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Cómo presentar una apelación o queja

Conoce cómo presentar tus inquietudes o quejas

En Cigna, queremos que estés satisfecho con tu plan de cuidado de la salud. Por eso hemos implementado un proceso para atender tus inquietudes y quejas. Cigna también cuenta con un proceso de tres pasos para apelar o solicitar la revisión de las decisiones de cobertura.

  1. Llama a Servicio al cliente al número que aparece en tu tarjeta ID de Cigna.
  2. Si el servicio al cliente no puede resolver tu inquietud, consulta a un representante sobre cómo apelar.
  3. Si no estás satisfecho, te proporcionaremos información sobre otras opciones que posiblemente estén disponibles.

Si tu plan de beneficios es proporcionado por tu empleador, es posible que puedas disponer de una revisión externa independiente adicional de las decisiones de cobertura que implican problemas de necesidad médica o tratamiento experimental. Recibirás una notificación por escrito sobre el tipo de revisión disponible para ti.

El servicio al cliente puede ayudarte

Si tienes preguntas sobre la cobertura o los servicios, o si experimentas un problema vinculado a tu plan de salud, comunícate con servicio al cliente llamando al número gratuito que aparece en tu tarjeta ID de Cigna. Un representante ayudará a responder tus preguntas o resolver tus inquietudes o quejas.

En algunos casos, como las solicitudes de revisión de decisiones de cobertura, es posible que un representante de servicio al cliente no pueda ofrecer una resolución, pero te referirá a la persona o al departamento correspondiente.

Cómo solicitar una apelación de una decisión de cobertura para planes de beneficios ofrecidas por tu empleador

El proceso de apelación que debes seguir está determinado por el plan de beneficios que tu empleador haya seleccionado y cumple con las reglas estatales y federales específicas de tu plan de beneficios. Si solicitas la revisión de una decisión de cobertura, recibirás un documento en el que se describe el proceso de apelación. También puedes consultar tu Acuerdo de servicio grupal, el Certificado de seguro de grupo u otro documento del plan de beneficios, o llamar al servicio al cliente para obtener información adicional.

A continuación, se incluye una descripción general del proceso de apelación interno de un nivel para las decisiones de cobertura.

  1. Para comenzar el proceso, llama a servicio al cliente al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID de Cigna dentro de 180 días hábiles a partir de la fecha del pago inicial o aviso de denegación.
    • Explica los motivos por los que crees que se debe volver a considerar la decisión inicial.
    • Junto con tu solicitud de apelación escrita (o inmediatamente después de solicitar una apelación por teléfono), incluye cualquier documentación que respalde tu argumento. Este proceso y los requisitos estatales podrían no ser iguales.
  2. Tu solicitud será revisada por alguien que no haya participado en la decisión inicial y que pueda adoptar una acción correctiva, de ser necesario.
    • Las decisiones deberán ser coherentes con lo dispuesto por el plan de beneficios.
    • Un médico participará en cualquier revisión vinculada a una necesidad médica.
    • Si tu situación requiere cuidado de urgencia, se agilizará la revisión y la respuesta.
  3. Recibirás una notificación por escrito sobre la decisión de la apelación en un plazo de 30 días calendario para las apelaciones de Necesidad médica previa y posterior al servicio, y en un plazo de 60 días para apelaciones Administrativas posteriores al servicio.

Revisiones externas independientes

Si aún no estás satisfecho después de completar el proceso de apelaciones internas, tú o tu representante pueden tener la opción de presentar la disputa para la resolución (que es vinculante para Cigna y el plan) por parte de un revisor externo independiente para apelaciones que requieran un criterio médico. Es posible que tengas otras opciones disponibles en función del tipo de plan que ha elegido tu empleador.

Si la apelación implica una decisión basada en la cobertura sobre problemas de necesidad médica o tratamiento experimental, puedes solicitar una revisión independiente por parte de una organización de revisión externa. Si la revisión externa es una opción disponible para ti, se te proporcionarán instrucciones (después de la apelación interna final) sobre cómo solicitar este tipo de revisión. La decisión del revisor externo es vinculante para Cigna y tu empleador, pero no para ti.

Si posees la cobertura de una póliza de seguro de salud o un plan de salud ofrecido por una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés), el departamento de seguros del estado u otro organismo gubernamental pueden ayudarte a resolver la disputa. Si tu plan de beneficios es autoasegurado por tu empleador, tu empleador posiblemente haya elegido no ofrecer la revisión externa. Consulta a tu empleador o revisa la descripción del resumen del plan para conocer más opciones.

En la mayoría de los casos, debes completar el proceso de apelación interno de Cigna que se describió anteriormente antes de iniciar un proceso de arbitraje o acción legal. También puedes considerar la posibilidad de aprovechar la revisión externa independiente, que pueda estar disponible. Para obtener más información sobre el proceso de apelación, llama a servicio al cliente al número que aparece en tu tarjeta ID de Cigna.