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  • Inicio Individuos y familias Guía para miembros Formularios para clientes de Cigna Healthcare Cigna Healthcare en California

    Cigna Healthcare en California

    Descripción general

    Información general

    En California, Cigna HealthcareSM ofrece una cantidad de productos, servicios, herramientas y capacidades a una amplia variedad de clientes y personas.

    Nuestros planes de la red y HMO los ofrece Cigna HealthCare of California, Inc. Nuestros planes de punto de servicio los ofrecen Cigna HealthCare of California, Inc. (dentro de la red) o Cigna Health and Life Insurance Company (fuera de la red). Nuestros planes Cigna Health Access, OAP, PPO, HRA, HSA, de indemnidad y voluntarios los ofrece y/o administra Cigna Health and Life Insurance Company.

    Si te ofrecen un plan de Cigna Healthcare a través de tu empleador y te gustaría entender mejor los planes de beneficios que se te ofrecen, busca descripciones generales en nuestra sección Productos y servicios.

    Acceso a servicios médicos

    Cigna Healthcare ofrece una amplia red de centros y profesionales de cuidado de la salud en todo California. Nuestro Directorio de proveedores interactivo puede mostrarte los médicos, hospitales y farmacias participantes que se encuentran en el área que especifiques. Si estás inscrito en un plan de Cigna HealthCare of California, Inc. y seleccionas un médico de cuidado primario que está afiliado a un grupo médico, ten presente que tu proveedor te referirá dentro de ese grupo médico para algunos servicios y cuidado de especialidad. Para averiguar qué proveedores están en las redes de Cigna Healthcare, consulta nuestro Directorio de proveedores haciendo clic en el botón "Find a Doctor" en la parte superior de la página. Los clientes también pueden entrar a myCigna.com para obtener resultados personalizados para su plan médico específico.

    Algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios que podrían estar cubiertos por tu contrato del plan y que tú o tu familiar podrían necesitar: planificación familiar, servicios de anticoncepción (que incluyen anticoncepción de emergencia), esterilización (que incluye ligadura de trompas en el momento del trabajo de parto y el parto), tratamientos para la infertilidad o aborto. Deberías obtener más información antes de inscribirte. Llama al médico, grupo médico, asociación profesional independiente o clínica que estás considerando o llama a Cigna Healthcare al número que aparece en tu tarjeta ID para asegurarte de que puedes obtener los servicios para el cuidado de la salud que necesitas.

    Puedes comunicarte con Cigna Healthcare llamando a servicio al cliente si deseas obtener una lista de los centros con los cuales tiene contrato el plan de servicios de cuidado de la salud para cuidado subagudo y/o cuidado transicional para pacientes internados.

    Acceso a servicios para la visión, de farmacia y de salud mental, y por uso de sustancias

    Algunos planes incluyen servicios para la visión, de farmacia y de salud mental, y por uso de sustancias.

    Si estás inscrito actualmente en un plan de Cigna Healthcare y quieres saber más sobre qué servicios de salud mental están disponibles según tu plan, qué médicos están en la red y cómo obtener servicios, llama al número que aparece en tu tarjeta ID.

    Para obtener información sobre los servicios de optometría, llama al número que aparece en tu tarjeta ID.

    Lista de medicamentos: Para obtener información sobre qué medicamentos se consideran parte de la "Lista de medicamentos con receta" o "Preferidos" y generalmente tienen menos costos de desembolso, haz clic en el enlace a continuación Lista de medicamentos con receta

    Asistencia idiomática

    English:

    Cigna Healthcare provides language assistance services free of charge to customers who live in California and customers who live outside of California and who are covered under a policy issues in California. The below documents are in multiple languages.

    Español:

    Cigna Healthcare proporciona servicios de asistencia de idiomas sin cargo a los asegurados que viven en California y a los asegurados que viven fuera de California y que están cubiertos por una póliza emitida en California. Los documentos que se indican a continuación están disponibles en varios idiomas.

    Chino tradicional:

    Cigna Healthcare 免費提供語言協助服務給住在加州以及加州之外,和受保於加州保險政策範圍內的客戶。以下文件包含多種語言

    Aviso de asistencia idiomática [PDF]

    Tarjeta de intérprete para clientes de California [PDF]

    Encuesta de asistencia idiomática (para completar) [PDF]

    Aviso sobre no discriminación

    Aviso de cobertura médica y de salud del comportamiento

    English [PDF] | Español [PDF] | 繁體中文 [PDF]

    Aviso de cobertura dental

    English [PDF] | Español [PDF] | 繁體中文 [PDF]

    Aviso de cobertura de visión

    English [PDF] | Español [PDF] | 繁體中文 [PDF]

    Aviso para Cigna Onsite Health

    English [PDF] | Español [PDF] 繁體中文 [PDF]

    Transición del cuidado y continuidad del cuidado

    Si te inscribiste recientemente en Cigna HealthCare of California, Inc. (plan de la red o HMO), vives en California y cumples con ciertos criterios, podrías continuar recibiendo servicios por parte de un profesional de cuidado de la salud que no está en la red de Cigna Healthcare. Consulta nuestro Folleto sobre transición del cuidado: English [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]

    Si actualmente estás inscrito en Cigna HealthCare of California, Inc. (plan de la red o HMO), vives en California y tu centro o tu profesional de cuidado de la salud ha dejado nuestra red, podrías continuar recibiendo servicios de ese centro o profesional de cuidado de la salud si cumples con ciertos criterios. Consulta nuestro Folleto sobre continuidad del cuidado: English [PDF] Español [PDF]| Chinese [PDF]

    Si tu empleador te ha notificado que podrías calificar para la continuidad del cuidado después de la terminación de tu cobertura de Cigna HealthCare of California, Inc. (plan de la red o HMO). Consulta nuestro Folleto sobre continuidad del cuidado: English [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]

    Cobertura después de que finaliza tu cobertura de grupo

    Continuidad de Cal-COBRA

    Si comenzaste la cobertura federal de COBRA a partir del 1 de enero del 2003 y recientemente has agotado esa continuidad de la cobertura, podrías ser elegible para continuar tu cobertura de Cigna HealthCare of California a través de la continuidad de Cal-COBRA. Consulta tu folleto del plan para obtener más información. Deberías recibir un aviso de disponibilidad de Cal-COBRA cuando finalice tu cobertura de COBRA. Si calificas para Cal-COBRA o no estás seguro si calificas, llámanos al . Confirmaremos si eres elegible para presentar una solicitud y te enviaremos una si no recibiste una copia. Tienes 60 días a partir de la fecha del aviso para presentar una solicitud.

    Opciones de cobertura adicionales que no son de Cigna Healthcare

    Covered California
    Puedes comprar un seguro de salud a través de Covered California. El estado de California creó Covered California para ayudar a las personas y familias, como tú, a encontrar un seguro de salud asequible. Puedes usar Covered California si no tienes seguro a través de tu empleador, de Medi-Cal o Medicare.

    Debes presentar una solicitud durante un período de inscripción abierta o especial. El período de Inscripción Abierta de California para los planes fuera del Intercambio comienza el 1 de noviembre del año calendario anterior, hasta el 31 de enero del año de los beneficios. Si tienes un cambio de vida como matrimonio, divorcio, la llegada de un nuevo hijo o la pérdida de un trabajo, puedes presentar una solicitud durante un período de inscripción especial.

    A través de Covered California también podrías obtener ayuda para pagar tu seguro de salud.

    • Recibe créditos fiscales: Puedes usar tu crédito fiscal como ayuda para pagar tu prima mensual.
    • Reduce tus costos de desembolso: Los costos de desembolso son lo que pagas por cosas como ir al médico o al hospital u obtener medicamentos recetados.
    • Para calificar para obtener ayuda para pagar el seguro, debes:
    • Cumplir con ciertos límites de ingresos del grupo familiar
    • Tener ciudadanía estadounidense natural o adquirida, o tener residencia legal en los EE. UU.
    • Se aplican otras normas y requisitos.

    Medi-Cal también está cambiando
    Hay seguro de salud gratuito disponible a través de Medi-Cal. Medi-Cal es el programa de cuidado de la salud de California para las personas con bajos ingresos. Desde 2014, puedes obtener Medi-Cal si:

    • Tienes menos de 65 años
    • Tus ingresos son bajos
    • Tienes ciudadanía estadounidense natural o adquirida, o tienes residencia legal en los EE. UU.

    Tu elegibilidad está basada en tus ingresos. No está basada en cuánto dinero has ahorrado o si eres propietario de tu vivienda. No es necesario que recibas asistencia pública para calificar para Medi-Cal. Puedes solicitar Medi-Cal en cualquier momento.

    Para calificar para Medi-Cal si tienes más de 65 años, tienes una discapacidad o estás en condición de refugiado, se aplican otras normas y requisitos.

    Para obtener más información
    Para obtener más información sobre Covered California o Medi-Cal, visita http://www.coveredca.com/ o llama a la línea gratuita . También puedes llamar o ir a la oficina de servicios sociales de tu condado.

    Revisión médica de suministros o servicios solicitados

    Gasto cubierto

    Los gastos cubiertos son gastos por servicios o suministros que no están excluidos de tu plan de beneficios, están recomendados por un médico y son médicamente necesarios para el cuidado y el tratamiento de una lesión o una enfermedad.

    Autorización previa

    Autorización previa significa la aprobación que se debe recibir antes de que se presten los servicios para que ciertos servicios y beneficios sean gastos cubiertos según tu póliza. La revisión de Autorización previa puede incluir una verificación de beneficios y una revisión clínica para determinar si el servicio o el suministro es médicamente necesario. Cuando solicitas servicios o suministros de un médico u otro proveedor contratado por Cigna Healthcare, ese proveedor determinará si se requiere una revisión de autorización previa y presentará la solicitud de servicio/suministro para una decisión de autorización previa. Las decisiones de aprobación se comunicarán al médico/proveedor y las decisiones de denegación se te comunicarán a ti y al médico/proveedor por escrito.

    Médicamente necesario/necesidad médica

    Los suministros y servicios cubiertos médicamente necesarios son aquellos que el Director Médico determina que:

    • son requeridos para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, condición o sus síntomas;
    • están en conformidad con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica;
    • son apropiados clínicamente en cuanto a su tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración;
    • no son principalmente para conveniencia del paciente, el médico u otro proveedor de cuidado de la salud, y se proporcionan en el entorno menos intensivo que resulte apropiado para proporcionar los servicios y suministros. Cuando corresponda, el Director Médico puede comparar la eficacia del costo de los servicios, parámetros o suministros alternativos al determinar el entorno menos intensivo.

    Revisión de solicitud de servicios o suministros de salud del comportamiento

    Cómo recibir asistencia

    Si nosotros administramos tus beneficios de salud del comportamiento, nuestro personal puede responder tus preguntas sobre beneficios y ayudarte a obtener cuidado de salud del comportamiento, y puede ayudarte a ti o a tu proveedor con el proceso de presentación del reclamo o ayudar a responder preguntas acerca de cómo se han procesado los reclamos, Simplemente comunícate con nosotros marcando el número que aparece en tu tarjeta ID.

    Acceso abierto a beneficios ambulatorios

    Para visitas de rutina al consultorio como paciente ambulatorio para cuidado de salud del comportamiento proporcionado por un psiquiatra o un terapeuta dentro de la red, no necesitas comunicarte con nosotros antes de la cita para el tratamiento. Busca un psiquiatra o un terapeuta dentro de la red, usa nuestro directorio en línea o llámanos al número que aparece en tu tarjeta de beneficios para miembros.

    Asegúrate de entender la diferencia entre la cobertura dentro de la red y fuera de la red. Ver a un psiquiatra o un terapeuta dentro de la red significa que pagarás menos y no tendrás que presentar un reclamo para un reembolso de gastos cubiertos. Además, los psiquiatras o terapeutas deben estar certificados y cumplir con pautas de calidad para salud del comportamiento.

    Autorización previa de beneficios requerida para otros cuidados

    Para cualquier otro tipo de cuidado de salud del comportamiento, debes comunicarte con nosotros para preautorizar la cobertura del beneficio con el fin de recibir el pago de la cantidad máxima para tus reclamos. Llama al número de teléfono gratuito que aparece en la tarjeta ID de tu plan de salud para comunicarte con nuestro personal. Un representante o administrador de casos estará dispuesto a ayudarte. Ten el número de tu tarjeta ID del seguro disponible cuando llames.

    Nuestro personal atiende llamadas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuando te comuniques con nosotros, te contactarán con el personal que mejor pueda satisfacer tus necesidades. Nuestro personal de representación y servicio al cliente puede responder preguntas sobre beneficios o sobre la red y nuestros administradores de casos certificados pueden ayudarte a seleccionar el tipo y el nivel de cuidado que necesites.

    Si no entiendes qué está y qué no está cubierto por tu plan, comunícate con nosotros. Podemos ayudar a explicar tu cobertura, tus deducibles y copagos y decirte cómo acceder al tipo de cuidado que necesitas. Además, lee atentamente los materiales del plan de beneficios de tu empleador o tu plan de salud para ver información detallada sobre tu cobertura.

    Acceso oportuno al cuidado

    Cigna Healthcare se compromete a brindarte acceso al cuidado de manera oportuna. Seguimos estos estándares de acceso establecidos por el Estado de California. Si no recibes cuidado dentro de los siguientes plazos, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID y te ayudarán para asegurar que recibas cuidado oportunamente tal como se indica en los siguientes plazos:

    Cuidado de urgencia

    • Autorización previa no requerida por el plan de salud - 2 días
    • Autorización previa requerida por el plan de salud - 4 días

    Cuidado que no es de urgencia

    • Cita médica - Médico de cuidado primario – 10 días hábiles
    • Cita médica - Médico de cuidado de especialidad - 15 días hábiles
    • Cita de salud mental (no médico1) – 10 días hábiles
    • Cita (proveedor auxiliar2) – 15 días hábiles

    Cuidado de seguimiento

    • Cita de seguimiento de salud mental/trastorno por uso de sustancias (no médico) - 10 días hábiles desde la cita anterior

    Cuidado dental

    Cigna Healthcare se compromete a brindarte acceso al cuidado dental de manera oportuna. Si no logras obtener una cita o un referido a un proveedor adecuado de manera oportuna, puedes llamar al servicio al cliente al 1 (800) 244-6224 para recibir asistencia.

    Seguimos estos estándares de acceso requeridos por el Estado de California:

    • Cuidado de urgencia: en el transcurso de las 72 horas desde el momento de la solicitud
    • Citas para situaciones que no son de urgencia: en el transcurso de 36 días hábiles desde el momento de la solicitud
    • Citas para cuidado dental preventivo: en el transcurso de 40 días hábiles desde el momento de la solicitud

    Cigna Healthcare, quejas y apelaciones

    Procedimiento de quejas de Cigna Healthcare

    Queremos que estés satisfecho con el cuidado que recibes. Es por eso que hemos establecido un proceso de quejas interno para dar respuesta a tus inquietudes y resolver tus problemas. Las quejas incluyen quejas y apelaciones. Las quejas pueden incluir inquietudes relacionadas con personas, la calidad del servicio, la calidad del cuidado, exclusiones de beneficios o la elegibilidad. Las apelaciones son solicitudes de revertir una denegación anterior o una decisión modificada sobre tu cuidado.

    Folleto sobre quejas en California: English [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]

    Cómo presentar una queja

    Puedes notificarnos las quejas o apelaciones de una de las siguientes maneras:

    1. Llámanos al o al número de teléfono gratuito para servicios de salud mental/por uso de sustancias que aparece en tu tarjeta ID. Las personas con dificultades de audición pueden llamar al Servicio de retransmisión de California marcando 711.
    2. Escríbenos a:
      Cigna HealthCare Appeals Unit
      P.O. Box 188011
      Chattanooga, TN 37422
    3. Si lo prefieres, puedes imprimir y completar nuestro FORMULARIO DE QUEJAS médicas: English [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]. Simplemente envía el formulario por correo a la dirección indicada anteriormente o por fax al .
    4. Enviar un FORMULARIO DE QUEJA.

    Si estás inscrito en un plan de Cigna HealthCare of California, Inc. y el miembro es menor de edad o no tiene la capacidad, o no puede decidir razonablemente o dar su consentimiento, el padre/la madre, el tutor, el curador, un familiar u otro representante legal que actúe en nombre del cliente, según corresponda, puede presentar una queja a Cigna Healthcare o al Departamento de Cuidado de la Salud Administrado de California como agente del cliente.

    Un profesional de cuidado de la salud participante o cualquier otra persona que identifiques puede acompañarte o ayudarte, o actuar como tu agente para presentar una queja a Cigna Healthcare o el DMHC.

    A. Quejas

    Si te preocupa la calidad del servicio o el cuidado, has recibido una exclusión de beneficio o tienes un problema relacionado con la elegibilidad, comunícate con nosotros para presentar una queja verbal o escrita. Si te comunicas con nosotros por teléfono para presentar una queja, intentaremos documentar o resolver tu queja por teléfono. Si no podemos resolver tu queja en el día en que recibimos tu llamada o si recibimos tu queja por correo, investigaremos tu queja y te notificaremos el resultado en el transcurso de 30 días calendario, a menos que tu queja esté relacionada con el tratamiento que recibiste. Un profesional de la salud investigará estas quejas. Si resulta apropiado, la queja podrá pasar a un comité de revisores médicos. El resultado de este tipo de investigaciones debe ser confidencial según las leyes de California.

    B. Apelaciones

    Si no estás satisfecho con el resultado de una decisión que se tomó con respecto a tu cuidado y solicitas que Cigna Healthcare revierta una decisión anterior, debes comunicarte con nosotros para presentar una apelación verbal o escrita en el transcurso de un año después de recibir el aviso de denegación. Asegúrate de compartir cualquier información nueva que pueda ayudar a justificar que se revierta la decisión original. Te diremos a quién contactar en Cigna Healthcare si tienes preguntas o si deseas presentar información adicional acerca de tu apelación. Nos aseguraremos de que tu apelación sea manejada por alguien que tenga autoridad para actuar. Investigaremos tu apelación y te notificaremos nuestra decisión en el transcurso de 30 días calendario. Puedes solicitar que se agilice el proceso de apelación si los plazos de este proceso pudieran poner en grave riesgo tu vida o tu salud, o tu capacidad de recuperar la máxima funcionalidad, o si experimentas un dolor intenso. Un profesional médico de Cigna Healthcare capacitado, en consulta con tu médico tratante, decidirán si se necesita una apelación acelerada. Cuando se acelera una apelación, Cigna Healthcare responde verbalmente y por escrito con una decisión en el transcurso de 72 horas.

    Asistencia idiomática

    Para todos los clientes que solicitan servicios idiomáticos durante el proceso de quejas, Cigna Healthcare brinda servicios de interpretación (oral) o de traducción (escrita) en el idioma de preferencia del cliente, tanto para notificar a Cigna Healthcare sobre una queja o una apelación como para recibir información de Cigna Healthcare acerca de la queja o la apelación. Si necesitas solicitar asistencia idiomática llama a servicio al cliente al número que aparece en tu tarjeta ID.

    Tienes derechos adicionales según las leyes estatales

    Si eres cliente de Cigna HealthCare of California:

    El Departamento de Cuidado de la Salud Administrado de California es responsable de regular los planes de servicios de cuidado de la salud. Si tienes una queja sobre tu plan de salud, primero debes llamar por teléfono a tu plan de salud al (1-800-244-6224 [marca 711, TTY, para personas con pérdida de la audición o del habla] o al número de teléfono gratuito que aparece en tu tarjeta de identificación) y utiliza el proceso de queja de tu plan de salud antes de comunicarte con el departamento. Utilizar este procedimiento de quejas no anula cualquier potencial recurso o derechos legales de los que dispongas. Si necesitas ayuda relacionada con una queja que incluya una emergencia, una queja que no ha sido resuelta de manera satisfactoria por tu plan de salud, o una queja que lleva más de 30 días sin resolver, puedes llamar al departamento para solicitar asistencia. También podrías ser elegible para una Revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si eres elegible para una IMR, el proceso de IMR te ofrecerá una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones sobre cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o están en investigación y disputas por pagos para servicios médicos de urgencia o de emergencia. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con pérdida de la audición o del habla. En el sitio web del departamento, www.dmhc.ca.gov, hay formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

    Si eres un cliente asegurado por Cigna Health and Life Insurance Company:

    Tienes derecho a contactar al Departamento de Seguros de California para recibir asistencia en cualquier momento. Se puede contactar al Comisionado a la siguiente dirección y número de fax:

    California Department of Insurance
    Claims Service Bureau
    300 South Spring Street
    Los Angeles, CA 90013
    O fax al 213-897-5891

    Mediación voluntaria

    Si has recibido una decisión de apelación de Cigna Healthcare con la cual no estás satisfecho, también puedes solicitar una mediación voluntaria con nosotros antes de ejercer tu derecho a presentar una queja al DMHC (si estás inscrito en un plan de Cigna HealthCare of California) o al Departamento de Seguros de California (si estás inscrito en un plan de Cigna Health and Life Insurance Company) o participar en el proceso de IMR. Para que se realice una mediación, Cigna Healthcare y tú deben aceptar la mediación de manera voluntaria. Cigna Healthcare considerará cada solicitud de mediación caso por caso. Cada una de las partes compartirá de manera equitativa los gastos de la mediación. Para iniciar la mediación, envía una solicitud de mediación por escrito a:

    Cigna HealthCare of California, Inc.
    PO Box 188011
    Chattanooga, TN 37422

    Arbitraje vinculante obligatorio

    En la medida en que lo permita la ley, Cigna Healthcare requiere por contrato el uso del arbitraje vinculante cuando las disputas no logran resolverse por otros medios. El arbitraje se puede iniciar mediante una Demanda de arbitraje presentada a Cigna HealthCare of California, Inc. El arbitraje vinculante no es obligatorio para las disputas relacionadas con los planes de cobertura que se rigen por la Ley de Seguridad de los Ingresos de los Empleados en el Retiro (ERISA, por sus siglas en inglés) de 1974. Si tu plan se rige por ERISA, tienes derecho a iniciar una acción civil según la Sección 502(a) si no estás satisfecho con el resultado del procedimiento de apelación. En la mayoría de los casos, no puedes iniciar una acción legal hasta que hayas completado el proceso de apelación interno de Cigna Healthcare.

    Cigna Dental Health of California, Inc., quejas y apelaciones

    Cómo presentar una queja

    Puedes notificarnos las quejas o apelaciones relacionadas con el plan Cigna Dental Care (DHMO) de una de las siguientes maneras:

    1. Llama a Servicio al cliente al .
    2. Escríbenos a:
      Cigna Dental Health of California, Inc.
      P.O. Box 188047
      Chattanooga, TN 37422-8047
    3. Si lo prefieres, puedes imprimir y completar nuestro FORMULARIO DE QUEJAS dentales: English [PDF] Español [PDF]Chinese [PDF]. Simplemente envía el formulario por correo a la dirección indicada anteriormente o por fax al .
    4. Enviar un FORMULARIO DE QUEJA dental.

      Para obtener información específica relacionada con el proceso de quejas de Cigna Dental Health of California, Inc.,
      • consulta el Formulario de divulgación y la Evidencia de cobertura combinados en tu folleto del plan, o
      • comunícate con nuestro Departamento de Servicio al Cliente.

    Evernorth Behavioral Health of California, Inc., Quejas y apelaciones (anteriormente Cigna Behavioral Health of California, Inc.)

    Cómo presentar una queja

    Puedes notificarnos las quejas o apelaciones relacionadas con los servicios para la salud del comportamiento de una de las siguientes maneras:

    1. Llámanos al  o al número de teléfono gratuito para servicios de salud mental/por uso de sustancias que aparece en tu tarjeta ID de Cigna Healthcare. Las personas con dificultades de audición pueden llamar al Servicio de retransmisión de California llamando al o al .
    2. Escríbenos a:
      Evernorth Behavioral Health
      Central Appeals Unit
      P.O. Box 188064
      Chattanooga, TN 37422
      número de fax
    3. Si lo prefieres, puedes imprimir y completar un FORMULARIO DE QUEJAS de salud del comportamiento: English [PDF] | Español [PDF]Chinese [PDF]. Simplemente envía el formulario por correo a la dirección indicada anteriormente o por fax al Departamento de Quejas/Apelaciones al .
    4. Enviar un FORMULARIO DE QUEJA de salud del comportamiento.

    Para obtener información más específica acerca de estos procedimientos de queja, consulta tu Acuerdo de servicio de grupo o comunícate con nuestro Departamento de Servicio al Cliente.

    Si el cliente de salud del comportamiento es menor de edad o no tiene la capacidad, o no puede decidir razonablemente o dar su consentimiento, el padre/la madre, el tutor, el curador, un familiar u otro representante legal que actúe en nombre del miembro, según corresponda, debe presentar una queja a Evernorth Behavioral Health o al Departamento de Cuidado de la Salud Administrado de California (DMHC por sus siglas en inglés, o "el Departamento") como agente del miembro.

    Además, un proveedor participante o cualquier otra persona que identifiques puede brindarte asistencia o actuar como tu agente para presentar una queja a Salud del comportamiento o al DMHC.

    El Departamento de Cuidado de la Salud Administrado de California es responsable de regular los planes de servicios de cuidado de la salud. Si tienes una queja sobre tu plan de salud, primero debes llamar por teléfono a tu plan de salud al (1-800-244-6224 [marca 711, TTY, para personas con pérdida de la audición o del habla] o al número de teléfono gratuito que aparece en tu tarjeta de identificación) y utiliza el proceso de queja de tu plan de salud antes de comunicarte con el departamento. Utilizar este procedimiento de quejas no anula cualquier potencial recurso o derechos legales de los que dispongas. Si necesitas ayuda relacionada con una queja que incluya una emergencia, una queja que no ha sido resuelta de manera satisfactoria por tu plan de salud, o una queja que lleva más de 30 días sin resolver, puedes llamar al departamento para solicitar asistencia. También podrías ser elegible para una Revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si eres elegible para una IMR, el proceso de IMR te ofrecerá una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones sobre cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o están en investigación y disputas por pagos para servicios médicos de urgencia o de emergencia. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con pérdida de la audición o del habla. En el sitio web del departamento, www.dmhc.ca.gov, hay formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

    Divulgaciones sobre productos

    Información general

    AVISO IMPORTANTE:

    Ten presente que los productos y servicios descritos en los sitios web de Cigna Healthcare podrían no aplicarse a ti o no estar disponibles para ti según el plan de tu empleador. Consulta tus documentos del plan para ver información que se aplique a tu plan específico.

    Si te ofrecen un plan de Cigna Healthcare a través de tu empleador y eres miembro o cliente de un plan, o planeas convertirte en miembro o cliente de un plan, te recomendamos que leas cualquier divulgación que se aplique a ti para que puedas estar más familiarizado con tu plan y cualquier mandato específico de tu estado. Si estás considerando la posibilidad de convertirte en miembro o cliente de un plan y tienes preguntas acerca de la cobertura de tu plan, comunícate con tu empleador.

    Al revisar la información en esta página, es importante tener en cuenta:

    • Las divulgaciones proporcionadas aquí son generales y los documentos del plan pueden contener divulgaciones adicionales que son requeridas por tu estado o específicas de tu plan. Las divulgaciones de tus documentos del plan tienen prioridad.
    • Ciertos mandatos podrían aplicarse solamente a ciertos tipos de planes.
    • Los mandatos estatales podrían no aplicarse a planes financiados por el empleador (o autofinanciados). Comunícate con tu empleador si necesitas saber si tu plan es autofinanciado y si se aplica a tu plan algún mandato estatal.

    Exclusiones y limitaciones

    Todos los planes pueden tener exclusiones, limitaciones, reducciones de beneficios y términos según los cuales la póliza podría seguir vigente o ser discontinuada. Las tarifas pueden variar según el plan y están sujetas a cambios. Para ver una lista completa de los servicios cubiertos y no cubiertos según tu plan o tu póliza, incluidos los beneficios requeridos por tu estado, consulta tu evidencia de cobertura, el folleto del plan, el certificado de seguro o el resumen de la descripción del plan de tu empleador.

    Para ver divulgaciones adicionales de tu plan o producto que podrían aplicarse a ti, visita nuestra página Divulgaciones de productos.

    1 Algunos ejemplos de proveedores de salud mental no médicos son profesionales calificados de consejería, profesionales para el uso de sustancias y proveedores de servicios para autismo.

    2 Algunos ejemplos de servicios auxiliares incluyen pruebas de laboratorio o de diagnóstico, como mamografías o MRI, o tratamientos como terapia física.

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  • Aviso legal

    La disponibilidad de los productos puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro de salud y todos los planes de beneficios de salud tienen exclusiones y limitaciones. Revisa los documentos del plan o comunícate con un representante de Cigna Healthcare para conocer los costos y los detalles de cobertura.

    Todos los productos y servicios de Cigna Healthcare son proporcionados exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, incluidas Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Los planes de beneficios de salud y los seguros de salud de grupo están asegurados o son administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliadas (consulta una lista de las entidades legales que aseguran o administran productos y servicios de HMO de grupo, HMO dentales y de otro tipo en tu estado). Los planes o las pólizas de seguro por lesiones accidentales, enfermedades críticas y cuidado hospitalario son distribuidos exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company y están asegurados por (i) Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT). El nombre Cigna Healthcare, el logotipo y otras marcas de Cigna Healthcare son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Este sitio web no está dirigido a los residentes de Arizona y New Mexico.

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