Asegurándonos de que la cantidad de médicos y sus horarios de atención en cualquier área de servicio dada sean adecuados para satisfacer las necesidades de los clientes de Cigna Healthcare.
• Promoviendo el uso seguro de los medicamentos.
• Cumpliendo los principios del Institute of Medicine para orientar nuestras actividades relacionadas con la seguridad y la igualdad.
• Respetando la confidencialidad de la información y cumpliendo con todas las reglamentaciones federales y estatales relacionadas con la confidencialidad y la divulgación de información de salud protegida.
• Cumpliendo con un conjunto de derechos del cliente reconocidos a nivel nacional, incluido el derecho a ser tratados con respeto, a participar en la toma de decisiones y a dar a conocer sus quejas y apelaciones.
• Ofreciendo información sobre seguridad hospitalaria a través de la herramienta de comparación de hospitales en myCigna.com, que brinda información sobre las tasas de complicaciones y mortalidad hospitalaria. También ofrecemos los resultados de la encuesta de Leapfrog Group para conocer estándares para ayudar a reducir los errores hospitalarios y mejorar la seguridad del paciente.
• Capacitando a nuestro personal de servicio al cliente para ayudarte a obtener o brindar información escrita o hablada en tu idioma de preferencia. Además, Cigna Healthcare utiliza el centro de retransmisión 711, que está disponible para cualquier persona con pérdida de audición o discapacidad auditiva en los EE. UU. y establece una interfaz con el equipo telefónico existente que utilizan estas personas.

Medimos la eficacia de las actividades de nuestro programa buscando una validación externa de nuestros programas.

• Cigna Healthcare tiene un sólido historial con el proceso NCQA y todos los establecimientos de los planes de Cigna Healthcare cuentan con la acreditación correspondiente. Nuestros programas de manejo de enfermedades, salud del comportamiento y promoción de la salud y el bienestar para nuestros clientes también han recibido la Acreditación NCQA.
• Nuestros servicios de manejo de casos y administración de la utilización han recibido la acreditación de URAC, una organización independiente, sin fines de lucro, cuya misión es asegurar una calidad de cuidado consistente para los clientes.
• Comparamos nuestros resultados clínicos (HEDIS^®) con los estándares de la industria establecidos por NCQA para evaluar áreas de oportunidad para mejorar la calidad. Visita NCQA para ver nuestra calificación.
• Medimos la satisfacción de nuestros clientes anualmente y tomamos las medidas adecuadas para mejorar sus experiencias.

Para obtener más información acerca de nuestro programa de control de calidad o para solicitar un informe sobre nuestro progreso en el cumplimiento de nuestros objetivos, llama a Servicio al cliente al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID.

Continuidad del cuidado
Las inquietudes relacionadas con la continuidad del cuidado para los participantes de nuestros planes de atención médica administrada (de la red, POS [Punto de Servicio], EPO [Organización de Proveedores Exclusivos] o PPO [Organización de Proveedores Preferidos]) pueden surgir debido a diferentes eventos. Por ejemplo, la cancelación de un contrato con un proveedor que participa en una red (ya sea por parte del proveedor o del plan de salud) mientras un miembro está recibiendo tratamiento del proveedor, o el empleador de un miembro seleccione un plan de salud diferente para brindar cobertura a sus empleados y que el proveedor del cual el empleado está recibiendo un tratamiento activo no hace parte de la nueva red. Esto no se aplica a los planes de Indemnidad porque no son planes basados en la red. En un plan de Indemnidad, los miembros tienen la libertad de consultar cualquier proveedor, así que los cambios en las redes de proveedores de atención médica administrada no se aplicarían.

Si un contrato con un proveedor que participa en una red de Cigna Healthcare se cancela o un empleador selecciona un plan médico de Cigna Healthcare mientras un empleado está recibiendo cuidado de un proveedor que no participa en una red de Cigna Healthcare, trabajaremos con el miembro para asegurarnos de que haya continuidad en el cuidado. La continuidad del cuidado se puede lograr permitiendo que el miembro continúe recibiendo tratamiento del proveedor no participante actual o trabajando para lograr una transición del cuidado sin dificultades a un proveedor participante de Cigna Healthcare.

Acreditación
La acreditación de los proveedores que participan en nuestros planes de atención médica administrada (de la red, POS, EPO, PPO) es uno de los pilares de las actividades de control de calidad de Cigna Healthcare. Hemos desarrollado políticas nacionales para acreditar a los profesionales y los establecimientos que adoptan y administran a nivel local nuestro personal de administración médica. Debido a que los planes de Indemnidad no se basan en la red (los participantes pueden consultar cualquier proveedor que elijan), no son “proveedores participantes”, por lo que la acreditación no se aplica a los planes de Indemnidad.

Antes que se acepte un médico en la red de Cigna Healthcare, realizamos una revisión de sus acreditaciones, que incluye:

• Educación
• Residencia o certificación del consejo (aprobar exámenes administrados por un consejo de especialistas)
• Licencias estatales y cualquier acción contra esa licencia o certificación
• Estatus de licencia de la Administración de Control de Drogas (DEA) (licencia del médico para emitir recetas)
• Privilegios de admisión en un hospital participante de Cigna Healthcare
• Buena reputación entre el personal médico del hospital participante de Cigna Healthcare
• Cobertura de seguro por mala práctica profesional y antecedentes de malas prácticas profesionales
• Sanciones (medidas disciplinarias) de Medicare o Medicaid
• Sanciones presentadas al National Practitioner Data Bank
• Revisión del historial de trabajo previo
• Evaluación del establecimiento de atención y auditoría de antecedentes para los proveedores de cuidado primario

Los estándares de disponibilidad y accesibilidad de Cigna Healthcare también se aplican a nuestros proveedores participantes. Nuestro personal de administración médica verifica:

• La conveniencia de la ubicación y su accesibilidad
• El horario de atención y disponibilidad las 24 horas
• Las instalaciones de los consultorios y los equipos médicos
• Los procedimientos para llevar registros de los pacientes
• La satisfacción de los pacientes

Después de que un médico es admitido en una red de Cigna Healthcare, realizamos una revisión cada dos años, para asegurarnos de que siga cumpliendo con nuestros estándares. Además, encuestamos periódicamente a los participantes de nuestro plan de atención médica administrada sobre la prestación y la calidad de los servicios que reciben de los médicos que participan en la red de Cigna Healthcare.

Acceso directo a especialistas
La atención médica administrada ha vuelto a enfatizar la importancia del médico de cuidado primario (PCP). Cada miembro de un plan de la red de Cigna Healthcare o un plan POS selecciona un médico de cuidado primario (generalmente un médico familiar, internista o pediatra) que se convierte en la pieza clave de las necesidades de cuidado de la salud de ese miembro.

El médico de cuidado primario está familiarizado con el paciente y su historial de salud y ayuda a coordinar el cuidado para ese miembro, incluida la prestación de atención primaria y preventiva, y los referidos a especialistas cuando sean necesarios (excepto en los planes dentro de la red de cuidado de la salud de Cigna Healthcare Open Access y POS Access, ya que en esos planes no se requieren referidos). La relación que establecen los miembros de Cigna Healthcare con sus PCP facilita un mejor uso de los servicios de especialidad. El PCP ayuda a asegurar que el miembro visite al especialista adecuado para su condición y consulta al especialista para conocer los detalles de la condición y el historial de salud del miembro.

Para los miembros con condiciones de salud complejas, el rol del PCP es esencial. El PCP lidera el equipo, ayudando al miembro a manejar sus múltiples condiciones de salud y tratamientos. Con frecuencia esto incluye lograr el debido acceso a cuidado de especialidad y asegurarse de que todos los especialistas se mantengan informados entre sí.

En ciertas circunstancias, cuando se determina que las necesidades continuas de un miembro con enfermedades crónicas o múltiples estarían satisfechas de manera más eficaz por un especialista, ese especialista se convierte en el proveedor de cuidado primario para ese miembro (por ejemplo, un paciente con SIDA puede usar un especialista en enfermedades infecciosas como su PCP). Esta decisión se tomaría como parte de nuestro proceso de manejo de casos, que es una parte integral de los planes de salud de Cigna Healthcare.

Otro ejemplo del compromiso de Cigna Healthcare de brindar un acceso adecuado al cuidado de especialidad es nuestra política de acceso a obstetras/ginecólogos. Las necesidades de cuidado de la salud de la mayoría de las mujeres saludables en ciertas etapas de sus vidas se centran más en su salud reproductiva. Ofrecemos a las mujeres que están en nuestros planes de la red (HMO) y POS, acceso directo a obstetras/ginecólogos participantes de Cigna Healthcare sin necesidad de un referido. Esto a menudo se conoce como acceso abierto para cuidado de obstetras/ginecólogos. Un acceso más asequible a obstetras/ginecólogos motiva a las mujeres a aprovechar el cuidado preventivo, acceder más temprano a los servicios de maternidad y buscar ayuda a través de los servicios cubiertos de obstetricia/ginecología. El acceso abierto a cuidado de obstetricia/ginecología no se aplica a las participantes de nuestros planes de la red Open Access, POS Open Access, EPO y PPO. Esos planes no requieren referidos para especialistas de ningún tipo y las participantes tienen la libertad de consultar a cualquier especialista participante que elijan.

Además, si un miembro desea consultar a especialistas fuera de la red pagando un costo de desembolso más alto, los planes de Punto de Servicio (POS) y de Proveedores Preferidos (PPO) de Cigna Healthcare ofrecen esta flexibilidad.

Divulgación
La divulgación de información al cliente se ha convertido en tema clave en el debate público sobre la atención médica administrada. Existe una percepción equivocada de que los planes de salud no brindan a sus miembros información básica acerca del plan, como: qué contiene el plan de beneficios que han seleccionado, cómo acceder a los servicios, qué proveedores están en la red, cuál es el procedimiento de apelación y queja, etc. Los defensores del cliente y otros están interesados en solicitar que los planes de salud divulguen información financiera como: qué porcentaje de cada dólar de prima se destina a la prestación de cuidado médico en comparación con la administración del plan, la cantidad específica de proveedores que reciben remuneración, etc.

Creemos que la divulgación de información completa es esencial para la satisfacción del cliente y para brindar acceso a un cuidado de calidad. Los miembros de Cigna Healthcare reciben una descripción de sus paquetes de beneficios que incluye información sobre: exclusiones y limitaciones, la definición de atención de emergencia, reclamos y procedimientos de reembolso. Además, los participantes de nuestros planes de atención médica administrada (de la red, POS, EPO, PPO) reciben instrucciones sobre cómo acceder al cuidado primario y de especialidad, cuidado lejos del hogar, beneficios fuera de la red (solo planes POS y PPO), los derechos y las responsabilidades de los miembros, el procedimiento de apelación y queja de Cigna Healthcare, un directorio de los proveedores participantes y otra información importante.

Sala de emergencias
Los informes generalizados de denegación de reclamos de salas de emergencias por parte de planes de atención médica administrada han dado lugar a pedidos de soluciones legislativas. La Ley Federal de Tratamiento Médico de Emergencia y Parto Activo (EMTALA, por sus siglas en inglés) se promulgó para evitar que los hospitales determinen si un paciente debería pagar por el cuidado antes de que se le proporcione. EMTALA requiere que los hospitales y médicos de las salas de emergencias evalúen y estabilicen a los pacientes de las salas de emergencias independientemente de si están en una situación de emergencia o no. Cuando un participante de un plan de atención médica administrada busca tratamiento por una condición que no es de emergencia en la sala de emergencias, esta persona es responsable del costo de la evaluación y de cualquier tratamiento que se le brinde. En consecuencia, a menudo los médicos de las salas de emergencias y hospitales no reciben un pago por estos servicios. Ellos han planteado este problema y están promoviendo que haya una legislación que asegure el pago de todo el tratamiento proporcionado en las salas de emergencias, independientemente de la necesidad médica de los servicios. La propuesta eliminaría el freno financiero para el uso inapropiado de las salas de emergencias. De hecho, promueve que las personas utilicen el entorno de cuidado de la salud más costoso, la sala de emergencias, en lugar de su médico de cuidado primario o especialista.

Otro problema es que los reclamos de las salas de emergencias inicialmente están siendo denegados porque los médicos de salas de emergencias y hospitales solo divulgan el diagnóstico final del paciente en los formularios de reclamo. Cuando se incluyen los síntomas que se presentan, a menudo se pagan las reclamaciones.

Nuestro objetivo es ofrecer un cuidado coordinado, de calidad, en el entorno más apropiado. Las emergencias deberían tratarse en la sala de emergencias, y los pacientes deberían obtener atención de emergencia cuando la necesiten al aparecer de manera repentina e inesperada una lesión grave o una enfermedad que pone en riesgo la vida. Ningún participante de Cigna Healthcare, independientemente del tipo de plan (de la red, POS, EOP, PPO o de Indemnidad), debe obtener una autorización previa antes de obtener tratamiento en una sala de emergencias en una situación en la cual una “persona cautelosa” creería que dicha atención de emergencia es requerida. Además, si el proveedor de cuidado primario de un participante de un plan de atención médica administrada lo remite a la sala de emergencias, independientemente de la naturaleza o la gravedad de la enfermedad o la lesión, el reclamo estará cubierto.

Las condiciones que no son de emergencia deberían estar a cargo de un médico en su consultorio médico. Promovemos que todos los participantes del plan de Cigna Healthcare busquen tratamiento para las condiciones que no son de emergencia lo antes posible. Cigna Healthcare, por contrato, requiere que los médicos de cuidado primario participantes tengan cobertura telefónica las 24 horas del día, los siete días de la semana, y que ofrezcan una cita en el transcurso de 24 a 48 horas después de una solicitud por una condición médica de urgencia.

Cuando los miembros no están seguros de si tienen o no una condición que requiere atención médica inmediata, deben consultar a su médico de cuidado primario. Si sus síntomas ameritan una atención médica inmediata, el PCP lo remitirá a la sala de emergencias. Esta relación facilita un mejor tratamiento en la sala de emergencias porque el médico de cuidado primario puede avisar a la sala de emergencias que el paciente está llegando y brindar detalles importantes sobre la condición del paciente y su historial médico.

Como participante de un plan de Cigna Healthcare, tienes acceso a la Health Information Line^SM de Cigna Healthcare, disponible las 24 horas. A cualquier hora del día o la noche, desde cualquier teléfono en los EE. UU., puedes llamar sin costo para hablar con un enfermero certificado acerca de tus síntomas y tu situación. El número de teléfono gratuito aparece al respaldo de tu tarjeta ID. Un enfermero de Información de salud te ayudará a determinar si es recomendable la atención en sala de emergencias, si requieres cuidado de urgencia o si lo mejor es el autocuidado seguido de una visita al consultorio del médico.

Recuerda que no es una llamada de autorización para obtener atención de emergencia. Ningún plan médico de Cigna Healthcare requiere autorización o referido para la atención de emergencia. Si crees que tu vida o alguno de tus miembros están en riesgo, no esperes. Ve directamente al centro de emergencias más cercano o notifica de inmediato a los servicios de emergencia locales.

Tratamiento emergente (experimental)
Los estándares de los planes de atención médica administrada (de la red, POS, EPO y PPO) para la cobertura de tratamientos nuevos y emergentes están siendo sometidos a un mayor escrutinio. El público en general tiene una impresión errónea de que las compañías de atención médica administrada no ofrecen cobertura para nuevos tratamientos, medicamentos o dispositivos (a menudo llamados tratamientos experimentales) porque son costosos y no han sido comprobados. Este tema ha recibido mucha atención de los medios en relación con la cobertura de trasplantes autólogos de médula ósea (ABMT, por sus siglas en inglés) para el tratamiento del cáncer de seno, así como con la cobertura de ensayos clínicos.

Evaluamos las solicitudes de cobertura de tratamientos nuevos caso por caso. El proceso de revisión de cobertura de Cigna Healthcare utiliza fuentes internas y externas, incluido el Consejo de Evaluación de Tecnología Médica, literatura médica revisada por colegas y expertos médicos independientes para ayudar a sus directores médicos a tomar determinaciones de cobertura. Estos son los componentes clave del proceso de revisión de nuestra cobertura:

Programa de ética: un consultor especialista en ética asesora a la administración médica de Cigna Healthcare sobre los aspectos éticos de la toma de decisiones sobre el cuidado de la salud.

Con la ayuda del especialista en ética, hemos desarrollado una herramienta de toma de decisiones que deja en evidencia las dimensiones éticas de los problemas que surgen con frecuencia en la atención médica administrada. El Consejo de Ética Médica de Cigna Healthcare es un comité permanentemente establecido para asegurar que la toma de decisiones éticas sea una parte integral de las operaciones de cada plan de salud. Nuestro Consejo de Ética Médica incluye la representación de diversos departamentos dentro de la compañía.

Revisión independiente: el Programa de Revisión de Expertos de Cigna Healthcare ayuda a nuestros directores médicos a determinar la cobertura de casos médicamente complejos.

El programa ofrece evaluaciones amplias y objetivas por medio de una red de expertos médicos certificados e independientes en todos los dominios del cuidado médico. Los expertos médicos pueden ser expertos médicos locales o de centros médicos académicos reconocidos a nivel nacional. Dan opiniones que abordan el problema de si la tecnología solicitada beneficiará específicamente al miembro en cuestión y si esta tecnología ofrece ventajas sobre las modalidades de tratamiento actualmente comprobadas.

Evaluación de tecnología médica: el proceso de Evaluación de tecnología médica de Cigna Healthcare analiza las tecnologías emergentes y en evolución para ayudar a asegurar que nuestros miembros tengan acceso a tratamientos eficaces.

El Consejo de Evaluación de Tecnología Médica, compuesto por directores médicos nacionales y del área, un especialista en ética, un abogado y profesionales de enfermería, se reúne mensualmente para evaluar informes independientes sobre tecnologías médicas. El consejo también revisa informes elaborados por el personal de investigación de la Unidad de Evaluación de Tecnología a solicitud de los directores médicos del área. Las acciones del consejo brindan declaraciones de cobertura que se comunican a todos los directores médicos de Cigna Healthcare. El proceso de Evaluación de Tecnología Médica es una fuente central de apoyo científico, objetivo y consistente para la administración de beneficios.

Nos oponemos a los mandatos legislativos que requerirían cobertura para tratamientos o medicamentos en particular. La ciencia médica no es estática: se descubren constantemente nuevos tratamientos y regularmente se realizan cambios a los tratamientos existentes. El gobierno no debería involucrarse en decidir cuál es el mejor tratamiento médico para una condición de salud en particular.

Incentivos financieros/Reembolso a proveedores
La manera en la cual los planes de salud reembolsan a los proveedores está siendo objeto de un mayor escrutinio público. Los proveedores que no están satisfechos con los cambios que ha hecho la atención médica administrada en la manera en que se les paga han planteado el tema. Afirman que los acuerdos de pago de la atención médica administrada, particularmente la capitación, retribuyen a los médicos por proporcionar menos cuidado.

La atención médica administrada está cambiando la manera en que se les paga a los médicos. En muchos casos, ya no reciben una tarifa por cada servicio, procedimiento o tratamiento individual que proporcionan. Este tipo de reembolso fomenta el tratamiento excesivo que, además de ser costoso, puede ser peligroso. Existe una percepción errónea de que la atención médica administrada ofrece a los médicos incentivos financieros para reducir costos al tratar a los pacientes. Creemos que los médicos deberían dirigir sus esfuerzos a proporcionar un cuidado de la salud de calidad a los miembros de Cigna Healthcare y que las reducciones en los costos se pueden lograr sin afectar la calidad, simplemente eliminando el cuidado que es innecesario o que no ofrece un valor comprobado. Nos oponemos al uso de incentivos financieros que promueve que los médicos no ofrezcan el cuidado necesario. No ofrecemos incentivos a los médicos para que denieguen el cuidado. La compensación a los proveedores fuera de la red y participantes de Cigna Healthcare se determina utilizando uno o más de los siguientes métodos de reembolso:

Tarifa por servicio con descuento: el pago por servicios se basa en un monto con descuento previamente acordado por los servicios proporcionados. Este método de compensación se aplica a los planes EPO, PPO y de Indemnidad de Cigna Healthcare y también a la compensación para los proveedores fuera de la red en nuestros planes POS.

Capitación: a los médicos, los grupos de médicos o las organizaciones médicas/hospitalarias (PHO, por sus siglas en inglés) de la red se les paga un monto fijo (p. ej., “capitación”) a intervalos regulares por cada participante asignado al médico, al grupo o la PHO, ya sea que proporcionen servicios o no. El pago cubre el médico y, si corresponde, el hospital u otros servicios cubiertos por el plan de beneficios. Los grupos médicos y las PHO pueden a su vez compensar a los proveedores utilizando una variedad de métodos. El método de compensación se aplica a los planes de Cigna y los proveedores dentro de la red en nuestros planes POS.

La capitación proporciona a los médicos un ingreso predecible, promueve mantener a las personas saludables a través del cuidado preventivo, elimina el incentivo financiero para brindar servicios que no beneficiarán al paciente y reduce la cantidad de documentación que deben procesar los médicos.

Salario: los médicos que están empleados para trabajar en un centro médico de Cigna Healthcare reciben un salario. La compensación del médico se basa en un monto en dólares, decidido por anticipado cada año, que está asegurado independientemente de los servicios proporcionados.

Los médicos son elegibles para una bonificación al finalizar el año según la calidad del cuidado, la calidad del servicio y el uso apropiado de los servicios médicos. Este método de compensación se aplica a los planes de Cigna Healthcare en los cuales los participantes visitan a los médicos y reciben cuidado en centros operados y de propiedad de Cigna Healthcare, a veces se denomina planes de “modelo de personal”.

Bonificaciones e incentivos: los médicos elegibles pueden recibir pagos adicionales basados en su desempeño. Para determinar quién califica, Cigna Healthcare evalúa el desempeño de los médicos utilizando criterios que pueden incluir la calidad del cuidado, la calidad del servicio y el uso apropiado de los servicios médicos.

Lista de medicamentos con receta
Algunos representantes de pacientes y farmacias independientes afirman que las listas de medicamentos recetados limitan las opciones de tratamiento de los pacientes y pueden inhibir la terapia. En particular, la atención de los medios se ha centrado en el hecho de que ciertos medicamentos no están incluidos en las listas de medicamentos recetados. Los grupos de defensa de pacientes están buscando cobertura para todos los medicamentos aprobados por la FDA, independientemente de que estén aprobados para el tratamiento para el que se está recetando. Los ataques legislativos están en proceso.

Un estudio publicado en The American Journal of Managed Care, una publicación sin revisión de colegas (también conocida como The Susan Horn Study), concluyó que el uso de las listas de medicamentos recetados aumentó el uso de servicios de cuidado de la salud, lo que que resultó en una menor calidad y aumento en los costos. El estudio tiene varios puntos débiles, el más importante de los cuales es que no establece ninguna línea de base para los resultados (por ejemplo, no analiza los costos de los medicamentos ni los patrones de utilización médica/farmacológica en las HMO estudiadas antes de la fecha de vigencia de las listas de medicamentos recetados).

La lista de medicamentos con receta de Cigna (una lista de los medicamentos cubiertos por el plan de beneficios de un miembro) se desarrolló para asegurar una terapia de medicamentos asequible y de calidad. Los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos con receta han sido cuidadosamente seleccionados por médicos y farmacéuticos por su eficacia, y la lista se revisa y se actualiza con regularidad. Este proceso permite que nuestros miembros se beneficien de manera continua de los avances en la ciencia farmacológica que pueden mejorar drásticamente la calidad de vida de las personas. Los hospitales han utilizado las listas de medicamentos con receta de la misma manera desde hace muchos años.

La lista de medicamentos con receta nacional de Cigna Healthcare contiene 1,000 medicamentos genéricos y de marca aprobados por la FDA. El Comité de Farmacia y Terapéutica de Cigna Healthcare, que se reúne trimestralmente y está integrado por médicos y farmacéuticos, incluye estos medicamentos en la lista de medicamentos con receta.

El Comité de Farmacia y Terapéutica de Cigna Healthcare revisa todos los medicamentos aprobados por la FDA, los agrupa por su función terapéutica y luego, dentro de cada grupo, compara su eficacia terapéutica relativa y sus potenciales efectos secundarios. Solo cuando se determina que dos o más medicamentos son terapéuticamente equivalentes el costo se vuelve un factor para tener en cuenta. El costo es un factor que es necesario y apropiado considerar, ya que los precios de los medicamentos han aumentado tres veces más rápido que la tasa de inflación en la última década.

Ofrecemos una variedad de estructuras de listas de medicamentos recetados, según el nivel de cobertura de medicamentos recetados que tu empleador elija ofrecer. Nuestra lista de medicamentos con receta de dos niveles cubre medicamentos genéricos y medicamentos de marca preferidos que no tienen equivalentes genéricos (se requiere un copago ligeramente más alto). Nuestra lista de medicamentos recetados de tres niveles cubre medicamentos genéricos, de marca preferidos y de marca no preferidos (medicamentos que tienen equivalentes genéricos o una o más opciones de medicamentos marca preferidos, disponibles con un nivel de copago más alto). Tu empleador puede decirte en qué programa de lista de medicamentos con receta participas o puedes llamar a Servicio al cliente. También puedes revisar tu lista de medicamentos con receta específica para ver los medicamentos cubiertos en línea.

Los planes locales de Cigna Healthcare pueden modificar la lista de medicamentos con receta nacional para tener en cuenta las prácticas de prescripción locales. Si un médico desea recetar un medicamento que no está en la lista de medicamentos recetados, el médico o el miembro pueden solicitar una excepción a la lista de medicamentos con receta para la cobertura de un medicamento no incluido en la lista de medicamentos recetados.

Responsabilidad del plan de salud/Responsabilidad del director médico
El tema de la responsabilidad del plan de salud para las decisiones médicas surgió por primera vez en el debate sobre la legislación de la reforma del cuidado de salud durante la presidencia Clinton. Ha resurgido en varias legislaturas estatales y a nivel federal. Los críticos de la atención médica administrada argumentan que, cuando un plan de salud deniega la cobertura para un tratamiento o un procedimiento, es una decisión médica, porque el plan de salud está decidiendo qué tratamiento cubrirá, y debe estar sujeto a una responsabilidad por mala práctica profesional médica. (La suposición subyacente es que el tratamiento no se administrará a menos que el plan de salud pague por él).

Los profesionales médicos del plan de salud hacen determinaciones de cobertura según los términos del plan de beneficios particular de un miembro. Los directores médicos de un plan de salud usan las pautas de administración de la utilización para ayudar a tomar esas determinaciones de cobertura, pero se usan solo como pautas, y no sustituye el criterio de un médico. Las pautas de administración de la utilización son un conjunto de análisis de referencia de la práctica clínica óptima para un tratamiento determinado sin complicaciones y se basan exclusivamente en prácticas clínicas sólidas.

Las pautas de administración de la utilización de Cigna Healthcare son revisadas por el comité de calidad de cada plan de salud local, compuesto por médicos participantes de Cigna Healthcare que ejercen en el área, y se modifican para reflejar las prácticas locales. Las pautas se aplican caso por caso.

Beneficios obligatorios
Los beneficios obligatorios requieren que las compañías y las aseguradoras de atención médica administrada proporcionen por ley cobertura para tratamientos y procedimientos específicos y pueden establecer límites de duración de la cobertura (p. ej., 10 visitas, 48 horas de hospitalización, etc.). Estas leyes, generalmente promulgadas por las legislaturas estatales, se aplican solamente a las HMO y los planes asegurados, y no se aplican a los planes autoasegurados. Sin embargo, los mandatos federales se aplican a todos los planes proporcionados por el empleador, asegurados o autoasegurados. Una de las principales preocupaciones con los beneficios obligatorios es que aumentan el costo de la cobertura de cuidado de la salud. Algunos ejemplos recientes de beneficios obligatorios incluyen la cobertura de suministros, educación y equipos para diabetes, pruebas de antígeno de examen de la próstata (PSA, por sus siglas en inglés) para el cáncer de próstata, densitometría ósea para osteoporosis, cirugía reconstructiva de seno luego de una mastectomía y requisitos de duración de estadía para mastectomía.

Nos oponemos a que el gobierno determine los beneficios específicos que deben incluirse en los contratos de seguro y atención médica administrada. Creemos que el mercado debería determinar los beneficios disponibles para los participantes de un plan de salud.

Punto de servicio obligatorio
En varios estados se han introducido mandatos legislativos que requerirían que todas las HMO ofrezcan un plan de punto de servicio (un plan que ofrece a los participantes la opción de elegir proveedores fuera de la red para los servicios cubiertos) y se los ha promulgado en muchos otros estados. Los legisladores están tratando de asegurar que a los consumidores se les ofrezca una opción de cobertura de cuidado de la salud que no sea una HMO tradicional.

Nos oponemos a los mandatos legislativos que requerirían que todas las HMO ofrezcan un beneficio fuera de la red. Este mandato aumentaría los costos para los empleadores y los miembros, y eliminaría las HMO tradicionales como una oferta de producto en el mercado. Los planes de punto de servicio ya son una opción ampliamente disponible en el mercado.

Cuidado por maternidad
Nos preocupan la salud y el bienestar de nuestros miembros. Los participantes de los planes dentro de la red y de Punto de Servicio de Cigna Healthcare tienen acceso directo a obstetras/ginecólogos participantes sin necesidad de un referido de un PCP. Las participantes de los planes de la red Open Access, POS Open Access, EPO y PPO no necesitan referidos para ningún tipo de cuidado especializado. Los planes Open Access promueven que las mujeres se beneficien del cuidado preventivo, incluida la planificación previa al embarazo, a acceder más temprano a los servicios de maternidad y a obtener los servicios cubiertos de obstetricia/ginecología. El programa Cigna Healthy Babies^SM, disponible para las participantes embarazadas en nuestros planes de la red, POS, EPO y PPO, brinda apoyo educativo para ayudar a las participantes a tener un embarazo y un bebé saludables.

Para fomentar que las mujeres visiten a su obstetra/ginecólogo para controles regulares durante el embarazo, no hay copago por las visitas prenatales. También proporcionamos a las futuras madres materiales educativos, incluido un manual sobre embarazo e infancia.

Para identificar temprano los embarazos de alto riesgo, una mujer embarazada, junto con su obstetra o médico de cuidado primario, completa un cuestionario de evaluación/detección de riesgos. Si se identifica un embarazo de alto riesgo, un administrador de caso, que es un enfermero certificado, hará un seguimiento durante todo el embarazo. El administrador de caso, capacitado en obstetricia, trabaja con el médico y el miembro para desarrollar y llevar adelante un plan de tratamiento apropiado que promueva un embarazo y un parto exitosos.

El tiempo que la madre y el bebé pasen en el hospital después del parto es una decisión médica. De conformidad con la ley federal vigente desde el 1 de enero de 1998, la política nacional de maternidad de Cigna Healthcare incluye cobertura por 48 horas de hospitalización después de un parto vaginal normal y 96 horas después de una cesárea sin complicaciones. Podrían aprobarse estadías más cortas o más prolongadas a solicitud del médico tratante.

Los servicios de cuidado en el hogar médicamente necesarios están disponibles después del alta hospitalaria. El personal de enfermería en el hogar está capacitado para ofrecer una evaluación completa de la salud de la madre y el bebé, y también para responder cualquier pregunta. Muchos médicos creen que el cuidado en el hogar es la manera más eficaz de hacer un seguimiento de la nueva madre ya que permite una evaluación completa de las condiciones ambientales y de salud del hogar.

Igualdad en salud mental
En 1996, los defensores de la salud mental lograron la aprobación de una legislación federal que requiere que los empleadores que ofrecen cobertura de salud mental apliquen los mismos límites en dólares anuales y de por vida a los beneficios de salud mental que se aplican a los beneficios por enfermedades físicas. (Este requisito entró en vigencia el 1 de enero de 1998). Los defensores de la salud mental ahora están tratando de conseguir mandatos legislativos estatales que requieran que se brinde cobertura de salud mental en todos los planes de salud al mismo nivel de beneficios que las enfermedades físicas. Algunas de las propuestas estatales especifican ciertas condiciones, como las enfermedades mentales con base biológica, mientras que otras requerirían que todas las condiciones de salud mental se traten igual que las enfermedades físicas.

No apoyamos los beneficios impuestos por el gobierno. Sin embargo, apoyamos el cuidado y el tratamiento apropiados para enfermedades mentales.

Proveedores pertenecientes a minorías/Proveedores comunitarios esenciales
Los proveedores pertenecientes a minorías a quienes les preocupa ser excluidos de los paneles de proveedores de planes de salud (también llamados redes de médicos de atención médica administrada) están buscando mandatos legislativos que requieran que los planes de salud los contraten. Estas propuestas a menudo se denominan “proveedor comunitario esencial”. La meta establecida de las propuestas es proteger la infraestructura de cuidado de la salud existente en el centro de la ciudad, las áreas rurales y otras comunidades médicamente desatendidas. Se presentan como prevención de prácticas racialmente discriminatorias en la selección de proveedores.

Las inquietudes de los proveedores pertenecientes a minorías han aumentado a medida que más planes de salud han ingresado al mercado de Medicare (y los estados han recurrido a sistemas de atención médica administrada para sus programas de Medicaid) porque los planes de salud, respondiendo a las presiones de los empleadores y los consumidores, contratan solamente a proveedores con certificación del consejo. Históricamente, los proveedores pertenecientes a minorías no han solicitado la certificación del consejo.

Las redes de proveedores de Cigna Healthcare reflejan la demografía de la comunidad de los proveedores y de la población de los miembros.

Uso de medicamentos fuera de lo indicado
Los médicos con frecuencia recetan medicamentos para uso “fuera de lo indicado en la etiqueta” (el uso de un medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de una condición para la cual no ha recibido aprobación de la FDA). En ciertos casos, esta práctica se considera experimental.

No prohibimos el uso fuera de lo indicado en la etiqueta de medicamentos aprobados, pero el uso de ciertos medicamentos requiere autorización previa. Las solicitudes de cobertura para el uso de medicamentos fuera de lo indicado en la etiqueta se revisan caso por caso.

Organizaciones médico-hospitalarias
Las Organizaciones médico-hospitalarias (PHO, por sus siglas en inglés), también llamadas Organizaciones Patrocinadas por Proveedores (PSO, por sus siglas en inglés) son sistemas de prestación de atención médica administrada conformados por médicos y hospitales o sistemas de salud para competir con las HMO y otros planes de atención médica administrada. Las PHO buscan exenciones a las normas antimonopolio federales, así como a los requisitos de solvencia estatales y federales, y otras normas de protección a los consumidores impuestas a las HMO y las aseguradoras. Como parte de la Ley de Presupuesto Equilibrado, las PHO tuvieron éxito en su intento de obtener un estatus especial para participar en el programa de riesgos de Medicare, lo que les permite cumplir con estándares financieros menos rigurosas.

Creemos que debería haber igualdad de condiciones para todos los participantes de la atención médica administrada. Todos los competidores deben cumplir con los mismos requisitos regulatorios.

Comunicación médico-paciente
Las restricciones de los planes de salud sobre la comunicación médico-paciente (las llamadas “cláusulas mordazas”) han sido prohibidas en la mayoría de los estados. Varias disposiciones contra las cláusulas mordaza están actualmente pendientes de resolución en el Congreso. Las cláusulas mordaza se aplican solamente a los planes de atención médica administrada (planes HMO, POS y PPO).

Los planes de atención médica administrada por Cigna Healthcare (planes dentro de la red, POS, EPO y PPO) hacen que el cuidado de salud de calidad sea más accesible y asequible para millones de estadounidenses. La educación de los consumidores y el cuidado preventivo son las herramientas más significativas que tiene una compañía de atención médica administrada para mantener la asequibilidad del cuidado de la salud y proporcionar acceso al cuidado de calidad.

El cuidado de la salud de calidad es posible solo cuando existe un diálogo abierto y sin interferencias entre los médicos y sus pacientes. Creemos que nuestros miembros deberían estar totalmente informados. Nuestros miembros no pueden tomar decisiones acertadas si han recibido información inadecuada o incompleta. Invitamos a los médicos participantes de Cigna Healthcare a analizar de manera libre y honesta los tratamientos y procedimientos más adecuados para tratar una enfermedad o condición, incluidos aquellos que no están cubiertos por el plan de beneficios de un miembro. Además, los médicos pueden hablar con libertad sobre el reembolso médico de Cigna Healthcare con sus pacientes (p. ej., capitación y cargo por servicio).

En consecuencia, nunca hemos impuesto restricciones a la comunicación relacionada con el cuidado de la salud entre el médico y el paciente.

Especialistas como PCP
Los especialistas, preocupados por el énfasis de la atención médica administrada en el cuidado primario y preventivo, y al no haber tenido éxito en la búsqueda de legislación para el acceso directo, están buscando una legislación que les permita ser proveedores de cuidado primario en planes que requieren un PCP, como los planes HMO y POS.

La atención médica administrada enfatiza la importancia de un médico de cuidado primario que esté especialmente capacitado para esa función. La mayoría de los especialistas no cumplen con los requisitos de capacitación para ser proveedores de cuidado primario.

Para los miembros de planes HMO y POS con condiciones de salud complejas, el rol del médico de cuidado primario es esencial. El médico de cuidado primario lidera el equipo, ayudando al miembro a manejar sus múltiples condiciones de salud y tratamientos. Con frecuencia esto incluye lograr el debido acceso a cuidado de especialidad y asegurarse de que todos los especialistas se mantengan informados entre sí.

En ciertas circunstancias, cuando se determina que las necesidades continuas de un miembro con enfermedades crónicas o múltiples estarían satisfechas de manera más eficaz por un especialista, ese especialista se convierte en el proveedor de cuidado primario para ese miembro (por ejemplo, un paciente con SIDA puede usar un especialista en enfermedades infecciosas como su médico de cuidado primario). Esta decisión se tomaría como parte de nuestro proceso de manejo de casos, que es una parte integral de todos los planes de Cigna Healthcare.

Administración de la utilización
La administración de la utilización es una de las herramientas que utiliza Cigna Healthcare para ayudar a asegurar que nuestros clientes obtengan una cobertura de cuidado de calidad. Significa que los profesionales del cuidado de la salud revisen las pruebas y los procedimientos que ordene tu proveedor para determinar si tu plan de Cigna Healthcare cubrirá el costo. También se aseguran de que el tratamiento sea médicamente necesario. Esto te ayuda a ahorrar dinero para que no pagues por un cuidado innecesario.

Los profesionales médicos toman decisiones de cobertura de acuerdo con los términos de tu plan de salud. Evaluarán qué beneficios cubre tu plan. También evaluarán lo qué no cubre. Estos profesionales utilizan pautas establecidas como ayuda para tomar decisiones acerca de si un procedimiento es médicamente necesario según los datos específicos de cada solicitud de cobertura. Los profesionales médicos de Cigna Healthcare no reciben ninguna recompensa o incentivo financiero de ninguna compañía de The Cigna Group^SM, ni de nungún otro modo, por aprobar o denegar las solicitudes individuales de cobertura.

La administración de la utilización incluye la autorización previa de ciertas pruebas, cirugías y procedimientos electivos. La autorización previa es una solicitud de cobertura de un tratamiento o servicio de cuidado de la salud que requiere revisión clínica. La autorización previa no solo ayuda a proteger a los clientes de la realización de procedimientos innecesarios, sino que también promueve el uso de proveedores participantes que cumplan con los estándares de calidad de Cigna Healthcare.

Otro componente de la administración de la utilización es la revisión concurrente. La revisión concurrente incluye la evaluación de una admisión hospitalaria por parte de un médico (mientras el cliente está en el hospital) para asegurar la cobertura en el entorno de cuidado adecuado. Incluye la planificación del alta, que a su vez incluye la asistencia con los arreglos para servicios de atención médica en el hogar, cuando sean médicamente necesarios.

Cigna Healthcare considera varias fuentes de información para tomar determinaciones de cobertura consistentes y precisas. Estas fuentes incluyen mandatos de cobertura federales o estatales, los documentos del plan de beneficios del grupo o el individuo, pautas de cobertura desarrolladas internamente y pautas aceptadas por la industria, como MCG y ASAM.

Administración de la utilización-Dental
La administración de la utilización (UM, por sus siglas en inglés) es un programa que utilizamos para asegurarnos de que nuestros clientes obtengan una cobertura de cuidado apropiada. Significa que un dentista revise los procedimientos que presenta tu dentista. Nuestro equipo de profesionales dentales revisa estos procedimientos para determinar si tu plan de Cigna Healthcare cubrirá el costo. También se aseguran de que el tratamiento sea médicamente necesario. Esto te ayuda a ahorrar dinero para que no pagues por un cuidado innecesario.

¿Cómo decide el equipo dental de Cigna Healthcare qué cubre mi plan y si un tratamiento es médicamente necesario?
Los profesionales dentales toman decisiones de cobertura utilizando los términos de tu plan dental. Evaluarán qué beneficios cubre tu plan. También evaluarán lo qué no cubre. Estos profesionales siguen las pautas como ayuda para decidir si un procedimiento es médicamente necesario. Las pautas no sustituyen el criterio de tu dentista. Esto significa que tu dentista puede analizar tu situación con nuestro equipo si hay una diferencia de opiniones sobre si un procedimiento es médicamente necesario.

Ten en cuenta que el uso de las pautas clínicas no es nuevo. La comunidad dental ha utilizado estas pautas tradicionalmente como parte del proceso de toma de decisiones de administración de utilización. Usamos el conocimiento clínico y la experiencia de muchas pautas diferentes, como la American Dental Association (ADA) y nuestro Panel Asesor Clínico Dental, integrado por destacados expertos dentales. Las personas involucradas en el proceso de revisión y administración de la utilización incluyen empleados de Cigna Healthcare del departamento clínico, control de calidad y reclamaciones. Estos empleados no reciben ninguna recompensa o incentivo financiero de ninguna compañía de The Cigna Group, ni de ningún otro modo, por aprobar o denegar solicitudes de cobertura.

¿Cómo funciona la UM si tengo un plan de Cigna Dental Care (DHMO)?
Si tienes un plan de Cigna Dental Care, debes elegir un dentista de cuidado primario (también conocido como tu dentista general de la red). Es el dentista que utilizarás para todo tu cuidado básico. Si necesitas cuidado de un especialista, tu dentista de cuidado primario te dará un referido. Para que tu plan cubra el costo del cuidado, todos los dentistas a los que visites deben participar en la red de Cigna Dental Care. Tu plan no requiere autorizaciones previas. Si necesitas hacerte mucho trabajo dental especializado, quizás estés preocupado y necesites saber si tu plan lo cubrirá. Cigna Healthcare revisará el plan de tratamiento si lo solicitas. Es posible que deneguemos un reclamo cuando lo revisemos, si este no cumple con los términos de tu plan.

¿Cómo funciona la UM si tienes un producto Dental PPO (DPPO)?
Si tienes un plan DPPO, puedes optar por ir a dentistas dentro de la red o fuera de la red. Por lo general, obtendrás mejores beneficios si permaneces dentro de la red. En los términos de tu plan, explica a qué beneficios eres elegible. No necesitas obtener una autorización previa para los procedimientos dentales. Si necesitas hacerte mucho trabajo dental y te preocupa saber si tu plan lo cubrirá, Cigna Healthcare revisará el plan de tratamiento si la solicitas. Es posible que deneguemos un reclamo cuando lo revisemos si este no cumple con los términos de tu plan.

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