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¿Qué es la autorización previa?

Obtén más información sobre las autorizaciones previas, el proceso para obtener una autorización previa y el impacto de la Ley contra Facturas Médicas Inesperadas.

Autorizaciones previas

Según los planes médicos y de medicamentos con receta, ciertos medicamentos y tratamientos podrían necesitar la aprobación de tu compañía de seguros de salud antes de que recibas atención.

Generalmente, se requiere autorización previa si necesitas un medicamento recetado o un tratamiento complejo. Si no la obtienes, no tendrás cobertura. Por eso es importante comenzar el proceso de autorización previa con anticipación.

Pregúntale a tu proveedor de cuidado de la salud si tu medicamento recetado o tu tratamiento médico necesitarán autorización previa, para que puedan comenzar con el proceso inmediatamente.

Esto no es lo mismo que cuando necesitas medicamentos recetados o tratamientos adicionales después de tu visita inicial. En ese caso, podrías tener que obtener una revisión de necesidad médica, o “autorización”.

NOTA: Hay muchos términos que significan lo mismo que “autorización previa”, entre ellos:

  • Preautorización
  • Preaprobación
  • Certificación previa

Todos estos significan lo mismo.

Autorizaciones de establecimientos

Podrías necesitar autorización previa antes de obtener servicios para pacientes ambulatorios en un hospital o establecimiento afiliado a un hospital. La autorización de “lugar de servicio” podría ayudar a orientar a los proveedores y clientes hacia un establecimiento más eficiente en costos, asegurando al mismo tiempo la calidad del cuidado, cuando el uso de un hospital fuera de la red no sea médicamente necesario.

¿Qué tipos de medicamentos y tratamientos médicos podrían necesitar autorización previa?

  • Medicamentos que pueden ser poco seguros cuando se combinan con otros medicamentos
  • Tratamientos médicos que tienen alternativas disponibles de menor costo, pero de igual eficacia
  • Tratamientos médicos y medicamentos que solo deberían usarse para ciertas condiciones de salud
  • Tratamientos médicos y medicamentos que suelen usarse mal o de un modo abusivo
  • Medicamentos que a menudo se usan con fines cosméticos

Ley contra Facturas Médicas Inesperadas

La Ley contra Facturas Médicas Inesperadas se promulgó en el 2020 y entra en vigencia el 1 de enero del 2022. Proporciona protección federal al consumidor contra facturas imprevistas fuera de la red, llamadas "facturas inesperadas o sorpresivas".

Las facturas inesperadas surgen en emergencias, cuando los pacientes generalmente no eligen o tienen pocas opciones dónde reciben atención. También surgen en situaciones que no son de emergencia, cuando los pacientes están en establecimientos u hospitales dentro de la red y reciben cuidado de proveedores (por ejemplo, anestesiólogos) que no están dentro de la red y que el paciente no eligió.

La ley requiere que las facturas inesperadas sean cubiertas sin autorización previa, y debe aplicarse el costo compartido dentro de la red.1

¿Cómo obtengo una autorización previa?

Si tu proveedor de cuidado de la salud está dentro de la red, él iniciará el proceso de autorización previa.

Si no usas un proveedor de cuidado de la salud dentro de la red de tu plan, tú eres responsable de obtener la autorización previa. Si no la obtienes, es posible que el tratamiento o el medicamento no estén cubiertos o que debas pagar más de desembolso.

Revisa los documentos de tu plan o llama al número que se encuentra en tu tarjeta ID del plan de salud para obtener más información sobre los tratamientos, servicios y suministros que requieren autorización previa según tu plan.

¿Cómo funciona el proceso de autorización previa?

Por lo general, entre 5 y 10 días hábiles después de recibir la solicitud de autorización previa, tu compañía de seguros:

  • Aprobará tu solicitud
  • Denegará tu solicitud
  • Solicitará más información
  • Recomendará que intentes una alternativa que sea menos costosa, pero igualmente efectiva, antes de que se apruebe la solicitud original

Estas respuestas se basan en las perspectivas de médicos y farmacéuticos que revisan las solicitudes en la compañía de seguros de salud.

Si no estás satisfecho con la respuesta a tu solicitud de autorización previa, tú o tu proveedor de cuidado de salud pueden solicitar una revisión de la decisión.

¿Se requiere autorización previa en situaciones de emergencia?

No. Si tienes una emergencia y necesitas medicamentos, no se necesita una autorización previa. Sin embargo, la cobertura de los costos de las emergencias médicas está sujeta a los términos de tu plan de salud.

¿Por qué mi compañía de seguros de salud necesita una autorización previa?

El proceso de autorización previa le permite a tu compañía de seguros de salud analizar cuán necesario puede ser cierto medicamento o tratamiento médico para tratar tu condición médica.

Por ejemplo, algunos medicamentos de marca son muy costosos. Durante la revisión, tu compañía de seguros de salud podría decidir si un medicamento genérico u otra alternativa más económica podrían tener la misma eficacia para tratar tu condición médica.

¿Cómo me ayuda una autorización previa?

El proceso de autorización previa puede ayudarte a:

  • Reducir el costo de tratamientos y medicamentos recetados costosos, al solicitarte primero que pruebes una alternativa de menor costo
  • Evitar combinaciones de medicamentos potencialmente peligrosas
  • Evitar medicamentos recetados y tratamientos prescritos que quizás no necesites o que podrían resultar adictivos

Revisa los documentos de tu plan o llama al número que se encuentra en tu tarjeta ID del plan para obtener más información sobre los tratamientos, servicios y suministros que requieren autorización previa según tu plan.

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1 AMA High-Level Summary of the No Surprises Act, American Medical Association, 2020, https://www.ama-assn.org/system/files/2020-12/no-surprises-act-summary.pdf [PDF].

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