Certificaciones previas

¿Cuándo es necesaria una certificación previa? 

La certificación previa nos ayuda a verificar que el servicio sea necesario y esté cubierto por el seguro del paciente. No obtener la certificación previa puede tener como resultado la denegación del pago. La certificación previa no garantiza el pago o la cobertura de todos los servicios facturados. Puede ser necesario solicitar una certificación previa para:

• Procedimientos médicos
• Medicamentos
• Servicios para la salud del comportamiento
• Cuidado médico en el hogar
• Equipo médico duradero
• Estudios por imágenes

La certificación previa no se requiere para los servicios de emergencia. Sin embargo, los servicios de emergencia que tengan como resultado una admisión de paciente internado se deben informar en un plazo de un día hábil a partir de la admisión, a menos que un mandato del estado indique lo contrario. 

Aspectos que consideramos 

Las decisiones de certificación previa se basan en la elegibilidad del paciente, su plan de beneficios, las directrices clínicas y su situación específica. Verificamos aspectos como:

• Cobertura y beneficios vigentes del paciente
• Si el tratamiento es médicamente necesario
• Si el entorno y el nivel de cuidados son seguros, apropiados y asequibles
• Si hay proveedores de menor costo disponibles
• Si el paciente podría beneficiarse de programas de manejo de enfermedades o similares
• Si se necesita la administración de casos para ayudar a coordinar el cuidado
• Si el paciente debe ser dirigido a un proveedor participante
• Que los reclamos se puedan pagar puntualmente 

Cuando revisamos las solicitudes de medicamentos, también consideramos:

• Si el medicamento se está utilizando para algo que no está indicado en la etiqueta (uso no especificado)
• El precio del medicamento
• Si se puede usar en forma experimental
• Maneras de reducir el malgasto
• Dónde se brindará el cuidado
• Si podemos ayudar a ajustar la dosis o el tiempo que se usará el medicamento 

Todas nuestras decisiones se basan en investigaciones y directrices médicas sólidas. Esto nos ayuda a evitar interferencias con las buenas prácticas médicas.

Responsabilidades del proveedor 

Como proveedor de cuidado de la salud, desempeñas un papel fundamental en la prestación de los cuidados que necesitan los pacientes, cumpliendo con nuestras normas de cobertura:

• Los proveedores que hacen el referido (solicitud o admisión) - Deben solicitar y obtener la certificación previa para servicios dentro de la red.
• Proveedores o centros prestadores de servicios - Deben confirmar la aprobación de la certificación previa antes de prestar cualquier servicio electivo (que no sea de emergencia) a pacientes con planes de beneficios que requieran certificación previa. En algunos casos, el proveedor prestador de servicios puede también solicitar la certificación previa. 

¿Necesito una certificación previa o una predeterminación? 

Las predeterminaciones pueden ayudarte a verificar si un servicio es necesario y cuánto puede tener que pagar el paciente antes de que se preste el servicio. Esto puede evitar demoras cuando se envía el reclamo.

Algunos pacientes no necesitan certificación previa para el cuidado ambulatorio. Pero para algunos procedimientos especiales, Cigna Healthcare® puede solicitar evidencia de que el servicio era necesario después de la prestación del cuidado. Para facilitar el proceso, puedes solicitar una predeterminación antes de prestar el servicio. Esto es opcional, pero funciona como la certificación previa. Si se aprueba, es más probable que el reclamo se pague correctamente.

Solo determinados planes y procedimientos admiten predeterminaciones. No es necesario obtener una para recibir el pago, pero puede ser útil.

Predeterminaciones dentales 

Para los proveedores de cuidados dentales, una predeterminación de beneficios es una revisión voluntaria del plan de tratamiento de un dentista antes de iniciar el tratamiento. Ésta no es una autorización previa y no es obligatoria.

Para solicitar una revisión, el dentista debe enviar el plan de tratamiento junto con radiografías u otro material, si así lo solicita un consultor dental de Cigna Healthcare. Si el plan de tratamiento cambia, se debe enviar un plan modificado para su revisión.

Cigna Healthcare revisará el plan y te comunicará qué costos dentales están cubiertos. Si no se realiza una revisión de predeterminación con anticipación, la cobertura se decidirá cuando el reclamo sea presentado. Recomendamos solicitar una revisión si el trabajo dental es extenso o tiene un costo superior a $200.

Ten en cuenta que una revisión no garantiza el pago. El pago final depende de los servicios reales prestados y la cobertura vigente cuando finaliza el tratamiento.