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Cómo presentar apelaciones de Medicare Select Plus Rx

Políticas y procedimientos para presentar apelaciones de Medicare Select Plus Rx.

Cigna ofrece una revisión de pagos al proveedor de dos niveles para las apelaciones de Medicare Select Plus Rx. Antes de comenzar una apelación, ten en cuenta lo siguiente:

  • El nivel 1 del proceso de apelación del proveedor debe iniciarse dentro de los 180 días calendario1 de la fecha de la denegación del pago inicial o por decisión de Cigna.
  • El nivel 2 del proceso de apelación del proveedor debe iniciarse dentro de los 60 días calendario1 de la fecha de la carta sobre la decisión de la apelación del nivel 1.
  • Espera 45 días (o el tiempo que la ley vigente permita) para procesar tu apelación y comunicar la decisión de la apelación. Presenta un formulario de apelación por cada reclamo.​
  • Si brindas cuidado de la salud a un cliente de Cigna y estás bajo contrato con terceros, consulta al proveedor externo con el cual tienes el contrato.
  • Si no presentas tu solicitud de apelación dentro de los plazos a continuación, la última decisión por parte de Cigna en cuanto al asunto en disputa será definitiva (sujeta a la ley vigente o a una cláusula de tu contrato de proveedor que específicamente permita un tiempo adicional).

Primer nivel de revisión de pagos al proveedor

Los proveedores contratados que intenten revocar un pago parcial o una decisión de una denegación de pago, deberán presentar una apelación dentro de los 180 días calendario del pago inicial.

  1. Descarga, imprime, completa y envía por correo electrónico un formulario de Request for Provider Payment Review [PDF] a la oficina de Cigna HealthCare designada a continuación.
    • Incluye una copia del reclamo original y la Explicación de pagos (EOP) o la Explicación de beneficios (EOB), si corresponde.​
    • Para revisiones con un componente clínico, como días de hospital denegados o servicios denegados por falta de autorización previa, la documentación de respaldo deberá incluir un escrito que describa la situación, un informe operativo e historial médico, si corresponde.
    • Utiliza la tabla a continuación para buscar la dirección postal correcta para enviar tu documentación:

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  2. Tu solicitud de apelación será revisada por alguien que no haya participado en la decisión inicial y que pueda aplicar una acción correctiva. Las decisiones deben ser consistentes con los términos del plan de beneficios del paciente. Un proveedor participará en la revisión de las apelaciones relacionadas con denegaciones de necesidades médicas. Te enviarán una respuesta por escrito dentro de 30 días1 a partir de la recepción de la apelación.
  3. Cigna se reserva el derecho de revertir una decisión de denegación en cualquier momento durante el proceso de apelación, sin completar todos los componentes del proceso, si estuviera avalada por una información actualizada.
  4. Si no estás de acuerdo con la decisión del control de la primera apelación, puedes solicitar una revisión de pagos al proveedor de cuidado de la salud de segundo nivel.

Revisión de pagos al proveedor de cuidado de la salud de segundo nivel

Las revisiones de pagos al proveedor de cuidado de la salud de segundo nivel deberán presentarse dentro de los 60 días calendario de la fecha de la determinación del control del primer nivel.

  1. Descarga, imprime, completa y envía por correo electrónico un Request for Provider Payment Review [PDF] a la oficina de Cigna indicada al final del formulario de apelaciones. Asegúrate de incluir información de respaldo adicional, en caso de no haberla presentado anteriormente en la revisión de pagos al proveedor de primer nivel.
    • Incluye una copia del reclamo original y la Explicación de pagos (EOP) o la Explicación de beneficios (EOB), si corresponde.​
    • Para apelaciones de proveedor con un componente clínico, como días de hospital denegados o servicios denegados para autorizaciones no previas, la documentación de respaldo deberá incluir un escrito que describa la situación, un informe operativo e historiales médicos, si corresponde.
    • Utiliza la tabla a continuación para buscar la dirección postal correcta para enviar tu documentación:

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  2. Al igual que para las revisiones de pagos al proveedor de primer nivel, tu solicitud de apelación será revisada por alguien que no haya participado en la decisión inicial y que pueda aplicar una acción correctiva. Para las denegaciones de necesidades médicas, otro proveedor de cuidado de la salud de la misma especialidad o una similar2 se encargará de revisar la solicitud de apelación y tomar una decisión.
  3. Te enviarán una respuesta por escrito dentro de 30 días1 a partir de la recepción de la apelación.

Antes de presentar una apelación, comunícate con el departamento de Servicio al cliente de Cigna llamando al número gratuito que aparece en el frente de la tarjeta de identificación del cliente de Cigna para revisar cualquier denegación de cobertura/reducciones de pagos. Un representante de Servicio al cliente podría resolver tu problema rápidamente fuera del proceso formal de apelaciones. Si el representante no puede modificar la decisión de cobertura inicial, se te informará tu derecho a apelar en ese momento.

Formularios de apelaciones

Formulario de Resolución de disputas de facturación [PDF] Formulario de Revisión externa de disputas de facturación [PDF] Formulario de solicitud de apelaciones (en inglés) [PDF] Revisión de pagos al proveedor [PDF] Formulario de solicitud de apelaciones para California [PDF] Formulario de solicitud de apelaciones [PDF] para New Jersey

Más sobre apelaciones

Cómo presentar apelaciones Disputas de proveedores de cuidado de la salud en California Volver a Apelaciones y disputas

1 Los períodos están sujetos a la legislación vigente y pueden ser extendidos por esta u otras cláusulas del contrato del proveedor.

2Mismo especialista o uno similar (también llamado homólogo clínico): un proveedor, dentista u otro proveedor de cuidado de la salud en ejercicio activo que tenga una licencia no restringida en un estado de los Estados Unidos en la misma especialidad o una similar y que generalmente trata la condición, realiza el procedimiento o proporciona el tratamiento bajo revisión.

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