Reglamentaciones finales - Notificación de beneficios y parámetros de pago para el 2021

El 7 de mayo del 2020, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron las reglamentaciones finales y pautas relacionadas sobre una serie de disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y temas de cuidado de la salud relacionados, entre ellos los desembolsos (OOP, por sus siglas en inglés) máximos, los costos compartidos y los cupones de medicamentos recetados, los cálculos de la tasa de pérdidas médicas (MLR, por sus siglas en inglés) y las reformas y las actualizaciones del Intercambio. Estas reglamentaciones generalmente tienen vigencia para los años del plan que comienzan a partir del 1 de enero del 2021.

Desembolsos máximos del 2021

Los desembolsos máximos del 2021 aumentarán a $8,550 para la cobertura individual y a $17,100 para la cobertura familiar. Estos límites de cobertura aplican a todos los planes sin derechos adquiridos, sin importar su tamaño o el tipo de financiamiento.

Cupones de medicamentos recetados

A partir del 2021, a los planes se les permite, aunque no es obligatorio, incluir montos de cupones y otro tipo de ayuda directa del fabricante de medicamentos para medicamentos recetados como montos pagados en el desembolso máximo anual de una persona cubierta, independientemente de que haya un equivalente genérico disponible. Esto se aplica a planes individuales, para grupos pequeños, para grupos grandes y autofinanciados, en la medida en que lo permitan las leyes estatales.

Tasa de pérdidas médicas

A partir del año de informe de la Tasa de pérdidas médicas (MLR) 2022 (es decir, los informes de la MLR presentados en el 2023), los emisores deben informar los gastos de funciones tercerizadas a otras entidades o servicios proporcionados por ellas, de manera consistente con los gastos no tercerizados de los emisores. También se requiere que los emisores deduzcan los reembolsos y las concesiones en los precios de medicamentos recetados de los reclamos incurridos por la MLR. Estos reembolsos y concesiones en los precios se deben deducir no solo cuando los recibe el emisor, sino también cuando los recibe y retiene una entidad que brinda servicios de administración de beneficios de farmacia al emisor.

Reglamentaciones del Intercambio

La norma final incluye una serie de disposiciones que afectan a los Intercambios de seguros de salud, entre ellas:

• Mantener los cargos del usuario del año del plan 2020 para los Intercambios facilitados por el gobierno federal y los Intercambios estatales en la plataforma federal, 3.0% y 2.5% de las primas mensuales totales, respectivamente.
• Establecer de qué manera los emisores de planes de salud calificados (QHP, por sus siglas en inglés) podrían incorporar voluntariamente principios de diseño de seguros basados en el valor a sus QHP.
• Requisitos de elegibilidad para la inscripción y cancelación del Intercambio.
• Establecer estándares de exhibición de información de calificación de calidad para los Intercambios.
• Establecer cambios en el programa de ajuste de riesgo para las aseguradoras con personas inscritas de alto costo.

La norma final también introduce mejoras, algunas de las cuales comenzarán en enero del 2022, en las normas del Período Especial de Inscripción (SEP, por sus siglas en inglés).

Revisa la información en estos enlaces para obtener más detalles:

• Lee las reglamentaciones finales (en inglés) [PDF]
• Lee el Folleto informativo del HHS (en inglés) [PDF]

Te invitamos a marcar el sitio web de la reforma del cuidado de la salud de Cigna, Informed on Reform, donde actualizamos continuamente la información a medida que está disponible.