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Tipos de planes de seguro comunes: HMO, PPO, EPO

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¿Cuál es la diferencia entre una HMO, EPO y PPO?

Obtener ayuda al elegir entre un plan de HMO, EPO y PPO

¿Cuáles son las principales diferencias entre los planes de HMO, PPO y EPO?

 HMOPPOEPO
Se requiere PCP No Con frecuencia, no siempre
Cobertura fuera de la red Solo para emergencias médicas1 Sí, a un costo más alto Solo para emergencias médicas1
Se necesitan referidos No No

¿Qué plan es adecuado para mí?

¿Qué es una HMO?

Una HMO, u Organización para el Mantenimiento de la Salud, es un tipo de plan de salud que ofrece una red local de médicos y hospitales entre los que puedes elegir. Por lo general, ofrece primas mensuales más bajas que un plan de salud PPO o EPO. Una HMO puede ser adecuada para ti si estás cómodo con la elección de un proveedor de cuidado primario (PCP) para que coordine el cuidado de tu salud y estás dispuesto a pagar un deducible más alto para recibir una prima de seguro de salud mensual más baja.

¿Qué es una PPO?

Una PPO, u Organización de Proveedores Preferidos, es un tipo de plan de salud que ofrece una red más amplia, por lo que tienes más médicos y hospitales para elegir. Por lo general, tus costos de desembolso son más altos con un plan de PPO que con uno de HMO o EPO. Si estás dispuesto a pagar una prima mensual más alta para tener más opciones y flexibilidad en la selección de tu médico y opciones de cuidado de la salud, te recomendamos que elijas un plan de salud de PPO.

¿Qué es una EPO?

Una EPO, u Organización de Proveedores Exclusivos, es un tipo de plan de salud que ofrece una red local de médicos y hospitales para elegir. Por lo general, una EPO es más económica que un plan de PPO. Sin embargo, si eliges recibir atención fuera de la red del plan, generalmente no estará cubierta (excepto en una emergencia). Si estás buscando primas mensuales más bajas y estás dispuesto a pagar un deducible más alto cuando necesitas cuidado de la salud, te recomendamos que tengas en cuenta un plan de EPO.

Preguntas frecuentes sobre la HMO, EPO y PPO

¿Cuál es la diferencia entre la cobertura dentro de la red y fuera de la red?

Siempre que busques atención médica, puedes elegir tu médico. Tienes la opción de elegir entre un médico dentro de la red y un médico fuera de la red. Cuando visites un médico dentro de la red, recibirás cobertura dentro de la red y tendrás costos de desembolso más bajos. Esto se debe a que los proveedores de cuidado de la salud participantes han acordado cobrar tarifas más bajas y, por lo general, los planes cubren una mayor parte de los cargos. Si eliges visitar a un médico fuera de la red del plan, tus costos de desembolso serán más altos o no se ofrecerá cobertura para tu visita.

¿Qué sucede si necesito hospitalizarme?

Ante una emergencia1, tu atención está cubierta. Las solicitudes de estadías hospitalarias que no son de emergencia (que no sean las estadías por maternidad) deben estar aprobadas con anticipación o precertificadas. Esto le permite a Cigna determinar si los servicios están cubiertos por tu plan. No se requiere certificación previa para estadías por maternidad de 48 horas por partos vaginales o 96 horas para partos por cesárea. Según tu plan, es posible que seas elegible para obtener cobertura adicional.

¿Quién es responsable de obtener la certificación previa?

Tu médico te ayudará a decidir sobre los procedimientos que requieren atención hospitalaria y los que pueden manejarse de manera ambulatoria. Si tu médico pertenece a la red de Cigna, será responsable de obtener la certificación previa. Si consultas a un médico fuera de la red, serás responsable de hacer los trámites. Los documentos del plan identificarán los procedimientos que requieren certificación previa.

¿Cómo puedo saber si mi médico pertenece a la red de Cigna antes de inscribirme?

Buscar médicos, especialistas, farmacias, hospitales y centros participantes adecuados a tus necesidades es rápido y sencillo.

  1. Visita la página Buscar un médico
  2. Elige un directorio:
    1. Si eres cliente de Cigna, inicia sesión en myCignaSM para ver rápidamente los proveedores dentro de la red
    2. Si todavía no eres cliente de Cigna, selecciona el tipo de plan en el que te inscribirás
  3. Una vez en el directorio de proveedores, escribe la ubicación de tu búsqueda, selecciona el tipo de plan e ingresa los términos de búsqueda en el cuadro de búsqueda vinculado al tipo de proveedor o centro que estás buscando.
  4. Los resultados de búsqueda mostrarán los proveedores dentro de la red en función de tus criterios de búsqueda, junto con otros detalles que pueden ayudarte al inscribirte.

1Servicios de emergencia, según la definición de tu plan específico. Algunos planes también pueden proporcionar cobertura fuera de la red para determinados servicios de cuidados de urgencia. Consulta los documentos del plan para conocer los detalles de tu plan médico específico.

Los planes médicos de Cigna son asegurados o administrados por Cigna Health and Life Insurance Company o Connecticut General Life Insurance Company. Los planes de HMO son ofrecidos por Cigna HealthCare of Arizona, Inc.; Cigna HealthCare of California, Inc.; Cigna HealthCare of Colorado, Inc.; Cigna HealthCare of Connecticut, Inc.; Cigna HealthCare of Florida, Inc.; Cigna HealthCare of Georgia, Inc.; Cigna HealthCare of Illinois, Inc.; Cigna HealthCare of Indiana, Inc.; Cigna HealthCare of St. Louis, Inc.; Cigna HealthCare of North Carolina, Inc.; Cigna HealthCare of New Jersey, Inc.; Cigna HealthCare of South Carolina, Inc.; Cigna HealthCare of Tennessee, Inc., y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Los planes contienen exclusiones y limitaciones y, posiblemente, no estén disponibles en todas las áreas. Para conocer los costos y detalles de la cobertura, revisa los documentos del plan.