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Clarificando el seguro de salud: palabra por palabra

Ayuda a los empleados a manejar su cobertura al aprender el lenguaje del cuidado de la salud.

Seguro de salud. Es un lenguaje complicado. Si no lo conoces bien, la inscripción puede parecerte un gran misterio. Pero tienes suerte: estamos aquí para ayudarte a descifrarlo.

¿Quieres clarificar la temporada de inscripción abierta? Dales a tus empleados la posibilidad de aprender términos clave todo el año. Hemos creado este glosario para que sea tu referencia de acceso rápido. Con nuestra ayuda, tu fuerza laboral puede comprender esto mejor rápidamente.

Desembolso máximo anual
El desembolso máximo anual es el monto máximo que pagas por los gastos de cuidado de la salud cubiertos en un año del plan. Una vez que alcanzas el desembolso máximo anual, tu plan de salud paga el 100 por ciento de los gastos de salud cubiertos durante el resto del año del plan.

Autorización
Autorización significa aprobación. Muchos planes de salud requieren que obtengas una autorización antes de ciertos servicios médicos, como una hospitalización o un procedimiento ambulatorio. Una autorización también puede llamarse autorización previa o certificación previa.

Para asegurarte de que tu cuidado esté autorizado, llámanos al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID o habla por chat con un representante en myCigna.com.

Beneficiario
Un beneficiario es una persona que es elegible para recibir cobertura de salud según un plan. Podría ser la persona que se inscribió en el plan o alguno de sus dependientes cubiertos, como su cónyuge o sus hijos. Para los planes de seguro de vida, un beneficiario es la persona que recibirá el pago si la persona que compró el plan fallece.

Beneficio
Este es un término que es importante conocer. Un beneficio es un artículo o un servicio que está cubierto por tu plan de salud. Por ejemplo, el cuidado preventivo es un beneficio según la mayoría de los planes de salud.

Aseguradora
Una aseguradora es una compañía de seguros con licencia (como Cigna Health and Life Insurance Company). El término “aseguradora” también puede hacer referencia a una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) o un administrador externo (TPA, por sus siglas en inglés).

Reclamo
Un reclamo es una solicitud de pago por parte tuya o de tu proveedor de cuidado de la salud presentada a tu plan de salud por servicios cubiertos. En otras palabras, es lo que tu médico o tú le envían a tu compañía de planes de salud para obtener un pago.

Coseguro
El coseguro es la parte del costo que pagas por tus servicios de salud cubiertos después de que tu plan de salud empieza a pagar. Normalmente, esto sucede una vez que se alcanza el deducible. El término “coseguro” también puede hacer referencia al porcentaje de los gastos cubiertos pagado por tu plan de salud.

Plan de salud dirigido al consumidor (CDHP, por sus siglas en inglés)
Un plan de salud dirigido al consumidor, o CDHP, es un tipo de plan de salud que combina un deducible anual alto con contribuciones al plan/primas mensuales más bajas y una cuenta personal con ventajas impositivas. Normalmente, esta cuenta es una cuenta de reembolso de salud (HRA, por sus siglas en inglés) o una cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés).

Copago
El copago es el monto en dólares que debes pagar por un servicio de cuidado de la salud cubierto según los términos de tu plan de salud. Generalmente, se debe pagar en el momento en que se recibe el servicio, en la cita con el médico o para un procedimiento médico.

Copago vs. coseguro

Un copago es un cargo fijo. Por ejemplo, si tu plan incluye un copago de $30 para visitas al médico, tu factura será de $30 cada vez.

El coseguro es un porcentaje del total. Por ejemplo, si tu plan incluye un coseguro del 20% para tratamientos, entonces tu factura será diferente cada vez. Tu 20% del total cambiará, ya que los costos totales del cuidado varían.

Pero, ¿y el deducible?

El deducible es un monto que debes pagar antes de que tu plan de salud empiece a pagar una parte de los gastos cubiertos. Por ejemplo, si tu plan tiene un deducible de $1000 para el año, cada vez que vayas al médico, pagarás la factura total, hasta que esas facturas hayan sumado $1000. Después de eso, tu plan empieza y, dependiendo de qué tipo de plan de cuidado de la salud tengas, pagarás una parte de los costos cubiertos por el cuidado que recibas de ahí en adelante.

Cobertura
La cobertura son los beneficios que te ofrece un plan de salud a ti y a los dependientes cubiertos para ciertos gastos de salud.

ID del cliente
Tu ID del cliente es el identificador único asociado con un cliente de un plan de salud. Normalmente, tu ID del cliente está impreso en la tarjeta ID de tu plan de salud. Suele estar compuesto por una serie de números y letras.

Deducible
Un deducible es el monto que pagas cada año antes de que tu plan empiece a pagar. Cuando se alcanza el deducible, tu plan de salud empieza a pagar una parte de los costos cubiertos.

Dependiente
Un dependiente es una persona que depende de ti para la cobertura de salud. Suele ser un cónyuge, una pareja o un(a) hijo/a. Si estás inscrito en un plan de salud, un dependiente podría ser elegible para la cobertura según tu plan debido a su relación contigo.

Fecha de inicio
Tu fecha de activación, también llamada fecha de inicio o fecha de inicio de la cobertura, es la fecha en la cual comienza tu plan de salud. Por ejemplo, podrías inscribirte en el plan de salud de tu empleador el 15 de julio, pero tener como fecha de inicio el 1 de septiembre.

¿Cuál es la diferencia entre un beneficiario y un dependiente?

Un beneficiario es cualquier persona cubierta por tu plan. Esto te incluye a ti. También incluye a cualquier integrante de tu familia que esté en el plan de salud. Un dependiente es cualquier persona además de ti que reciba cobertura, como hijos, cónyuge, pareja.

Programa de asistencia al empleado (EAP)
Un Programa de asistencia al empleado (EAP, por sus siglas en inglés) es un programa adquirido por un empleador para:

  • Ofrecer asistencia y recursos 24/7 confidencialmente a los empleados e integrantes del grupo familiar.
  • Abordar las necesidades y dificultades de la vida que puedan afectar la salud, el bienestar, las relaciones y la productividad.
  • Asistir a las organizaciones con las preocupaciones relacionadas con el lugar de trabajo y eventos críticos, como por ejemplo: desastres naturales, la pérdida de un compañero de trabajo, y más. La mayoría de los servicios proporcionados a través del EAP se ofrecen sin costo.

Exclusiones y limitaciones
Las exclusiones y limitaciones son excepciones a tu póliza de seguro o la cobertura de tu plan. Una exclusión es una condición o situación que no está cubierta por tu plan. Una limitación puede limitar beneficios por cierto monto o cierta cantidad de tiempo.

Explicación de beneficios
Una explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) es un documento enviado por la compañía de planes de salud que explica qué servicios o tratamientos médicos se pagaron. Es una explicación de tus beneficios para un servicio en particular.

Tarjeta de identificación (ID)
Esta es la tarjeta que una compañía de seguros de salud o una compañía de planes de salud les entrega a todos los clientes de un plan de salud. Tu tarjeta ID ayuda a los médicos y otros proveedores de cuidado de la salud a confirmar que tienes cobertura y que eres elegible según tu plan para recibir cobertura por sus servicios.

Dentro de la red
La frase “dentro de la red” hace referencia a los médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores que contrata un plan de salud para que ofrezcan tarifas con descuento a los clientes de ese plan de salud. Por lo general, pagas menos si te atiendes con proveedores dentro de la red.

Atención para pacientes internados
La atención para pacientes internados es el tipo de cuidado que recibes cuando eres admitido en un hospital, centro de atención prolongada, hogar para adultos mayores u otro centro de cuidado de la salud similar durante 1 noche o más.

Red
Una red es un conjunto de médicos, hospitales, laboratorios y otros profesionales del cuidado de la salud que han sido contratados por un plan de salud para ofrecer servicios para el cuidado de la salud a sus clientes. Generalmente, los proveedores de una red ofrecen una tarifa con descuento a los clientes de un plan de salud.

Proveedor fuera de la red
Un proveedor fuera de la red es un médico, hospital, laboratorio u otro tipo de proveedor de cuidado de la salud que no forma parte de la red de proveedores contratados por tu plan de salud. Algunos planes brindan cobertura cuando se utilizan los servicios de un proveedor fuera de la red. Sin embargo, por lo general pagarás más por estos servicios que si permaneces dentro de la red.

Inscripción abierta
La inscripción abierta es un período del año en el cual puedes comprar o cambiar tu cobertura de cuidado de la salud, ya sea a través de tu empleador o por tu propia cuenta. Las fechas de la inscripción abierta varían, dependiendo de cómo obtengas tu cobertura. Para muchas personas, la inscripción abierta tiene lugar en algún momento durante el otoño.

Desembolso máximo
El desembolso máximo es la cantidad máxima que pagarás de tu bolsillo por los costos de cuidado de la salud cubiertos en un año, según los términos de tu plan de salud. Según el plan, esta cantidad puede incluir dinero gastado en deducibles, copagos y coseguro. Una vez que llegas al desembolso máximo, tu plan de salud paga todos los costos de cuidado de la salud cubiertos durante el resto del año.

Año del plan
Un año del plan son los 12 meses durante los cuales tu plan de salud está activo y te brinda beneficios. Los 12 meses no necesariamente coinciden con el año calendario. Por ejemplo, tu año del plan puede ser desde el 1 de julio hasta el 30 de junio.

Prima
Una prima es el pago mensual requerido que haces a tu aseguradora de salud para tu plan de salud. Si tienes cobertura a través de tu empleador, el costo de la prima por lo general se deduce de tu cheque de pago en cada período de pago.

Proveedor de cuidado primario (PCP)
Un proveedor de cuidado primario (PCP), es un proveedor de cuidado de la salud que ofrece una amplia variedad de servicios médicos de rutina. Un proveedor de cuidado primario refiere los pacientes a especialistas, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud según sea necesario. Generalmente, un proveedor de cuidado primario es un médico de familia o médico generalista, un especialista en medicina interna o un pediatra. Algunos tipos de planes de cuidado de la salud requieren que elijas un proveedor de cuidado primario y que obtengas un referido antes de ver a un especialista.

Proveedor
Este es otro término para referirse a un médico, hospital u otro centro o profesional de cuidado de la salud que brinda servicios para el cuidado de la salud. Dermatólogos, farmacéuticos, enfermeros, fisioterapeutas o parteras son todos ejemplos de proveedores.

Referido
Un referido es una recomendación de tu médico o tu proveedor de cuidado de la salud para que visites a otro proveedor de cuidado de la salud para una consulta, cuidado o tratamiento adicional. Muchos planes de salud requieren que obtengas un referido de tu médico o proveedor de cuidado primario habitual antes de que puedas ver a un especialista.

Resumen de beneficios
Un resumen de beneficios es el documento de tu compañía de seguros de salud o tu plan de salud que te brinda un breve listado de la cobertura de tu plan y de los costos compartidos que tendrás que asumir cuando recibas los servicios.

Conoce los acrónimos de los seguros de salud

Los documentos de cuidado de la salud pueden ser una gran sopa de letras de acrónimos. Descubre qué significan las siglas más comunes (formadas a partir de los términos en inglés) para que tus empleados y tú puedan explorar los planes. Veamos.

AD&D: Muerte accidental y desmembramiento

ALOS: Duración promedio de la estadía

ASC: Centro quirúrgico ambulatorio

Auth: Autorización

CDHP: Plan de salud dirigido al consumidor

CIN: Red clínicamente integrada

COB: Coordinación de beneficios

COI: Certificado de seguro

DME: Equipo médico duradero

DOS: Fecha del servicio

E&L: Exclusiones y limitaciones

EAP: Programa de asistencia al empleado

EMT: Técnico médico de emergencia

EOB: Explicación de beneficios

EOC: Evidencia de cobertura

ER: Sala de emergencias

FFS: Cargo por servicio

FMLA: Ley de Ausencia Familiar y Médica

FSA: Cuenta de gastos flexibles

HDHP: Plan de salud con un deducible alto

HIPAA: Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud

HMO: Organización para el mantenimiento de la salud

HRA: Cuenta de reembolso de salud

HSA: Cuenta de ahorros para la salud

ICU: Unidad de cuidados intensivos

IRF: Cargo por lectura a pacientes internados

LOS: Duración de la estadía

LPN: Enfermero profesional certificado

LTD: Discapacidad a largo plazo

MOOP: Desembolso máximo

Non-par: No participante (fuera de la red)

NPI: Identificador nacional del proveedor

OOA: Fuera del área

OOP: Desembolso

OTC: Medicamentos sin receta o de venta libre

OV: Visita al consultorio

PCP: Proveedor de cuidado primario

PHA: Evaluación de salud personal

PHI: Información de salud protegida

PPO: Organización de proveedores preferidos

Pre-auth: Certificación previa

Pre-x: Condiciones preexistentes

QHP: Plan de beneficios de salud calificado

Remit: Envío

ROI: Divulgación de información

TPA: Administradores externos

UCC: Centro de cuidados de urgencia

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