¿Qué es la autorización previa en el seguro de salud?

¿Por qué necesitas autorización previa?

Autorización previa es el proceso de aprobación de ciertos tratamientos y medicamentos por parte de tu compañía de seguros de salud antes de recibir los cuidados. En general, se requiere autorización previa si necesitas un medicamento recetado o un tratamiento complejo. Tu plan de salud no lo pagará sin aprobación. Por eso es importante comenzar el proceso de autorización previa del seguro de salud con anticipación.

Pregúntale a tu proveedor de cuidado de la salud si un medicamento recetado o un tratamiento médico va a requerir autorización previa, para que ellos puedan iniciar el proceso de inmediato. Esto no es lo mismo que cuando necesitas medicamentos recetados o tratamientos adicionales después de tu visita inicial. En ese caso, podrías tener que obtener una revisión de necesidad médica, o “autorización”.

NOTA: Hay muchos términos que significan lo mismo que “autorización previa”, entre ellos:

• Preautorización
• Preaprobación
• Certificación previa

Todos significan lo mismo.

Autorización de ubicación: autorización previa para visitas al hospital

Tal vez sea necesaria la autorización previa antes de obtener servicios para pacientes ambulatorios en un hospital o centro afiliado a un hospital. La autorización de “lugar de servicio” podría ayudar a orientar a los proveedores y clientes hacia un establecimiento más eficiente en costos, asegurando al mismo tiempo la calidad del cuidado, cuando el uso de un hospital fuera de la red no sea médicamente necesario.

¿Qué tipos de medicamentos y tratamientos médicos podrían necesitar autorización previa?

• Medicamentos que pueden ser poco seguros cuando se combinan con otros medicamentos
• Tratamientos médicos que tienen alternativas disponibles de menor costo, pero de igual eficacia
• Tratamientos médicos y medicamentos que solo se deberían usar para ciertas condiciones de salud
• Tratamientos médicos y medicamentos que pueden usarse de manera incorrecta o abusiva
• Medicamentos que con frecuencia se usan con fines cosméticos

¿Qué es la Ley contra Facturas Médicas Inesperadas?

La Ley contra Facturas Médicas Inesperadas se promulgó en el 2020 y entró en vigencia el 1° de enero del 2022. Ofrece protección federal al consumidor contra facturas imprevistas fuera de la red, llamadas "facturas inesperadas o sorpresivas".

Las facturas inesperadas surgen en emergencias, cuando los pacientes generalmente no eligen o tienen pocas opciones dónde reciben atención. También surgen en situaciones que no son de emergencia, cuando los pacientes están en establecimientos u hospitales dentro de la red y reciben cuidado de proveedores (por ejemplo, anestesiólogos) que no están dentro de la red y que el paciente no eligió.

La ley requiere que las facturas inesperadas sean cubiertas sin autorización previa y se debe aplicar el costo compartido dentro de la red.¹

¿Cómo solicitas una autorización previa?

Si tu proveedor de cuidado de la salud está dentro de la red, él iniciará el proceso de autorización previa.

Si no usas un proveedor de cuidado de la salud dentro de la red de tu plan, tú eres responsable de obtener la autorización previa. Si no la obtienes, es posible que el tratamiento o el medicamento no estén cubiertos o que debas pagar más de desembolso.

Consulta los documentos de tu plan de salud o llama al número que aparece en tu tarjeta ID para obtener más información. Puedes averiguar qué tratamientos, servicios y suministros requieren autorización previa según tu tipo de plan de seguro de salud específico.

¿Cuánto demora el proceso de autorización previa?

Por lo general, entre 5 y 10 días hábiles después de recibir la solicitud de autorización previa, tu compañía de seguros tomará alguna de las siguientes acciones:

• Aprobará tu solicitud
• Denegará tu solicitud
• Solicitará más información
• Recomendará que intentes una alternativa que sea menos costosa, pero igualmente efectiva, antes de que se apruebe la solicitud original

Estas respuestas se basan en las perspectivas de médicos y farmacéuticos que revisan las solicitudes en la compañía de seguros de salud. Si no estás satisfecho con la respuesta a tu solicitud de autorización previa, tú o tu proveedor de cuidado de la salud pueden solicitar una revisión de la decisión.

¿Necesitas autorizaciones previas en situaciones de emergencia?

No, una autorización previa no es requerida si tienes una emergencia y necesitas tratamientos o medicamentos. Sin embargo, la cobertura de los costos de las emergencias médicas está sujeta a los términos de tu plan de salud.

¿Por qué las compañías de seguros de salud solicitan autorizaciones previas?

El proceso de autorización previa le permite a tu compañía de seguros de salud evaluar si un tratamiento médico o un medicamento son necesarios para tratar tu condición.

Por ejemplo, algunos medicamentos de marca son muy costosos. Durante la revisión, tu compañía de seguros de salud podría decidir que un medicamento genérico u otra alternativa menos costosa podría tener la misma eficacia para tratar tu condición médica.

¿Cómo puede una autorización previa ayudarte a ahorrar dinero?

El proceso de autorización previa puede ayudarte a:

• Reducir el costo de tratamientos y medicamentos recetados costosos al solicitarte que primero pruebes una alternativa de menor costo
• Evitar combinaciones de medicamentos potencialmente peligrosas
• Evitar tratamientos y medicamentos recetados que quizás no necesites o que podrían resultar adictivos