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¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es una solicitud de pago, similar a una factura. Si fuiste al médico recientemente y recibiste cuidado, tú o tu médico enviarán o "presentarán" un reclamo. En la mayoría de los casos, si recibiste cuidado dentro de la red, tu proveedor presentará un reclamo por ti. Cuando Cigna recibe un reclamo, se verifica con tu plan para asegurarse de que los servicios estén cubiertos. Una vez aprobado, le pagaremos al proveedor de cuidado de la salud o te reembolsaremos a ti, según quién haya presentado el reclamo. Tu proveedor te facturará directamente a ti los cargos restantes que no hayan estado cubiertos por tu plan.

Proceso de reclamos de Cigna

Cuando recibimos un reclamo, consultamos con tu plan para asegurarnos de que los servicios están cubiertos. En algunos casos, necesitas la autorización previa de Cigna para un procedimiento, medicamento o establecimiento antes de recibir la atención; de lo contrario, es posible que se deniegue el reclamo. Esto se conoce como autorización previa.

Si compraste cobertura por tu cuenta a través de un mercado estatal o federal, el plan puede requerir que consultes a los proveedores de la red del plan. El reclamo podría ser denegado para los servicios fuera de la red.

Una vez aprobado el reclamo, le pagaremos al proveedor de cuidado de la salud directamente o lo harás tú, según quién haya presentado el reclamo. En la mayoría de los casos de cuidado dentro de la red, los proveedores presentan los reclamos por ti y tú recibirás una Explicación de beneficios (EOB).

Tu EOB no es una factura, sino una explicación de cómo se pagó tu reclamo. El proveedor te facturará directamente los montos que le adeudes según tu plan.

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¿Qué es una EOB?

Una Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) es un informe de reclamo que Cigna te envía después de una visita o un procedimiento de cuidado de la salud para mostrar cómo se pagó tu reclamo.

Una EOB no es una factura. Es un documento que te ayuda a comprender el costo de cada servicio, qué cubrirá tu plan y el monto que deberás pagar cuando recibas una factura de tu proveedor de cuidado de la salud u hospital.

Recuerda guardar tu EOB para propósitos de impuestos y como un registro.

Obtén más información sobre las EOB (en inglés) [PDF]

¿Cómo presento un reclamo?

Para presentar un reclamo médico, dental o de salud mental:
  • Descarga e imprime el formulario de reclamo correspondiente (dependiendo del tipo de reclamo)
  • Sigue las instrucciones incluidas en el formulario para completarlo.
  • Envía por correo el reclamo completado a la dirección que aparece en el formulario
Para presentar un reclamo de salud complementario:

¿Tienes un plan complementario? (Indemnidad hospitalaria, tratamiento para el cáncer, pago único por ataque cardíaco y derrame cerebral o seguro de vida completa.) Presenta un reclamo en línea

O, si prefieres completar un formulario impreso, visita SuppHealthClaims.com para descargar un formulario de reclamo.

Presenta los reclamos complementarios impresos completados utilizando una de estas opciones:

  • Por correo electrónico: SuppHealthClaims@Cigna.com
  • Fax: 1 (860) 730-6460
  • Correo postal:
    Cigna Phoenix Claim Services
    PO Box 55290
    Phoenix, AZ 85078

¿Qué sucede si se deniega mi reclamo?

En algunos casos, necesitas la autorización previa de Cigna para un procedimiento o servicio antes de recibir la atención; de lo contrario, es posible que se deniegue el reclamo.

Modos de evitar reclamos denegados:

  • Paga tu prima mensual a tiempo.
  • Presenta tu tarjeta ID actual cuando recibas servicios.
  • Si el plan lo requiere, permanece dentro de la red.
  • Si el plan lo requiere, obtén la autorización previa.

Una denegación retroactiva es un reclamo pagado por Cigna y posteriormente denegado, que requiere que pagues por los servicios. La denegación puede deberse a problemas de elegibilidad, servicios que se determina que no están cubiertos por tu plan o cancelación de tu cobertura.

Si tu reclamo se deniega retroactivamente, Cigna te notificará por escrito en relación con tus derechos de apelación. Obtén más información sobre apelaciones y quejas.

Para obtener ayuda, llama al Servicio al Cliente al .

¿Cómo saber si necesito presentar un reclamo?

En algunos casos, es posible que necesites presentar un reclamo, según tu tipo de plan y si recibiste cuidado dentro de la red o fuera de la red. Utiliza la siguiente información general del plan como ayuda para decidir si necesitas presentar un reclamo.

Planes HMO, EPO o de la red

Dentro de la red

Para la mayoría de los servicios cubiertos por tu plan, no eres responsable de presentar un reclamo. Solo muestra tu tarjeta ID de Cigna y (si corresponde) paga el copago al momento del servicio, o coseguro después de procesar el reclamo.

Es una buena idea comparar tu factura médica y EOB antes de pagar una factura para asegurarte de que los cargos son los correctos.

Fuera de la red

La mayoría de los planes HMO, EPO y de la red solo incluyen cobertura fuera de la red para atención de emergencia. Algunos planes también pueden ofrecer cobertura para servicios de cuidado de urgencia, según lo definido en tus documentos del plan.

En este caso, por lo general tendrás que presentar un reclamo ya que a los proveedores fuera de la red no se les requiere presentar un reclamo en tu nombre.

Planes de punto de servicio

Dentro de la red

No eres responsable de presentar un reclamo. Simplemente, muestra tu tarjeta de identificación de Cigna y paga tu copago en el momento del servicio.

Es una buena idea comparar tu factura médica y EOB antes de pagar una factura para asegurarte de que los cargos son los correctos.

Fuera de la red

Siempre tendrás que presentar un reclamo.

Planes de indemnidad

Tú o tu proveedor tendrán que presentar un reclamo.

Según el proveedor, es posible que debas pagar el costo de tus servicios para el cuidado de la salud cuando los recibas o que se te facture directamente por todo servicio brindado.

Sin embargo, tu proveedor con frecuencia se encargará de presentar un reclamo ante Cigna para que recibas el reembolso. Si tu proveedor no presenta un reclamo, deberás presentar uno para recibir el reembolso. En ambos casos, se te reembolsará según el monto cubierto por tu plan y conforme a los requisitos de deducible, copago o coseguro de tu plan.

Visita el Centro de información para conocer sobre:

Cómo funcionan los seguros de salud

Entender la Explicación de beneficios (EOB)

Proveedores dentro de la red vs. fuera de la red

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La disponibilidad de los productos puede variar según la ubicación y el tipo de plan y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro de salud y todos los planes de beneficios de salud tienen exclusiones y limitaciones. Revisa los documentos del plan para conocer los costos y detalles de cobertura, o comunícate con un representante de Cigna.

Todos los productos y servicios de Cigna son proporcionados exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluidas Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Los planes de beneficios de salud y los seguros de salud de grupo están asegurados o son administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliadas (consulta una lista de las entidades legales que aseguran o administran productos y servicios de HMO de grupo, HMO dentales y de otro tipo en tu estado). Los planes o pólizas de seguro para lesiones accidentales, enfermedades críticas y cuidado hospitalario son distribuidos exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company y están asegurados por (i) Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT), (ii) Life Insurance Company of North America (“LINA”) (Philadelphia, PA) o (iii) New York Life Group Insurance Company of NY (“NYLGICNY”) (New York, NY), anteriormente llamada Cigna Life Insurance Company of New York. El nombre Cigna, los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. LINA y NYLGICNY no son afiliadas de Cigna.

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