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Cuándo presentar reclamos

La mejor manera de facilitar el pago inmediato es presentar un reclamo lo antes posible

Es mejor enviar los reclamos lo antes posible. Si no puedes presentarlo de inmediato, asegúrate de enviarlo como corresponde.

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Si los servicios se usan en días consecutivos, por ejemplo en el caso de una hospitalización, el límite contará a partir de la última fecha del servicio.

Como siempre, puedes apelar los reclamos denegados si crees que la apelación está justificada. Recuerda: Tu contrato con Cigna te prohíbe facturar el saldo a tu paciente si el reclamo es denegado por no haber sido enviado dentro del período mencionado anteriormente.

Excepciones del plazo

Hay algunas excepciones a estos plazos. Estas incluyen:

  • La ley vigente exige un período de presentación más largo
  • El acuerdo con el proveedor permite específicamente que haya tiempo adicional
  • En situaciones de coordinación de beneficios, la presentación a tiempo se determina a partir de la fecha de procesamiento indicada en la explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) o explicación de pago (EOP, por sus siglas en inglés) de la compañía primaria.
  • Medicare (Cigna para adultos mayores): según las reglas de procesamiento de Medicare, los proveedores de cuidado de la salud no participantes tienen de 15 a 27 meses para presentar un reclamo nuevo. Los reclamos de pacientes de Medicare deben presentarse antes del fin del año calendario que sigue al año en que se brindaron los servicios. Sin embargo, el límite se extiende por otro año si el servicio se brindó durante los últimos tres meses del año calendario.
  • Si Medicare es el pagador principal, la presentación a tiempo se determina a partir de la fecha de procesamiento indicada en la explicación de beneficios (EOB) de la compañía primaria
  • Si Medicare es el pagador secundario (MSP, por sus siglas en inglés), el reclamo inicial debe enviarse al pagador primario dentro del período de presentación de Cigna. Una determinación inicial sobre un reclamo procesado anteriormente puede reabrirse por cualquier motivo durante un año a partir de la fecha de la determinación. Después de un año y antes de los cuatro años a partir de la fecha de la determinación, se necesita una causa justificada para que Medicare vuelva a abrir el reclamo. En general, Medicare no considera una situación donde (a) Medicare procesó un reclamo de acuerdo con la información en el formulario de reclamo y de manera consistente con la información en los sistemas de registro de Medicare; y (b) un tercero pagó accidentalmente un beneficio primario cuando alega que Medicare debería haber sido el recurso primario para constituir una causa justificada para reabrirlo.
  • Si originalmente el reclamo se presentó a tiempo, pero Cigna solicitó información adicional. Si Cigna no solicitó volver a enviarlo y no se envía como una apelación, se aplicará el período límite de presentación.
  • Circunstancias extraordinarias1

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