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Copagos, deducibles y coseguros

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Copagos, deducibles y coseguros

¿Cómo funcionan los costos de desembolso?

Entender el cuidado de la salud puede ser confuso. Por eso, es de ayuda saber el significado de los términos más usados, como copagos, deducibles y coseguros. Conocer estos términos importantes te puede ayudar a comprender cuándo y cuánto necesitas pagar por tu cuidado de la salud. Veamos las definiciones de estos tres términos para entender mejor qué significan, cómo se relacionan y en qué se diferencian.

Copagos

¿Qué es un copago?

Un copago es una tarifa fija que pagas en el momento cuando visitas al médico o despachas un medicamento con receta. Por ejemplo, si te lastimas la espalda y vas a ver a tu médico, o necesitas reponer el medicamento para el asma de tu niño, el monto que pagas para esa visita o medicamento es el copago. El monto de tu copago está impreso en la tarjeta ID de tu plan de salud. Los copagos cubren tu parte del costo de la visita al médico o el medicamento.

¿Siempre tengo un copago?

No necesariamente. No todos los planes usan copagos para compartir los gastos cubiertos. O bien, algunos planes usan tanto copagos y un deducible/coseguro, según el tipo de servicio cubierto. Además, algunos servicios pueden estar cubiertos sin un costo de desembolso de tu parte, como chequeos anuales y ciertos servicios de cuidados preventivos.*

Deducibles

¿Qué es un deducible?

Un deducible es el monto que pagas cada año por la mayoría de los servicios médicos o medicamentos elegibles antes de que tu plan de salud comience a compartir el costo de los servicios cubiertos. Por ejemplo, si tienes un deducible anual de $2,000, deberás pagar los primeros $2,000 de tus costos médicos elegibles totales antes de que tu plan te ayude a pagar.

Costos que generalmente cuentan para el deducible **Costos que no cuentan
Facturas de hospitalización Copagos (generalmente)
Cirugía Primas
Pruebas de laboratorio Cualquier costo no cubierto por tu plan
MRI y CAT Scans  
Anestesia  
Visitas al médico o terapeuta no cubiertas por un copago  
Dispositivos médicos, como marcapasos  

Los deducibles para cobertura familiar e individual son diferentes. Aun si tu plan incluye beneficios fuera de la red, el monto de tu deducible será generalmente mucho menor si visitas médicos y hospitales dentro de la red.

¿Cómo escojo el monto del deducible?

Si por lo general, eres saludable y no esperas necesitar servicios médicos costosos durante el año, un plan que tenga un deducible más alto y una prima más baja puede ser una buena opción para ti.

Por otro lado, supongamos que sabes que tienes una condición médica que necesitará atención. O si tienes una familia activa con niños que practican deportes. Un plan con un deducible más bajo y una prima más alta que pague un porcentaje mayor de tus costos médicos puede ser adecuado para ti.

¿Cuál es la diferencia entre un deducible y un copago?

Según tu plan de salud, puedes tener un deducible y copagos.

Un deducible es el monto que pagas cada año por la mayoría de los servicios médicos o medicamentos elegibles antes de que tu plan de salud comience a compartir los costos de los servicios cubiertos. Si tu plan incluye copagos, pagas la tarifa fija del copago al momento de recibir el servicio (en la farmacia o el consultorio del médico, por ejemplo). De acuerdo a cómo funcione tu plan, lo que pagas en copagos podría contar para alcanzar tu deducible.

Coseguro

¿Qué es un coseguro?

El coseguro es una parte de los costos médicos que pagas después de alcanzar tu deducible. El coseguro es una forma de decir que tú y tu aseguradora pagan una porción de los costos elegibles que suman el 100%.

Por ejemplo, si tu coseguro es el 20%, pagas 20% del costo de tus facturas médicas cubiertas. Tu plan de seguro de salud pagará el otro 80%. Si alcanzas tu deducible anual en junio y necesitas un MRI en julio, está cubierto por el coseguro. Si los gastos cubiertos para un MRI son $2,000, y tu coseguro es el 20%, debes pagar $400 ($2,000 x 20%). Tu aseguradora o plan de salud pagan los otros $1,600. Cuanto más alto sea tu porcentaje de coseguro, mayor será tu porción del costo. También eres responsable de pagar cualquier gasto que tu plan de salud no cubra, como gastos que excedan el cargo máximo reembolsable del plan.

¿Qué es el desembolso máximo?

El desembolso máximo es el monto máximo que puedes pagar por los gastos médicos cubiertos en un año. Este monto incluye dinero que gastas en deducibles, copagos y coseguro. Cuando alcanzas tu desembolso máximo anual, tu plan de salud pagará tus costos médicos y de medicamentos recetados cubiertos por el resto del año.

Te damos un ejemplo.** Tienes un plan con un deducible anual de $3,000 y un coseguro del 20% con un desembolso máximo de $6,350. No tuviste gastos médicos en todo el año, pero luego necesitas una cirugía y algunos días en el hospital. El total de esa factura puede ser de $150,000.

Pagarás los primeros $3,000 de tu factura de hospital como tu deducible. Luego, comienza tu coseguro. El plan de salud paga el 80% de tus gastos médicos cubiertos. Te corresponde pagar el 20% de esos gastos hasta alcanzar los $3,350 restantes de tu desembolso máximo anual de $6,350. Luego, el plan cubre el 100% de tus gastos médicos elegibles restantes para ese año calendario.

Según tu plan, los números pueden variar, pero lo importante es que entiendas cómo funciona. En este ejemplo, tu desembolso máximo de $6,350 es mucho menos que una factura de hospital de $150,000.

¿Cuál es la diferencia entre copago y coseguro?

Con esta tabla podrás comparar y entender las diferencias entre copagos y coseguro.

CopagosCoseguro
Se paga cada vez que visitas al médico o despachas una receta Se paga por los servicios y medicamentos si ya alcanzaste el monto del deducible
Monto fijo en dólares El monto en dólares real varía; pagas un porcentaje del costo total de los servicios cubiertos
Cuentan para el deducible (en algunos casos) Se paga después de alcanzar el deducible
Se paga al momento de recibir el servicio Lo factura un proveedor a quién le pagarás directamente. Tu plan de salud también te enviará una Explicación de beneficios (EOB) en donde se detallan los gastos que te corresponden pagar.

*Los planes pueden variar. Incluye servicios elegibles de cuidado preventivo dentro de la red. Es posible que algunos servicios de cuidado preventivo no estén cubiertos, incluso la mayoría de las vacunas para viajar. Consulta los documentos de tu plan para ver una lista de servicios de cuidado preventivo cubiertos y no cubiertos.

**Los planes pueden variar. Revisa los documentos de tu plan para conocer los costos y los detalles de tu cobertura según tu plan de salud específico.