¿Qué es la Explicación de beneficios (EOB)?

¿Qué es una EOB?

Una Explicación de beneficios (EOB) es un documento de tu compañía de seguros de salud. En ella se explica la atención médica que recibiste, el monto que pagó tu plan de salud y lo que tú podrías tener que pagar.

Cuando visitas a un médico, recibes tratamiento u obtienes una receta, tu proveedor envía un reclamo a tu compañía de seguros de salud. Una vez procesado el reclamo, tu aseguradora te envía una EOB.

La compañía de seguros te envía las EOB para ayudarte a entender:

• el costo del cuidado que recibiste;
• el dinero que ahorraste por consultar a proveedores dentro de la red;
• lo que podrías tener que pagar de tu bolsillo.

Nota: Esta página te ofrece una descripción general de una EOB y no es específica de Cigna Healthcare^®. Si eres cliente de Cigna Healthcare, puedes ingresar a myCigna para ver las EOB de tu plan.

¿Mi explicación de beneficios es una factura?

No. Una EOB es simplemente un documento de los servicios médicos que recibiste y los detalles de cómo tú y tu plan compartirán los costos. No se usa para pagar una factura pendiente.

¿Cómo funcionan las EOB?

A continuación te explicamos el proceso general:

1. Recibes cuidado de un proveedor, un médico o un centro médico.
2. El proveedor envía un reclamo a tu compañía de seguros de salud.
3. Tu aseguradora revisa el reclamo y aplica los beneficios de tu plan de salud.
4. Recibes una EOB que muestra lo que está cubierto y lo que podrías tener que pagar.
5. Si debes dinero, recibirás una factura por separado más adelante. Esa factura incluirá las instrucciones sobre a quién debes enviar el pago (ya sea al proveedor de cuidado de la salud o a tu compañía de seguros de salud). 

¿Cómo obtienes una EOB?

Por lo general, las EOB se reciben por correo postal. También se puede acceder a ellas desde tu portal en línea para miembros. Los clientes de Cigna Healthcare pueden ingresar a myCigna para ver las EOB de tu plan.

¿Cómo lees una EOB?

Recuerda que las EOB describen los costos asociados con tu cuidado, pero no son una factura. La mayoría de las EOB tienen secciones similares, aunque la información puede variar según tu plan de salud. En términos generales, esto es lo que encontrarás en una EOB:

Página 1: Resumen

• Tu nombre y tu información;
• Los servicios médicos que recibiste; 
• Quién proporcionó los servicios médicos;
• Monto facturado (costo de esos servicios);
• Descuentos (el dinero que ahorraste por recibir cuidados dentro de la red);
• Monto pagado por tu plan de seguro de salud;
• Monto no cubierto (los costos que tu plan de salud no cubrió);
• Monto que tal vez se pagó desde las cuentas de gastos, como la cuenta de reembolso de salud (HRA, sigla en inglés), si corresponde;
• Cualquier costo adicional que tengas que pagar.

Página 2: Glosario e información sobre apelaciones

• Glosario de los términos y las definiciones incluidos en tu EOB.
• Instrucciones sobre cómo puedes apelar un reclamo, si fuera necesario.

Página 3: Desglose detallado e información adicional

• Detalles específicos sobre el costo del cuidado que recibiste.
• Qué monto de los costos de desembolso médicos se aplica a tu deducible anual. 
• Instrucciones de asistencia idiomática.
• Detalles específicos sobre cómo presentar una apelación en tu estado de residencia.

¿Por qué son importantes la EOB?

Las EOB te muestran el valor de tu plan de seguro de salud. Puedes ver el costo de los servicios que recibiste y los ahorros que tu plan te ayudó a obtener. Además, las EOB te ayudan a comprender cuánto dinero te podría quedar en las cuentas relacionadas con tu plan.

En algunos planes de salud, las EOB también te muestran qué tan cerca podrías estar de alcanzar tu deducible anual. Una vez que alcanzas el deducible, tu plan comienza a ayudarte a pagar por los servicios.

Si tienes preguntas o notas algo en tu EOB que no parece correcto, comunícate con tu compañía de seguros de salud o con tu proveedor.