Cómo funcionan los seguros de salud

Cómo funcionan los seguros de salud

Un seguro de salud es un acuerdo legal que haces con una compañía de seguros de salud. Ese acuerdo incluye un plan de salud que te ayuda a pagar ciertos servicios y cuidados médicos, para que no tengas que pagar todos los costos tú mismo.

Video: Tu deducible individual

Este breve video explica cómo funciona un plan de seguro de salud individual y qué podría cubrir. (Duración: 1:46)

¿Cómo funcionan los seguros de salud?

El seguro de salud ayuda a reducir la cantidad que de otro modo tendrías que pagar por el alto costo del cuidado médico. Así es cómo funcionan habitualmente los planes de salud, pero pueden variar:

  • Tú pagas una prima, por lo general mensualmente. Esto es un cargo por tener el plan de salud.
  • La mayoría de los planes de salud tienen un deducible. Un deducible es la cantidad que debes pagar de tu bolsillo por el cuidado hasta que el plan de salud empieza a compartir un porcentaje de los costos.
  • Cuando alcanzas el deducible e inicia el plan, comienzas a compartir los costos con el plan. Por ejemplo, tu plan de salud podría pagar un 80% de los costos médicos y tú podrías pagar el 20%. Esto se llama “coseguro”. La mayoría de las tarjetas de identificación del seguro muestran tu deducible y tu coseguro.
  • El cuidado preventivo generalmente está cubierto al 100%1. Esto incluye cosas como tu chequeo anual, una vacuna antigripal, vacunas para niños, ciertas evaluaciones de bienestar y más. (Algunos planes podrían requerir un copago, un pequeño cargo que pagas en el momento de la visita al médico).
  • Ahorras dinero si te mantienes dentro de la red. Los proveedores de la red acceden a cobrar tarifas más bajas a los clientes de las compañías de seguros. Normalmente, puedes encontrar una lista de proveedores de la red en el sitio web de tu seguro de salud o puedes llamar y pedir una lista de proveedores dentro de la red. Esto es un aspecto clave de cómo funciona el seguro de salud para ayudarte a mantener bajos los costos.
  • Tu seguro de salud también puede venir con servicios y programas adicionales sin costo. Algunos de ellos pueden ser descuentos de salud y bienestar para productos y servicios, programas de incentivos en los cuales puedes ganar premios en efectivo y otros premios por realizar actividades saludables, y más.

Aprende más sobre deducibles, copagos y coseguro

¿Cómo se obtiene un seguro de salud?

Tu empleador podría ofrecerte un plan de salud como parte de tu empleo. El empleador trabaja con la compañía de seguros para diseñar los planes de salud que te ofrece. También puede optar por agregar ciertos programas y servicios a tus beneficios.

Si no recibes un plan a través de tu empleador, puedes comprar uno por tu cuenta a través de un intercambio de seguros de salud estatal o federal. También puedes comprar uno directamente a través de una compañía de seguros de salud, como Cigna. Encontrarás una variedad de opciones de planes que te ayuden a satisfacer tus necesidades específicas.

¿Qué cubre el seguro de salud?

Los planes de seguros de salud pueden cubrir una amplia gama de servicios y cuidados médicos. Suelen incluir cuidado preventivo y no preventivo, así como atención de emergencia, cuidado de la salud del comportamiento y a veces de la visión y la audición.

Lo que pagas de tu bolsillo y qué te ayuda a pagar el plan pueden depender de una serie de factores. Estos factores incluyen si has alcanzado el deducible, cuál es tu coseguro, si recibes cuidado de establecimientos y proveedores dentro de la red, si el cuidado es preventivo o no, entre otros.

Estos son ejemplos de beneficios de seguro de salud que tu plan podría cubrir:

  • Visitas preventivas: Cosas como un chequeo anual (para adultos o niños) suelen estar cubiertas al 100%.
  • Vacunas: Algunas vacunas también están cubiertas al 100%. Por ejemplo, muchos planes pagan una vacuna antigripal anual y ciertos tipos de vacunas para niños.
  • Visitas médicas no preventivas: Como parte de la red, obtienes una tarifa reducida para médicos y especialistas dentro de la red. Tu plan te ayuda a pagar su parte de los costos una vez que alcanzas el deducible.
  • Hospitalización: Tu plan te ayuda a pagar su parte de los costos una vez que alcanzas el deducible. Pagarás menos si vas a un hospital que esté dentro de la red de tu plan, de ser requerido.
  • Sala de emergencias: Muchos planes de salud no requieren que vayas a una sala de emergencias dentro de la red en una situación de emergencia, pero los planes pueden variar.
  • Pruebas de laboratorio: Si vas a un laboratorio dentro de la red, tus costos de laboratorio serán más bajos. Tu plan de salud también negocia tarifas más bajas con ellos.
  • Cobertura adicional o complementaria que se agrega a tu plan de salud: Tener cobertura para cuidado por cáncer, accidentes y más puede ayudarte a pagar cuidados que suelen ser costosos e inesperados.  

¿Qué no cubre el seguro de salud?

Lo que no está cubierto por el seguro de salud también puede variar dependiendo del plan. Estos son algunos tipos de servicios que típicamente no están cubiertos:

  • Medicina alternativa: Por ejemplo, masajes, acupuntura, terapias herbales y más.
  • Cirugía estética: Cosas como cirugías plásticas, remoción de piel con láser, liposucción, rinoplastia (cirugía de nariz), etc.
  • Cirugía para bajar de peso: Opciones como el bypass gástrico y la cirugía bariátrica podrían no estar cubiertas. Pero esto depende del plan que tengas. Algunos procedimientos podrían estar cubiertos, si son médicamente necesarios, así que lee con atención los documentos de tu plan.
  • Cirugía venosa: La cirugía láser para corregir las venas en forma de araña suele considerarse estética y podría no estar cubierta a menos que un médico pueda demostrar que es médicamente necesaria.
  • Cirugías electivas: Especialmente las cirugías que un médico no puede demostrar que sean médicamente necesarias.
  • Cuidado médico no aprobado: Si no obtienes una certificación previa requerida para un cuidado o servicio, tu plan de salud podría negarte la cobertura. La certificación previa es una preaprobación de tu aseguradora de salud. Muchos planes de salud requieren este tipo de preaprobación para ciertos tipos de procedimientos o tratamientos.
  • Tratamientos o procedimientos experimentales: Por ejemplo, cirugías que utilizan tecnologías o métodos nuevos que podrían no tener resultados comprobados.

El documento Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) que viene con tu plan de salud te ofrecerá un resumen detallado de los cuidados y servicios cubiertos y no cubiertos. Cuando sabes cómo funciona tu plan de salud, estás mejor preparado para evitar pagar costos de desembolso innecesarios.

¿Cuáles son los beneficios de tener un seguro de salud?

Los beneficios del seguro de salud incluyen:

  • Reducción de costos de desembolso por el cuidado ya que los costos se comparten con el plan de salud.
  • $0 por cuidado preventivo: Los chequeos anuales, las pruebas de salud de rutina (mamografías, colonoscopias, análisis de colesterol) y ciertas vacunas están totalmente cubiertos por tu plan de salud. Esto significa que recibir cuidado de rutina no te cuesta nada. Si tuvieras que pagar esto por tu cuenta, pagarías cientos de dólares de tus propios ahorros cada año o decidirías no ir al médico, con posibles consecuencias para tu propia salud y la de tu familia.
  • Cobertura para cuidado médico costoso inesperado, como hospitalizaciones y cuidados por enfermedades graves como cáncer, o en caso de accidente o lesión grave. Esto no significa que no debas pagar ningún costo, pero después de que alcances tu deducible, el plan ayuda a pagar una parte importante del costo. Si alcanzas el desembolso máximo anual (la cantidad máxima que tendrías que pagar en un año), tu plan comienza a pagar la totalidad del cuidado.
  • Conveniencia: Tener un plan de salud podría darte cierta confianza al saber que lo que tendrás que pagar de tu bolsillo por cuidado médico costoso tiene un límite. Además, como tu plan de salud paga la mayor parte del cuidado preventivo, también tienes la confianza de saber que tú y tu familia pueden recibir todo el cuidado de rutina sin tener que pagar nada o casi ningún costo adicional. (Algunos planes podrían requerir que pagues un pequeño copago en el momento de la visita).

¿Cuándo deberías obtener un seguro de salud?

El seguro de salud solo funciona cuando lo tienes. Considera tu estilo de vida. ¿Vives sin correr riesgos o te gusta vivir al límite? ¿Te gusta la aventura? ¿O disfrutas de estar en tu casa? ¿Tienes una condición de salud crónica que requiere tratamiento? ¿Tienes una familia que cuidar? Estas son algunas preguntas que se deben tener en cuenta al considerar si deberías obtener un seguro de salud.

  • Si te ofrecen un plan de salud a través de tu empleador, deberías tomarlo. Tu empleador te ayudará a pagar los costos de tu cuidado médico. El cuidado preventivo no suele costarte nada, lo que representa un gran ahorro para ti y para tu familia.
  • Si tienes una familia que cuidar, considera los costos potenciales de no tener cobertura de salud para ellos. ¿Podrías pagar los chequeos y pruebas de detección rutinarios? Con un plan de salud, puedes confiar en que, en la mayoría de los casos, el plan paga el 100% de la mayoría del cuidado preventivo.
  • Si no podrías pagar los costos de una enfermedad o lesión inesperada, deberías obtener un seguro de salud. Si tienes los recursos económicos y podrías emitir un cheque por cientos o incluso miles de dólares, quizás puedas vivir sin un seguro de salud. Pero si eres como la mayoría de las personas, un accidente o enfermedad mayor no es un gasto que puedes afrontar fácilmente por tu cuenta.
  • Si solo necesitas cobertura en caso de un accidente grave. Si no quieres pagar un plan de salud integral y sientes que tu salud es buena y tu riesgo de tener una enfermedad o una lesión es bajo, podrías considerar un seguro de salud catastrófico. Estos planes ofrecen un nivel básico de cobertura en caso de un accidente grave.
  • Si estás por cambiar de trabajo, considera un seguro de salud a corto plazo para asegurarte de que tú y tu familia estén cubiertos durante cualquier lapso que se produzca en tu cobertura médica normal.

En general, el seguro de salud funciona de manera similar en todos los planes pero, según tus necesidades, los detalles de tu cobertura médica podrían variar. Asegúrate de conocer tu plan de salud en particular o cualquier plan de salud en el que estés pensando inscribirte.

1 Los términos de tu plan pueden variar. No todos los planes cubren todos los servicios de cuidado preventivo. Por ejemplo, en general, la mayoría de las vacunas para viajar no están cubiertas. Consulta los documentos de tu plan para ver una lista completa de los servicios de cuidado preventivo cubiertos.

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