Impactos del cliente sobre el desembolso integrado

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Impactos del desembolso integrado para el cliente

Desde el 2016, la mayoría de los planes de salud no pueden permitir que ningún individuo, incluidos aquellos con cobertura familiar, gaste más del desembolso (OOP, por sus siglas en inglés) máximo individual establecido por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Esta regla, comúnmente conocida como desembolso máximo individual integrado, podría afectar los gastos totales de cuidado de la salud de una familia, especialmente si solo un miembro de la familia incurre en gastos médicos elevados. Los montos de desembolso máximos según la ley ACA 2020 son $8,150 para individuos y $16,300 para familias.

Cómo funciona

Cuando un individuo con cobertura familiar ha alcanzado el desembolso máximo individual, el plan debe pagar el 100% de la totalidad de los gastos cubiertos para esa persona, aunque no se haya alcanzado el máximo familiar.

Una vez alcanzado el desembolso máximo familiar, el plan debe pagar el 100% de la totalidad de los gastos cubiertos para cada individuo cubierto, independientemente de si cada miembro de la familia ha alcanzado el máximo individual.

Consideraciones para los planes de cuentas de ahorros para la salud (HSA)

Los planes de salud con un deducible alto (HDHP) compatibles con una HSA deben seguir reglas adicionales del Servicio de Impuestos Internos (IRS) para los máximos de desembolso. Esas reglas:

  • Requieren que se cumpla con valores mínimos de deducible antes de que el plan empiece a pagar el coseguro
    • Los valores mínimos se establecen para 1) cobertura individual para una sola persona y 2) cobertura familiar para toda una familia, lo que incluye a cualquier individuo cubierto
  • Permiten un deducible individual separado que sea al menos tan alto como el límite del deducible familiar mínimo

Más información

Obtén más información sobre los límites de los costos compartidos.