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Cómo presentar apelaciones

Políticas y procedimientos para proveedores de cuidado de la salud que presenten o cancelen apelaciones de pagos.

Una nota para los proveedores de Medicare: Solo los formularios y la información con un asterisco (*) están relacionados también con las apelaciones de Medicare. Si necesitas información para apelaciones de proveedores de Medicare, puedes:

  • Visitar Proveedores de Cigna Medicare
  • Consultar tu Manual de proveedores de Cigna Medicare Advantage (en inglés)

¿Preguntas? Comunícate con nosotros en:
Planes Medicare Advantage: 1 (855) 551-6943
Planes Medicare Advantage (Arizona solamente): 1 (800) 627-7534
Planes de medicamentos recetados (PDP) de Medicare: 1 (866) 845-6962

Cómo presentar una apelación

  1. Completa el formulario Request for Health Care Provider Payment Review [PDF]. El formulario ayudará a documentar en detalle las circunstancias de la solicitud de apelación y a asegurar la revisión sin demora de la apelación. Los formularios deben completarse en su totalidad y seleccionarse el casillero que indique la razón de la apelación. Los tipos de apelaciones están disponibles en la National Reference Guide en el portal de CignaforHCP.
  2. Presenta, junto con el formulario:
    • La Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) original, la Explicación de pagos (EOP) o la carta enviada al proveedor de cuidado de la salud solicitando información adicional4
    • Documentación que justifique por qué la decisión debería ser revocada (por ej., informes operativos o historial médico)
  3. Envía la apelación dentro de los 180 días calendario (60 días calendario para los clientes de Medicare) de la fecha del pago inicial o de una notificación de denegación o, si la apelación se refiere a un pago ajustado por Cigna, dentro de los 180 días calendario (60 días calendario para los clientes de Medicare) posteriores a la fecha del último ajuste de pago, a la siguiente dirección:

    Error al cargar los datos de la tabla.

    Cargando datos…

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  4. La revisión se completará en 60 días y el proveedor de cuidado de la salud recibirá una notificación de la resolución de la disputa dentro de los 75 días hábiles luego de recibir la disputa original. Si se decide ratificar la decisión, se enviará una carta de denegación de la apelación al proveedor de cuidado de la salud describiendo los derechos de apelación adicionales, si corresponde. La determinación de una apelación que revoque la decisión inicial se comunicará a través de la explicación del pago con el reclamo reprocesado. Los períodos están sujetos a la ley vigente y al acuerdo del proveedor de cuidado de la salud.

Arbitraje

Cualquiera de las partes puede iniciar un arbitraje notificando por escrito a la otra parte. Con respecto al pago del proveedor de cuidado de la salud o las disputas de cancelación, ​debes solicitar un arbitraje dentro del año de la fecha de la carta en la cual se comunicó la decisión final de la revisión de nivel interno5.

Si se incluyó una cláusula sobre arbitraje en tu acuerdo del proveedor de cuidado de la salud, se aplicarán los términos y condiciones de esa cláusula. Si tu acuerdo del proveedor de cuidado de la salud no incluye una cláusula sobre arbitraje, se aplicará lo siguiente:

  • Las partes que están apelando prepararán una Solicitud de un listado de resolución de disputas y la presentarán al American Health Lawyers Association Alternative Dispute Resolution Service (AHLA ADR Service), junto con los cargos administrativos que correspondan. Puedes obtener más información sobre el servicio AHLA ADR en el sitio web de AHLA
  • El arbitraje será la única solución para las disputas que surjan bajo el acuerdo del proveedor de cuidado de la salud.
  • La decisión de los árbitros será definitiva, concluyente y vinculante, y ninguna de las partes podrá interponer ningún otro recurso distinto de la aplicación del laudo final del (de los) árbitro(s).
  • Este procedimiento de solución es un compromiso privado y no puede consolidarse con ningún otro proveedor de cuidado de la salud ni con terceros, y no podrá realizarse como acción colectiva.
  • El juicio del (de los) árbitro(s) podrá presentarse en cualquier tribunal de jurisdicción competente.

El acuerdo del proveedor de cuidado de la salud seguirá vigente durante el arbitraje, a menos que se cancele de conformidad con los términos del acuerdo del proveedor de cuidado de la salud.

Otros tipos de apelaciones

Apelaciones de cancelación

En ocasiones, Cigna considera necesario cancelar la participación de un proveedor de cuidado de la salud. Se ofrecen derechos de apelación a los proveedores de cuidado de la salud cancelados debido a la calidad del cuidado o a la calidad del servicio y a los proveedores de cuidado de la salud cancelados por no cumplir con los requisitos de acreditación de Cigna en estados que exijan que se ofrezcan derechos de apelación.

Para iniciar una revisión de la cancelación de un proveedor de cuidado de la salud, presenta la siguiente información por escrito dentro de los 30 días calendario de la fecha de notificación de cancelación del proveedor de cuidado de la salud.

  • Una carta completa de apelación de la cancelación del proveedor de cuidado de la salud que indique la razón de la apelación
  • Una copia de la notificación de cancelación original
  • Documentación de respaldo para la reconsideración

Revisiones de clientes

En algunos casos, las denegaciones antes o después de las prestaciones de servicio pueden ser apeladas directamente por un cliente (o por un proveedor de cuidado de la salud en nombre de un cliente). Cuando un proveedor de cuidado de la salud presenta una apelación en nombre de su paciente, el proceso sigue siendo básicamente el mismo que el de la apelación iniciada por un proveedor de cuidado de la salud.

No obstante, para ciertas apelaciones (p. ej., en casos de revisión de MNR), puede ofrecerse a los proveedores de cuidado de la salud una revisión externa adicional para su paciente por parte de una Organización de control independiente (IRO, por sus siglas en inglés) después de la denegación inicial de apelación. Si hubiese una revisión externa adicional a través de una IRO, la carta inicial de denegación de la apelación explicará los pasos que el proveedor de cuidado de la salud deberá tomar para recibir esta revisión externa. Esto incluye firmar, fechar y devolver un formulario de “Solicitud de revisión por parte de una Organización de control independiente”. Una vez devuelto el formulario, el proceso de revisión externa podrá comenzar.

Ten en cuenta que, en los casos de una revisión externa a través de una IRO, el proveedor de cuidado de la salud deberá obtener la aprobación de su paciente para proceder.


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Formularios de apelaciones

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1 Los procesos pueden variar debido a mandatos estatales o disposiciones del contrato.

2Si hay una discrepancia entre esta guía de referencia y tu acuerdo del proveedor de cuidado de la salud con Cigna o la ley vigente, los términos de tu acuerdo o la ley vigente tendrán prioridad sobre esta guía.

3Excepciones basadas en reglamentaciones estatales.

4Nota: para denegaciones que no tengan una EOB o una EOP asociada (p. ej., certificación previa denegada), no se requiere la documentación de la EOB o la EOP.

5Si no solicitas una revisión de apelaciones interna o un arbitraje de la disputa dentro de los plazos definidos, la última determinación de Cigna será definitiva. A los clientes no se les puede facturar ningún monto denegado si no presentas la solicitud de revisión o arbitraje dentro de los plazos requeridos.

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