¿Cuál es la diferencia entre HMO, PPO y EPO?

¿Qué son los planes HMO, PPO y EPO?

Saber cómo elegir el plan de seguro de salud adecuado puede ser difícil. Antes de comparar los planes HMO, PPO y EPO, revisemos qué ofrece cada tipo de plan de salud.

HMO (Organización para el mantenimiento de la salud)

Una HMO  es un plan de cuidado coordinado con una red local definida. 

Acceso al cuidado: Elige un proveedor de cuidado primario (PCP); se requieren referidos para la mayoría de los especialistas.

Requisitos de la red: Solo dentro de la red para cuidado de rutina; el cuidado de urgencia o las emergencias están cubiertos en cualquier lugar.

Tendencia general de costos: Primas más bajas y copagos predecibles.

Ventajas: Costos mensuales más bajos; cuidado coordinado.

Desventajas: Menor flexibilidad; se requieren referidos.

Ideal para: Miembros que se sienten cómodos permaneciendo dentro de la red y buscan un plan de salud de menor costo.

PPO (Organización de proveedores preferidos)

Una PPO es un plan de salud flexible con una red amplia y opciones fuera de la red.

Acceso al cuidado: No se requiere PCP ni referidos para los planes PPO de Cigna Healthcare^®.

Requisitos de la red: El cuidado dentro de la red cuesta menos; los servicios fuera de la red están cubiertos a un costo mayor; el cuidado de urgencia y las emergencias están cubiertos en cualquier lugar .

Tendencia general de costos: Primas y costos compartidos más altos que en los planes HMO o EPO.

Ventajas: Máxima flexibilidad; apto para viajes.

Desventajas: Costos mensuales y de desembolso más altos.

Ideal para: Miembros que necesitan flexibilidad o usan proveedores fuera de la red.

EPO (Organización de proveedores exclusivos)

Un plan de salud EPO ofrece cobertura solo dentro de la red sin requisitos de referidos.

Acceso al cuidado: Sin requisito de PCP; se puede consultar a especialistas dentro de la red directamente.

Requisitos de la red: Sin cobertura fuera de la red, excepto en casos de emergencia.

Tendencia general de costos: Menor que los planes PPO; generalmente más alto que los HMO.

Ventajas: No se requieren referidos; acceso al cuidado más sencillo que los planes HMO.

Desventajas: Sin beneficios fuera de la red para casos que no son de emergencia.

Ideal para: Miembros que desean acceso sin necesidad de referidos y están dispuestos a permanecer dentro de la red.

Resumen de la comparación de los planes HMO, PPO y EPO de Cigna Healthcare

Los detalles y la cobertura pueden variar dependiendo del plan de salud. 

¿Qué plan de salud es adecuado para mí?

Elige un HMO si...

• Quieres primas más bajas, incluso si eso significa tener un deducible más alto 
• Te sientes cómodo eligiendo un PCP.
• No &te preocupan los referidos.
• Planeas mantenerte dentro de la red.

Elige un PPO si...

• Quieres máxima flexibilidad.
• Necesitas cobertura fuera de la red.
• Estás dispuesto a pagar primas más altas.

Elige un EPO si...

• No quieres referidos.
• Estás dispuesto a mantenerte dentro de la red.
• Quieres costos más bajos  en comparación con un plan PPO.

Preguntas frecuentes sobre las HMO, PPO y EPO

¿Cuál es la diferencia entre la cobertura dentro de la red y fuera de la red?

Siempre que busques cuidado médico, puedes elegir tu médico. Tienes la opción de elegir entre un proveedor dentro o fuera de la red. Cuando visites un médico dentro de la red, recibirás cobertura dentro de la red y tendrás costos de desembolso más bajos. Esto se debe a que los proveedores de cuidado de la salud participantes han acordado cobrar tarifas más bajas y, por lo general, los planes cubren una mayor parte de los cargos.

Si eliges visitar a un médico fuera de la red del plan, tus costos de desembolso generalmente serán más altos. De lo contrario, tu visita podría no estar cubierta.

¿Cómo puedo saber si mi médico pertenece a la red de Cigna Healthcare antes de inscribirme?

Buscar proveedores, especialistas, farmacias, hospitales y centros participantes adecuados para tus necesidades es rápido y sencillo.

Si actualmente eres miembro de Cigna Healthcare: ingresa a myCigna para ver rápidamente los proveedores dentro de la red.

Si no eres miembro:

1. Visita el directorio de proveedores.
2. Elige tu cobertura (Empleador/escuela vs. CuidadoDeSalud.gov)
3. Ingresa tu ubicación y busca por tipo, nombre o centro.

Nota: El hecho de que un proveedor de cuidado de la salud aparezca en el directorio no significa que tu plan de salud cubra todos los servicios. Consulta los documentos oficiales de tu plan o llama al número que aparece en tu tarjeta ID para obtener información sobre los servicios cubiertos por tu plan.

¿Qué sucede si necesito hospitalización?

Ante una emergencia¹, tu cuidado está cubierto. Las solicitudes de estadías hospitalarias que no son de emergencia (que no sean las estadías por maternidad) deben ser aprobadas con anticipación (lo que también se llama autorización previa o certificación previa). Esto le permite a Cigna Healthcare  determinar si los servicios están cubiertos por tu plan.

No se requiere autorización previa para estadías por maternidad de 48 horas para partos vaginales o 96 horas para partos por cesárea. Según tu plan, es posible que seas elegible para obtener cobertura adicional.

¿Qué se considera una “emergencia médica”?

Los servicios de emergencia son un tipo de cuidado requerido para condiciones graves y repentinas. En estos casos, retrasar el tratamiento podría afectar gravemente tu salud (por ejemplo, dolor intenso en el pecho o sangrado incontrolable). Según las normas federales y las descripciones del plan de Cigna Healthcare, la atención de emergencia está cubierta al nivel de beneficios dentro de la red, incluso si se recibe fuera de la red.¹

¿Quién es responsable de obtener las autorizaciones previas?

Tu médico te ayudará a decidir sobre los procedimientos que requieren cuidado hospitalario y los que pueden manejarse de manera ambulatoria.

Si tu médico pertenece a la red de Cigna Healthcare, el médico se encargará de obtener la autorización previa. Si consultas a un médico fuera de la red, serás responsable de hacer los trámites. Los documentos del plan identificarán los procedimientos que requieren autorización previa.

¿Cuáles son las principales diferencias entre los planes dentales HMO y PPO?

También puedes obtener planes dentales HMO y PPO. Obtén más información sobre las diferencias entre los planes DHMO y DPPO.

Ver los nombres de la compañía Cigna Healthcare

¹ Servicios de emergencia, según la definición de tu plan específico. Algunos planes también pueden proporcionar cobertura fuera de la red para determinados servicios de cuidados de urgencia. Consulta los documentos del plan para conocer los detalles de tu plan médico específico.

Los planes contienen exclusiones y limitaciones y podrían no estar disponibles en todas las áreas. Para conocer los costos y detalles de la cobertura, revisa los documentos del plan. La disponibilidad de los productos puede variar según la ubicación y el tipo de plan y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro de salud y todos los planes de beneficios de salud tienen exclusiones y limitaciones. Revisa los documentos del plan o comunícate con un representante de Cigna Healthcare para conocer los costos y detalles de cobertura.

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