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Cómo presentar apelaciones

Políticas y procedimientos para proveedores de cuidado de la salud que presenten o cancelen apelaciones de pagos

Cómo presentar una apelación

  1. Llena la Solicitud de revisión de pagos al proveedor de cuidado de la salud [PDF]. El formulario ayudará a documentar en detalle las circunstancias de la solicitud de apelación y a asegurar la revisión sin demora de la apelación. Los formularios deben completarse en su totalidad y seleccionarse el casillero que indique la razón de la apelación. Los tipos de apelaciones están disponibles en la National Reference Guide, disponible en el portal de CignaforHCP.
  2. Presenta, junto con el formulario:
    • La Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) original, la Explicación de pago (EOP) o la carta enviada al proveedor de cuidado de la salud solicitando información adicional4
    • Documentación que justifique por qué la decisión debería ser revocada (por ej., informes operativos o historial médico)
  3. Envía la apelación dentro de los 180 días calendario de la fecha del pago inicial o de una notificación de denegación o, si la apelación se refiere a un pago ajustado por Cigna, envíala dentro de los 180 días calendario posteriores a la fecha del último ajuste de pago, a la siguiente dirección:
    Si la tarjeta de identificación incluye los indicadores "GWH-Cigna" o "G" Si la tarjeta de identificación incluye el indicador "Cigna-HealthSpring" Para todas las demás apelaciones:
    ​Cigna HealthCare Inc. National Appeals Unit (NAO)
    PO Box 188011
    Chattanooga, TN 37422
    Cigna-HealthSpring AZ Medicare Appeals Unit
    25500 N Norterra Dr.
    Building B
    Phoenix, AZ 85085-8200
    ​Cigna HealthCare Inc. National Appeals Unit (NAO)
    PO Box 188011
    Chattanooga, TN 37422
    Para apelaciones relacionadas con radiología de alta tecnología y servicios de diagnóstico cardiológico Para apelaciones relacionadas con radioterapia
    y necesidad médica
    Para apelaciones relacionadas con denegaciones de reclamos

    CareCore | MedSolutions
    730 Cool Springs Blvd, Suite 800
    Franklin, TN 37067

    CareCore | MedSolutions
    400 Buckwalter Place Blvd.
    Bluffton, SC 29910

    CareCore | MedSolutions Appeals Department
    PO Box 698
    Lake Katrine, NY 12449

  4. La revisión se completará en 60 días y el proveedor de cuidado de la salud recibirá una notificación de la resolución de la disputa dentro de los 75 días hábiles luego de recibir la disputa original. Si se decide ratificar la decisión, se enviará una carta de denegación al proveedor de cuidado de la salud describiendo los derechos de apelación adicionales, si correspondiere. La determinación de una apelación que revoque la decisión inicial se comunicará a través de la explicación del pago con el reclamo reprocesado. Los períodos están sujetos a la legislación vigente y al acuerdo del proveedor de cuidado de la salud.

Arbitraje

Cualquiera de las partes puede iniciar un arbitraje notificando por escrito a la otra parte. Con respecto al pago del proveedor de cuidado de la salud o a la resolución de disputas, ​debes solicitar arbitraje dentro del año de la fecha de la carta en la cual se comunicó la decisión final de la revisión de nivel interno.5

Si se incluyó una cláusula sobre arbitraje en tu acuerdo de proveedor de cuidado de la salud, los términos y condiciones de esa cláusula se aplicarán. Si tu acuerdo de proveedor de cuidado de la salud no incluye una cláusula sobre arbitraje, se aplicará lo siguiente:

  • Las partes que están apelando prepararán una Solicitud de un listado de resolución de disputas y la presentarán al American Health Lawyers Association Alternative Dispute Resolution Service (AHLA ADR Service), junto con los pagos administrativos que correspondan. Puedes obtener más información sobre el servicio AHLA ADR en el sitio web de la AHLA.
  • El arbitraje será la única solución para las disputas que surjan bajo el acuerdo del proveedor de cuidados de la salud.
  • La decisión del (de los) árbitro(s) será definitiva, concluyente y vinculante, y ninguna de las partes podrá interponer ningún otro recurso distinto de la aplicación del laudo final del (de los) árbitro(s).
  • El procedimiento de solución es un compromiso privado y no puede consolidarse con ningún otro proveedor de cuidado de la salud ni por terceros y no podrá realizarse como acción colectiva.
  • El juicio del (de los) árbitro(s) podrá presentarse en cualquier tribunal de jurisdicción competente.

El acuerdo del proveedor de cuidado de la salud seguirá vigente durante el arbitraje, a menos que se cancele de conformidad con los términos del acuerdo del proveedor de cuidado de la salud.

Otros tipos de apelaciones

Apelaciones de terminación

En ocasiones, Cigna considera necesario cancelar la participación de un proveedor de cuidado de la salud. Se ofrecen derechos de apelación a los proveedores de cuidado de la salud cancelados debido a la calidad del cuidado o a la calidad del servicio y a los proveedores de cuidado de la salud cancelados por no cumplir con los requisitos de acreditación de Cigna en estados que exijan que se ofrezcan derechos de apelación.

Para iniciar una revisión de la cancelación de un proveedor de cuidado de la salud, presenta la siguiente información por escrito dentro de los 30 días calendario de la fecha de notificación de cancelación del proveedor de cuidado de la salud.

  • Una carta de apelación del proveedor de cuidado de la salud indicando la razón de la apelación
  • Una copia de la notificación de cancelación original
  • Documentación justificativa para la reconsideración

Revisiones de clientes

En algunos casos, las denegaciones antes o después de las prestaciones de servicio pueden ser apeladas directamente por un cliente (o por un proveedor de cuidado de la salud en nombre de un cliente). Cuando un proveedor presenta una apelación en nombre de su paciente, el proceso sigue siendo básicamente el mismo que el de la apelación iniciada por un proveedor de cuidado de la salud.

No obstante, para ciertas apelaciones (por ej., en casos de revisión de MNR), puede ofrecerse a los proveedores de cuidado de la salud una revisión externa adicional para su paciente por parte de una Organización de control independiente (IRO, por sus siglas en inglés) después de la denegación inicial de apelación. Si hubiese una revisión externa adicional a través de una IRO, la carta inicial de denegación de la apelación explicará los pasos que el proveedor de cuidado de la salud deberá tomar para recibir esta revisión externa. Esto incluye firmar, fechar y devolver un formulario de "Solicitud de revisión por parte de una Organización de control independiente". Una vez devuelto el formulario, el proceso de revisión externa podrá comenzar.

Fíjate que en los casos de una revisión externa a través de una IRO, el proveedor de cuidado de la salud deberá obtener la aprobación del paciente para proceder.

1Los procesos pueden variar debido a mandatos estatales o cláusulas contractuales.

2Si hay un conflicto entre esta guía de referencia y tu acuerdo de proveedor de cuidado de la salud con Cigna o la ley vigente, los términos de tu acuerdo o la ley vigente reemplazarán esta guía.

3Excepciones basadas en reglamentaciones estatales.

4Nota: para denegaciones que no tengan una EOB o una EOP asociada (por ej., autorización previa denegada), no se requiere la documentación de la EOB o la EOP.

5Si no solicitas una revisión de apelaciones interna o un arbitraje de la disputa dentro de los plazos definidos, la última determinación de Cigna será definitiva. Si no presentas la solicitud de revisión o arbitraje dentro de los plazos requeridos, no se podrá facturar a los clientes ningún monto denegado.