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Cuándo presentar reclamos

La mejor manera de facilitar el pago inmediato es presentar un reclamo lo antes posible.

Es mejor enviar los reclamos lo antes posible. Si no puedes presentarlo en seguida, asegúrate de enviarlo como corresponde.

Si eres... Envíalo antes de los...
  • Un proveedor de cuidado de la salud participante
  • Un proveedor fuera de la red
  • 90 días después de la fecha del servicio
  • 180 días después de la fecha del servicio

Si los servicios se usan en días consecutivos, por ejemplo en el caso de una hospitalización, el límite contará a partir de la última fecha de servicio.

Como siempre, puedes apelar los reclamos denegados si crees que la apelación está justificada. Recuerda: tu contrato con Cigna te prohíbe facturar el saldo a tu paciente si el reclamo es denegado por no haber sido enviado dentro del periodo mencionado anteriormente.

Excepciones del plazo

Hay algunas excepciones a estos plazos, que incluyen:

  • La ley vigente exige un periodo de presentación más largo
  • El acuerdo con el proveedor permite específicamente que haya tiempo adicional
  • En situaciones de coordinación de beneficios, la presentación a tiempo se determina a partir de la fecha de procesamiento indicada en la explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) o explicación de pago (EOP) de la compañía primaria.
  • Medicare (Cigna para adultos mayores): según las reglas de procesamiento de Medicare, los proveedores de cuidado de la salud no participantes tienen de 15 a 27 meses para presentar un reclamo nuevo. Los reclamos de pacientes de Medicare deben presentarse antes del fin del año calendario que sigue al año en que se brindaron los servicios. Sin embargo, el límite se extiende por otro año si el servicio se brindó durante los últimos tres meses del año calendario.
  • Si Medicare es el pagador principal, la presentación a tiempo se determina a partir de la fecha de procesamiento indicada en la explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) de la compañía primaria
  • Si Medicare es el pagador secundario (MSP, por sus siglas en inglés), el reclamo inicial debe enviarse al pagador primario dentro del periodo de presentación de Cigna. Una determinación sobre un reclamo procesado anteriormente puede ser abierto nuevamente por cualquier motivo por un año a partir de la fecha de la determinación. Después de un año y antes de los cuatro a partir de la fecha de determinación, se necesita una causa justificada para que Medicare vuelva a abrir el reclamo. En general, Medicare no considera una situación donde (a) Medicare procesó un reclamo de acuerdo con la información en el reclamo y consistente con la información en los sistemas de registro de Medicare; (b) un tercero pagó accidentalmente un beneficio primario cuando alega que Medicare debería haber sido el primario para constituir una causa justificada para reabrirlo.
  • Si originalmente el reclamo se presentó a tiempo, pero Cigna pidió información adicional. Si Cigna no pidió volver a enviarlo y no se envía como una apelación, se aplicará el periodo límite de presentación.
  • Circunstancias extraordinarias1

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1Es posible que Cigna pida evidencia apropiada de las circunstancias extraordinarias que impidieron la presentación a tiempo (por ej., una catástrofe natural).